Multihidus u tehotných žien v neskorom tehotenstve: Ultrazvukové príznaky, vedenie pôrodu

Polyhydramnión (hydramnión) je stav charakterizovaný nadmerným hromadením plodovej vody v amniotickej dutine. Pri polyhydramnióne množstvo plodovej vody presahuje 1,5 litra a môže dosiahnuť 2-5 litrov, niekedy aj 10-12 litrov alebo viac. Podľa rôznych autorov sa táto patológia vyskytuje u 0,6-1,7 % tehotných žien.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny polyhydramniónu

Patologické stavy tehotenstva, pri ktorých sa môže vyskytnúť polyhydramnión:

• cukrovka (cukrovka);
• akútne alebo chronické infekcie, najmä infekcie TORCH;
• zápalové procesy ženských pohlavných orgánov;
• viacpočetné tehotenstvo;
• izoserologická nekompatibilita krvi matky a plodu, najčastejšie podľa Rh faktora;
• gestóza;
• kardiovaskulárne ochorenia;
• anémia;
• hemoglobinopatia (α-talasémia);
• abnormality vývoja plodu;
• patológia placenty (chorionangióm).

Medzi príčinami polyhydramniónu zaujíma diabetes mellitus jedno z popredných miest - 25 %.

Priamym etiologickým faktorom polyhydramniónu je tiež infekcia. Bolo dokázané, že príznaky zápalu tkanív placenty a plodovej membrány sú prítomné v 50 % prípadov polyhydramniónu.

Frekvencia vrodených chýb plodu pri polyhydramnióne podľa rôznych autorov kolíše v pomerne širokých rozmedziach a nie je nižšia ako 20 %.

Najčastejšie vrodené chyby s polyhydramniónom sú chyby centrálneho nervového systému (anencefália, hydrocefalus, mikrocefália, spina bifida atď.) a tráviaceho traktu (atrézia pažeráka, atrézia dvanástnika, hrubého čreva, Hirschsprungova choroba, Meckelov divertikul, bráničná hernia, omfalokéla, gastroschíza atď.).

Je známe, že základom vývoja polyhydramniónu sú nasledujúce mechanizmy:

• hyperprodukcia zložiek plodovej vody amniotickým epitelom a ich oneskorené odstraňovanie (TORCH infekcie, zápalové procesy ženských pohlavných orgánov);
• nadmerná transudácia cez fetálne cievy, ktorá sa pozoruje u plodu príjemcu pri transfúznom syndróme v prípade viacpočetného tehotenstva alebo v prípade rozsiahleho placentárneho hemangiómu;
• narušenie alebo absencia mechanizmu prehĺtania plodovej vody plodom ako jedného z mechanizmov regulujúcich jej množstvo (vrodené chyby tráviaceho traktu plodu);
• dodatočná transudácia tekutiny cez rozsiahle kožné defekty plodu (ulcerózny teratóm a iné malformácie plodu).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príznaky polyhydramniónu

Rozlišuje sa akútny a chronický polyhydramnión. Chronický polyhydramnión sa vyvíja postupne a tehotná žena sa spravidla tomuto stavu prispôsobí. Akútny polyhydramnión je extrémne zriedkavý, vyvíja sa rýchlo, ťažkosti sú výraznejšie, niekedy sa pozoruje u monozygotných dvojčiat a oveľa častejšie - pri infekčných ochoreniach (najmä vírusových) a malformáciách plodu, zvyčajne v 16. - 24. týždni.

Porovnávacia charakteristika akútneho a chronického polyhydramniónu

Akútny polyhydramnión	Chronické polyhydramnióny
Vyskytuje sa veľmi zriedkavo	Vyskytuje sa často
Rýchla akumulácia tekutiny	Hromadenie tekutín prebieha postupne
Detekovateľné až do 20 týždňov	Zisťuje sa v neskorších štádiách tehotenstva.
Abnormality plodu sa zistia v 100 % prípadov	Malformácie plodu nie sú vždy zistené

Z matkinej strany môže polyhydramnión spôsobiť sťažnosti na mierne zväčšenie maternice, zvýšenú motorickú aktivitu plodu, ťažkosti s dýchaním, nepríjemné pocity v bruchu, bolesť (pri akútnom polyhydramnióne). V neskorších štádiách môže polyhydramnión spôsobiť príznaky hroziaceho potratu a predčasného pôrodu.

Výška fundusu a obvod brucha výrazne prevyšujú hodnoty pre očakávaný gestačný vek. Maternica je napätá, má tvrdo-elastickú konzistenciu a pri palpácii sú detekovateľné fluktuácie. Časti plodu sa ťažko palpujú, plod pri palpácii ľahko mení svoju polohu, predkladajúca časť je umiestnená vysoko nad vstupom do malej panvy, srdcové ozvy plodu sú tlmené a slabo počuteľné. Môže sa pozorovať nadmerná motorická aktivita plodu. Počas pôrodu sa pri vaginálnom vyšetrení zistí napätý plodový mechúr bez ohľadu na kontrakcie.

Dôsledky

Možné komplikácie tehotenstva:

• vracanie (u 36 % tehotných žien);
• hrozba potratu a predčasného pôrodu;
• neskorý spontánny potrat, predčasný pôrod (7,3 %);
• abnormálna poloha plodu (6,5 %);
• fetálna tieseň;
• syndróm intrauterinnej rastovej retardácie;
• neskorá gestóza (5-20%);
• predčasné pretrhnutie membrán.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnóza polyhydramniónu

Okrem starostlivého štúdia sťažností tehotnej ženy a vykonania externého pôrodníckeho vyšetrenia na identifikáciu polyhydramniónov má veľký význam vykonanie ultrazvuku.

V súčasnosti existujú 2 hlavné metódy merania množstva plodovej vody pomocou ultrazvuku:

• Stanovenie indexu plodovej vody (AFI) je „zlatým štandardom“. Na stanovenie AFI sa musí dutina maternice rozdeliť na štyri kvadranty. Potom sa v každom kvadrante určí hĺbka najväčšieho vaku plodovej vody bez častí plodu. Súčet štyroch hodnôt je AFI. Diagnóza oligohydramniónu sa stanovuje v prípadoch, keď je AFI pod 5 %. Polyhydramnión sa vyznačuje zvýšením hodnôt AFI o viac ako 97,5 %.

• stanovenie veľkosti najväčšieho vrecka tekutiny bez malých častí plodu a slučiek pupočnej šnúry, ktoré sa meria v dvoch vzájomne kolmých rovinách. V tomto prípade je 2-8 cm normou, 1-2 cm je hraničný stav; <1 cm je oligohydramnión: >8 cm je polyhydramnión. Ultrazvuk pomáha diagnostikovať vývojové chyby plodu, ktoré sa často vyskytujú pri tejto patológii plodovej vody.

Ďalšou metódou vyšetrenia polyhydramniónu je trojitý test (stanovenie koncentrácie α-fetoproteínu, ľudského choriového gonadotropínu a voľného estriolu v krvnom sére tehotnej ženy v 16. – 18. týždni), ktorý umožňuje podozrenie na malformácie plodu a patológiu placenty. Diagnostickým znakom polyhydramniónu je aj zníženie hladiny prolaktínu v porovnaní s normou pre daný gestačný vek.

Vzhľadom na možnosť infekčného vzniku polyhydramniónu, ako aj na dôležitú úlohu izosérologickej nekompatibility krvi matky a plodu pri vývoji polyhydramniónu sa odporúča vykonať vyšetrenie na infekciu TORCH a na protilátky proti Rh faktoru a hemolyzínom pri ABO alebo Rh konflikte.

[ 12 ], [ 13 ]

Liečba polyhydramniónu

Tehotné ženy s diagnostikovaným polyhydramniónom podliehajú hospitalizácii a dôkladnému vyšetreniu na zistenie príčiny jeho výskytu (prítomnosť chronickej infekcie, malformácie plodu, diabetes mellitus, izosenzibilizácia Rh faktora atď.). Liečba polyhydramniónu závisí od povahy zistenej patológie. V prítomnosti malformácií plodu nezlučiteľných so životom sa tehotenstvo ukončí.

Súbežne s patogeneticky odôvodnenou terapiou akútneho polyhydramniónu sa vykonáva antibiotická liečba (rovamycín atď.) a niekedy sa vykonáva amniocentéza s odstránením časti plodovej vody (účinnosť takéhoto zákroku je pomerne nízka a pravdepodobnosť komplikácií je vysoká). Treba mať na pamäti, že amniocentéza nie je terapeutický postup. Po jej vykonaní sa objem plodovej vody rýchlo obnoví. Existujú údaje o liečbe polyhydramniónu indometacínom (25 mg každých 6 hodín), hoci to môže niesť potenciálne riziko predčasného uzavretia arteriálneho kanálika u plodu.

Priebeh a vedenie pôrodu s polyhydramniónom

Možné komplikácie pôrodu s polyhydramniónom:

• nesprávna poloha;
• predčasné pretrhnutie membrán;
• prolaps slučiek pupočnej šnúry a malých častí plodu počas odtoku plodovej vody;
• slabosť pôrodu (v dôsledku nadmerného natiahnutia maternice, zníženej kontraktilnej aktivity);
• predčasné odlúčenie placenty (v dôsledku rýchleho pretrhnutia plodovej vody);
• krvácanie v období po pôrode a v ranom popôrodnom období (hypotenzia maternice v dôsledku nadmerného natiahnutia).

Preto je počas pôrodu potrebné vykonávať prevenciu vyššie opísaných komplikácií.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať stavu plodu, vzhľadom na to, že úroveň perinatálnych strát pri polyhydramnióne je dvakrát vyššia. Novorodenci si tiež vyžadujú osobitnú pozornosť vzhľadom na možnosť intrauterinnej infekcie, vrodených chýb a hemolytického ochorenia.