Popáleniny ucha a tváre

Popálenina je poškodenie tkaniva spôsobené lokálnym vystavením vysokej teplote, elektrickému prúdu, agresívnym látkam a rádioaktívnemu žiareniu. Tepelné popáleniny sú najčastejšie; patomorfologické a patoanatomické zmeny, ktoré sa pri nich vyskytujú, sú veľmi typické a pri prvom stupni poškodenia sú podobné chemickým a radiačným popáleninám; štrukturálne a klinické rozdiely sa vyskytujú iba pri závažných stupňoch poškodenia týmito faktormi. Popáleniny sa delia na priemyselné, domáce a bojové. V čase mieru tvoria popáleniny 1,5 – 4,5 % všetkých chirurgických pacientov a približne 5 % všetkých zranených obetí v rôznych regiónoch Ruska.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príčiny popálenín ušnice a tváre

Tepelné popáleniny vznikajú v dôsledku vystavenia plameňu, sálavému teplu, kontaktu s horúcimi a roztavenými kovmi, horúcimi plynmi a kvapalinami.

Klasifikácia popálenín je založená na znakoch hĺbky poškodenia a patologických zmien v spálených tkanivách.

• Popáleniny prvého stupňa - erytém;
• II. stupeň - tvorba pľuzgierov;
• Stupeň IIIA - nekróza kože s čiastočným postihnutím jej zárodočnej vrstvy;
• IIIB stupeň - úplná nekróza kože v celej jej hrúbke;
• IV. stupeň - nekróza presahuje kožu do rôznych hĺbok s úplným alebo čiastočným zuhoľnatením postihnutých tkanív.

Z klinického hľadiska sa všetky popáleniny pohodlne delia na povrchové (I. a II. stupeň) a hlboké (III. a IV. stupeň), pretože povrchové popáleniny najčastejšie kombinujú prvé dva stupne a hlboké popáleniny kombinujú všetky štyri.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenéza a patologická anatómia popálenín ušnice a tváre

Pri popáleninách prvého stupňa sa vyvíja aseptický zápal, ktorý sa prejavuje rozšírením kožných kapilár a miernym opuchom popálenej oblasti v dôsledku plazmatickej exsudácie do kože. Tieto javy vymiznú v priebehu niekoľkých dní. Popáleniny prvého stupňa sa končia olupovaním epidermy a v niektorých prípadoch zanechávajú pigmentované oblasti, ktoré tiež vymiznú po niekoľkých mesiacoch.

Pri popáleninách druhého stupňa sú zápalové javy výraznejšie. Dochádza k hojnému plazmatickému výtoku z výrazne rozšírených kapilár, ktorý sa hromadí pod stratum corneum epidermis s tvorbou pľuzgierov. Niektoré pľuzgiere sa tvoria ihneď po popálení, iné sa môžu objaviť až po niekoľkých hodinách. Dno pľuzgiera je tvorené zárodočnou vrstvou epidermis. Obsah pľuzgiera je spočiatku priehľadný, potom sa v dôsledku straty fibrínu zakalí; pri sekundárnej infekcii sa stáva hnisavým. Pri nekomplikovanom priebehu sa odumreté vrstvy epidermis regenerujú za 7-14 dní bez zjazvenia. Pri sekundárnej infekcii časť zárodočnej vrstvy epidermis odumiera. V tomto prípade sa hojenie oneskoruje o 3-4 týždne s tvorbou granulačného tkaniva a tenkých povrchových jaziev.

Všeobecné javy charakteristické pre popáleniny sa nepozorujú pri obmedzených léziách tváre alebo izolovaných léziách ušnice pri popáleninách I a II.

Pri popáleninách III. a IV. stupňa sa do popredia dostávajú javy nekrózy, ktoré vznikajú v dôsledku tepelnej koagulácie buniek a tkanivových bielkovín. V miernejších prípadoch nekróza postihuje len čiastočne papilárnu vrstvu (stupeň IIIA), čo vytvára možnosť nielen marginálnej, ale aj insulárnej epitelizácie. Pri stupni IIIB dochádza k úplnej nekróze kože a pri stupni IV k nekróze hlbších tkanív (pri popáleninách tváre - podkožného tkaniva, tvárových svalov, vetiev tvárového a trojklanného nervu; pri popáleninách ušnice - perichondria a chrupavky).

Popáleniny prvého stupňa vznikajú pri priamom kontakte s kvapalinou alebo pevnou látkou zohriatou na teplotu 70 – 75 °C, popáleniny druhého stupňa – 75 – 100 °C, popáleniny tretieho a štvrtého stupňa – pri kontakte s horúcim alebo roztaveným kovom alebo plameňom.

V prvých hodinách a dokonca aj dňoch po poranení nie je možné klinickými príznakmi rozlíšiť hĺbku a rozsah nekrózy, pretože patologické procesy spojené s tepelnou deštrukciou tkanív pokračujú určitý čas, až do vytvorenia demarkačných hraníc medzi tkanivami, ktoré si zachovali svoj fyziologický stav, a tkanivami, ktoré boli vystavené popáleninám rôzneho stupňa. Pri popáleninách stupňa 3B sú postihnuté oblasti kože na dotyk husté (tvorba chrasty), získavajú tmavú alebo sivasto-mramorovú farbu a strácajú všetky typy citlivosti (nekróza nervových zakončení). Pri popáleninách hlbších tkanív chrasta získava čiernu farbu a všetky typy citlivosti postihnutej oblasti kože sa strácajú od samého začiatku. Pri hlbokých popáleninách tváre a ušnice sa často vyvíja hnisavý proces, sprevádzaný tavením a odmietnutím nekrotických tkanív a končiaci podľa typu hojenia sekundárnym zámerom tvorbou granulácie a epitelizácie. Potom sa často tvoria hrubé, znetvorujúce jazvy s oblasťami so zhoršenou citlivosťou, a ak lézia postihla tvár, potom aj funkciu tváre.

Diagnóza tepelných poranení tváre a ušnice nie je náročná a je založená na anamnéze a charakteristických patologických znakoch popáleniny. Oveľa ťažšie je stanoviť hĺbku a rozsah poranenia v prvých hodinách. Určenie plochy popáleniny a jej stupňa má veľký význam. Podľa „pravidla deviatok“ tvorí povrch hlavy a krku 9 % povrchu celého tela. Toto pravidlo sa používa na určenie rozsiahlych popálenín trupu a končatín; v prípade tváre a vonkajšieho ucha sa uvádza špecifická anatomická štruktúra, ktorá bola poškodená, napríklad „povrchová popálenina pravej polovice tváre a pravej ušnice (I. – II. stupeň)“.

Príznaky popálenín tváre a ušnice sú určené stupňom poškodenia, jeho veľkosťou a možnými sprievodnými typmi poškodenia (popáleniny očí, pokožky hlavy). Pri lokálnom a obmedzenom tepelnom poškodení tváre a ušnice a popáleninách prvého a druhého stupňa sa všeobecné klinické príznaky nepozorujú. Pri rozsiahlejších popáleninách tretieho a štvrtého stupňa sa môžu vyskytnúť príznaky popáleninovej choroby, ktoré sa prejavujú obdobiami šoku, toxémie, septiotoxémie a rekonvalescencie. Každé z uvedených období je charakterizované vlastným klinickým obrazom a zodpovedajúcou patogenézou, ktoré sa zohľadňujú v priebehu všeobecnej chirurgie. Pokiaľ ide o lokálne poškodenie tváre a ušnice, tu sa klinický obraz tvorí z dynamiky procesu popálenia a subjektívnych a objektívnych príznakov, ktoré boli uvedené vyššie.

Liečba popálenín ušnice a tváre

Liečba popálenín pozostáva zo všeobecných a lokálnych opatrení.

Všeobecná liečba

Postihnutí s popáleninami tváre a ušnice sú hospitalizovaní buď v chirurgickej nemocnici, alebo na špecializovanom oddelení maxilofaciálnej chirurgie alebo ORL. Prvá pomoc obeti popáleniny na mieste činu spočíva v uhasení odevu (odstránení horiacej pokrývky hlavy) a prekrytí popáleného povrchu suchým aseptickým obväzom. Na čistenie popáleného miesta by sa nemalo nič robiť, rovnako ako nie je potrebné odstraňovať zvyšky spáleného odevu prilepeného na pokožku. Pri poskytovaní pomoci pred evakuáciou sa obeti musí subkutánne podať 1-2 ml 1% roztoku morfín hydrochloridu alebo kyseliny pantoténovej (promedol). Evakuácia by sa mala vykonávať opatrne, bez zbytočnej traumy poškodených oblastí tela; v prípade popáleniny hlavy (ušnice alebo zodpovedajúcej polovice tváre) by sa mala hlava fixovať rukami. Počas prepravy obete ho nenechajte vychladnúť. Teplota vzduchu na oddelení by mala byť v rozmedzí 22-24 °C.

Ak je postihnutý v šokovom stave, je umiestnený na jednotku intenzívnej starostlivosti a pred vyšetrením postihnutých oblastí sa prijmú protišokové opatrenia. Pred ich prijatím je však potrebné sa uistiť, že postihnutý nie je otrávený oxidom uhoľnatým alebo toxickými produktmi spaľovania. Zároveň, analogicky s prípadom novokaínovej blokády, vykonávanej pri popáleninách končatín, je prípustná podobná blokáda periarikulárnej oblasti alebo nepostihnutých oblastí tváre okolo lézie. Novokaínová blokáda ako patogenetická liečba má priaznivý vplyv na reflexno-trofické funkcie nervového systému, najmä znižuje zvýšenú priepustnosť kapilár počas popálenia. V prípade rozsiahlych popálenín hlavy sa s pacientom zaobchádza ako s postihnutím so značnými popáleninami trupu a končatín. Odporúča sa hospitalizovať takýchto pacientov v popáleninových centrách.

Na prevenciu alebo boj proti sekundárnej infekcii sa používajú širokospektrálne antibiotiká v kombinácii so sulfónamidmi. Na boj proti intoxikácii, anémii a hypoproteinémii, ako aj na udržanie rovnováhy vody a soli sa podávajú transfúzie čerstvej citrátovej krvi jednej skupiny, plazmy, proteínových hydrolyzátov, 5% roztoku glukózy a fyziologických roztokov. Podľa indikácie sa podávajú analgetiká, trankvilizéry, kardioprotektory a vitamínové zmesi.

V prípade hlbokých popálenín tváre a úst a nemožnosti samostatného príjmu potravy sa zavádza sondová výživa s parenterálnym podávaním výživových zmesí. Starostlivosť o pacientov s popáleninami a ochranný režim majú pri liečbe pacientov s popáleninami veľký význam. Postihnutí s čerstvými popáleninami by nemali byť umiestnení na oddeleniach hnisavého oddelenia.

Lokálna liečba popálenín ušnice a tváre

Popálený povrch pri popáleninách druhého a tretieho stupňa by sa mal považovať za ranu, ktorá je v prvom rade vstupným bodom infekcie, preto vo všetkých prípadoch podlieha primárnej chirurgickej liečbe. Ak nie sú potrebné núdzové protišokové opatrenia, táto liečba by sa mala vykonať čo najskôr. Objem primárnej chirurgickej liečby je určený stupňom a rozsahom popáleniny. Začína sa zavedením 1-2 ml 1% roztoku morfínu pod kožu alebo do žily. Najšetrnejšiu a patogeneticky podloženú metódu primárnej chirurgickej liečby popálenín navrhol A. A. Višnevský (1952). Pri tejto metóde sa po odstránení horných vrstiev primárneho obväzu spodné vrstvy gázy priľnuté k popálenému povrchu oddelia zavlažovaním teplým slabým roztokom manganistanu draselného. Potom sa popálený povrch zavlažuje slabým prúdom teplého roztoku furacilínu, aby sa vyčistila postihnutá oblasť pokožky. Potom sa koža okolo popáleniny najprv utrie guľôčkami namočenými v 0,5% vodnom roztoku amoniaku a potom v 70% etylalkohole. Z popáleného povrchu sa odrežú kúsky epidermy. Veľké pľuzgiere sa narežú na báze a vyprázdnia, stredne veľké a malé pľuzgiere sa zachovajú. Nakoniec sa popálený povrch zavlaží teplým izotonickým roztokom chloridu sodného a starostlivo sa osuší sterilnými vatovými alebo gázovými tampónmi.

Následná liečba sa vykonáva otvoreným alebo oveľa častejšie uzavretým spôsobom priložením obväzu.

V 50. a 60. rokoch 20. storočia sa olejovo-balzamiková emulzia A. V. Višnevského a A. A. Višnevského, pozostávajúca z 1,0 tekutého dechtu, 3,0 anestézínu a xeroformu a 100,0 ricínového oleja, osvedčila proti čerstvým popáleninám. Takýto obklad sa snaží držať 8 – 12 dní, teda prakticky po dobu úplného zahojenia popálenín druhého stupňa.

Neskôr sa pri popáleninách druhého stupňa použila metóda D. P. Nikolského-Bettmana: koža okolo pľuzgierov sa utrie vodným roztokom amoniaku; spálený povrch sa namastí čerstvo pripraveným 5 % vodným roztokom tanínu a potom 10 % roztokom dusičnanu strieborného. Výsledná kôrka sa uchováva až do samovoľného odmietnutia.

S. S. Avadisov navrhol emulziu novokaínu a rivanolu pozostávajúcu zo 100 ml 1% vodného roztoku novokaínu v roztoku rivanolu v pomere 1:500 a 100 ml rybieho oleja. Takýto obväz sa mení iba vtedy, keď sa spálený povrch zahnisa. V tomto prípade sa postihnuté miesta mazú alkoholovými roztokmi anilínových farbív.

Existujú aj metódy na pokrytie popálenín rôznymi protipopáleninovými filmami, autotransplantátmi alebo konzervovanými heterotransplantátmi kože atď. Používajú sa aj moderné linimenty, masti a pasty obsahujúce antibiotiká, kortikosteroidy, proteolytické enzýmy atď., ktoré urýchľujú odmietnutie odumretého tkaniva, hojenie rán bez hrubého zjazvenia a zabraňujú sekundárnej infekcii.

Pri hlbokých popáleninách, sprevádzaných nekrózou kože v celej jej hrúbke, po odmietnutí odumretého tkaniva vznikajú defekty; pri ich hojení sekundárnym zámerom sa tvoria jazvy, ktoré nielen znetvorujú tvár, ale často narúšajú aj mimiku a artikulačné funkcie.

Na prevenciu týchto komplikácií sa často používa skoré štepenie kože pomocou autotransplantátov.

Štepenie kože pri popáleninách urýchľuje proces hojenia rán a poskytuje lepšie funkčné a kozmetické výsledky.

Prognóza popálenín tváre a ušnice

Prognóza popálenín tváre a ušnice sa týka najmä kozmetických a funkčných aspektov. Popálenina ušnice často postihuje aj vonkajší zvukovod, ktorý je plný stenózy alebo atrézie. Pri hlbokých popáleninách je samotná ušnica výrazne deformovaná, čo si v budúcnosti vyžaduje plastickú obnovu jej tvaru. Pri popáleninách tváre prvého a druhého stupňa spravidla dochádza k úplnej epidermizácii kože bez zjazvenia. Pri rozsiahlych popáleninách tretieho a štvrtého stupňa je tvár stiahnutá hlbokými znetvorujúcimi jazvami, stáva sa maskovitou, nehybnou; očné viečka sú deformované jazvovým tkanivom, ich funkcia je obmedzená. Pyramída nosa je zmenšená, nosné dierky vyzerajú ako beztvaré otvory. Pery strácajú svoje obrysy, ústa sú sotva pohyblivé a niekedy kvôli tomu vznikajú ťažkosti s jedením a artikuláciou. Takíto postihnutí vyžadujú dlhodobú funkčnú a kozmetickú liečbu.

Nebezpečenstvo pre život predstavujú iba popáleniny tváre komplikované sekundárnou infekciou, ktorá sa môže šíriť cez emisáre a venózne anastomózy (napríklad cez uhlovú žilu) do lebečnej dutiny a spôsobiť intrakraniálne hnisavé zápalové procesy.

[ 12 ], [ 13 ]