Otváracia flegmóna

Predtým, ako zistíte, ako sa flegmón otvára, musíte najskôr vysvetliť, čo je táto patológia.

Flegmón je teda akútna obmedzená hnisavá zápalová reakcia v tkanivách sprevádzaná ich topením s ďalšou tvorbou dutiny. V skutočnosti ide o ten istý absces, ale bez zreteľne vyznačených kontúr, čo sa vysvetľuje rovnakým topením tkaniva. Hnis s flegmónom sa často šíri a ovplyvňuje blízko umiestnené orgány a tkanivá.

Na ošetrenie flegmónu používajú chirurgovia takzvanú pitevnú procedúru, ktorá sa vykonáva v celkovej alebo lokálnej anestézii. Patologická dutina sa otvorí, hnisavý obsah sa odčerpá, dezinfikuje a flegmónna kapsula sa odstráni. [1]

Indikácie postupu

Flegmón je bakteriálne infekčné ložisko, ktoré ovplyvňuje podkožné tkanivo. Najčastejšie sa zápalový proces vyvíja pod vplyvom streptokokov alebo stafylokokov. Hlavnými klinickými príznakmi flegmónu sú jasne definovaná bolestivosť, návaly horúčavy, rýchlo sa rozbiehajúce sčervenanie a opuch. Na pozadí progresie sa často vyskytuje horúčka a v závažných prípadoch môžete zaznamenať zvýšenie a vytvrdnutie blízkych lymfatických uzlín.

Pitva flegmónu je vždy predpísaná s progresiou zápalového procesu, ku ktorému dochádza na pozadí zvýšenej teploty a so zmäkčením infiltrátu. Konzervatívna liečba flegmónov je predpísaná iba v ojedinelých prípadoch - napríklad ak je bolestivá reakcia vo veľmi počiatočnom štádiu serózneho zápalu a lokálny klinický obraz ešte nie je výrazný: stav pacienta je uspokojivý, teplota sa udržiava v subfebrilu limity a existujú nejaké kontraindikácie pitevnej operácie...

Vo všetkých ostatných prípadoch je indikovaný flegmón a iné hnisavé procesy v koži, je nutný chirurgický zákrok.

Príprava

Pitva flegmónu sa vykoná po vyšetrení a konzultácii s lekárskym špecialistom - spravidla chirurgom, ktorý vyšetruje a diagnostikuje patologickú formáciu. Štandardné kroky pri príprave na otvorenie abscesu zahŕňajú:

• dôkladné vyšetrenie chirurgom;
• ultrazvukové vyšetrenie;
• v prípade potreby - vykonanie diagnostickej punkcie na odobratie obsahu flegmonóznej dutiny s jej ďalšou štúdiou (stanovenie patogénu a jeho citlivosť na antibiotickú liečbu);
• laboratórne testy (spravidla umožňujú posúdiť závažnosť zápalovej reakcie).

Okrem toho musí lekár pacientovi objasniť informácie o prítomnosti alergií na anestetiká a iné lieky.

Nástroje na otváranie flegmónu

Pitva flegmónu sa vykonáva pomocou prísne definovanej sady nástrojov. Táto sada obsahuje:

• každý jeden skalpel - špicatý a brušný;
• dva páry nožníc - špicaté a Cooperove;
• štyri svorky Kocher a rovnaký počet Billrothových svoriek;
• dve svorky Mosquito;
• dve anatomické a chirurgické kliešte;
• štyri ľanové pazúry;
• pár klieští;
• dva háky - ozubené a lamelové Farabef;
• po jednej sonde - drážkovaná a cibuľovitá.

Všetky sterilné nástroje sú rozložené na veľkej tácke a podáva ich chirurgovi chirurgovi počas operácie otvárania flegmónu.

Technika otvorenie flegmónu

Otváranie flegmónu, ako aj iných povrchových hnisavých útvarov, sa môže uskutočňovať v lokálnej aj intravenóznej anestézii. Typ anestézie zvolí lekár: anestézia by mala byť dostatočná na vykonanie dôkladnej revízie flegmonózneho zamerania. Niekedy môže byť lokálna anestézia kontraindikovaná kvôli vysokej pravdepodobnosti šírenia infekcie.

Nuansy operatívneho prístupu závisia od anatomických a topografických znakov postihnutej oblasti. Ak je to možné, chirurg vykoná pitvu pozdĺž dolného pólu flegmónu, aby sa zabezpečili optimálne podmienky na uvoľnenie hnisavého obsahu. Najčastejšie sa vykonáva rezanie tkanív po vrstvách, otváranie flegmónu, odstraňovanie nekrotických tkanív a sekrétov pomocou tampónov alebo špeciálne odsávanie. Potom sa vykoná vysoko kvalitná revízia zaostrenia, zvýraznia sa prítomné vrstvy a vyrezajú sa sekvestrácie tkanív. Dutina sa premyje antiseptickým roztokom, drenáž sa zavedie pomocou základného rezu alebo protiotvorenia.

Chirurg vykonáva otvorenie a odvodnenie flegmónu. Odtoky sa odstránia nasledujúci deň, pri absencii patologického výtoku. Stehy sa odstraňujú po dobu 5-6 dní.

• Rez na otvorenie flegmónu ruky sa vykonáva rôznymi spôsobmi, v závislosti od miesta problému:
  • s komisurálnym flegmónom sa rez vykonáva nad ohniskom zápalu od interdigitálneho záhybu po hranicu bázy hláv metakarpálnych kostí; ak je medzi metakarpálnymi kosťami a karpálnou zadnou časťou hnisavý výboj, urobí sa symetrický rez drenážou;
  • s hlbokým stredno-palmárnym flegmónom sa vykoná pozdĺžny-stredný rez na hranici vnútorného okraja thenaru; pomocou drážkovanej sondy sa pitvá palmová aponeuróza, odstráni sa hnisavý obsah; keď sa hnis rozšíri na hypotenár, vykoná sa ďalší rez s drenážou;
  • s hlbokým flegmónom karpálneho zadnej časti sa vykoná pozdĺžny-stredný rez na zadnej strane.
• Otvorenie flegmónu chodidla z chrbta sa vykonáva dvoma alebo tromi pozdĺžnymi rezmi rovnobežnými s extenzorovými šľachami. Koža a podkožie, povrchová a hlboká dorzálna fascia sú členité. Keď je flegmón lokalizovaný v oblasti podošvy, otvorenie sa uskutoční pomocou dvoch typických Delormových rezov. Vonkajší a vnútorný rez prebiehajú po stranách najhustejšej oblasti plantárnej aponeurózy. Čiary sú označené takto: jeden z nich prechádza vo vzdialenosti troch prstov od zadného okraja päty. Jeho stred je spojený s tretím interdigitálnym priestorom (druhý riadok). Tretia čiara je spojením stredného bodu od strednej polovice priečnej kalkaneálnej čiary s prvým medziprstovým priestorom. Podľa Voino-Yasenetskyho sa takéto otvorenie subgealného flegmónu chodidla nazýva: Rezy v mäkkých tkanivách týmto spôsobom nevedú k poškodeniu plantárnej aponeurózy a krátkeho digitálneho flexora. [2]
• Otvorenie flegmónu krku závisí od lokalizácie procesu. S hlbokým peri-pažerákovým flegmónom sa urobí rez pozdĺž strednej hranice sternocleidomastoidného svalu. Pri orientácii na bočnú tracheálnu stenu sa vykonáva hlbšia revízia s posunom vaskulárnej akumulácie smerom von. Taktiež dochádza k otvoreniu vaginálneho flegmónu s oddelením fúzie a fascie smerom von od pažerákovej trubice pod sternocleidomastoidným svalom. Pri otváraní flegmónu bočného krčného trojuholníka sa prerezáva pozdĺž línie dvoch centimetrov nad obrysom klavikuly. Platysma je členitá, bukálny bunkový priestor je odkrytý. Ak je to potrebné, vykoná sa hlbšia revízia s rozdelením tretej fascie krku. [3]
• Otvorenie submandibulárneho flegmónu sa vykonáva rezom do kože a platysmy pozdĺž čiary rovnobežnej s horizontálnou mandibulárnou vetvou. Po expozícii submandibulárnej žľazy sa v prípade potreby vykoná hlbšia revízia až po okraj dolnej čeľuste. [4]
• Otvorenie flegmónu stehennej kosti mediálneho lôžka sa uskutočňuje pozdĺžnymi rezmi v oblasti anteromediálneho povrchu stehennej kosti. Povrchové tkanivá sa odrežú vo vrstvách dva alebo tri centimetre mediálne od miesta femorálnej artérie. Po otvorení širokej fascie sa zvýrazní stredná hranica dlhého addukčného svalu a cez medzisvalové priestory sa otvorí prístup k flegmónu. Otvorenie flegmónu zadného lôžka sa vykonáva pozdĺžnym rezom pozdĺž bočnej hranice bicepsového svalu alebo pozdĺž semitendinózneho svalu. Otvorí sa široká fascia stehna, otvorí sa prístup k hnisavému ohnisku. [5]
• Otvorenie flegmónu perinea spočíva v vykonaní rezu perineálnej kože do hlbokých fasciálnych svalových obalov. Chirurg určuje stupeň adhézie fasciálnych štruktúr k sebe navzájom. Ak nedôjde k nekrotizujúcemu procesu, pomocou digitálnej revízie sa fasciálne vrstvy odlepia od susedných tkanív a odkryje sa prístup k flegmónu. Podobne sa vykoná otvorenie flegmónu penisu a lonovej oblasti. [6]
• Otvorenie flegmónu predlaktia vo flexorovom lôžku sa uskutočňuje pomocou pozdĺžneho rezu s orientáciou na priemet radiálnych a ulnárnych ciev. Koža, PC, vnútorná fascia predlaktia sú členité a povrchový digitálny flexor je stratifikovaný. Ak je flegmón umiestnený hlbšie, potom je tiež rozrezaný hlboký list fascie predlaktia, prvky hlbokého digitálneho ohýbača sú od seba vzdialené a odhalí sa bunkový priestor Pirogova. Podľa Voino-Yasenetsky sa na vstup do Pirogovovho priestoru používajú radiálne a ulnárne rezy.  
• Disekcia flegmónu axilárnej oblasti podľa Pirogova sa vykonáva s ramenom zatiahnutým nahor a v bočnom smere. Končatina je umiestnená na samostatnom povrchu. Apikálny flegmón sa otvára rezom paralelne a pod klavikulárnou čiarou. Koža, PC a jeho vlastná fascia sú členité, zväzky hlavného svalu prsníka sú oddelené, hlboká fascia je otvorená. Rovnakým spôsobom sa vlákno rozdelí a flegmón sa otvorí. Niekedy je potrebné pretínať alebo podrezávať pectoralis major a minor. Ak sa v axilárnej jamke nachádza hnis, urobia sa ďalšie rezy. [7]

Kontraindikácie postupu

Nie sú žiadne kontraindikácie pre núdzovú operáciu na otvorenie flegmónu. Intervencia sa vykonáva urgentne, do hodiny od okamihu stanovenia diagnózy.

Dôsledky po postupe

Ak dôjde k otvoreniu flegmónu včas, nevzniknú žiadne negatívne dôsledky: úplné uzdravenie sa pozoruje v priebehu niekoľkých týždňov. V ojedinelých prípadoch sa po otvorení vyskytne lymfangitída, regionálna lymfadenitída, tromboflebitída, sepsa, meningitída a encefalitída, keď sa zaostrenie nachádza v tvári. Tieto problémy sú zvyčajne spojené s počiatočným zanedbaným stavom flegmónu. V takýchto prípadoch je však pacientovi predpísaný priebeh antibiotík, antihistaminík a vitamínových prípravkov, ako aj detoxikačná liečba.

• Prečo teplota stúpa po otvorení flegmónu? Počas prvých troch dní po zákroku môže mať pacient miernu subfebrilnú teplotu. Tento stav sa považuje za normálny a nemal by vzbudzovať obavy. Ale prípady, keď je teplota udržiavaná dlhšie ako tri dni alebo prudko „vyskočí“ na vysoké hodnoty (nad 38 ° C), naznačuje to opätovný vývoj zápalu a vyžaduje si urgentnú pomoc chirurga.
• Ak sa po otvorení flegmónu zvýšia krvné doštičky v krvi, nie je potrebné paniku: deje sa to počas zápalových procesov spôsobených infekciou, ako aj pri úrazoch a chirurgických zákrokoch. Na pozadí vymiznutia príznakov zápalu spolu so zlepšením ďalších klinických a laboratórnych parametrov hladina krvných doštičiek vždy klesá.

Komplikácie po postupe

Na úvod by som rád upozornil na možné komplikácie, ak pacient nechce otvoriť celulitídu, alebo vôbec nehľadá lekársku pomoc.

• Predčasné ošetrenie otvorenia flegmónu môže viesť k ďalšiemu šíreniu bolestivého procesu, a to aj do veľkých ciev, čo môže spôsobiť poškodenie a krvácanie.
• Ak oneskoríte otvorenie, proces môže mať vplyv na nervové kmene (neuritída), kostný aparát (osteomyelitída).
• Flegmón sa môže ľahko rozšíriť do susedných tkanív a hnisavý proces sa môže rozšíriť do celého tela. Toto je veľmi nebezpečná komplikácia, ktorá si vyžaduje urgentnú lekársku pomoc.

Aby sa zabránilo takýmto ťažkostiam, je dôležité pri prvých príznakoch vývoja flegmónu konzultovať s lekárom. Mimochodom, v počiatočných štádiách vývoja - konkrétne v štádiu serózneho flegmónu - je možné vyliečiť zápalový proces bez otvorenia pomocou konzervatívnej terapie.

Samotná operácia na otvorenie flegmónu zriedka končí rozvojom komplikácií, ale asi u 3 - 4% pacientov sa stále vyskytujú:

• relaps zápalového procesu;
• krvácanie alebo hematóm;
• zhutnenie v oblasti otvorenia flegmónu, tvorba drsnej jazvy.

Takéto komplikácie nie sú kritické a sú riešené pomocou ďalších terapeutických opatrení. Takže s opakovaným vývojom zápalového procesu sa opäť vykoná pitva, tkanivá sa dodatočne vyčistia a ošetria a predpíše sa antibiotická terapia. Hematómy často vymiznú samy, niekedy môžu byť spojené aj metódy fyzioterapie a externej terapie. Keď je operované miesto zhutnené, sú predpísané lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu.

Starajte sa o postup

V závislosti od veľkosti a umiestnenia flegmónu môže obdobie zotavenia trvať niekoľko dní až dva týždne. Spravidla po otvorení flegmónu ošetrujúci lekár predpíše pacientovi priebeh liečby liekom, aby sa urýchlilo hojenie a zabránilo sa vzniku komplikácií. Táto liečba zvyčajne zahŕňa:

• analgetiká, antipyretiká;
• antibiotiká;
• imunostimulanty.

Starostlivosť o miesto otvorenia flegmónu pozostáva z nasledujúcich etáp:

• dodržiavanie hygieny tela a operovanej oblasti;
• pravidelné obväzy;
• splnenie všetkých lekárskych predpisov pacientom a kontrola uzdravenia lekárom.

Ako sa flegmón lieči po otvorení, závisí od viacerých faktorov naraz:

• na veľkosti patologického zamerania, jeho hĺbke a stupni zanedbávania;
• z lokalizácie flegmónu (rana sa rýchlejšie hojí v oblastiach s lepším prekrvením a tenšou pokožkou);
• o všeobecnom zdravotnom stave a veku pacienta (mladí ľudia, ktorí netrpia chronickými chorobami a diabetes mellitus, hojenie je rýchlejšie).

V priemere dôjde k úplnému utiahnutiu operovaných tkanív po otvorení flegmónu v priebehu 2 - 3 týždňov.