Menštruačné poruchy

Poruchy menštruačného cyklu môžu dlhodobo znižovať pracovnú schopnosť žien, sprevádzané zhoršením reprodukčnej funkcie (potrat, neplodnosť), a to ako s okamžitými (krvácanie, anémia, asténia), tak aj so vzdialenými (rakovina endometria, rakovina vaječníkov, rakovina prsníka) následkami a komplikáciami.

Príčiny porúch menštruačného cyklu

Poruchy menštruačného cyklu majú prevažne sekundárny charakter, teda sú dôsledkom genitálnej (poškodenie regulačného systému a cieľových orgánov reprodukčného systému) a extragenitálnej patológie, vplyvu rôznych nepriaznivých faktorov na systém neurohumorálnej regulácie reprodukčnej funkcie.

Medzi hlavné etiologické faktory porúch menštruačného cyklu patria:

• poruchy reštrukturalizácie hypotalamo-hypofyzárneho systému počas kritických období vývoja ženského tela, najmä počas puberty;
• choroby ženských pohlavných orgánov (regulačné, hnisavo-zápalové, nádorové, traumatické, vývojové chyby);
• extragenitálne ochorenia (endokrinnopatie, chronické infekcie, tuberkulóza, ochorenia kardiovaskulárneho systému, hematopoézy, gastrointestinálneho traktu a pečene, metabolické ochorenia, neuropsychiatrické ochorenia a stres);
• pracovné riziká a environmentálne problémy (vystavenie chemikáliám, mikrovlnným poliam, rádioaktívnemu žiareniu, intoxikácii, náhlej zmene klímy atď.);
• porušenie stravovacieho a pracovného režimu (obezita, hladovanie, hypovitaminóza, fyzická preťaženosť atď.);
• genetické choroby.

Poruchy menštruačného cyklu môžu byť spôsobené aj inými dôvodmi:

• Hormonálna nerovnováha. Pokles hladiny progesterónu v tele je často príčinou hormonálnej nerovnováhy v tele, ktorá vedie k menštruačným nepravidelnostiam.
• Stresové situácie. Poruchy menštruačného cyklu spôsobené stresom sú často sprevádzané podráždenosťou, bolesťami hlavy a celkovou slabosťou.
• Genetická predispozícia. Ak mala vaša stará mama alebo matka problémy tohto druhu, je celkom možné, že ste túto poruchu zdedili.
• Nedostatok vitamínov a minerálov v tele, vyčerpanie tela, bolestivá chudosť.
• Klimatická zmena.
• Užívanie akýchkoľvek liekov môže mať vedľajší účinok vo forme menštruačných nepravidelností.
• Infekčné choroby urogenitálneho systému.
• Zneužívanie alkoholu, fajčenie.

Treba zdôrazniť, že v čase, keď pacient vyhľadá lekársku pomoc, účinok etiologického faktora môže už pominúť, ale jeho účinok pretrváva.

[ 1 ], [ 2 ]

Fázy menštruačného cyklu

Folikulárna fáza

Menštruačná fáza zahŕňa samotnú menštruáciu, ktorá môže trvať celkovo dva až šesť dní. Prvý deň menštruácie sa považuje za začiatok cyklu. Keď sa začne folikulárna fáza, menštruačný tok sa zastaví a začnú sa aktívne syntetizovať hormóny hypotalamo-hypofyzárneho systému. Folikuly rastú a vyvíjajú sa, vaječníky produkujú estrogény, ktoré stimulujú obnovu endometria a pripravujú maternicu na prijatie vajíčka. Toto obdobie trvá približne štrnásť dní a končí sa uvoľňovaním hormónov do krvi, ktoré inhibujú aktivitu hormónov stimulujúcich folikuly.

Ovulačná fáza

Počas tohto obdobia zrelé vajíčko opúšťa folikul. Je to spôsobené rýchlym nárastom hladiny luteotropínov. Potom preniká do vajíčkovodov, kde dochádza k oplodneniu. Ak k oplodneniu nedôjde, vajíčko do dvadsiatich štyroch hodín odumiera. V priemere ovulačné obdobie nastáva na 14. deň menštruačného cyklu (ak cyklus trvá dvadsaťosem dní). Menšie odchýlky sa považujú za normálne.

Luteinizačná fáza

Luteinizačná fáza je poslednou fázou menštruačného cyklu a zvyčajne trvá približne šestnásť dní. Počas tohto obdobia sa vo folikule objavuje žlté teliesko (corpus luteum), ktoré produkuje progesterón, ktorý podporuje prichytenie oplodneného vajíčka na stenu maternice. Ak nedôjde k otehotneniu, žlté teliesko prestáva fungovať, množstvo estrogénu a progesterónu sa znižuje, čo vedie k odmietnutiu epitelovej vrstvy v dôsledku zvýšenej syntézy prostaglandínov. Tým sa menštruačný cyklus dokončí.

Procesy vo vaječníku, ktoré prebiehajú počas menštruačného cyklu, možno znázorniť takto: menštruácia → dozrievanie folikulu → ovulácia → tvorba žltého telieska → dokončenie fungovania žltého telieska.

Regulácia menštruačného cyklu

Mozgová kôra, hypotalamo-hypofyzárno-vaječníkový systém, maternica, vagína a vajcovody sa podieľajú na regulácii menštruačného cyklu. Predtým, ako začnete s normalizáciou menštruačného cyklu, mali by ste navštíviť gynekológa a absolvovať všetky potrebné testy. V prípade sprievodných zápalových procesov a infekčných patológií môže byť predpísaná antibiotická liečba a fyzioterapia. Na posilnenie imunitného systému je potrebné užívať vitamínové a minerálne komplexy, dodržiavať vyváženú stravu a vzdať sa zlých návykov.

Zlyhanie menštruačného cyklu

Porucha menštruačného cyklu sa najčastejšie vyskytuje u dospievajúcich v prvom roku alebo dvoch od začiatku menštruácie, u žien v popôrodnom období (až do konca laktácie) a je tiež jedným z hlavných príznakov nástupu menopauzy a konca schopnosti oplodniť. Ak porucha menštruačného cyklu nie je spojená so žiadnym z týchto dôvodov, potom takúto poruchu môžu vyvolať infekčné patológie ženských pohlavných orgánov, stresové situácie, hormonálna nerovnováha v tele.

Pri poruche menštruačného cyklu by sa malo brať do úvahy aj trvanie a intenzita menštruačného krvácania. Nadmerne silné krvácanie môže teda naznačovať vývoj nádoru v dutine maternice a môže byť aj dôsledkom negatívneho vplyvu vnútromaternicového telieska. Prudký pokles obsahu uvoľňovaného počas menštruácie, ako aj zmena farby výtoku, môže naznačovať vývoj ochorenia, ako je endometrióza. Akýkoľvek abnormálny krvavý výtok z genitálneho traktu môže byť príznakom mimomaternicového tehotenstva, preto sa pri akýchkoľvek nezrovnalostiach v mesačnom cykle dôrazne odporúča konzultácia s lekárom.

Oneskorený menštruačný cyklus

Ak sa menštruácia nezačala do piatich dní od očakávaného dátumu, považuje sa to za oneskorenie menštruačného cyklu. Jedným z dôvodov absencie menštruácie je tehotenstvo, preto je tehotenský test prvou vecou, ktorú treba urobiť, ak sa menštruácia oneskoruje. Ak je test negatívny, mali by ste hľadať príčinu v ochoreniach, ktoré mohli ovplyvniť menštruačný cyklus a spôsobiť jeho oneskorenie. Medzi ne patria gynekologické ochorenia, ako aj endokrinné a kardiovaskulárne ochorenia, neurologické poruchy, infekčné patológie, hormonálne zmeny, nedostatok vitamínov, zranenia, stres, preťaženie atď. V dospievaní je oneskorenie menštruačného cyklu v prvom roku alebo dvoch od začiatku menštruácie veľmi častým javom, pretože hormonálne pozadie v tomto veku ešte nie je dostatočne stabilné.

[ 3 ], [ 4 ]

Príznaky menštruačných nepravidelností

Hypomenaprulálny syndróm je porucha menštruačného cyklu charakterizovaná znížením objemu a trvania menštruácie až do jej úplného zastavenia. Vyskytuje sa pri normálnom aj narušenom cykle.

Rozlišujú sa tieto formy hypomenštruačného syndrómu:

• Hypomenorea - slabá a krátka menštruácia.
• Oligomenorea - oneskorenie menštruácie od 2 do 4 mesiacov.
• Opsomenorhea - oneskorenie menštruácie od 4 do 6 mesiacov.
• Amenorea je extrémna forma hypomenštruačného syndrómu, čo je absencia menštruácie počas 6 mesiacov alebo dlhšie počas reprodukčného obdobia.

Fyziologická amenorea sa vyskytuje u dievčat pred pubertou, u tehotných a dojčiacich žien a u žien po menopauze.

Patologická amenorea sa delí na primárnu, keď sa menštruácia nedostaví u žien starších ako 16 rokov, a sekundárnu, keď sa menštruačný cyklus neobnoví do 6 mesiacov u predtým menštruujúcej ženy.

Rôzne typy amenorey sa líšia príčinami a úrovňou poškodenia reprodukčného systému.

Primárna amenorea

Porucha menštruačného cyklu, čo je nedostatok faktorov a mechanizmov zabezpečujúcich spustenie menštruačnej funkcie. Vyšetrenie je potrebné u 16-ročných (a prípadne 14-ročných) dievčat, u ktorých sa do tohto veku nevyvinuli prsia. U dievčat s normálnym menštruačným cyklom by mala mať mliečna žľaza nezmenenú štruktúru a regulačné mechanizmy (hypotalamo-hypofyzárna os) by nemali byť narušené.

Sekundárna amenorea

Diagnóza sa stanoví, keď menštruácia nie je prítomná dlhšie ako 6 mesiacov (okrem tehotenstva). Tento stav je spravidla spôsobený poruchami hypotalamo-hypofyzárnej osi; vaječníky a endometrium sú postihnuté zriedkavo.

Oligomenorea

Táto porucha menštruačného cyklu sa vyskytuje u žien s nepravidelným sexuálnym životom, keď nedochádza k pravidelnej ovulácii. V reprodukčnom období života je príčinou najčastejšie syndróm polycystických vaječníkov.

Menorágia

Silné krvácanie.

Dysmenorea

Bolestivá menštruácia. 50 % žien v Spojenom kráľovstve uvádza bolestivú menštruáciu, 12 % uvádza veľmi bolestivú menštruáciu.

Primárna dysmenorea je bolestivá menštruácia bez organickej príčiny. Táto menštruačná nepravidelnosť sa vyskytuje po nástupe ovariálneho cyklu krátko po menarché; bolesť je kŕčovitá, vyžaruje do dolnej časti chrbta a slabín a je najzávažnejšia počas prvých 1 – 2 dní cyklu. Nadmerná produkcia prostaglandínov stimuluje nadmerné kontrakcie maternice, ktoré sú sprevádzané ischemickou bolesťou. Inhibítory prostaglandínov, ako je kyselina mefenámová, v dávke 500 mg perorálne každých 8 hodín znižujú produkciu prostaglandínov a v dôsledku toho bolesť. Bolesť možno zmierniť potlačením ovulácie kombinovanou antikoncepciou (dysmenorea môže byť dôvodom na predpísanie antikoncepcie). Bolesť sa po pôrode do istej miery zmierni natiahnutím krčka maternice, ale chirurgické natiahnutie môže byť príčinou cervikálnej insuficiencie a v súčasnosti sa ako liečba nepoužíva.

Sekundárna dysmenorea je spôsobená panvovou patológiou, ako je endometrióza, chronická sepsa; vyskytuje sa v neskoršom veku. Je konštantnejšia, pozoruje sa počas celého obdobia a často sa kombinuje s hlbokou dyspareuniou. Najlepšou liečbou je liečba základného ochorenia. Dysmenorea sa zhoršuje pri používaní vnútromaternicových antikoncepcií (IUD).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Intermenštruačné krvácanie

Nepravidelná menštruácia, ktorá sa vyskytuje ako reakcia na produkciu estrogénu uprostred cyklu. Iné príčiny: cervikálny polyp, ektropión, karcinóm; vaginitída; hormonálna antikoncepcia (lokálna); vnútromaternicové teliesko; komplikácie v tehotenstve.

Krvácanie po pohlavnom styku

Príčiny: trauma krčka maternice, polypy, rakovina krčka maternice; vaginitída rôznych etiológií.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Krvácanie po menopauze

Nepravidelná menštruácia, ktorá sa objaví 6 mesiacov po poslednej menštruácii. Pokiaľ sa nepreukáže opak, za príčinu sa považuje karcinóm endometria. Iné príčiny: vaginitída (často atrofická); cudzie telesá, ako sú pesary; rakovina krčka maternice alebo vulvy; polypy endometria alebo krčka maternice; vysadenie estrogénov (počas hormonálnej substitučnej liečby nádorov vaječníkov). Pacientka si môže zameniť vaginálne krvácanie s krvácaním z konečníka.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Syndróm bolesti so zachovaným cyklom

Bolestivý syndróm so zachovaným cyklom - cyklická bolesť pozorovaná počas ovulácie, luteálnej fázy menštruačného cyklu a na začiatku menštruácie, môže byť spôsobená množstvom patologických stavov.

Ovariálny hyperstimulačný syndróm je bolestivý syndróm, ktorý sa vyskytuje počas hormonálnej stimulácie vaječníkov liekmi a v niektorých prípadoch si vyžaduje neodkladnú starostlivosť.

Typy menštruačnej dysfunkcie

Stupeň poruchy menštruačného cyklu je určený úrovňou a hĺbkou porúch v neurohormonálnej regulácii menštruačného cyklu, ako aj zmenami v cieľových orgánoch reprodukčného systému.

Existujú rôzne klasifikácie porúch menštruačného cyklu: podľa úrovne poškodenia reprodukčného systému (CNS - hypotalamus - hypofýza - vaječníky - cieľové orgány), podľa etiologických faktorov, podľa klinického obrazu.

Poruchy menštruačného cyklu sa delia do nasledujúcich skupín:

• Algomenorea alebo bolestivá menštruácia je častejšia ako iné poruchy, môže sa vyskytnúť v akomkoľvek veku a pozoruje sa u približne polovice žien. Pri algomenoree je bolesť počas menštruácie spojená s bolesťou hlavy, celkovou slabosťou, nevoľnosťou a niekedy aj vracaním. Bolestivý syndróm zvyčajne trvá niekoľko hodín až dva dni.
• Dysmenorea. Táto porucha sa vyznačuje nestabilitou menštruačného cyklu – menštruácia sa môže výrazne oneskoriť alebo začať skôr, ako sa očakávalo.
• Oligomenorea je porucha menštruačného cyklu charakterizovaná skrátením trvania menštruácie na dva alebo menej dní. Menštruačný tok je zvyčajne slabý, trvanie intermenštruačného obdobia môže byť viac ako tridsaťpäť dní.
• Amenorea je absencia menštruácie počas niekoľkých cyklov.

Liečba menštruačných nepravidelností

Liečba porúch menštruačného cyklu je rôznorodá. Môže byť konzervatívna, chirurgická alebo zmiešaná. Po chirurgickom štádiu často nasleduje liečba pohlavnými hormónmi, ktorá zohráva sekundárnu, korekčnú úlohu. Táto liečba môže byť buď radikálnej, patogenetickej povahy, úplne obnovujúcej menštruačnú a reprodukčnú funkciu tela, alebo zohrávať paliatívnu, substitučnú úlohu, vytvárajúcu umelú ilúziu cyklických zmien v tele.

Korekcia organických porúch cieľových orgánov reprodukčného systému sa zvyčajne dosahuje chirurgicky. Hormonálna terapia sa tu používa iba ako pomocný prostriedok, napríklad po odstránení zrastov dutiny maternice. U týchto pacientok sa perorálne kontraceptíva (OC) najčastejšie používajú vo forme cyklických kúr počas 3-4 mesiacov.

Chirurgické odstránenie gonád obsahujúcich mužské zárodočné bunky je u pacientov s gonádovou dysgenézou s karyotypom 46XY povinné kvôli riziku malignity. Ďalšia liečba sa vykonáva v spolupráci s endokrinológom.

Hormonálna substitučná terapia (HRT) pohlavnými hormónmi sa predpisuje po ukončení rastu pacientky (uzavretie rastových zón kostí) iba estrogénmi v prvej fáze: etinylestradiol (mikrofolín) 1 tableta/deň počas 20 dní s 10-dňovou prestávkou alebo 0,1% roztok estradiol-dipropionátu 1 ml intramuskulárne raz za 3 dni - 7 injekcií. Po objavení sa menštruačného výtoku sa prechádza na kombinovanú liečbu estrogénmi a gestagénmi: mikrofolín 1 tableta/deň počas 18 dní, potom noretisterón (norkolut), dufaston, lutenil 2-3 tablety/deň počas 7 dní. Keďže sa táto terapia vykonáva dlhodobo, roky, po 3-4 liečebných cykloch sú povolené 2-3 mesačné prestávky. Podobná liečba sa môže vykonávať perorálnymi kontraceptívami s vysokou hladinou estrogénovej zložky - 0,05 mg etinylestradiolu (non-ovlon) alebo HRT liekmi na menopauzu (femoston, cykloproginova, divina).

Nádory hypofyzárno-hypotalamickej oblasti (selárnej a supraselárnej) sa chirurgicky odstránia alebo sa podrobia rádioterapii (protónovej) a následnej substitučnej liečbe pohlavnými hormónmi alebo analógmi dopamínu.

Hormonálna substitučná terapia je indikovaná pacientkam s hyperpláziou a nádormi vaječníkov a nadobličiek so zvýšenou produkciou pohlavných steroidov rôzneho pôvodu, izolovane alebo ako pooperačné štádium liečby, ako aj pri postovariektomickom syndróme.

Najväčšou ťažkosťou pri liečbe rôznych foriem amenorey je primárne poškodenie vaječníkov (ovariálna amenorea). Terapia genetickej formy (syndróm predčasného zlyhania vaječníkov) je výlučne paliatívna (cyklická HRT s pohlavnými hormónmi). Donedávna bol podobný režim navrhovaný aj pri ovariálnej amenoree autoimunitného pôvodu (syndróm ovariálnej rezistencie). Výskyt autoimunitnej ooforitídy sa podľa rôznych autorov pohybuje od 18 do 70 %. V tomto prípade sa protilátky proti ovariálnemu tkanivu zisťujú nielen u hypergonadotropnej, ale aj u 30 % pacientok s normogonadotropnou amenoreou. V súčasnosti sa na zmiernenie autoimunitného bloku odporúča používať kortikosteroidy: prednizolón 80-100 mg/deň (dexametazón 8-10 mg/deň) - 3 dni, potom 20 mg/deň (2 mg/deň) - 2 mesiace.

Rovnakú úlohu môžu zohrávať aj antigonadotropné lieky (agonisty hormónu uvoľňujúceho gonadotropín), predpisované až na 8 mesiacov. Neskôr, ak existuje záujem o otehotnenie, predpisujú sa stimulanty ovulácie (klostilbegit). U pacientok s hypergonadotropnou amenoreou je účinnosť takejto terapie extrémne nízka. Na prevenciu syndrómu nedostatku estrogénu sa im predpisujú lieky HRT pri klimakterických poruchách (femoston, cykloprogynova, divina, trisekvencia atď.).

Ochorenia najdôležitejších endokrinných žliaz tela, ktoré sekundárne vedú k sexuálnej dysfunkcii, vyžadujú liečbu primárne endokrinológom. Liečba pohlavnými hormónmi často nie je potrebná alebo má pomocný charakter. Zároveň v niektorých prípadoch ich paralelné podávanie umožňuje rýchlejšiu a stabilnejšiu kompenzáciu základného ochorenia (diabetes mellitus). Na druhej strane, použitie ovariálnej TFD umožňuje vo vhodnom štádiu liečby zvoliť optimálnu dávku lieku pre patogenetický účinok ako na obnovenie menštruačnej a reprodukčnej funkcie, tak aj na kompenzáciu základného ochorenia.

Terapia miernejších štádií hypomenštruačného syndrómu ako amenorea úzko súvisí so stupňom hormonálnej insuficiencie menštruačného cyklu. Na konzervatívnu hormonálnu liečbu menštruačnej dysfunkcie sa používajú nasledujúce skupiny liekov.

Nepravidelnosti menštruačného cyklu: Liečba

V prípade porúch menštruačného cyklu spojených s hormonálnou nerovnováhou a nedostatkom progesterónu sa používa liek cyklodinón. Liek sa užíva jedenkrát denne ráno - jedna tableta alebo štyridsať kvapiek naraz, bez žuvania a s vodou. Celková dĺžka liečby je 3 mesiace. Pri liečbe rôznych porúch menštruačného cyklu, ako je algodismenorea, amenorea, dysmenorea, ako aj počas menopauzy sa používa liek remens. Podporuje normálne fungovanie systému hypotalamus-hypofýza-vaječníky a vyrovnáva hormonálnu rovnováhu. V prvý a druhý deň sa liek užíva 10 kvapiek alebo jedna tableta osemkrát denne a od tretieho dňa - 10 kvapiek alebo jedna tableta trikrát denne. Dĺžka liečby je tri mesiace.

Moderné lieky na medikamentóznu korekciu menštruačnej dysfunkcie

Skupina liekov	Príprava
Gestagény	Progesterón, 17-hydroxyproteosterónkapronát (17-OPC), uterogestan, duphaston, norethistron, norcolut, acetomepregenol, orgametril
Estrogény	Estradioldipropionát, etinylestradiol (mikrofolín), estradiol (estraderm-TTS, Klimara), estriol, konjugované estrogény
Perorálne kontraceptíva	Non-ovlon, anteovin, triquilar
Antiandrogény	Danazol, cyproterónacetát (Diane-35)
Antiestrogény	Clostilbegit (klomiféncitrát), tamoxifén
Gonadotropíny	Pergonal (FSH+LH), metrodín (FSH), profazi (LH) choriogonín
Agonisty hormónu uvoľňujúceho gonadotropín	Zoladex, buserelín, dekapeptyl, dekapeptyl depot
Agonisty dopamínu	Parlodel, Norprolact, Dostinex
Analógy hormónov a iných endokrinných žliaz	Lieky na štítnu žľazu a antityreoidálne lieky, kortikosteroidy, anaboliká, inzulíny

U pacientok s neplodnosťou endokrinného pôvodu je indikované dodatočné použitie stimulantov ovulácie.

Ako prvá fáza liečby pacientok s neplodnosťou je možné predpísať kombinované perorálne kontraceptíva (non-ovlon, triquilar atď.) na dosiahnutie rebound efektu (abstinenčného syndrómu). Perorálne kontraceptíva sa užívajú podľa bežnej antikoncepčnej schémy počas 2-3 mesiacov. Ak sa nedostaví účinok, treba prejsť na priame stimulátory ovulácie.

• Antiestrogény - mechanizmus účinku AE je založený na dočasnej blokáde LH-RH receptorov gonadotropov, akumulácii LH a FSH v hypofýze s následným uvoľnením ich zvýšeného množstva do krvi so stimuláciou rastu dominantného folikulu.

Ak liečba klostilbegytom neprejaví žiadny účinok, je možná stimulácia ovulácie gonadotropínmi.

• Gonadotropíny majú priamy stimulačný účinok na rast folikulov, ich produkciu estrogénov a dozrievanie vajíčka.

Poruchy menštruačného cyklu sa neliečia gonadotropínmi v nasledujúcich prípadoch:

• precitlivenosť na liek;
• cysty na vaječníkoch;
• maternicové myómy a vývojové abnormality pohlavných orgánov nezlučiteľné s tehotenstvom;
• dysfunkčné krvácanie;
• onkologické ochorenia;
• nádory hypofýzy;
• hyperprolaktinémia.
• Na napodobnenie prirodzenej pulznej sekrécie LH-RH v tele sa používajú analógy GnRH – zoladex, buserelín atď.

Treba mať na pamäti, že keď dôjde k umelo vyvolanému tehotenstvu, na pozadí užívania stimulantov ovulácie je potrebné predpísať konzervačnú hormonálnu liečbu v jej skorom, predplacentárnom štádiu (progesterón, uterozhestan, duphaston, turinal).