Zdôvodnenie antibiotickej profylaxie infekčných komplikácií pri veľkých operáciách kĺbov

Rastúci počet operácií veľkých kĺbov, nedostatok dostatočného materiálneho zabezpečenia pre kliniky a prijatie nedostatočne vyškoleného personálu k zákrokom nám neumožňujú vylúčiť vznik najzávažnejšej pooperačnej komplikácie - periimplantátovej infekcie. Jedným z najdôležitejších faktorov v tomto prípade zostáva lieková profylaxia.

Početné publikácie z posledných rokov naznačujú, že ani systematické užívanie antibakteriálnych liekov a bezchybná chirurgická technika v niektorých prípadoch nezabránia vzniku pooperačných infekčných komplikácií. Výskyt hlbokých infekcií pri totálnej endoprotéze bedrového kĺbu tak predtým dosahoval 50 % a v súčasnosti, podľa zahraničných a domácich publikácií, 2,5 %. Liečba pacientov s takýmito komplikáciami zahŕňa viacnásobné chirurgické zákroky, opakované podávanie antibakteriálnej a imunokorekčnej liečby, nehovoriac o významnom predĺžení doby hospitalizácie a možnom postihnutí pacienta.

Klasická perioperačná profylaktická schéma, opísaná vo väčšine smerníc o antibakteriálnej chemoterapii v ortopédii, navrhuje použitie cefalosporínov prvej a druhej generácie (CS I-II) počas plánovaných operácií. Voľba týchto liekov je, ako je známe, spôsobená tým, že v prípade mikrobiálnej kontaminácie povrchu rany sa za hlavného pôvodcu pooperačnej infekcie považuje S. aureus. Ako však ukazuje prax, použitie CS I-II nie vždy zabezpečuje hladký priebeh pooperačného obdobia a zabraňuje vzniku pooperačných infekčných komplikácií. Dôvodom takýchto zlyhaní je nedostatočné posúdenie rizikových faktorov, ktoré okrem kľúčových ustanovení spoločných pre všetky chirurgické zákroky majú v kostnej chirurgii aj niekoľko základných znakov. Tie možno formulovať takto:

• Po prvé, zvláštnosťou je prítomnosť ďalšieho substrátu pre adhéziu potenciálnych patogénnych agensov - implantátu. Použitie uvedených antibakteriálnych liekov v tomto prípade nezabezpečuje úplnú elimináciu adhéznych baktérií. Táto okolnosť priamo súvisí s možnosťou oneskoreného prejavu infekcie po chirurgickom zákroku v období od niekoľkých dní do dvoch rokov alebo aj dlhšie;
• po druhé, navrhovaná schéma nezohľadňuje možnosť hematogénneho šírenia patogénov zo vzdialených ložísk infekcie. Táto otázka sa v poslednom čase teší obzvlášť veľkej pozornosti, keďže sa objavili početné potvrdenia o možnosti vzniku pooperačných komplikácií v prítomnosti infekčného procesu v ústnej dutine, dýchacích cestách alebo močových cestách;
• ďalším rizikovým faktorom je prítomnosť nediagnostikovanej intraartikulárnej infekcie u pacienta;
• Významný nárast frekvencie povrchových a hlbokých infekčných komplikácií pri totálnej endoprotéze bedrového kĺbu sa pozoruje aj u pacientov s diabetes mellitus, reumatoidnou artritídou a terminálnym zlyhaním obličiek.

Jednotný predpis pre perioperačnú profylaxiu CS I-II napokon nezohľadňuje heterogenitu skupiny pacientov prijatých na chirurgickú liečbu. Aj povrchná analýza ukazuje, že pacienti prijatí na takéto operácie by mali byť rozdelení aspoň do niekoľkých skupín. Prvá skupina by mala zahŕňať pacientov, ktorí sú operovaní prvýkrát, druhá skupina by mala zahŕňať pacientov prijatých na opakované operácie po odstránení nekompetentných štruktúr. Tretia a štvrtá skupina by mali zahŕňať pacientov s anamnézou septických komplikácií a pacientov, ktorí predtým dostávali antibakteriálnu liečbu. Protokoly antibiotickej profylaxie pre pacientov v rôznych skupinách nemôžu byť rovnaké.

Pri plánovaní taktiky antibakteriálnej profylaxie musí ošetrujúci lekár okrem zohľadnenia všetkých možných rizikových faktorov vzniku infekčných komplikácií u svojho pacienta mať k dispozícii spoľahlivé a aktuálne informácie o podiele patogénov v štruktúre pooperačných infekčných komplikácií na oddelení. V tomto ohľade je správne vykonaný mikrobiologický alebo PCR výskum nevyhnutnou výskumnou metódou. V závislosti od klinickej situácie je možné materiál získať intraoperačne, počas punkcie kĺbu, počas vyšetrenia fragmentov protézy, cementu alebo výtoku z rany (fistuly).

Je tiež potrebné vziať do úvahy, že pôvodcom pooperačných komplikácií rán môžu byť mikrobiálne asociácie, ktoré podľa našich údajov tvoria až 7 % všetkých výsledkov mikrobiologických štúdií. Tieto výsledky boli získané počas bakteriologického vyšetrenia materiálu od viac ako tisíc pacientov počas 10-ročného monitorovania. Počas kvalitatívneho hodnotenia etiologického významu patogénov infekcie rán bolo stanovené prevládajúce zloženie „účastníkov“ asociácií: Staph. aureus v kombinácii s Ps. aeruginosa - 42,27 %, Staph. aureus s Pr. vulgaris - 9,7 %, Staph. aureus s Pr. mirabilis - 8,96 %, Staph. aureus s E. coli - 5,97 %, Staph. aureus so Str. haemolyticus a Ps. aeruginosa s Pr. vulgaris - nie 5,22 %.

Jedným z problémov antibakteriálnej farmakoterapie je rastúca rezistencia nozokomiálnych kmeňov. Pri určovaní citlivosti uvedených kmeňov na cefalosporíny prvej generácie sme získali výsledky naznačujúce vysokú rezistenciu na tieto antibakteriálne liečivá. Staph. aureus, považovaný za hlavného „vinníka“ takýchto komplikácií, bol teda citlivý na cefalosporíny prvej generácie iba v 29,77 % prípadov.

Vynára sa otázka: existujú dnes metódy, ktoré umožňujú vo všetkých prípadoch dosiahnuť absenciu pooperačných infekčných komplikácií počas zákrokov na pohybovom aparáte? Samozrejme, okrem adekvátnej/neadekvátnej antibiotickej profylaxie je výsledok operácie určený predoperačnou prípravou, dodržiavaním aseptických pravidiel, charakteristikami chirurgického zákroku a dokonca aj stavom operačnej sály. Zároveň adekvátne užívanie antibiotík môže zohrávať kľúčovú úlohu počas pooperačného obdobia.

Na základe výsledkov desaťročného bakteriologického monitorovania sme navrhli režim perioperačnej prevencie infekcie rany pri endoprotéze bedrového kĺbu, zahŕňajúci parenterálne podávanie cefalosporínu druhej generácie cefuroxímu a lieku zo skupiny fluórovaných chinolónov, ciprofloxacínu.

Cefuroxím sa podával v dávke 1,5 g 30 minút pred operáciou, potom 0,75 g trikrát denne počas 48 hodín po operácii. Ciprofloxacín sa podával v dávke 0,4 g dvakrát denne počas 3-5 dní. V tejto kombinácii cefuroxím poskytuje dostatočnú aktivitu proti stafylokokom a enterobaktériám a ciprofloxacín proti gramnegatívnym mikroorganizmom. Použitie takejto schémy umožnilo znížiť na nulu počet pooperačných komplikácií spojených s rozvojom infekcie rany po inštalácii bedrovej protézy. V súčasnosti frekvencia takýchto prípadov na oddelení ortopedickej traumatológie klinickej nemocnice v Krasnojarsku nepresahuje 5,6 %.

Vývoj stafylokokovej infekcie spojenej s protézou možno prekonať aj predpísaním rifampicínu.

Treba však mať na pamäti, že rezistencia na tento liek sa pri použití v monoterapii vyvíja rýchlo. Zimmerii a kol. (1994), berúc do úvahy túto vlastnosť, navrhli použitie kombinácie dvoch antibakteriálnych liekov ako preventívne opatrenie proti pooperačným komplikáciám spojeným so stafylokokovou infekciou spojenou s implantátom: rifampicín v kombinácii s perorálnym ciprofloxacínom.

Domnievame sa, že stratégiu antibiotickej profylaxie v každom konkrétnom prípade možno určiť nasledovne:

• Použitie cefazolínu alebo cefuroxímu na perioperačnú profylaxiu je indikované u pacientov, ktorí podstupujú operáciu prvýkrát, pri absencii rizikových faktorov, ktorí nemajú (boli liečení) vzdialené ložiská infekcie a ktorí predtým nedostávali antibakteriálnu liečbu;
• Vo všetkých ostatných prípadoch je vhodné zvážiť predpísanie dvoch antibakteriálnych liekov alebo lieku s ultraširokým spektrom účinku, ktorý pokrýva celé spektrum potenciálnych patogénov. Ak existuje podozrenie na kmene rezistentné na meticilín, liekom voľby bude vankomycín v kombinácii s rifampicínom a pri anaeróbnych infekciách klindamycín. Pri identifikácii Ps. aeruginosa by sa mala uprednostniť ceftazidím alebo cefepim a zmiešaná flóra si bude vyžadovať použitie antibakteriálnych liekov zo skupiny karbapenémov.

Aktívne používanie kombinovaného podávania dvoch typov antibiotík na prevenciu paraprostetickej infekcie umožnilo znížiť počet takýchto komplikácií na ortopedickom oddelení č. 2 Republikánskej klinickej nemocnice Ministerstva zdravotníctva Tatarskej republiky na 0,2 % za posledné tri roky. Základom úspešnej práce je aktívne používanie kvalitných implantátov, antibiotická profylaxia, skrátenie trvania operácie a adekvátna drenáž.

Prístup k perioperačnej antibiotickej profylaxii by preto nemal byť jednotný. Liečebný režim by sa mal pre každého pacienta vyvíjať individuálne, berúc do úvahy všetky anamnestické znaky a možné rizikové faktory, farmakokinetické vlastnosti a spektrum antimikrobiálnej aktivity antibakteriálnych liekov u konkrétneho pacienta. Domnievame sa, že v tomto prípade možno najlepší výsledok dosiahnuť spoločnou prácou ošetrujúceho lekára a klinického farmakológa, pretože práve kompetentný výber antibakteriálnej liečby môže zohrať kľúčovú úlohu v úspešnom výsledku liečby.

Doktor lekárskych vied, profesor Bogdanov Enver Ibrahimovič. Zdôvodnenie antibiotickej profylaxie infekčných komplikácií pri chirurgii veľkých kĺbov // Praktická medicína. 8 (64) december 2012 / Zväzok 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]