Lekársky expert článku
Nové publikácie
Prevencia zápalových pooperačných komplikácií v gynekológii
Posledná kontrola: 04.07.2025

Všetok obsah iLive je lekársky kontrolovaný alebo kontrolovaný, aby sa zabezpečila čo najväčšia presnosť faktov.
Máme prísne smernice týkajúce sa získavania zdrojov a len odkaz na seriózne mediálne stránky, akademické výskumné inštitúcie a vždy, keď je to možné, na lekársky partnerské štúdie. Všimnite si, že čísla v zátvorkách ([1], [2] atď.) Sú odkazmi na kliknutia na tieto štúdie.
Ak máte pocit, že niektorý z našich obsahov je nepresný, neaktuálny alebo inak sporný, vyberte ho a stlačte kláves Ctrl + Enter.
Antibakteriálna profylaxia zápalových pooperačných komplikácií v gynekológii
Spolu s chirurgickými (patogenetická predoperačná príprava, racionálna chirurgická taktika, aktívny manažment pooperačného obdobia, starostlivé ošetrenie tkanív počas operácie, radikálne odstránenie miesta deštrukcie, minimálna chirurgická trauma a strata krvi) a organizačnými (teoretická príprava personálu, školenie v chirurgickej technike) aspektmi má racionálna antibiotická profylaxia veľký význam pre priaznivý výsledok chirurgického zákroku. Mikrobiálna kontaminácia operačnej rany je nevyhnutná a v 80 – 90 % prípadov sa stáva insekticídnou. Preto frekvencia pooperačných zápalových komplikácií nemá tendenciu klesať a podľa rôznych autorov sa pohybuje od 7 do 25 %.
V súčasnosti sa však medzi lekármi mnohých gynekologických a pôrodníckych oddelení praktických zdravotníckych zariadení vytvorili a zakorenili názory, ktoré nezodpovedajú modernému prístupu k tomuto problému: od úplného ignorovania úlohy antibiotík (pretože zástancovia tohto pohľadu sa domnievajú, že pooperačné komplikácie sú len nedostatky v práci chirurga) až po túžbu predpísať „profylaktický“ cyklus antibiotík trvajúci 3 až 7 dní po akejkoľvek operácii.
Závažným faktorom určujúcim účinnosť antibiotickej profylaxie je čas podania lieku. Zdá sa logické, že baktericídna koncentrácia antibakteriálneho liečiva v tkanivách operačnej rany by sa mala udržiavať počas celého trvania operácie až do jej ukončenia (aplikujú sa stehy).
Profylaktické podávanie antibiotík dlho pred operáciou nie je opodstatnené, pretože neposkytujú predoperačnú sterilizáciu pacienta a riziko vzniku mikroorganizmov rezistentných na antibiotiká sa výrazne zvyšuje.
Je známe, že prvé 3 hodiny od okamihu, keď baktérie vniknú do rany, sú kritické pre rozvoj pooperačnej infekcie.
Ukázalo sa, že podávanie antibiotík viac ako 2 hodiny pred operáciou alebo 3 hodiny po operácii je spojené s vyšším rizikom vzniku infekcie (3,8 a 3,3 %) ako ich perioperačné podanie (0,5 %), teda užívanie antibiotík po operácii je vo väčšine prípadov zbytočné a nevedie k ďalšiemu zníženiu percenta infekcie.
Bohužiaľ, pomerne častou mylnou predstavou je, že predĺženie antibakteriálnej profylaxie o niekoľko dní po operácii aspoň nespôsobí škodu a s najväčšou pravdepodobnosťou zníži riziko infekčných komplikácií.
Experimentálne a klinické údaje získané v dôsledku multicentrických randomizovaných štúdií presvedčivo dokázali, že racionálna antibiotická profylaxia v chirurgickej praxi znižuje výskyt pooperačných komplikácií zo 40 – 20 % na 5 – 1,5 %.
Výsledky metaanalýzy vykonanej v USA na základe údajov z literatúry naznačujú, že racionálna antibiotická profylaxia môže znížiť výskyt bakteriálnych komplikácií po potrate o 50 %.
Vo všeobecnosti bola otázka antibiotickej profylaxie vo svete vyriešená koncom 70. rokov 20. storočia a v súčasnosti nikto nespochybňuje jej výhody. Dnes sa v literatúre nediskutuje otázka, či by sa mala antibiotická profylaxia predpisovať, ale diskutuje sa o konkrétnom lieku, ktorý by sa mal používať z hľadiska jeho klinickej a farmakoekonomickej účinnosti. Použitie antibakteriálnych liekov na profylaktické účely by malo byť odôvodnené a indikácie pre profylaktické podávanie antibiotík by mali byť diferencované a zvážené.
V súčasnosti antibiotická profylaxia znamená jednorazové alebo maximálne trojnásobné perioperačné podanie antibiotika, ktoré pôsobí na hlavné možné patogény rany a lokálnej infekcie.
Antibiotická terapia je kompletný 5-7-dňový cyklus intenzívnych dávok lieku, ktorý pôsobí na hlavné potenciálne patogény hnisavých pooperačných komplikácií.
V chirurgii existujú štyri typy chirurgických zákrokov: „čisté“, „podmienečne čisté“, „kontaminované“ a „špinavé“ operácie s možným rizikom infekčných komplikácií od 2 do 40 %.
Na štandardizáciu rizika pooperačných infekcií u gynekologických pacientok sme identifikovali aj štyri typy chirurgických zákrokov. Táto klasifikácia je pracovnou schémou a je založená na stupni rizika vzniku bakteriálnych komplikácií bez predpísania antibakteriálnych liekov.
Prevencia počas „čistých“ operácií sa vykonáva iba za prítomnosti rizikových faktorov, medzi ktoré patria:
- extragenitálne faktory: vek nad 60 rokov, anémia, hypotrofia alebo obezita, diabetes mellitus, stavy imunodeficiencie, chronické zlyhanie obličiek alebo pečene, zlyhanie krvného obehu, infekcie iných lokalizácií (bronchopulmonálny, močový systém atď.);
- genitálne faktory: nosenie vnútromaternicového telieska, predchádzajúce vnútromaternicové zákroky; prítomnosť chronickej salpingooforitídy, neplodnosť alebo chronické recidivujúce pohlavne prenosné infekcie (trichomoniáza, chlamýdie, bakteriálna vaginóza, genitálny herpes atď.);
- faktory súvisiace s nemocnicou: antibiotická liečba niekoľko dní pred operáciou, dlhodobá (najmä viac ako 5 dní pred operáciou) alebo opakovaná hospitalizácia;
- intraoperačné faktory: trvanie zákroku - 2,5 hodiny alebo viac, strata krvi - viac ako 800-1000 ml, nedostatočná hemostáza (krvácanie), hypotenzia počas operácie; použitie cudzích materiálov, nedostatočná kvalifikácia chirurga.
Účinok antibakteriálneho lieku používaného na prevenciu by sa mal rozšíriť na hlavné patogény pooperačných infekcií. Po každej operácii sa môžu vyvinúť dva hlavné typy infekčných komplikácií: po prvé, ide o infekciu rany, spojenú najmä s grampozitívnou flórou kože (hlavne Staphylococcus aureus a Staphylococcus epidermidis), ktoré sú príčinou zápalu podkožného tkaniva u 70 – 90 % pacientov; po druhé, ide o infekciu v tkanivách priamo súvisiacich s oblasťou chirurgického zákroku. V druhom prípade existuje polymikrobiálne spektrum patogénov, a preto musí byť antibakteriálny liek účinný aj proti gramnegatívnym baktériám a anaeróbnym mikroorganizmom.
Antibiotikum na profylaxiu by malo mať úzke spektrum účinku, zamerané na hlavné, ale nie všetky pravdepodobné pôvodcovia pooperačných komplikácií, pričom trvanie profylaxie by malo byť čo najkratšie (iba jedna alebo tri injekcie). Nie je potrebné a ani nemožné dosiahnuť úplné zničenie baktérií - zníženie ich počtu už uľahčuje prácu imunitného systému pri prevencii hnisavej infekcie.
Základné požiadavky na antibiotiká na prevenciu:
- liek musí byť účinný proti hlavným patogénom spôsobujúcim pooperačné komplikácie;
- liek musí byť baktericídny s minimálnou toxicitou;
- liek musí dobre preniknúť do tkanív;
- antibiotiká s bakteriostatickým účinkom (tetracyklíny, chloramfenikol, sulfónamidy) by sa nemali používať;
- liek by nemal zvyšovať riziko krvácania;
- rezervné antibiotiká, ktoré sa používajú na liečbu (cefalosporíny III-IV generácie, karbapenémy, fluorochinolóny, ureidopenicilíny), by sa nemali používať na prevenciu;
- Liek by nemal interagovať s anestetikami.
Výber najbezpečnejšieho antibiotika na profylaktické účely sa javí ako oveľa dôležitejší ako na liečbu, pretože v tomto prípade je liek predpísaný takmer všetkým pacientom, ktorí sú odoslaní na chirurgickú liečbu.
Z tohto dôvodu je neodôvodnené používať aminoglykozidy, ktorých nefro- a ototoxické účinky môžu viesť k závažným následkom. Okrem toho môžu aminoglykozidy v dôsledku svojej farmakodynamickej interakcie so svalovými relaxanciami viesť k neuromuskulárnej blokáde.
Všetky potrebné požiadavky z obrovského arzenálu antibakteriálnych liekov spĺňajú predovšetkým chránené penicilíny - beta-laktamázové antibiotiká s fixnými inhibítormi beta-laktamázy, napríklad augmentín (kombinácia amoxicilínu a kyseliny klavulánovej).
Okrem toho, že lieky tejto skupiny majú baktericídny účinok na grampozitívnu a gramnegatívnu flóru, ich výhodou je aj to, že sú účinné proti anaeróbom a enterokokom.
Cefalosporíny sú najpoužívanejšie lieky na antibakteriálnu profylaxiu. Na základe stupňa rizika je dôležité určiť tie situácie, v ktorých je použitie cefalosporínov výhodnejšie. Použitie cefalosporínov druhej generácie (baktericídny účinok na grampozitívnu a gramnegatívnu flóru) ako monoliek na profylaxiu je postačujúce len pri „čistých“ operáciách, keď predchádzame najmä infekcii rany; v ostatných prípadoch je vhodná ich kombinácia s antianaeróbnymi liekmi, ako je metronidazol.
Cefalosporíny tretej generácie by nemali byť „štandardnými“ liekmi na antibiotickú profylaxiu; ich použitie by malo zostať rezervou na liečbu rozvinutých bakteriálnych komplikácií.
Antibiotická profylaxia by mala byť individuálna, jej výber by mal závisieť nielen od typu operácie, ale aj od prítomnosti rizikových faktorov, ktorých prítomnosť a povaha mení zameranie prevencie a v niektorých prípadoch ju presúva z prevencie na terapiu, ktorá má nepopierateľnú výhodu oproti tradičnej „neskorej“ terapii vďaka silnej perioperačnej ochrane.
Rozšírené používanie antibiotickej profylaxie (78 % všetkých pacientov) nezvýšilo počet komplikácií a umožnilo výrazne znížiť potrebu antibiotík.
Uskutočnili sme porovnávaciu štúdiu účinnosti antibiotickej profylaxie a tradičného režimu podávania antibiotík: klinická účinnosť jednorazového až trojnásobného perioperačného podania antibiotík prekonala účinnosť tradičného podávania s prakticky úplnou absenciou vedľajších účinkov spojených s dlhodobým užívaním.
Odporúča sa vykonávať antibiotickú profylaxiu podľa nasledujúcich schém:
Pri „čistých“ operáciách sa počas úvodu do anestézie odporúča podať jednorazovú intravenóznu injekciu 1,5 g cefuroxímu (zinacefu).
Možnosti: cefazolín 2,0 g i.v.
Pri „podmienečne čistých“ operáciách sa počas úvodu do anestézie odporúča podať jednorazovú intravenóznu injekciu kombinácie amoxicilínu/kyseliny klavulánovej (Augmentin) 1,2 g.
Možnosti: cefuroxím (zinacef) 1,5 g intravenózne v kombinácii s metronidazolom (metrogil) - 0,5 g.
Pri „kontaminovaných“ operáciách sa odporúča použiť kombináciu amoxicilínu/kyseliny klavulánovej (Augmentin) 1,2 g jednorazovo počas úvodu do anestézie a v prípade potreby (prítomnosť dvoch alebo viacerých rizikových faktorov) ďalšie 2 injekcie po 1,2 g intravenózne po 6 a 12 hodinách.
Možnosti: cefuroxím (zinacef) 1,5 g intravenózne počas indukcie anestézie a navyše 0,75 g intramuskulárne po 8 a 16 hodinách v kombinácii s metronidazolom (metrogil) - 0,5 g intravenózne intraoperačne, ako aj po 8 a 16 hodinách.