Použitie omega-3 PUFA u pacientov s arteriálnou hypertenziou spojenou s metabolickým syndrómom a súčasným diabetom mellitus 2. typu

Od 70. rokov 20. storočia priťahujú omega-3 polynenasýtené mastné kyseliny (ω-3 PUFA) záujem kardiológov po publikovaní významných epidemiologických štúdií, ktoré odhalili nižší výskyt kardiovaskulárnych ochorení (KVO) spôsobených aterosklerózou a trombózou v populácii ľudí, ktorí konzumujú morské plody (grónski Eskimáci, domorodí obyvatelia Čukotky). Nefyziologická výživa moderných ľudí urýchľuje rozvoj ischemickej choroby srdca (ICHS) a zhoršuje také silné rizikové faktory ICHS, ako je hyperlipoproteinémia, arteriálna hypertenzia (AH) a nadváha.

Množstvo klinických, experimentálnych a epidemiologických štúdií preukázalo, že príjem omega-3 polynenasýtených mastných kyselín má priaznivý vplyv na priebeh aterosklerózy a spomaľuje jej progresiu. Denný príjem 1 – 2 g omega-3 polynenasýtených mastných kyselín významne znížil riziko opakovaného infarktu myokardu (IM).

Doteraz sa zhromaždilo dostatok údajov z interpopulačných a intrapopulačných epidemiologických a klinických štúdií, ktoré naznačujú, že konzumácia zvýšeného množstva omega-3 polynenasýtených mastných kyselín je sprevádzaná zmenou spektra lipidov v krvnom sére, predovšetkým poklesom hladiny triglyceridov (TG) a lipoproteínov s veľmi nízkou hustotou (VLDL), ako aj poklesom trombogenézy v dôsledku potlačenia agregácie krvných doštičiek v dôsledku zhody omega-3 polynenasýtených mastných kyselín s kyselinou arachidovou, čo vedie k zníženiu úmrtnosti na kardiovaskulárne ochorenia spôsobené aterotrombózou.

Napriek priaznivým zmenám v lipidoch, prostaglandínoch a iných tkanivových faktoroch sa však objavili určité obavy týkajúce sa používania omega-3 polynenasýtených mastných kyselín u pacientov so zhoršenou glukózovou toleranciou alebo diabetes mellitus 2. typu (DM). U týchto pacientov sa hlásilo najmä významné zvýšenie hladín glukózy v plazme, čo si vyžadovalo zvýšené dávky inzulínu alebo perorálnych hypoglykemických liekov. Iné štúdie naznačili, že u ľudí môže obohatenie bunkových membrán omega-3 polynenasýtenými mastnými kyselinami zlepšiť účinok inzulínu na periférne tkanivá.

Cieľom tejto štúdie bolo preskúmať uskutočniteľnosť použitia omega-3 polynenasýtených mastných kyselín ako súčasti štandardnej liečby u pacientov s hypertenziou II. štádia spojenou s metabolickým syndrómom (MS) a súbežným diabetes mellitus 2. typu.

Celkovo bolo vyšetrených 42 pacientov s arteriálnou hypertenziou II. štádia, sklerózou multiplex (SM) a súbežným diabetes mellitus 2. typu. Priemerný vek pacientov bol 58,0 ± 1,3 roka, trvanie hypertenzie bolo 8 – 10 rokov (9 ± 1,43) a diabetes mellitus 2. typu bol 7 – 12 rokov (9 ± 3,8). Stupeň hypertenzie bol hodnotený podľa Európskych smerníc pre liečbu hypertenzie (2007). Diagnóza diabetes mellitus 2. typu bola založená na stanovení glukózy nalačno a glykovaného hemoglobínu (HbAlc) v krvi. Diagnóza SM bola stanovená podľa kritérií Expertného výboru Národného vzdelávacieho programu USA (Adult Treatment Panel III - ATP III, 2001).

Podľa liečebného režimu boli pacienti rozdelení do 2 skupín. Pacientom v skupine 1 (n = 21) bol spolu so štandardnou terapiou predpísaný liek obsahujúci omega-3 polynenasýtené mastné kyseliny - omacor v dávke 1 g/deň. Pacienti v skupine 2 (n = 21) dostávali štandardnú liečbu hypertenzie so súbežným diabetes mellitus. Počas štúdie pacienti užívali nebivalol (nebilet), fosinopril (monopril), amaryl M (glimepirid a metformín). Dĺžka liečby bola 4 mesiace.

Kritériá vylúčenia zo štúdie boli anamnéza infarktu myokardu; akútne srdcové zlyhanie; anamnéza akútnej mozgovej príhody; zlyhanie obličiek; alergia alebo intolerancia na lieky.

Pre porovnávacie posúdenie klinickej účinnosti liekov boli pacienti vyšetrení pred liečbou a 4 mesiace po začatí užívania lieku (po ukončení liečby).

Pacienti absolvovali lekársky pohovor a fyzikálne vyšetrenie. Do úvahy sa brali nasledujúce parametre: dátum narodenia (vek), pohlavie, hmotnosť, výška, vypočítaný Queteletov index - index telesnej hmotnosti (BMI), prítomnosť rizikových faktorov pre rozvoj KVO, trvanie základného ochorenia, súbežná liečba, systolický a diastolický krvný tlak (SBP a DBP), variabilita SBP a DBP (VarSBP a VarDBP), srdcová frekvencia (HR) za minútu.

Krvný tlak sa meral ortuťovým sfygmomanometrom v sediacej polohe pacienta. Denné monitorovanie krvného tlaku sa vykonávalo aj pomocou prístroja Cardiette bp one.

Všetkým pacientom bol vyšetrený kompletný krvný obraz a moč, boli stanovené parametre lipidového spektra krvi: celkový cholesterol (TC, mg/dl), cholesterol lipoproteínov s nízkou hustotou (LDL-C, mg/dl), cholesterol lipoproteínov s vysokou hustotou (HDL-C, mg/dl), VLDL-C (VLDL-C, mg/dl) a TG, mg/dl, bol vypočítaný aterogénny index (AI), boli merané hladiny glukózy nalačno (mg/dl) a HbAlc (%).

Štúdium funkčných a štrukturálnych parametrov srdca sa uskutočnilo pomocou echokardiografie.

Na analýzu dát boli použité metódy deskriptívnej štatistiky – priemer (M) a štandardná odchýlka. Na porovnanie kvantitatívnych premenných bol použitý Studentov t-test pre nesúvisiace vzorky a Fisherov test pre denné monitorovanie. Ako indikátor spoľahlivosti rozdielov bola akceptovaná hodnota p < 0,05.

Sledovala sa dynamika zmeny denného profilu krvného tlaku. Denný rytmus krvného tlaku sa v skupine I intenzívnejšie znižoval. Ako je známe, labilita a rezistencia - stabilizácia krvného tlaku sa stanovuje stanovením časového indexu (TI), ktorý podľa rôznych údajov u zdravých jedincov nepresahuje 10 – 25 %. Stabilná arteriálna hypertenzia sa diagnostikuje pri TI najmenej 50 % počas dňa a noci.

Analýza údajov ukazuje, že indexy IVSBP, IVDBP (denný a nočný) u pacientov skupiny I (s pridaním omakoru k štandardnej liečbe) a IVDADDN, IVDADN, IVSADN u pacientov skupiny II štatisticky významne klesajú (p < 0,001). Zároveň existuje tendencia k stabilizácii normálneho krvného tlaku u pacientov skupiny I a významný pokles IVDADDN v oboch skupinách.

U 8 (38,95 %) pacientov v skupine I sa pozoroval 13 % pokles krvného tlaku v noci („dipper“) a v skupine II sa zaznamenal u 3 pacientov (14,3 %). V skupine I sa krvný tlak mierne znížil u jedného pacienta (4,8 %) - „pop dipper“ a v skupine II u 2 (9,6 %), nadmerný pokles („over dipper“) sa zaznamenal u 4 (19,2 %) pacientov a prekročenie systolického krvného tlaku v noci nad dennou hladinou („night peaker“) sa pozorovalo u 9 (42,9 %) pacientov.

U pacientov v skupine I sa variabilita krvného tlaku počas dňa významne (p < 0,01) znížila, zatiaľ čo jeho pokles v noci bol nevýznamný (p > 0,05).

V skupine II pacientov liečených komplexnými štandardnými liekmi boli napriek zlepšeniu variability krvného tlaku získané údaje štatisticky nevýznamné.

Pri porovnaní ukazovateľov denného rytmu krvného tlaku pred a po liečbe sa v skupine I zistil významný (p < 0,001) pokles SBPcp, DBPcp (deň a noc), VarSBPdn a VarDABPdn s významným rozdielom medzi údajmi skupiny I a II. Pozorovaný pokles VarSBPn a VarDABPn u pacientov skupiny I a II bol nevýznamný (p > 0,05).

Na začiatku liečby sa v oboch skupinách zaznamenala spolu so zvýšeným denným profilom krvného tlaku hypertriglyceridémia, zvýšenie TC, LDL, VLDL, glukózy nalačno a HbAlc v krvi.

Počas terapie sa u všetkých vyšetrených pacientov zistil pokles hladiny TC. Ukazovatele TC v skupine I a II klesli z 230,1±6,2 na 202,4±6,5 (p < 0,01) a z 230,0±6,2 na 222,1±5,9 (p > 0,05).

Hypertriglyceridémia je jednou z najcharakteristickejších kvantitatívnych zmien lipoproteínov. Podľa niektorých autorov existuje priama korelácia medzi TG a VLDL, čo sme zistili aj my.

Počas štúdie boli v oboch skupinách zistené abnormality v lipidovom profile krvi vo forme kvalitatívnych a kvantitatívnych zmien lipoproteínov. Terapia v oboch skupinách znížila hladinu TC, LDL, VLDL, TG a zvýšila hladinu HDL, pričom u pacientov, ktorí užívali Omacor spolu so štandardnou terapiou, boli získané údaje spoľahlivé.

Počas sledovaného obdobia sa u jedného pacienta v skupine II vyvinul infarkt myokardu, angína pectoris sa zhoršila a krvný tlak nereagoval na liečbu. Počas sledovaného obdobia sa v žiadnej zo skupín nepozorovala žiadna úmrtnosť.

Získané výsledky naznačujú pozitívny vplyv terapie na krvný tlak v oboch skupinách. U pacientov, ktorí dostávali omacor spolu so štandardnou terapiou, sa však krvný tlak znížil na cieľovú úroveň.

Je známe, že zhoršená funkcia cievneho endotelu sa vyskytuje u jedincov s rizikovými faktormi pre kardiovaskulárne ochorenia spôsobené aterosklerózou. Omega-3 polynenasýtené mastné kyseliny majú priamy vplyv na vazomotorickú funkciu endotelu a môžu spôsobiť mierny pokles krvného tlaku. Zvyčajne sa pozoruje pokles krvného tlaku o 2 – 5 mm Hg, účinok môže byť silnejší pri vyšších počiatočných hladinách krvného tlaku a môže byť závislý od dávky. Užívanie omega-3 polynenasýtených mastných kyselín znižuje vazospastickú odpoveď na účinok katecholamínov a prípadne angiotenzínu. Tieto účinky dopĺňajú účinok antihypertenzívnej liečby na zníženie krvného tlaku.

V našej štúdii sa pri použití omega-3 polynenasýtených mastných kyselín - omacoru pozoroval spoľahlivý pokles lipidového profilu a metabolizmu sacharidov (hladina glukózy a HbAlc). Štandardná terapia v skupine II nemala spoľahlivý vplyv na sérovú koncentráciu TC.

Omega-3 polynenasýtené mastné kyseliny podporujú funkčnú aktivitu HDL pri spätnom transporte cholesterolu z tkanív vrátane arteriálnej steny do pečene, kde sa cholesterol katabolizuje na žlčové kyseliny (ŽK). V VLDL omega-3 polynenasýtené mastné kyseliny obohacujú triglyceridy (TG) o najlepší substrát pre enzým lipoproteínovú lipázu, čo vysvetľuje nízku hladinu TG u ľudí konzumujúcich omega-3 polynenasýtené mastné kyseliny. Jedinci z populácie konzumujúcej viac morských plodov si teda zrejme vyvinú antiaterogénne vlastnosti v systéme transportu lipidov. Prítomnosť omega-3 polynenasýtených mastných kyselín v lipoproteínových časticiach tiež zvyšuje odstraňovanie VLDL z krvného obehu receptormi pečeňou aj periférnymi tkanivami a nakoniec zvyšuje vylučovanie produktov katabolizmu cholesterolu v žľazách s črevným obsahom. Jedným z mechanizmov omega-3 polynenasýtených mastných kyselín je vplyv na syntézu triglyceridov (TG) a nimi obohatených VLDL v pečeni, v dôsledku čoho sa obsah týchto potenciálne aterogénnych lipidových zlúčenín v krvnej plazme znižuje, keď sa do nich začlenia omega-3 polynenasýtené mastné kyseliny, ktoré sa konzumujú prevažne s jedlom. Vyššie dávky majú silnejší účinok, napríklad 4 g/deň znižujú hladinu triglyceridov (TG) o 25 – 40 %. Americká kardiologická asociácia vo svojich odporúčaniach z roku 2003 uvádza, že denný doplnok 2 – 4 g kyseliny eikozapentaénovej a dokosalexovej môže znížiť hladinu TG o 10 – 40 %. V práci sa uvádza, že u pacientov s diabetes mellitus 2. typu sa hladiny TG počas liečby omega-3 polynenasýtenými mastnými kyselinami znižujú. Spolu so znížením hladín TG spôsobujú omega-3 polynenasýtené mastné kyseliny zvýšenie antiaterogénneho HDL-C o 1 – 3 %.

Podľa laboratórnych údajov získaných na konci našej štúdie boli zmeny parametrov kontroly glykémie v oboch skupinách rovnaké. Ukázalo sa, že liek omacor nespôsobuje zvýšenie hladiny glukózy v krvi u pacientov s diabetes mellitus 2. typu so súbežnou sklerózou multiplex.

Správa pracovnej skupiny Európskej kardiologickej spoločnosti pre náhle úmrtie uvádza zoznam liekov, ktoré majú priamy elektrofyziologický účinok na srdce. Z nich sú iba betablokátory porovnateľné s vysoko purifikovanými ω-3 polynenasýtenými mastnými kyselinami v znižovaní výskytu náhleho úmrtia po infarkte myokardu. Vysoko významné výsledky štúdie Lyon Heart Diet a indickej štúdie presvedčivo potvrdili preventívny účinok omega-3 polynenasýtených mastných kyselín a známe sú aj ich kardioprotektívne vlastnosti.

Naša štúdia teda naznačuje, že liek omacor sa môže použiť pri liečbe sklerózy multiplex (SM), čo je súbor faktorov vedúcich k kardiovaskulárnym ochoreniam (KVO) a náhlej smrti, ktoré sú zhoršené prítomnosťou kombinovanej hyperlipidémie, arteriálnej hypertenzie a súbežného diabetu mellitus 2. typu. Takýto liečebný režim môže tiež znížiť rozvoj rôznych komplikácií arteriálnej hypertenzie (infarkt myokardu, hypertenzná kríza, ischemická mozgová príhoda, diabetická kóma atď.). Zároveň jednoduchosť liečby (1 kapsula denne), nízka frekvencia a riziko vedľajších účinkov určujú nízku hodnotu pomeru rizika a prínosu a umožňujú nám domnievať sa, že liečba omega-3 polynenasýtenými mastnými kyselinami si zaslúži široké využitie v kardiologickej praxi.

Š. R. Guseynova. Použitie omega-3 polynenasýtených mastných kyselín u pacientov s arteriálnou hypertenziou spojenou s metabolickým syndrómom a súbežným diabetes mellitus 2. typu // Medzinárodný lekársky časopis č. 4 2012