Prevencia zápalových pooperačných komplikácií v gynekológii

Antibakteriálna profylaxia zápalových pooperačných komplikácií v gynekológii

Spolu s operáciou (patogénne predoperačnú prípravu, racionálne chirurgický prístup, aktívne riadenie pooperačnom období, pokiaľ ide o tkaniva počas operácie, radikálny odstránenie fokálna zničenie, minimálne prevádzkové trauma a krvácanie) a organizácie (teoretická príprava, školenia operačný postup) aspekty racionálna antibiotická profylaxia je dôležitá pre priaznivý výsledok operatívnej intervencie. Mikrobiálna kontaminácia operačnej rany je nevyhnutná a v 80-90% prípadov sa naočkuje. Preto pooperačné zápalové komplikácie nemá tendenciu klesať a podľa rôznych autorov, od 7 do 25%.

Avšak, v súčasnej dobe a zakorenené názory boli vytvorené medzi lekármi mnohými gynekologicko-pôrodníckych oddeleniach praktických zdravotníckych zariadení, ktoré nespĺňajú moderný prístup k tomuto problému: úplné zanedbanie pre rolu antibiotík (ako prívrženci tohto pohľadu verí, že pooperačné komplikácie - je to len vady diela chirurg) po želaní predpisovať po akejkoľvek operácii "preventívny" priebeh antibiotík trvajúci 3 až 7 dní.

Významným faktorom určujúcim účinnosť antibiotickej profylaxie je čas podania liečiva. Zdá sa byť logické, že baktericídna koncentrácia antibakteriálneho liečiva v tkanivách operačnej rany by sa mala udržiavať po celú dobu trvania operácie až do konca (stehy).

Nie je opodstatnené zabrániť zavedeniu antibiotík dlho pred chirurgickým zákrokom, pretože neposkytujú chirurgickú sterilizáciu pacienta a riziko vzniku mikroorganizmov rezistentných voči antibiotikám sa výrazne zvyšuje.

Je známe, že rozhodujúce pre rozvoj pooperačnej infekcie sú prvé 3 hodiny od okamihu, keď baktérie vstúpia do rany.

Bolo preukázané, že vymenovanie antibiotika viac ako 2 hodiny pred operáciou alebo 3 hodiny po jeho spájaní s vyšším rizikom infekcie (3,8% a 3,3%) ako jeho perioperačné podanie (0,5%), , použitie antibiotík po ukončení operácie je vo väčšine prípadov nadbytočné a nevedie k ďalšiemu zníženiu percenta infekcie.

Bohužiaľ, pomerne časté je chybný názor, že rozšírenie antibiotickej profylaxie po dobu niekoľkých dní po operácii, aspoň nebude bolieť a bude pravdepodobne zníži riziko infekčných komplikácií.

Experimentálne a klinické údaje získané ako výsledok multicentrickej randomizovaných štúdií presvedčivo preukázané, že racionálne antibiotickej profylaxie v chirurgii znižuje výskyt pooperačných komplikácií z 40-20% na 5-1,5%.

Výsledky metaanalýzy vykonanej v Spojených štátoch na základe údajov z literatúry naznačujú, že racionálna antibiotická profylaxia umožňuje 50% zníženie počtu bakteriálnych komplikácií po operáciách potratov.

Všeobecne platí, že otázka v prospech antibiotickej profylaxie bola riešená vo svete do konca sedemdesiatych rokov a nikto teraz nespochybňuje jej výhody. Dnes v literatúre nie je otázkou, či by sa mala predpísať antibiotická profylaxia, ale diskutuje sa o konkrétnom lieku, ktorý by sa mal použiť z hľadiska jeho klinickej a farmakoekonomickej účinnosti. Použitie antibakteriálnych liekov na preventívne účely by malo byť odôvodnené a indikácie na profylaktické použitie antibiotík sú diferencované a zvážené.

V súčasnej dobe antibiotická profylaxia znamená jednorázové alebo maximálne trikrát perioperačné podanie antibiotika, ktoré pôsobí na hlavné možné patogény rany a lokálnej infekcie.

Antibiotická terapia - kompletný 5-7-dňový kurz s intenzívnymi dávkami lieku pôsobiacimi na hlavné potenciálne patogény purulentných pooperačných komplikácií.

V chirurgii sa rozlišujú štyri typy chirurgických zákrokov: "čisté", "podmienečne čisté", "kontaminované" a "špinavé" operácie s možným rizikom infekčných komplikácií od 2 do 40%.

Na štandardizovanie rizika pooperačných infekcií u gynekologických pacientov sme identifikovali aj štyri typy chirurgických zákrokov. Táto klasifikácia je pracovná schéma a je založená na stupni rizika vzniku bakteriálnych komplikácií pri absencii predpisovania antibakteriálnych liekov.

Prevencia pre "čisté" operácie sa vykonáva iba za prítomnosti rizikových faktorov, ktoré zahŕňajú:

• ekstragenital'nye faktory: vek vyšší ako 60 rokov, anémia, podvýživa alebo obezita, diabetes, imunodeficienciou, chronické renálne alebo pečeňové zlyhanie, obehové zlyhanie, iných miestach infekcie; (bronchopulmonálna, močového ústrojenstva, a tak ďalej).
• genitálne faktory: nosenie IUD, predchádzajúce operácie intrauterinných zákrokov; prítomnosť chronickej salpingooforitídy, neplodnosti alebo chronických recidivujúcich STI (trichomoniáza, chlamydia, bakteriálna vaginóza, genitálny herpes atď.);
• nemocničné faktory: antibiotická terapia niekoľko dní pred chirurgickým zákrokom, predĺžená (najmä viac ako 5 dní pred operáciou) alebo opakovaná hospitalizácia;
• intraoperačné faktory: trvanie zákroku - 2,5 hodiny alebo viac, krvná strata - viac ako 800-1000 ml, nedostatočná hemostáza (krvácanie), hypotenzia počas chirurgického zákroku; používanie cudzích materiálov, nedostatočná kvalifikácia lekára.

Aktivita antibakteriálne liečivá určeného na zamedzenie, by sa malo rozšíriť na hlavnej patogény pooperačných infekcií. Po akejkoľvek operácie sa môže vyvinúť do dvoch základných typov infekcie: po prvé, že sa infekcii v rane, väčšinou súvisí s grampozitívne kožné flóry (najmä Staphylococcus a Staphylococcus epidermidis), ktoré spôsobujú zápal v podkoží na 70-90% pacientov; po druhé, ide o infekciu v tkanivách priamo spojených so zónou chirurgickej intervencie. V poslednom prípade sa polymikrobiálne spektrum patogénov, a preto musia vykazovať antimikrobiálnu účinnosť tiež proti gram-negatívne baktérie a anaeróbne mikroorganizmy.

Antibiotická prevencia by mal mať úzke spektrum účinnosti, ktorého cieľom je hlavné, ale nie všetky možné patogény posleoperatsionnk komplikácie, prevencia trvania by mala byť čo možno najkratšie (jeden alebo tri injekcie). Nemalo by to byť a je nemožné dosiahnuť úplnú deštrukciu baktérií - zníženie ich počtu už uľahčuje imunitnému systému prevenciu hnisavých infekcií.

Základné požiadavky na prevenciu proti antibiotikám:

• liečivo by malo byť účinné proti hlavným patogénom pooperačných komplikácií;
• liek by mal byť baktericídny, s minimálnou toxicitou;
• prípravok musí preniknúť dobre do tkanív;
• nemali by sa používať antibiotiká s bakteriostatickým účinkom (tetracyklíny, chloramfenikol, sulfónamidy);
• liek by nemal zvyšovať riziko krvácania;
• na prevenciu by sa nemali používať reziduálne antibiotiká, ktoré sa používajú na liečbu (generácia cefalosporínov III-IV, karbapenémy, fluorochinolóny, ureidopenicilíny);
• liek by nemal interagovať s anestetikami.

Voľba najbezpečnejšieho antibiotika na profylaktické účely je oveľa dôležitejšia ako pri liečbe, pretože v tomto prípade je liek predpísaný pre takmer všetkých pacientov, ktorí sú odkázaní na chirurgickú liečbu.

To spôsobuje, že je neprimerané používať aminoglykozidy, ktorých nefro- a ototoxické účinky môžu viesť k vážnym následkom. Navyše aminoglykozidy v dôsledku ich farmakodynamickej interakcie so svalovými relaxanciami môžu viesť k neuromuskulárnej blokáde.

Všetky potrebné požiadavky obrovského arzenálu antibakteriálnych liečiv spĺňajú predovšetkým chránené penicilíny - beta lakgamnye antibiotiká pevné inhibítory betalaktamázy, napríklad Augmentin (amoxicilín a kyselina klavulanová).

Okrem toho, že liečivá tejto skupiny majú baktericídny účinok na grampozitívnu a gramnegatívnu flóru, ich výhoda spočíva tiež v tom, že sú účinné proti anaeróbom a enterokokom.

Cefalosporíny sú najrozšírenejšie lieky na antibakteriálnu profylaxiu. Na základe miery rizika je dôležité určiť tie situácie, v ktorých je vhodnejšie vymenovať cefalosporíny. Aplikačné II generácie cefalosporínov (baktericídny účinok na grampozitívne a gram porcií flóry) ako monoterapiu pre prevenciu dostatočne len s "čistých" operácie, keď v podstate sa prevencii infekcie v rane, v ostatných prípadoch sa ich kombinácia s vhodnými proti anaeróbnym činidiel, napríklad metronidazol.

Cefalosporíny tretej generácie by nemali byť "štandardnými" liekmi na antibiotickú profylaxiu, ich použitie by malo zostať rezervou na liečbu rozvinutých bakteriálnych komplikácií.

Antibiotická profylaxia by mala byť individuálne, jeho rozsah by mala závisieť nielen od typu operácie, ale aj na prítomnosti rizikových faktorov, prítomnosť a charakteru, ktorý mení orientáciu prevencia a v niektorých prípadoch prenáša ich z preventívnej liečby, ktorý má zreteľnú výhodu oproti tradičným "neskoré" terapia kvôli silnej perioperačnej ochrane.

Široké používanie antibiotickej profylaxie (78% všetkých pacientov) nezvýšilo počet komplikácií a významne znížilo potrebu antibiotík.

Vykonali sme porovnávaciu štúdiu účinnosti a antibiotikoprofilakpzhi tradičným schémy antibiotík: Klinická účinnosť jednej trojité antibiotík perioperačnej podávanie prekročená tie s tradičným podávaná v podstate v neprítomnosti vedľajších účinkov spojených s dlhodobého užívania.

Odporúča sa vykonať antibiotickú profylaxiu podľa nasledujúcich schém:

Pri "čistých" operáciách počas počiatočnej anestézie sa odporúča jednorazová intravenózna injekcia 1,5 g cefuroxímu (zinacefu).

Varianty: cefazolin 2,0 g IV.

Pri "podmienene čistých" operáciách počas úvodnej anestézie sa odporúča jednorazové intravenózne podanie kombinácie amoxicilín / kyselina klavulonová (augmentín) 1,2 g.

Varianty: cefuroxím (zinacef) 1,5 g IV v kombinácii s metronidazolom (metrogil) - 0,5 g.

Na "kontaminované" operácie vhodné použiť kombináciu amoxicilínu / kyseliny klavulanovej (Augmentin) 1,2 g jednej dávke pri navodenie anestézie a v prípade potreby (prítomnosť dvoch alebo viacerých rizikových faktorov) sú 2 injekcie 1,2 g / v po 6 a 12 h.

Variácie: cefuroxím (zinatsef) 1,5 g / v priebehu navodenie anestézie a navyše 0,75 g / m po 8 a 16 hodinách, v kombinácii s metronidazolu (metrogilom) - 0,5 g / v intraoperačnej, a tiež 8 a 16 h.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]