Osteoporóza a bolesť chrbta

Osteoporóza je systémové metabolické ochorenie kostry, ktoré sa vyznačuje zníženou kostnou hmotou a mikroarchitektonickými zmenami v kostnom tkanive, čo následne vedie ku krehkosti kostí a sklonu k zlomeninám (WHO, 1994).

Patogenetická klasifikácia osteoporózy

• Primárna osteoporóza
  • postmenopauzálna osteoporóza (typ 1)
  • senilná osteoporóza (typ 2)
  • juvenilná osteoporóza
  • idiopatická osteoporóza
• Sekundárna osteoporóza
  • ochorenia endokrinného systému
  • reumatické ochorenia
  • choroby tráviaceho systému
  • ochorenie obličiek
  • choroby krvi
  • genetické poruchy
  • iné stavy (ooforektómia, CHOCHP, alkoholizmus, anorexia, poruchy príjmu potravy)
  • lieky (kortikosteroidy, antikonvulzíva, imunosupresíva, antacidá obsahujúce hliník, hormóny štítnej žľazy)

Rizikové faktory osteoporózy: genetické

• Rasa (biela, ázijská)
• Staroba
• Dedičnosť
• Nízka telesná hmotnosť (<56 kg) v dôsledku hormonálnych zmien
• Ženské pohlavie
• Neskorý nástup menštruácie
• Amenorea
• Neplodnosť
• Životný štýl v ranom menopauze
• Fajčenie
• Alkohol
• Kofeín
• Fyzická aktivita:
  • nízky
  • nadmerný
• Nedostatok vápnika a vitamínu D v potravinách
• Lieky
  • Glukokortikoidy
  • Heparín
  • Antikonvulzíva
  • Hormóny štítnej žľazy
• Iné choroby
  • Endokrinný
  • Reumatické
  • Nádory
  • Hematologické
  • Pečene
  • Obličky
• Rádioterapia
• Ooforektómia

Rizikové faktory zlomenín:

• vnútorné faktory (rôzne ochorenia alebo vekom podmienený pokles neuromotorickej regulácie, znížená stabilita, svalová slabosť, strata sluchu, senilná demencia, užívanie barbiturátov, trankvilizérov, antidepresív);
• faktory prostredia (ľad, uvoľnené koberce, klzké podlahy, slabé osvetlenie na verejných miestach, nedostatok zábradlia na schodoch).

Inštrumentálna diagnostika osteoporózy:

• Röntgen chrbtice:
  • - neskorá diagnóza (diagnostikovaná strata viac ako 30 % kostnej hmoty)
  • - detekcia zlomenín (röntgenová morfometria)

Kvantitatívna počítačová tomografia

• Ultrazvuková denzitometria (skríningová metóda)
• Dvojenergetická röntgenová absorpciometria, štandardná metóda: Včasná diagnostika (úbytok kostnej hmoty 1 – 2 %)

Hlavným príznakom osteoporózy je zníženie hustoty kostných minerálov (BMD), ktoré sa vyvíja vo všetkých oblastiach pohybového aparátu, ale vo väčšej miere a v skorších štádiách vývoja patologické zmeny postihujú chrbticu, čo nám umožňuje považovať ju za diagnostický „objekt“, pomocou ktorého môžeme identifikovať najskoršie prejavy osteoporózy.

Jedným z charakteristických klinických príznakov osteoporózy sú zlomeniny stavcov. Klinické príznaky zlomenín stavcov (bolesť chrbta a znížený rast) sa pozorujú iba u 1/3 pacientov, zatiaľ čo zvyšok vykazuje osteoporotickú deformáciu stavcov bez klinických prejavov. Reformáciu možno najpresnejšie identifikovať posúdením laterálnych röntgenových snímok na úrovni Th1V-ThXII, LII-LIV.

Röntgenomorfometrické vyšetrenie spočíva v zmene výšky stavcov z ThIV na LIV na laterálnom röntgenovom snímku v troch ich častiach: prednej (hodnota A), strednej (hodnota M) a zadnej (hodnota P). Vzhľadom na to, že veľkosti stavcov sa môžu meniť v závislosti od pohlavia, veku, telesnej výšky a výšky pacienta, je vhodné pre väčšiu spoľahlivosť analyzovať nie absolútne hodnoty získaných veľkostí, ale ich pomery – indexy stavcov. Podľa týchto troch absolútnych veľkostí sa rozlišujú tieto indexy:

• A/P index - predný/zadný index (pomer výšky predného okraja tela stavca k výške zadného okraja)
• M/R index - stredný/zadný index (pomer výšky strednej časti stavca k výške zadného okraja stavca)
• index P/P1 - zadný/zadný index (pomer výšky zadného okraja stavca k výške zadného okraja dvoch nadložných a dvoch podložných stavcov).

Stupeň deformácie sa určuje Felsenbergovou metódou - pomerom výšky jednotlivých častí stavcových tiel v percentách. Normálne je index 100%, to znamená, že všetky rozmery stavcového tela majú rovnaké hodnoty. Minimálna osteoporotická deformácia sa vyznačuje indexom 99-85% (za predpokladu, že nie sú prítomné zápalové a nezápalové ochorenia chrbtice).

[ 1 ], [ 2 ]

Príznaky osteoporózy pozostávajú z troch hlavných skupín znakov:

• Nebolestivé prejavy spojené so štrukturálnymi zmenami stavcov a kostí (zmeny držania tela, zníženie výšky atď.)
• Nešpecifický, ale takmer vždy sa vyskytujúci syndróm bolesti, od miernej až po intenzívnu, s rôznou lokalizáciou a závažnosťou.
• Zmeny v psychoemocionálnej sfére

Klinicky významné nebolestivé príznaky osteoporózy sú hrudná kyfóza, často spôsobujúca skrátenie, kompresiu trupu pacienta, nízke postavenie rebier, takmer na bedrových hrebeňoch. Bedrová lordóza sa zväčšuje alebo splošťuje. Zmeny fyziologických kriviek a držania tela vedú k skráteniu chrbticových svalov, výskytu bolesti z natiahnutia svalov (prevládajúca lokalizácia takejto bolesti je paravertebrálna, zvýšená bolesť pri dlhšej vertikálnej polohe, znížená intenzita pri chôdzi). Dôležitým diagnostickým kritériom je pokles výšky pacienta o viac ako 2,5 cm za rok alebo o 4 cm počas života. Vzdialenosti hlava-symfýza a symfýza-chodidlo sú normálne rovnaké, zníženie prvej vzdialenosti k druhej o viac ako 5 cm naznačuje osteoporózu. Pri presnom meraní výšky môže jej zníženie o 6 mm naznačovať kompresnú zlomeninu tela stavca.

Bolesť chrbta je najčastejšou sťažnosťou, s ktorou sa pacienti s osteoporózou obracajú na lekára. Rozlišuje sa akútna a chronická bolesť. Syndróm akútnej bolesti je zvyčajne spojený s rozvojom kompresnej zlomeniny stavca v dôsledku minimálnej traumy (vznikajúcej spontánne alebo pri páde z výšky nie vyššej ako (vlastná výška osoby), spôsobenej kašľom, kýchaním alebo náhlym pohybom). Bolesť môže vyžarovať pozdĺž radikulárneho typu do hrudníka, brucha, stehna a prudko obmedzovať motorickú aktivitu. Intenzívna bolesť sa po 1-2 týždňoch znižuje, kým neustane do 3-6 mesiacov na pozadí zvýšenej bedrovej lordózy alebo hrudnej kyfózy, alebo sa stane chronickou.

Chronická bolesť môže byť epizodická, spojená so zdvíhaním závaží, nekoordinovaným pohybom, alebo konštantná, bolestivá, sprevádzaná pocitom únavy, tiaže v chrbte, v interscapulárnej oblasti. V tomto prípade sa bolesť zvyšuje pri dlhšej chôdzi, po nútenom zotrvaní v jednej polohe. Intenzita sa znižuje po odpočinku v ľahu. NSAID vo väčšine prípadov bolesť nezmierňujú alebo jej intenzitu mierne znižujú. Stupeň bolesti sa u toho istého pacienta pohybuje od nevýznamnej až po silnú.

Okrem kompresnej zlomeniny môže byť bolesť spôsobená čiastočnou zlomeninou s periostálnym krvácaním, skrátením paravertebrálnych svalov, kompresiou svalov a väzov. Porušenie usporiadania rebier, hrudná kyfóza, môže viesť k tlaku na bedrové hrebene, medzistavcové kĺby s výskytom bolesti v chrbte, rebrách, panvových kostiach, pseudoradikulárnej bolesti na hrudníku. Menej časté pri osteoporóze sú bolesti kĺbov, poruchy chôdze a krívanie.

Často sa bolesť vyskytuje pri stlačení hrudníka, menej často sa pozoruje difúzna bolesť v kostiach. Vykonáva sa test nepriameho zaťaženia chrbtice: lekár tlačí zhora na natiahnuté ruky pacienta. Pri osteoporóze pacient pociťuje silnú bolesť v chrbtici. Niekedy sa pacienti sťažujú na bolesť v hrudnej bedrovej chrbtici pri náhlom spustení z polohy „na špičkách“.

Často sa vyskytujú sťažnosti na znížený výkon, zvýšenú únavu, podráždenosť, nepokoj a niekedy aj sťažnosti depresívneho charakteru.

Charakteristickým znakom priebehu osteoporózy je absencia charakteristického klinického obrazu až do vývoja významných zmien v hustote a architektúre kostného tkaniva, ktoré vyvolávajú rozvoj osteoporotických zlomenín.

Liečba osteoporózy

Liečba osteoporózy závisí od hodnoty t-kritéria určeného dvojenergetickou denzitometriou, ktoré odráža počet štandardných odchýlok (SD) nad a pod priemerom maximálnej kostnej hmotnosti mladých žien vo veku 30 – 35 rokov a prítomnosť osteoporotických zlomenín.

Liečba osteoporózy sa delí na tri aspekty:

• etiotropný
• symptomatický
• patogenetický.

Etiotropná liečba osteoporózy zahŕňa liečbu základného ochorenia pri sekundárnej osteoporóze a korekciu alebo vysadenie iatrogénnych liekov na osteoporózu. Symptomatické terapeutické metódy sú povinné pri liečbe a prevencii osteoporózy. Zahŕňajú rôzne školy, vzdelávacie programy, maximálny vplyv na modifikovateľné rizikové faktory, odvykanie od zlých návykov, fyzické cvičenia podľa špeciálneho programu vyvinutého pre pacientov s osteoporózou. V prípade potreby sa zvažuje možnosť nosenia chráničov bedrových kĺbov u ľudí s vysokým rizikom vzniku zlomenín bedrového kĺbu (chudí ľudia, ľudia, ktorí už mali zlomeniny bedrového kĺbu v anamnéze, ktorí majú vysoký sklon k pádom), aj keď táto skupina ľudí nemá spoľahlivo potvrdenú diagnózu osteoporózy. Do tejto skupiny patrí aj užívanie liekov proti bolesti v obdobiach exacerbácie bolesti, masáže, chirurgické metódy liečby terelómov. Viacerí autori pripisujú kalciovú terapiu symptomatickej terapii bez toho, aby popierali jej nespornú preventívnu hodnotu, najmä v dospievaní, v období vrcholovej tvorby kostnej hmoty.

Cieľom patogenetickej liečby je obnoviť normálny proces prestavby kostí vrátane potlačenia zvýšenej resorpcie kostí a stimulácie zníženej tvorby kostí. Liečba osteoporózy sa vykonáva ako mono- aj kombinovaná terapia v závislosti od etiológie, závažnosti osteoporózy a somatického stavu.

Patogenetická terapia zahŕňa užívanie nasledujúcich liekov:

• spomalenie resorpcie kostí: bisfosfonáty (alendronát, alendronát a vitamín D, kyselina zoledrónová), kalcitonín, selektívne modulátory estrogénových receptorov, estrogény, estrogén-progestogénové lieky, stroncium-ranelát.
• predovšetkým tie, ktoré podporujú tvorbu kostí: PTH, fluoridy, anabolické steroidy, androgény, rastový hormón, stroncium-ranelát.
• s mnohostranným účinkom na kostné tkanivo: vitamín D a jeho aktívne metabolity, osteogenón, komplex osseín-hydroxyapatitu
• Vápenaté soli: používajú sa ako súčasť kombinovanej liečby alebo na primárnu prevenciu osteoporózy.