Pitvanie flegmony

Predtým, ako pochopíme, ako sa otvára flegmón, mali by sme najprv vysvetliť, čo je táto patológia.

Flegmóna je teda akútna obmedzená hnisavá zápalová reakcia v tkanivách, sprevádzaná ich roztavením s ďalšou tvorbou dutiny. V skutočnosti ide o rovnaký absces, ale bez jasne definovaných kontúr, čo sa vysvetľuje rovnakým roztavením tkanív. Hnis vo flegmóne sa často šíri a postihuje blízke orgány a tkanivá.

Na liečbu flegmónu chirurgovia používajú tzv. otvárací postup, ktorý sa vykonáva v celkovej alebo lokálnej anestézii. Patologická dutina sa otvorí, hnisavý obsah sa odčerpá, vykoná sa sanitácia a flegmonózna kapsula sa odstráni. [ 1 ]

Indikácie postupu

Flegmóna je bakteriálna infekcia postihujúca podkožné tkanivo. Najčastejšie sa zápalový proces vyvíja pod vplyvom streptokokov alebo stafylokokov. Hlavnými klinickými príznakmi flegmónu sú jasne definovaná bolesť, záchvaty tepla, rýchlo sa šíriace začervenanie a opuch. Na pozadí progresie sa často vyskytuje horúčka a v závažných prípadoch možno pozorovať zväčšenie a zhutnenie blízkych lymfatických uzlín.

Otvorenie flegmónu sa vždy predpisuje, keď zápalový proces postupuje na pozadí zvýšenej teploty a zmäkčenia infiltrátu. Konzervatívna liečba flegmónu sa predpisuje iba v ojedinelých prípadoch - napríklad, ak je bolestivá reakcia v úplne počiatočnom štádiu serózneho zápalu a lokálny klinický obraz ešte nie je dostatočne výrazný: stav pacienta je uspokojivý, teplota sa udržiava v subfebrilných medziach a existujú nejaké kontraindikácie pre operáciu otvorenia.

Vo všetkých ostatných prípadoch flegmónu a iných hnisavých procesov v koži je indikovaný chirurgický zákrok a to len v núdzových prípadoch.

Príprava

Otvorenie flegmónu sa vykonáva po vyšetrení a konzultácii s lekárom špecialistom - zvyčajne chirurgom, ktorý vyšetrí a diagnostikuje patologický útvar. Štandardné fázy prípravy na otvorenie abscesu zahŕňajú:

• dôkladné vyšetrenie chirurgom;
• vykonanie ultrazvukového vyšetrenia;
• ak je to potrebné, vykonanie diagnostickej punkcie na odber obsahu flegmonóznej dutiny s následným vyšetrením (stanovenie patogénu a jeho citlivosti na antibiotickú liečbu);
• laboratórne testy (zvyčajne nám umožňujú posúdiť závažnosť zápalovej reakcie).

Okrem toho musí lekár s pacientom objasniť informácie o prítomnosti alergií na anestetiká a iné lieky.

Nástroje na otvorenie flegmónu

Otvorenie flegmónu sa vykonáva pomocou presne definovanej sady nástrojov. Táto sada obsahuje:

• jeden skalpel pre každého - špicatý a brušný;
• dva páry nožníc - špicaté a Cooperove;
• štyri Kocherove svorky a rovnaký počet Bilrothových svoriek;
• dve svorky proti komárom;
• dve anatomické a chirurgické pinzety;
• štyri štipce na bielizeň;
• kliešte;
• dva háky - ozubený a doskový Farabeuf;
• jedna sonda - drážkovaná a gombíkovitá.

Všetky sterilné nástroje sú rozložené na veľkom podnose a sestra ich počas operácie podáva chirurgovi na otvorenie flegmónu.

Technika pitva flegmóny

Otvorenie flegmónu, ako aj iných povrchových hnisavých útvarov, sa môže vykonať v lokálnej aj intravenóznej anestézii. Typ anestézie volí lekár: anestézia by mala byť dostatočná na dôkladnú revíziu flegmonózneho ložiska. Niekedy môže byť lokálna anestézia kontraindikovaná kvôli vysokej pravdepodobnosti šírenia infekcie.

Nuansy chirurgického prístupu závisia od anatomických a topografických znakov postihnutej oblasti. Ak je to možné, chirurg vykoná rez pozdĺž dolného pólu flegmónu, aby zabezpečil optimálne podmienky pre uvoľnenie hnisavého obsahu. Najčastejšie sa vykonáva disekcia tkaniva po vrstvách, flegmón sa otvorí, nekrotické tkanivo a sekréty sa odstránia pomocou tampónov alebo špeciálneho odsávacieho zariadenia. Potom sa vykoná kvalitná revízia lézie, izolujú sa prítomné vrstvy a vyrežú sa tkanivové sekvestry. Dutina sa premyje antiseptickým roztokom a pomocou základného rezu alebo protiotvoru sa nainštaluje drenáž.

Chirurg vykoná otvorenie a drenáž flegmónu. Drény sa odstránia nasledujúci deň, ak nie sú prítomné žiadne patologické výtoky. Stehy sa odstránia na 5. – 6. deň.

• Rez na otvorenie flegmónu ruky sa vykonáva rôznymi metódami v závislosti od lokalizácie problému:
  • v prípade komisurálneho flegmónu sa vykoná rez nad miestom zápalu od medzizubného záhybu po okraj základne hláv metakarpálnych kostí; ak je medzi metakarpálnymi kosťami a zadnou stranou zápästia prítomný hnisavý výtok, vykoná sa rez symetricky s drenážou;
  • v prípade hlbokej strednej palmárnej flegmóny sa vykoná pozdĺžny stredový rez na okraji vnútorného okraja thenaru; pomocou drážkovanej sondy sa vypreparuje palmárna aponeuróza a odstráni sa hnisavý obsah; ak sa hnis rozšíril do hypotenáru, vykoná sa ďalší rez s drenážou;
  • V prípade hlbokej flegmóny chrbta karpálneho kĺbu sa na dorzálnej strane vykoná pozdĺžny stredový rez.
• Otvorenie flegmónu chodidla z dorzálnej strany sa vykonáva dvoma alebo tromi pozdĺžnymi rezmi rovnobežnými so šľachami extenzorov. Preparuje sa koža a podkožné tkanivo, povrchová a hlboká dorzálna fascia. Ak je flegmón lokalizovaný v oblasti chodidla, otvorenie sa vykonáva pomocou dvoch typických Delormových rezov. Vonkajší a vnútorný rez prebiehajú po stranách najhustejšej časti plantárnej aponeurózy. Čiary sú označené nasledovne: jeden z nich vedie tri prsty od zadného okraja päty. Jeho stred sa spája s tretím interdigitálnym priestorom (druhá čiara). Tretia čiara je spojením stredu od mediálnej polovice priečnej čiary päty s prvým interdigitálnym priestorom. Tento typ otvorenia subaponeurotického flegmónu chodidla sa nazýva Voino-Yasenetsky: Rezy v mäkkých tkanivách týmto spôsobom nevedú k poškodeniu plantárnej aponeurózy a krátkeho digitálneho flexoru. [ 2 ]
• Otvorenie flegmóny krku závisí od lokalizácie procesu. V prípade hlbokej paraezofageálnej flegmóny sa vykoná rez pozdĺž mediálneho okraja sternokleidomastoidného svalu. S orientáciou na laterálnu stenu trachey sa vykoná hlbšia revízia s posunutím cievneho zhluku smerom von. Vykoná sa aj otvorenie vaginálnej flegmóny s oddelením zrastu a fascie smerom von od pažerákovej trubice pod sternokleidomastoidným svalom. Pri otvorení flegmóny laterálneho krčného trojuholníka sa vykoná rez pozdĺž línie dva centimetre nad obrysom kľúčnej kosti. Platyzma sa preparuje, odhalí sa bukálny bunkový priestor. V prípade potreby sa vykoná hlbšia revízia s oddelením tretej fascie krku. [ 3 ]
• Submandibulárny flegmón sa otvorí rezom kože a platyzmy pozdĺž línie rovnobežnej s horizontálnou mandibulárnou vetvou. Po odkrytí submandibulárnej žľazy sa v prípade potreby vykoná hlbšia revízia až po okraj mandibuly. [ 4 ]
• Otvorenie flegmónu stehna mediálneho lôžka sa vykonáva pozdĺžnymi rezmi v oblasti anteromediálneho povrchu stehennej kosti. Povrchové tkanivá sa prerezávajú vrstvu po vrstve dva alebo tri centimetre mediálne od miesta femorálnej tepny. Po otvorení širokej fascie sa izoluje mediánový okraj dlhého adduktora a prístup k flegmóne sa otvorí cez intermuskulárne priestory. Otvorenie flegmónu zadného lôžka sa vykonáva pozdĺžnym rezom pozdĺž laterálneho okraja bicepsového svalu alebo pozdĺž semitendinosus svalu. Otvorí sa široká fascia stehna a otvorí sa prístup k hnisavému ložisku. [ 5 ]
• Otvorenie perineálneho flegmónu zahŕňa rez v koži perineu až po hlboké fasciálne svalové pošvy. Chirurg určí stupeň vzájomného priľnutia fasciálnych štruktúr. Ak nedochádza k nekrotizujúcemu procesu, fasciálne vrstvy sa odlúpnu od susedných tkanív pomocou digitálnej revízie, čím sa odhalí prístup k flegmónu. Otvorenie flegmónu penisu a pubickej oblasti sa vykonáva podobným spôsobom. [ 6 ]
• Otvorenie flegmóny predlaktia v lôžku flexora sa vykonáva pozdĺžnym rezom s orientáciou smerom k projekcii radiálnych a ulnárnych ciev. Preparuje sa koža, PC a vlastná fascia predlaktia a preparuje sa povrchový digitálny flexor. Ak sa flegmón nachádza hlbšie, preparuje sa aj hlboký list fascie predlaktia, prvky hlbokého digitálneho flexora sa od seba odsunú a odkryje sa Pirogovov bunkový priestor. Podľa Vojno-Jasenetského sa na prístup do Pirogovovho priestoru používajú radiálne a ulnárne rezy.
• Pirogovova metóda rezu axilárneho flegmónu sa vykonáva s ramenom abdukovaným nahor a laterálne. Končatina sa umiestni na samostatný povrch. Apikálny flegmón sa nareže rezom rovnobežne s a pod kľúčnou líniou. Koža, PC a vlastná fascia sa preparujú, oddelia sa zväzky veľkého prsného svalu a otvorí sa hlboká fascia. Tkanivo sa oddelí rovnakým spôsobom a flegmón sa otvorí. Niekedy je potrebné prerezať alebo podrezať veľký a malý prsný sval. Ak sa v axilárnej jamke zistí hnis, vykonajú sa ďalšie rezy. [ 7 ]

Kontraindikácie postupu

Neexistujú žiadne kontraindikácie pre urgentný chirurgický zákrok na otvorenie flegmónu. Zákrok sa vykonáva urgentne, do hodiny od stanovenia diagnózy.

Dôsledky po postupe

Ak sa flegmóna otvorí včas, nevyskytnú sa žiadne negatívne následky: úplné zahojenie sa pozoruje v priebehu niekoľkých týždňov. V zriedkavých prípadoch sa po otvorení, ak je lézia lokalizovaná v oblasti tváre, vyskytne lymfangitída, regionálna lymfadenitída, tromboflebitída, sepsa, meningitída a encefalitída. Tieto problémy sú zvyčajne spojené s počiatočným pokročilým stavom flegmónu. V takýchto prípadoch je však potrebné, aby pacient absolvoval liečbu antibiotikami, antihistaminikami a vitamínmi, ako aj detoxikačnú liečbu.

• Prečo stúpa teplota po otvorení flegmónu? Počas prvých troch dní po zákroku môže mať pacient mierne subfebrilnú teplotu. Tento stav sa považuje za normálny a nemal by spôsobovať obavy. Ale prípady, keď teplota pretrváva dlhšie ako tri dni alebo náhle „vyskočí“ na vysoké hodnoty (nad 38 °C), naznačujú recidívu zápalu a vyžadujú si urgentnú chirurgickú pomoc.
• Ak sú po otvorení flegmónu zvýšené krvné doštičky, nie je potrebné panikáriť: deje sa to počas zápalových procesov spôsobených infekciou, ako aj počas úrazov a operácií. Na pozadí vymiznutia príznakov zápalu, súčasne so zlepšením iných klinických a laboratórnych ukazovateľov, hladina krvných doštičiek vždy klesá.

Komplikácie po postupe

V prvom rade by som chcel poukázať na možné komplikácie, ak pacient nechce podstúpiť pitvu flegmónu, alebo vôbec nevyhľadá lekársku pomoc.

• Ak sa pri otvorení flegmónu nevyhľadá včasná liečba, môže to viesť k ďalšiemu šíreniu chorobného procesu, a to aj do veľkých ciev, čo môže spôsobiť poškodenie a krvácanie.
• Ak sa pitva oneskorí, proces môže ovplyvniť nervové kmene (neuritída) a kostný aparát (osteomyelitída).
• Flegmón sa môže ľahko rozšíriť do susedných tkanív a hnisavý proces sa môže rozšíriť po celom tele. Ide o veľmi nebezpečnú komplikáciu, ktorá si vyžaduje neodkladný lekársky zásah.

Aby sa predišlo takýmto problémom, je dôležité poradiť sa s lekárom pri prvých príznakoch vývoja flegmónu. Mimochodom, v počiatočných štádiách vývoja – konkrétne v štádiu serózneho flegmónu – je možné zápalový proces vyliečiť bez otvorenia pomocou konzervatívnej terapie.

Samotná operácia otvorenia flegmónu zriedkavo vedie ku komplikáciám, ale stále sa vyskytujú u približne 3 – 4 % pacientov:

• relaps zápalového procesu;
• krvácanie alebo hematóm;
• zhutnenie v oblasti otvorenia flegmónu, tvorba drsnej jazvy.

Takéto komplikácie nie sú kritické a riešia sa pomocou dodatočných liečebných opatrení. Ak sa teda zápalový proces opäť vyvinie, vykoná sa opätovná pitva, tkanivá sa dodatočne vyčistia a spracujú a predpíše sa antibiotická liečba. Hematómy sa často samy vyriešia, niekedy je možné spojiť fyzioterapeutické postupy a metódy vonkajšej terapie. Ak je operovaná oblasť zhutnená, predpíšu sa lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu.

Starajte sa o postup

V závislosti od veľkosti a umiestnenia flegmónu môže obdobie rekonvalescencie trvať niekoľko dní až dva týždne. Po otvorení flegmónu ošetrujúci lekár spravidla predpíše pacientovi liečbu liekmi na urýchlenie hojenia a prevenciu komplikácií. Takáto liečba zvyčajne zahŕňa:

• analgetiká, antipyretiká;
• antibiotiká;
• imunostimulanty.

Starostlivosť o miesto otvorenia flegmónu pozostáva z nasledujúcich fáz:

• udržiavanie hygieny tela a operovanej oblasti;
• pravidelné obväzy;
• dodržiavanie všetkých lekárskych predpisov pacientom a sledovanie hojenia lekárom.

Ako sa flegmón hojí po otvorení, závisí od niekoľkých faktorov naraz:

• od veľkosti patologického zamerania, jeho hĺbky a stupňa zanedbania;
• z lokalizácie flegmónu (rana sa hojí rýchlejšie v oblastiach s lepším prekrvením a tenšou pokožkou);
• od celkového zdravotného stavu a veku pacienta (u mladých ľudí, ktorí netrpia chronickými ochoreniami a cukrovkou, dochádza k rýchlejšiemu hojeniu).

V priemere dochádza k úplnému zahojeniu operovaných tkanív po otvorení flegmónu do 2-3 týždňov.