Periférne autonómne zlyhanie - liečba

Liečba periférneho autonómneho zlyhania je symptomatická a pre lekára je pomerne náročnou úlohou. Liečba mnohých prejavov periférneho autonómneho zlyhania ešte nie je dostatočne rozvinutá. Dotkneme sa otázok liečby najzávažnejších porúch, ktoré postihujú maladaptívnych pacientov.

Liečba ortostatickej hypotenzie. Pri liečbe ortostatickej hypotenzie existujú dva princípy. Jedným je obmedzenie objemu, ktorý môže krv zaberať pri zaujatí vertikálnej polohy, druhým je zvýšenie objemu cirkulujúcej krvi. Spravidla sa používa komplexná liečba. V prvom rade by sa pacientovi malo poradiť s pravidlami prevencie ortostatických porúch. Na prevenciu arteriálnej hypertenzie v polohe na chrbte a prudkého poklesu krvného tlaku pri rannom vstávaní sa odporúča počas spánku umiestniť hlavu a hornú časť tela do vyššej polohy. Jedlo by sa malo prijímať v malých porciách, ale častejšie (5-6-krát denne). Na zvýšenie objemu cirkulujúcej tekutiny sa odporúča konzumovať kuchynskú soľ až do 3-4 g/deň a tekutinu až do 2,5-3,0 l/deň (400 ml počas jedla a 200-300 ml medzi jedlami). Výskyt miernych opuchov je pacientmi zvyčajne dobre tolerovaný a pomáha udržiavať krvný tlak. Pri objavení sa prvých príznakov mdloby sa odporúča urobiť jeden alebo viac drepov; Ak je potrebné dlho stáť, odporúča sa prekrížiť si nohy a prešľapovať z nohy na nohu. Tieto jednoduché techniky prispievajú k mechanickému stlačeniu periférnych ciev a zabraňujú usadzovaniu krvi v nich, a tým znižujú systémový arteriálny tlak. Na ten istý účel sa na liečbu používa tesné obväzovanie dolných končatín, panvového pletenca, brucha; nosenie elastických pančúch (pančúch), antigravitačných oblekov. Pacientom sa odporúča plávanie, jazda na bicykli a prechádzky. Vo všeobecnosti je izotonická fyzická aktivita vhodnejšia ako izometrická. Pacientov treba upozorniť na situácie, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú krvný tlak a prispievajú k jeho zníženiu: konzumácia alkoholu, fajčenie, dlhodobé ležanie, konzumácia veľkého množstva jedla, pobyt v horúcich podmienkach, hyperventilácia, sauna.

Liečba liekmi zahŕňa užívanie liekov, ktoré zvyšujú objem cirkulujúcej tekutiny, zvyšujú endogénnu aktivitu sympatického nervového systému a podporujú vazokonstrikciu, čím blokujú vazodilatáciu.

Najúčinnejším liekom s vyššie uvedenými vlastnosťami je a-fludrokortizón (Florinef) zo skupiny mineralokortikoidov. Predpisuje sa v dávke 0,05 mg 2-krát denne s postupným zvyšovaním o 0,05 mg týždenne na dennú dávku 0,3-1,0 mg.

S veľkou opatrnosťou, berúc do úvahy jav arteriálnej hypertenzie v polohe na chrbte, sa predpisujú alfa-adrenergné agonisty, ktorých hlavným účinkom je vazokonstrikcia periférnych ciev. Medzi takéto lieky patrí midodrín (Gutron): 2,5-5,0 mg každé 2-4 hodiny, maximálne do 40 mg/deň, metylfenidát (Ritalin): 5-10 mg 3-krát denne 15-30 minút pred jedlom, posledná dávka najneskôr do 18:00, fenylpropanolamín (Propagest): 12,5-25,0 mg 3-krát denne, v prípade potreby sa zvyšuje na 50-75 mg/deň. Je potrebné zabezpečiť, aby sa arteriálny tlak v polohe na chrbte nezvýšil na 200/100 mm Hg. Pozitívom pri liečbe ortostatickej hypotenzie je arteriálny tlak v polohe na chrbte v rozmedzí 180/100-140/90 mm Hg. Používajú sa aj prípravky obsahujúce efedrín, ergotamín. Schopnosť zvýšiť arteriálny tlak má liek Regulton (amesínia metylsulfát), ktorý sa v takýchto prípadoch predpisuje 10 mg 13-krát denne. Na zvýšenie arteriálneho tlaku niekedy stačí vypiť ráno kávu (2 šálky) alebo kofeín 250 mg.

Na zníženie a prevenciu periférnej vazodilatácie u pacientov s ortostatickou hypotenziou sa používajú nasledujúce lieky: beta-blokátory (obzidan: 10-40 mg 3-4-krát denne, pindolol (visken): 2,5-5,0 mg 2-3-krát denne), nesteroidné protizápalové lieky (aspirín: 500-1500 mg/deň, indometadín 25-50 mg 3-krát denne, ibuprofén 200-600 mg 3-krát denne počas jedla). Cerucal (metoklopramid (reglan): 5-10 mg 3-krát denne) má rovnakú vlastnosť.

Nedávno sa objavili správy o účinnosti erytropoetínu (glukoproteínového hormónu súvisiaceho s rastovými faktormi, ktoré stimulujú erytropoézu a majú sympatomimetický účinok) pri liečbe ortostatickej hypotenzie, ktorý sa v takýchto prípadoch používa v dávke 2000 IU subkutánne 3-krát týždenne, celkovo 10 injekcií.

Na liečbu ortostatickej hypotenzie boli navrhnuté aj klonidín, antagonisty histamínových receptorov, yohimbín, desmopresín a inhibítory MAO. Avšak kvôli závažným vedľajším účinkom je ich použitie v súčasnosti extrémne obmedzené.

Liečba porúch močenia pri periférnom autonómnom zlyhaní je mimoriadne náročná úloha. Na zvýšenie kontraktility detruzora sa používa cholinergný liek aceklidín (betanikol). Pri atonickom močovom mechúre vedie použitie aceklidínu v dávke 50 – 100 mg/deň k zvýšeniu intravezikálneho tlaku, zníženiu kapacity močového mechúra, zvýšeniu maximálneho intravezikálneho tlaku, pri ktorom začína močenie, a zníženiu množstva zvyškového moču. Určitý účinok sa dá dosiahnuť predpísaním alfa-adrenergných agonistov, ako je fenylpropanolamín (50 – 75 mg 2-krát denne), na zlepšenie funkcií vnútorného zvierača. Na rovnaký účel sa niekedy predpisuje melipramín v dávke 40 – 100 mg/deň. Pridanie infekcie močových ciest si vyžaduje okamžitú antibiotickú liečbu. Okrem liekov sa odporúča použiť mechanickú kompresiu prednej brušnej steny, elektrickú stimuláciu svalov panvového dna. Samozrejme, ak je lieková terapia neúčinná, vykonáva sa katetrizácia močového mechúra. V prípade závažných porúch močenia, ktoré sa zriedkavo vyskytujú pri periférnej autonómnej insuficiencii, sa vykonáva resekcia hrdla močového mechúra. Retencia moču zostáva možná vďaka neporušenosti vonkajšieho zvierača, ktorý má somatickú inerváciu.

Liečba gastrointestinálnych porúch. V prípade nedostatočnej motorickej funkcie gastrointestinálneho traktu sa odporúča konzumovať ľahko stráviteľné potraviny (s nízkym obsahom tuku, s vlákninou) v malých porciách. Účinné môžu byť aj pravidelné laxatíva. Indikované sú aj lieky s cholinomimetickými vlastnosťami (ako je aceklidín). V poslednej dobe sa robia pokusy o použitie metódy biologickej spätnej väzby a elektrickej stimulácie miechových koreňov miechy na liečbu periférnej autonómnej insuficiencie v gastrointestinálnom systéme.

Liečba impotencie pri periférnom autonómnom zlyhaní. Odporúča sa použitie alfa-1-adrenoblokátora yohimbínu. Okrem toho sa môže použiť papaverín a nitroglycerín. Vedľajšie účinky pri použití druhého menovaného však obmedzujú ich široké použitie. Liečba liekmi je zvyčajne neúčinná, a preto pacienti často používajú rôzne mechanické protézy. Niekedy sa vykonávajú rekonštrukčné operácie ciev, ktoré zabezpečujú normálnu vaskularizáciu penisu.

Nízku účinnosť liečby syndrómov periférneho autonómneho zlyhania zvyčajne zhoršuje podceňovanie ich klinických prejavov alebo nedostatočná klinická interpretácia. Znalosť klinických prejavov periférneho autonómneho zlyhania, ako aj metód jeho diagnostiky (to platí najmä pre kardiovaskulárny systém), nepochybne otvára vyhliadky na úspešnejšiu korekciu týchto porúch, a tým zlepšuje prognózu periférneho autonómneho zlyhania.

[ 1 ], [ 2 ]

Prognóza periférneho autonómneho zlyhania

Včasné odhalenie príznakov periférneho autonómneho zlyhania je dôležité predovšetkým z hľadiska prognózy ochorenia. Početné štúdie periférneho autonómneho zlyhania pri diabetes mellitus, ako aj pri Guillain-Barréovom syndróme, alkoholizme, Shy-Dragerovom syndróme atď. preukázali, že prítomnosť syndrómu periférneho autonómneho zlyhania u pacienta je zlým prognostickým znakom. Pri štúdiu pacientov s diabetes mellitus sa teda ukázalo, že pacienti trpiaci periférnym autonómnym zlyhaním zomierajú do 5 – 7 rokov, pričom polovica z nich zomiera v prvých 2,5 rokoch. Medzi možné príčiny úmrtia patrí bezbolestný infarkt myokardu, srdcová tachyarytmia, „kardiorespiračné zástavy“ a spánková apnoe. Detekcia periférneho autonómneho zlyhania u pacienta si preto vyžaduje zvýšenú pozornosť lekárov a ošetrovateľského personálu pri liečbe pacienta, výbere adekvátnych liekov a zvážení vplyvu používaných liekov na rôzne autonómne funkcie.