Overenie antibiotickej profylaxie infekčných komplikácií pri chirurgických zákrokoch veľkých kĺbov

Zvýšenie počtu operácií na veľkých kĺbov, nedostatok vhodných kliník podporných materiálov, prístup k intervenciám nedostatočne vyškolený personál nedovoľujú doposiaľ eliminovať najpôsobivejšie rozvoju pooperačných komplikácií - periimplantantnoy infekcie. Jedným z najdôležitejších faktorov je drogová prevencia.

Početné publikácie v posledných rokoch ukazujú, že aj systematické používanie antibakteriálnych liekov a bezchybná chirurgická technika v niektorých prípadoch nebránia vzniku pooperačných infekčných komplikácií. Takže výskyt hlbokých infekcií s celkovou artroplastiou bedrového kĺbu dosiahol predtým 50% a teraz podľa zahraničných a domácich publikácií 2,5%. Liečba pacientov s touto komplikáciou zahŕňa opakované chirurgické zákroky, opätovné vymenovanie antibakteriálne, imunoterapia, nehovoriac o významné predĺženie hospitalizácie a prípadné postihnutia pacienta.

Klasická perioperačnej profylaxia schéma je uvedená v mnohých smeroch pre antibakteriálny chemoterapie v ortopédii, predpokladá v priebehu používania cefalosporínov generácie plánované operácie I-II (CA I-II). Voľba týchto liečiv je spôsobená, ako je známe, faktom, že s mikrobiálnou kontamináciou povrchu rany je hlavným činiteľom pooperačnej infekcie S. Aureus. Avšak, ako ukazuje prax, použitie CS I-II nie vždy umožňuje hladké pooperačné obdobie a zabráni vzniku pooperačných infekčných komplikácií. Dôvodom týchto porúch je nedostatočné hodnotenie rizikových faktorov, ktoré okrem kľúčových ustanovení spoločných pre všetky chirurgické zákroky pri skeletovej chirurgii majú niekoľko hlavných čŕt. Posledne uvedené môžu byť formulované nasledovne:

• Po prvé, osobitným znakom je prítomnosť ďalšieho substrátu na priľnutie potenciálnych patogénnych patogénov - implantátu. Použitie uvedených antibakteriálnych liečiv v tomto prípade nezabezpečuje úplné odstránenie adherentných baktérií. Za týchto okolností je priamo spojená možnosť oneskoreného prejavu infekcie po operatívnej intervencii v rozmedzí od niekoľkých dní do dvoch rokov alebo viac;
• po druhé, navrhovaná schéma nezohľadňuje možnosť hematogénneho šírenia patogénov zo vzdialených ložísk infekcie. Táto problematika sa nedávno venovala osobitnú pozornosť, keďže sa získalo množstvo potvrdení o možnosti vzniku pooperačných komplikácií v prítomnosti infekčného procesu v ústnej dutine, dýchacom trakte alebo močovom trakte;
• ďalším rizikovým faktorom je prítomnosť nediagnostikovanej intraartikulárnej infekcie u pacienta;
• významný nárast frekvencie povrchných a hlbokých infekčných komplikácií pri celkovej náhrade bedrového kĺbu sa pozoroval aj u pacientov s diabetes mellitus, reumatoidnou artritídou a terminálnou renálnou insuficienciou.

Nakoniec, jednotné menovanie pre peroperačnú prevenciu CI I-II úplne ignoruje heterogenitu skupiny pacientov vstupujúcich na chirurgickú liečbu. Dokonca aj pri povrchnej analýze je jasné, že pacienti vstupujúci do takýchto operácií musia byť zaradení do aspoň niekoľkých skupín. Prvým z nich by mali byť pacienti, ktorí sú operovaní po prvýkrát, na druhej - pacientov, ktorí vstúpia do opakovaných operácií po odstránení insolventných štruktúr. Tretí a štvrtý prípad by mali zahŕňať pacientov so septickými komplikáciami v anamnéze a pacientov, ktorí už predtým dostávali antibiotickú liečbu. Protokoly antibiotickej profylaxie u pacientov rôznych skupín nemôžu byť identické.

Pri plánovaní taktiky antibiotickej profylaxii lekára, okrem brať do úvahy všetky možné rizikové faktory infekčných komplikácií u svojho pacienta, musí mať spoľahlivé a včasné informácie o podiele patogénov v štruktúre pooperačných infekčných komplikácií v oddelení. V tejto súvislosti sú nenahraditeľné metódy vyšetrenia správne vykonaná mikrobiologická alebo PCR štúdia. Materiál, v závislosti na klinickej situácii, môže byť získaná počas operácie v priebehu spoločného punkcie, v štúdiu protézy fragmentov, cementu alebo výtok z rany (fistuly).

Je tiež potrebné pripomenúť, že pôvodcom pooperačných rán komplikácií môže byť mikrobiálne združenie, ktoré zdieľajú, podľa našich údajov tvorí až 7% všetkých výsledkov mikrobiologické štúdie. Tieto výsledky boli získané z bakteriologickej štúdie materiálu u viac ako tisíc pacientov počas 10-ročného sledovania. Pri kvalitatívnom posúdení etiologického významu pôvodcov infekcie rany sa zistilo prevládajúce zloženie "účastníkov" združení: Staph. Aureus v kombinácii s Ps. Aeruginosa - 42,27%, Staph. Aureus s Pr. Vulgaris - 9,7%, Staph. Aureus s Pr. Mirabilis - 8,96%, Staph. Aureus s E. Coli - 5,97%, Staph. Aureus so Str. Hemolyticus a Ps. Aeruginosa s Pr. Vulgaris - nie 5,22%.

Jedným z problémov antibakteriálnej farmakoterapie je zvyšujúca sa odolnosť kmeňov v nemocniciach. Pri stanovení citlivosti týchto kmeňov na cefalosporíny prvej generácie sme získali výsledky ukazujúce vysokú odolnosť voči týmto antibakteriálnym liekom. Takže, Staph. Aureus, považovaný za hlavného "vinníka" takýchto komplikácií, bol citlivý na cefalosporíny prvej generácie iba v 29,77% prípadov.

Vzniká otázka: existujú dnes metódy, ktoré umožňujú vo všetkých prípadoch dosiahnuť absenciu pooperačných infekčných komplikácií počas zásahov do muskuloskeletálneho systému? Samozrejme, že okrem odpovedajúcich / nedostatočné antibiotickej profylaxii, výsledok operácie je určená predoperačnú prípravu, za sterilných podmienok, chirurgia a dokonca aj funkcií prevádzkového stavu. Súčasne môže počas pooperačného obdobia zohrávať kľúčovú úlohu primerané používanie antibiotík.

Na základe výsledkov desiatich bakteriologického monitorovania, sme navrhli schému perioperačnej profylaxia infekcie v rane v bedrového kĺbu kĺbu zahŕňajúce parenterálne podanie druhej generácie cefalosporínov a cefuroxim prípravku zo skupiny fluórovaných chinolónov - ciprofloxacín.

Cefuroxim sa podával v dávke 1,5 g 30 minút pred operáciou a potom 0,75 g trikrát denne počas 48 hodín po operácii. Ciprofloxacín bol podávaný v dávke 0,4 g dvakrát denne počas 3-5 dní. V tejto kombinácii poskytuje cefuroxím dostatočnú účinnosť proti stafylokokom a enterobaktériám a ciprofloxacínu proti gram-negatívnym mikroorganizmom. Použitie takejto schémy umožnilo zrušiť počet pooperačných komplikácií spojených s vývojom infekcie rany po inštalácii protézy kyčelného kĺbu. V súčasnosti výskyt takýchto prípadov v oddelení ortopedickej traumatológie KKB nepresahuje 5,6%.

Vývoj stafylokokovej infekcie súvisiacej s protézou sa môže prekonať podávaním rifampicínu.

Treba však mať na pamäti, že pri monoterapii s týmto liekom sa rýchlo vyvíja rezistencia. Zimmerii et. Al. (1994), s ohľadom na tieto funkcie, sme navrhli použitie ako prevencia pooperačných komplikácií spojených s stafylokokové infekcie súvisiace s implantátom, kombinácia dvoch antibakteriálnych látok: rifampicín v kombinácii s ciprofloxacínom.

Veríme, že stratégia antibiotickej profylaxie v každom konkrétnom prípade môže byť definovaná nasledovne:

• cefazolín vymenovanie alebo pre perioperačnej profylaxia cefuroxim uvedených pacientov pôsobí jednak absencia rizikových faktorov, ktoré nemajú (prešiel sanitácie) vzdialená ložiská infekcie, a to predtým liečení antibiotikami;
• vo všetkých ostatných prípadoch sa odporúča zvážiť vymenovanie dvoch antibakteriálnych liekov alebo prípravku s ultraširokou dávkou, ktorý prekrýva celé spektrum potenciálnych patogénov. Ak je podozrenie na prítomnosť kmeňov rezistentných na meticilín, budú vybranými liečivami vankomycín v kombinácii s rifampicínom s anaeróbnou infekciou - klindamycínom. Pri identifikácii Ps. Aeruginosa by sa mala uprednostňovať ceftazidím alebo cefepim a zmiešaná flóra bude vyžadovať podávanie antibakteriálnych liekov z karbapenémovej skupiny.

Aktívne využitie kombinovanej účelu týchto dvoch typov antibiotík pre prevenciu infekcie paraproteznoy povolenej v priebehu posledných troch rokov s cieľom znížiť počet týchto komplikácií v ortopedickej oddelení №2 Gause RCH RT ministerstva zdravotníctva na 0,2%. Aktívne používanie kvalitných implantátov, antibiotická profylaxia, redukcia trvania operácie, adekvátna drenáž sú základom úspešnej práce.

Preto by prístup k perioperačnej antibiotickej profylaxii nemal byť jednotný. Liečebný režim by sa mal vyvinúť individuálne pre každého pacienta, berúc do úvahy všetky anamnestické vlastnosti a možné rizikové faktory, vlastnosti farmakokinetiky a spektrum antimikrobiálnej aktivity antibakteriálnych liečiv u konkrétneho pacienta. Sme presvedčení, že v tomto prípade, že najlepšie výsledky môže poskytnúť spoločnú prácu ošetrujúceho lekára a klinické farmakológ, pretože je príslušný výber antibiotickej liečby môže hrať kľúčovú úlohu v úspešnom výsledku liečby.

Doktor lekárskych vied, profesor Bogdanov Enver Ibragimovich. Overenie antibiotickej profylaxie infekčných komplikácií pri chirurgickom zákroku veľkých kĺbov. Praktické lekárstvo. 8 (64) December 2012 / zväzok 1

[1], [2], [3], [4], [5]