Akútna frontitída

Akútna frontálna sinusitída je charakterizovaná akútnym zápalom sliznice frontálnej dutiny, ktorý prechádza rovnakými štádiami (katarálne, exsudatívne, hnisavé), ktoré sú charakteristické pre iné sinusitídy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny akútnej frontálnej sinusitídy

Etiológia a patogenéza akútnej frontálnej sinusitídy sú typické pre bežnú sinusitídu; príznaky, klinický priebeh a možné komplikácie sú určené anatomickou polohou a štruktúrou frontálnej dutiny, ako aj dĺžkou a veľkosťou lúmenu frontálno-nosového kanála.

Výskyt akútnej frontálnej sinusitídy a jej komplikácií, závažnosť klinického priebehu priamo závisia od veľkosti (vzdušnosti) frontálnej dutiny, dĺžky frontonazálneho kanála a jeho lúmenu.

Akútna frontálna sinusitída sa môže vyskytnúť z niekoľkých nasledujúcich dôvodov a prejavuje sa v rôznych klinických formách.

• Etiológiou a patogenézou: banálna rinopatia, mechanická alebo barometrická trauma (baro- alebo aerosinusitída), metabolické poruchy, stavy imunodeficiencie atď.
• Podľa patomorfologických zmien: katarálny zápal, transudácia a exsudácia, vazomotorický, alergický, hnisavý, ulcerózno-nekrotický, osteitída.
• Podľa mikrobiálneho zloženia: bežná mikrobiota, špecifická mikrobiota, vírusy.
• Podľa príznakov (podľa prevládajúceho znaku): neuralgické, sekrečné, febrilné atď.
• Podľa klinického priebehu: torpidná forma, subakútna, akútna, hyperakútna s celkovým ťažkým stavom a postihnutím susedných orgánov a tkanív do zápalového procesu.
• Komplikované formy: orbitálna, retroorbitálna, intrakraniálna atď.
• Formy súvisiace s vekom: rovnako ako všetky ostatné sinusitídy, aj frontálna sinusitída sa u detí, dospelých jedincov a starších ľudí rozlišuje, pričom každá má svoje vlastné klinické charakteristiky.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Príznaky a klinický priebeh akútnej frontálnej sinusitídy

Pacienti sa sťažujú na neustálu alebo pulzujúcu bolesť v čele, vyžarujúcu do očnej buľvy, do hlbokých častí nosa, sprevádzanú pocitom plnosti a nadúvania v oblasti nadočnicových oblúkov a nosovej dutiny. Horné viečko, vnútorná komisúra oka a periokulárna oblasť sa javia edematózne, hyperemické. Na postihnutej strane sa zvyšuje slzenie, objavuje sa fotofóbia, hyperémia bielka, niekedy anizokória v dôsledku miózy na postihnutej strane. Na vrchole zápalového procesu, keď katarálna fáza prechádza do exsudatívnej, sa bolesť v určenej oblasti zintenzívňuje, generalizuje, jej intenzita sa zvyšuje v noci, niekedy sa stáva neznesiteľnou, praskavou, slziacou. Na začiatku ochorenia je výtok z nosa slabý a je spôsobený najmä zápalom nosovej sliznice, ktorého endoskopický obraz je charakteristický pre akútnu katarálnu nádchu. Bolesti hlavy sa zintenzívňujú s prerušením výtoku z nosa, čo naznačuje jeho hromadenie v zapálenom sínuse. Použitie lokálnych dekongestantov zlepšuje nosové dýchanie, rozširuje lúmen stredného nosového priechodu a obnovuje drenážnu funkciu čelovo-nosového kanála. To vedie k hojnému výtoku z príslušného čelového sínusu, ktorý sa objavuje v predných častiach stredného nosového priechodu. Zároveň sa bolesti hlavy zmierňujú alebo úplne vymiznú. Zostáva len bolesť pri palpácii čelového zárezu, cez ktorý vychádza mediálna vetva supraorbitálneho nervu, tupá bolesť hlavy pri trasení hlavou a pri poklepávaní na nadočnicový oblúk. S hromadením výtoku sa bolestivý syndróm postupne zvyšuje, telesná teplota stúpa a celkový stav pacienta sa opäť zhoršuje.

Vyššie uvedené príznaky sa v noci zintenzívňujú v dôsledku zvýšeného opuchu nosovej sliznice: celková bolesť hlavy, pulzujúca vyžarujúca bolesť do očnice a retromaxilárnej oblasti, do oblasti pterygopalatinového ganglia, ktoré hrá hlavnú úlohu v patogenéze zápalu všetkých predných paranazálnych dutín. Pterygopalatinový ganglion, ktorý patrí do parasympatického nervového systému, zabezpečuje excitáciu cholinergných štruktúr vnútorného nosa a sliznice paranazálnych dutín, čo sa prejavuje rozšírením ciev, zvýšenou funkčnou aktivitou slizničných žliaz a zvýšenou priepustnosťou bunkových membrán. Tieto javy majú veľký význam v patogenéze daného ochorenia a zohrávajú pozitívnu úlohu pri eliminácii toxických produktov z postihnutých paranazálnych dutín.

Objektívne príznaky akútnej frontálnej sinusitídy

Pri vyšetrení tvárovej oblasti sa pozornosť upriamuje na difúzny opuch v oblasti nadočnicového oblúka, koreňa nosa, vnútornej komisúry oka a horného viečka, opuch vonkajších obalov očnej buľvy a slzných kanálikov, opuch v oblasti slzného karunkula, hyperémiu bielka a slzenie.

Vyššie uvedené zmeny spôsobujú silnú fotofóbiu. Koža vo vyššie uvedených oblastiach je hyperemická, citlivá na dotyk a jej teplota je zvýšená. Pri stlačení na vonkajší-dolný uhol očnice sa odhalí bolestivý bod opísaný Ewingom, ako aj bolesť pri palpácii supraorbitálneho zárezu - výstupného bodu supraorbitálneho nervu. Pri nepriamej palpácii gombíkovou sondou sa tiež odhalí ostrá bolestivosť nosovej sliznice v oblasti stredného nosového priechodu.

Počas prednej rinoskopie sa v nosových priechodoch zisťujú hlienové alebo hlienohnisavé výtoky, ktoré sa po ich odstránení opäť objavia v predných častiach stredného nosového priechodu. Obzvlášť hojné výtoky sa pozorujú po anemizácii stredného nosového priechodu roztokom adrenalínu. Nosová sliznica je prudko hyperemická a edematózna, stredné a dolné nosové mušle sú zväčšené, čo zužuje spoločný nosový priechod a komplikuje nosové dýchanie na strane patologického procesu. Pozoruje sa aj jednostranná hyposmia, prevažne mechanická, spôsobená edémom nosovej sliznice a pridaním etmoiditídy. Niekedy sa pozoruje objektívna kakosmia, spôsobená prítomnosťou ulcerózno-nekrotického procesu v oblasti maxilárnej dutiny. Niekedy sú stredné nosové mušle a oblasť ager nasi zriedené, akoby zožraté.

Vývoj akútnej frontálnej sinusitídy prechádza rovnakými štádiami ako vyššie opísaná akútna sinusitída: spontánne zotavenie, zotavenie vďaka racionálnej liečbe, prechod do chronického štádia, výskyt komplikácií.

Prognóza je charakterizovaná rovnakými kritériami, aké platia pre akútnu sinusitídu a akútnu rinoetmoiditídu.

Diagnóza akútnej frontálnej sinusitídy

Diagnóza sa stanovuje na základe vyššie opísaných symptómov a klinického obrazu. Treba mať na pamäti, že akútny zápal, ktorý sa začal v jednej dutine, sa často šíri pozdĺž prirodzených priechodov alebo hematogénne do susedných dutín, ktoré môžu byť zapojené do zápalového procesu s výraznejším klinickým obrazom a maskovať primárne ložisko zápalu. Preto je pri cielenej diagnostike napríklad akútnej frontálnej sinusitídy potrebné vylúčiť ochorenia iných paranazálnych dutín. Ako predbežné diagnostické metódy možno použiť diafanoskopiu, termografiu alebo ultrazvuk (sinuscan), ale hlavnou metódou je rádiografia paranazálnych dutín, vykonávaná v rôznych projekciách s povinným posúdením rádiografického obrazu sfénoidnej dutiny. V niektorých prípadoch, ak je nechirurgická liečba nedostatočne účinná a klinické príznaky sa zhoršujú, sa používa trepanopunkcia frontálnej dutiny.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva predovšetkým pri exacerbácii chronickej pomalej frontálnej sinusitídy. Akútna frontálna sinusitída by sa mala tiež odlišovať od akútnej sinusitídy a akútnej rinoetmoiditídy. Ak sa po prepichnutí a výplachu maxilárnej dutiny v strednom nosovom priechode, jeho prednej časti, naďalej objavuje hnisavý výtok, naznačuje to prítomnosť zápalového procesu v frontálnej dutine.

Syndróm bolesti pri akútnej frontálnej sinusitíde by sa mal odlišovať od rôznych neuralgických syndrómov tváre spôsobených poškodením vetiev trojklanného nervu, napríklad od Charlinovho syndrómu spôsobeného neuralgiou cilionazálneho nervu (predné vetvy nn. ethmoidales), ktorý sa zvyčajne vyskytuje pri zápale ethmoidálneho labyrintu: silná bolesť v mediálnom kútiku oka vyžarujúca do koreňa nosa; jednostranný opuch, hyperestézia a hypersekrécia nosovej sliznice; injekcia do bielka, iridocyklitída (zápal dúhovky a ciliárneho telesa), hypopyon (hromadenie hnisu v prednej komore oka, ktorý klesá smerom nadol do kútika komory a tvorí charakteristický žltkastý pás polmesiačikového tvaru s horizontálnou úrovňou), keratitída. Po anestézii nosovej sliznice všetky príznaky vymiznú. Okrem toho by sa akútna frontálna sinusitída mala odlišovať od sekundárnych hnisavých komplikácií, ktoré vznikajú pri nádoroch frontálnej dutiny.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Liečba akútnej frontálnej sinusitídy

Liečba akútnej frontálnej sinusitídy sa zásadne nelíši od liečby iných zápalových procesov v paranazálnych dutinách. Hlavným princípom je zníženie opuchu sliznice frontálnej dutiny, obnovenie drenážnej funkcie frontonazálneho priechodu a boj proti infekcii. Na tento účel sa pri liečbe maxilárneho sínusu a etmoidálneho labyrintu používajú všetky vyššie uvedené prostriedky: systematické intranazálne podávanie dekongestantov, podávanie zmesi adrenalínu, hydrokortizónu a vhodného antibiotika cez katéter do frontálnej dutiny. V prítomnosti útvarov v strednej nosovej dutine (typ polypoidných tkanív), ktoré slúžia ako prekážka fungovania frontonazálneho kanála, sa jemne odhryznú alebo odsajú v rámci normálnych tkanív metódou endoskopickej riposurgie. V závažnejších prípadoch sa používa trepanopunktúra frontálnej dutiny. Trepanopunktúra frontálnej dutiny sa vykonáva v lokálnej infiltračnej anestézii.

Predbežné röntgenové vyšetrenie paranazálnych dutín sa vykonáva pomocou špeciálnych röntgenových kontrastných značiek v čelovo-nazálnej a laterálnej projekcii na určenie optimálneho bodu vpichu. Existujú rôzne modifikácie týchto značiek. Najjednoduchšie z nich sú krížová (10x10 mm) pre priamy obraz a kruhová s priemerom 5 mm pre laterálny obraz, vyrezaná z oloveného plechu. Značky sa pripevňujú lepiacou páskou na projekčnú plochu čelovej dutiny v mieste jej očakávaného maximálneho objemu. Krížová značka je referenčným bodom vo vzťahu k frontálnemu rozsahu čelovej dutiny, kruhová vo vzťahu k najväčšej sagitálnej veľkosti dutiny. Pri odstraňovaní značiek sa na kožu čela aplikuje vzor zodpovedajúci polohe značiek, ktorý sa používa na určenie bodu trepanácie čelovej dutiny. Existujú rôzne modifikácie zariadení potrebných na trepanáciu, vyrobené prevažne remeselnými metódami. Akýkoľvek nástroj sa skladá z dvoch častí: vodiča vo forme skrátenej hrubej ihly, ku ktorej je privarený špeciálny držiak pre II a III prst ľavej ruky, pomocou ktorého sa ihla pritlačí k čelu a pevne sa upevní na kosti vo vybranom bode, a vpichovacieho vrtáka, ktorý vstupuje do vodiča vo forme „mandrínu“. Dĺžka vrtáka presahuje dĺžku vodiča maximálne o 10 mm, ale nie natoľko, aby sa pri prepichovaní dutiny dotýkal jeho zadnej steny. Vŕtačka je vybavená okrúhlou rebrovanou rukoväťou, pomocou ktorej obsluha vykonáva vŕtacie pohyby s vrtákom zasunutým do vodiča, pričom priebežne citlivo riadi proces vŕtania pocitom. Dosiahnutie endostea spôsobuje pocit „mäkkosti“ a preniknutie do čelového sínusu - pocit „prepadnutia“ doň. Je dôležité, aby sa pri prenikaní do dutiny vyvíjal minimálny tlak na vrták, čo zabraňuje hrubému a hlbokému prenikaniu vrtáka do hlbokých častí s rizikom poranenia mozgovej steny. Následne pevne upevnite vodiaci drôt ku kosti tak, aby sa zabránilo jeho najmenšiemu posunutiu vzhľadom na otvor vytvorený v čelovej kosti, vyberte vrták a namiesto neho vložte pevný plastový vodiaci drôt. Potom, pričom ponechajte vodiaci drôt v sinuse, vyberte kovový vodiaci drôt a pozdĺž plastového vodiaceho drôtu, ktorý je pripevnený ku koži čela lepiacou páskou, vložte do sinusu špeciálnu kovovú alebo plastovú kanylu. Táto kanyla sa používa na preplachovanie sinusu a zavádzanie liečivých roztokov. Niektorí autori odporúčajú vykonať mikrotrepanáciu čelovej dutiny po malom reze 2 mm nad frontonazálnym stehom pomocou mikrofrézy. Pred operáciou trepanopunkcie čelovej dutiny sa vykoná dôkladná anemizácia sliznice stredného nosového priechodu.

Chirurgická liečba so širokým otvorením frontálneho sínusu a vytvorením umelého frontonazálneho kanála je indikovaná iba v prípade hnisavých komplikácií zo susedných orgánov a intrakraniálnych komplikácií (osteomyelitída lebečných kostí, leptomeningitída, absces frontálneho laloku, tromboflebitída venóznych plexov očnice, trombóza kavernózneho sínusu, flegmón očnice, RBN ZN atď.). V týchto prípadoch sa chirurgický zákrok vykonáva iba vonkajším prístupom pomocou frézy alebo sekáča, pričom sa vylučuje použitie sekáčov a kladív, pretože kladivková metóda odstraňovania kostného tkaniva vedie k otrasom mozgu a vibračným účinkom na lebečné orgány, čo následne prispieva k mobilizácii mikrotrombov a ich migrácii cievami a zavádzaniu infekcie do vzdialených oblastí mozgu. Kyretáž sliznice by sa mala prakticky vylúčiť, pretože podporuje deštrukciu bariér a otvorenie venóznych emisárov, čo môže umožniť difúzne šírenie infekcie. Odstráneniu podliehajú iba povrchové patologické útvary, najmä tie, ktoré upchávajú lievik (granulačné tkanivo, hnisavé zrazeniny, oblasti nekrotickej kosti, polypoidné a cystické útvary atď.).