Poranenia menisku: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Menisky sú fibrochrupavkové útvary polmesiaca. V reze majú tvar trojuholníka. Hrubý okraj meniskov smeruje von a je zrastený s kĺbovým puzdrom a tenký okraj smeruje dovnútra. Horný povrch meniskov je konkávny a spodný povrch je takmer plochý.

Menisky pôsobia ako tlmiče nárazov v kolennom kĺbe, zmäkčujú rázové zaťaženie v kĺbe a chránia hyalínnu kĺbovú chrupavku pred traumatickými účinkami. Zmenou svojho tvaru a posunom v kĺbovej dutine menisky zabezpečujú zhodu kĺbových plôch stehennej a holennej kosti. K meniskom sa približujú zväzky popliteálnych a semimembranóznych svalov, čo uľahčuje ich pohyb v kĺbe. Vďaka spojeniu meniskov s bočnými väzmi menisky regulujú stupeň napätia týchto väzov.

Obvod mediálneho menisku je väčší ako obvod laterálneho menisku. Vnútorná vzdialenosť medzi rohmi laterálneho menisku je dvakrát kratšia ako vzdialenosť medzi rohmi mediálneho menisku. Predný roh mediálneho menisku je pripojený k prednému okraju kĺbovej plochy holennej kosti v prednej interkondylárnej jamke. Miesto úponu laterálneho menisku sa nachádza trochu vzadu, pred miestom úponu distálneho konca predného skríženého väzu. Zadné rohy mediálneho a laterálneho menisku sú pripojené k zadnej interkondylárnej jamke holennej kosti za tuberkulózami interkondylárnej eminencie.

Mediálny meniskus je na svojom vonkajšom povrchu pevne spojený s kĺbovým puzdrom a v strednej časti s hlbokými snopcami mediálneho kolaterálneho väzu. Je menej pohyblivý ako laterálny meniskus. Laterálny meniskus je pevne spojený s puzdrom iba v oblasti svojich rohov. Stredná časť laterálneho menisku je s puzdrom voľne zrastená. Šľacha popliteálneho svalu prechádza oblasťou prechodu zadného rohu do tela laterálneho menisku. V tomto bode je meniskus od puzdra oddelený.

Normálne menisky majú hladký povrch a tenký, ostrý okraj. Menisky sú slabo zásobené krvou. Cievy sú lokalizované v predných a zadných rohoch, ako aj v parakapsulárnej zóne, teda bližšie ku kĺbovému puzdru. Cievy prenikajú do menisku cez meniskokapsulárne spojenie a siahajú maximálne 5-6 mm od periférneho okraja menisku.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia poškodenia menisku

Natrhnutie menisku kolenného kĺbu predstavuje 60 – 85 % všetkých uzavretých poranení kolenného kĺbu.

[ 3 ], [ 4 ]

Príznaky poškodenia menisku

V prípade neúplného pozdĺžneho poškodenia zadného rohu mediálneho menisku vizuálna kontrola neodhalí charakteristické zmeny. Na odhalenie poškodenia sa horný a dolný povrch menisku vyšetrujú pomocou artroskopického háku. Ak je v hrúbke menisku medzera, hrot sondy do nej spadne. V prípade laločného pretrhnutia menisku sa jeho lalok môže ohnúť do posteromedialnej časti alebo do mediálneho boku, alebo sa ohnúť pod meniskus. V tomto prípade vyzerá okraj menisku zhrubnutý alebo zaoblený. V prípade poškodenia v mieste prechodu tela menisku do zadného rohu možno zistiť patologickú pohyblivosť menisku pri ťahaní za háček nachádzajúci sa v parakapsulárnej zóne. V prípade pretrhnutia menisku typu „rúčka z krhly“ môže byť centrálna pretrhnutá časť zovretá medzi kondylmi alebo výrazne posunutá. V tomto prípade vyzerá periférna zóna pretrhnutia úzka a má zvislý alebo šikmý okraj.

Degeneratívne zmeny menisku sa vyskytujú v dôsledku zmien súvisiacich s vekom. Prejavujú sa ako strapkanie a zmäkčenie tkaniva a sú kombinované s porušením integrity kĺbovej chrupavky. Pri chronickej dlhodobej degenerácii menisku má jeho tkanivo matný, žltkastý odtieň a voľný okraj menisku je strapkaný. Degeneratívne natrhnutia menisku nemusia mať klinické príznaky. Degeneratívne natrhnutia, ako napríklad horizontálna delaminácia menisku, sa často vyskytujú v kombinácii so šikmými alebo laločnými natrhnutiami. Diskovitý tvar laterálneho menisku sa vyznačuje nezvyčajne širokým okrajom. Ak meniskus úplne pokrýva laterálny kondyl holennej kosti, možno ho zameniť za kĺbový povrch nohy. Použitie artroskopického háku umožňuje rozlíšiť meniskus od hyalínovej chrupavky pokrývajúcej holennú kosť. Na rozdiel od kĺbovej chrupavky sa pri kĺzaní sondy po povrchu menisku deformuje vlnovito.

Klasifikácia poškodenia menisku

Existujú rôzne klasifikácie natrhnutí menisku. Hlavné poranenia menisku sú nasledovné: natrhnutie predného rohu, priečne alebo radiálne, úplné alebo čiastočné natrhnutie tela menisku, pozdĺžne natrhnutie laloku, pozdĺžne natrhnutie „rúčky krhly“, parakapsulárne natrhnutie, natrhnutie zadného rohu, horizontálne natrhnutie.

Poškodenie laterálneho a mediálneho menisku je v mnohých ohľadoch podobné, pričom pre mediálny meniskus sú typickejšie pozdĺžne a chlopňové natrhnutia, zatiaľ čo pre laterálny meniskus sú typickejšie horizontálne a priečne natrhnutia. Poškodenie mediálneho menisku sa vyskytuje 3-4-krát častejšie ako laterálneho menisku. Často sa oba menisky natrhnú súčasne, ale prevažujú klinické prejavy poškodenia jedného z nich. Prevažná väčšina natrhnutí sa vyskytuje v zadnom rohu menisku. Spravidla sa na tomto mieste vyskytuje šikmé alebo chlopňové natrhnutie. Druhým najčastejším natrhnutím je pozdĺžne natrhnutie. Pri dislokovanom menisku sa dlhé pozdĺžne natrhnutie môže zmeniť na natrhnutie typu „rúčka krhly“. V zadnom rohu vnútorného menisku sa u pacientov vo veku 30-40 rokov často vyskytuje horizontálne disekčné natrhnutie. Všetky uvedené natrhnutia sa môžu kombinovať so šikmými alebo chlopňovými natrhnutiami. V laterálnom menisku sú častejšie priečne (radiálne) natrhnutia. Natrhnutá časť menisku, hoci si zachováva spojenie s predným alebo zadným rohom, sa často posúva a zasekne medzi kondylmi stehennej kosti a holennej kosti, čo spôsobuje blokádu kĺbu, ktorá sa prejavuje náhlym obmedzením pohybu (extenzie), akútnou bolesťou a synovitídou.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnóza poškodenia menisku

Diagnóza poškodenia menisku sa stanovuje na základe nasledujúcich príznakov.

• Baykovov príznak. Pri tlaku prstom v oblasti kĺbovej štrbiny s holennou kosťou ohnutou do uhla 90° sa v kolennom kĺbe objaví výrazná bolesť; pri pokračujúcom tlaku a naťahovaní holennej kosti sa bolesť zosilňuje v dôsledku toho, že počas naťahovania sa meniskus opiera o nehybné tkanivo pritlačené prstom. Pri ohnutí sa meniskus posúva dozadu, tlak sa znižuje a bolesť ustupuje.
• Chaklinov príznak. Pri poškodení mediálneho menisku sa tonus znižuje a mediálna hlava štvorhlavého stehenného svalu sa stáva hypotrofickou. Pri napätí stehenných svalov na pozadí mediálnej hlavy štvorhlavého stehenného svalu možno pozorovať výrazné napätie krajčírskeho svalu.
• Apleyho príznak. Bolesť v kolennom kĺbe pri otáčaní dolnej končatiny a ohýbaní kĺbu až do uhla 90°.
• Landov príznak alebo príznak "dlane". Pacient nemôže úplne narovnať postihnutú nohu v kolennom kĺbe. V dôsledku toho sa medzi kolenným kĺbom a rovinou pohovky vytvorí "medzera", ktorá na zdravej strane nie je prítomná.
• Perelmanov príznak alebo príznak „schodiska“. Bolesť v kolennom kĺbe a neistota pri zostupe zo schodov.
• Steimannov príznak. Výskyt ostrej bolesti na vnútornej strane kolenného kĺbu pri vonkajšej rotácii holene; pri ohnutí holene sa bolesť posúva dozadu.
• Bragardov príznak. Bolesť pri vnútornej rotácii nohy a jej vyžarovanie do chrbta s pokračujúcou flexiou.
• McMurrayov príznak: Pri výraznom ohnutí v kolennom kĺbe, rotácii holene (smerom dovnútra alebo smerom von) a postupnom naťahovaní sa objavuje bolesť v zodpovedajúcej časti kolenného kĺbu.
• Príznak „háku“ alebo Krasnovov príznak. Pocit strachu a neistoty pri chôdzi, pocit cudzieho, rušivého predmetu v kĺbe.
• Turnerov príznak. Hypestézia alebo anestézia kože na vnútornom povrchu kolenného kĺbu.
• Behlerov príznak: Keď je meniskus poškodený, chôdza dozadu zvyšuje bolesť v kĺbe.
• Dedushkin-Vovčenkov príznak. Natiahnutie nohy so súčasným tlakom prstami v oblasti projekcie laterálneho alebo mediálneho kondylu spredu spôsobuje bolesť na strane poranenia.
• Merkeho príznak. Používa sa na diferenciálnu diagnostiku poškodenia mediálneho a laterálneho menisku. Pacient v stoji mierne ohýba nohy v kolenných kĺboch a striedavo otáča telo na jednu a potom na druhú stranu. Výskyt bolesti v kolennom kĺbe pri otáčaní dovnútra (vo vzťahu k bolestivej nohe) naznačuje poškodenie mediálneho menisku, ale ak sa bolesť objaví pri otáčaní von, naznačuje to poškodenie laterálneho menisku.
• Gajdukovov príznak. Prítomnosť tekutiny v kolennom kĺbe. Jasnejší prenos priečnych rázov v oblasti horného záhybu pri maximálnej flexii holennej kosti (v porovnaní s nepoškodeným kĺbom).
• Payrov príznak. Stlačenie kolenného kĺbu so skríženými nohami pacienta spôsobuje ostrú bolesť.
• Rauberov príznak. Pri starom poškodení menisku sa na hornom okraji holennej kosti vyskytuje exostóza.
• Hadžistamovov príznak. Keď je holenná kosť v kolennom kĺbe maximálne ohnutá a záhyby sú stlačené, tekutina v dutine sa presunie do prednej časti kĺbu a po stranách patelárneho väzu tvorí malé výčnelky.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liečba poškodenia menisku

Podľa W. Hackenbrucha sa artroskopická meniskektómia za posledných 15 rokov stala „zlatým štandardom“ v liečbe poranení menisku. Artroskopia umožňuje detekciu, presné určenie a klasifikáciu typu poranenia menisku. Nízka invazívnosť artroskopického zákroku viedla k výrazne kratšej hospitalizácii v porovnaní s otvorenou operáciou. Predtým otvorená meniskektómia umožňovala iba čiastočné odstránenie menisku. Súčasný endoskopický postup umožňuje čiastočnú meniskektómiu, teda resekciu iba poškodenej časti menisku pomocou špeciálnych nástrojov pri zachovaní funkčne dôležitého okraja menisku, ktorý je nevyhnutný pre normálnu biomechaniku kĺbu a udržanie jeho stability, čím sa zabraňuje vzniku artrózy.

U mladých pacientov v akútnom období poranenia umožnila artroskopia zošitie menisku. Najdôležitejším faktorom pre vykonanie zošitia menisku je lokalizácia jeho poškodenia. Ruptúry periférnych častí menisku, nachádzajúcich sa v krvne zásobenej zóne, sa hoja lepšie ako ruptúry centrálnych častí, kde sa nachádza avaskulárna zóna.

Artroskopia nám umožnila prehodnotiť načasovanie začiatku a trvania rehabilitácie v pooperačnom období. Po artroskopii je možné skoré zaťaženie končatiny, skorý rozvoj pohybov kĺbov a skorý návrat k profesionálnej činnosti.