Príznaky brušného týfusu u dospelých

Inkubačná doba týfusu je 3 až 21 dní, zvyčajne 9 – 14 dní, v závislosti od dávky infekčného agensu, jeho virulencie, cesty infekcie (kratšia v prípade alimentárneho prenosu a dlhšia v prípade infekcie vodou a priamym kontaktom) a stavu makroorganizmu, po ktorom sa objavia príznaky týfusu.

Počiatočné obdobie týfusu sa vyznačuje postupným alebo akútnym rozvojom intoxikačného syndrómu. V modernom priebehu sa oba varianty vyskytujú takmer rovnako často.

V prvých dňoch sa príznaky týfusu postupne zvyšujú a pacienti zaznamenávajú zvýšenú únavu, rastúcu slabosť, zimnicu, rastúcu bolesť hlavy, zhoršenie alebo nedostatok chuti do jedla.

Telesná teplota sa zvyšuje postupne a do 5. – 7. dňa ochorenia dosiahne 39 – 40 °C. V prípade akútneho nástupu sa všetky príznaky týfusu a intoxikácie plne rozvinú v prvých 2 – 3 dňoch, teda skracuje sa trvanie počiatočného obdobia, čo má za následok diagnostické chyby a neskorú hospitalizáciu.

Pri vyšetrení pacientov v počiatočnom období ochorenia je badateľná určitá inhibícia a adynamia. Pacienti sú ľahostajní k okoliu, odpovedajú na otázky jednoslabične, nie okamžite. Tvár je bledá alebo mierne hyperemická, niekedy mierne pastovitá. Pri kratšej inkubácii sa často pozoruje prudší nástup ochorenia.

Zmeny v kardiovaskulárnom systéme v počiatočnom období sú charakterizované relatívnou bradykardiou, arteriálnou hypotenziou. Niektorí pacienti majú kašeľ alebo upchatý nos. Auskultácia často odhaľuje drsné dýchanie a rozptýlené suché sipoty v pľúcach, čo naznačuje rozvoj difúznej bronchitídy.

Jazyk je zvyčajne zhrubnutý, so stopami po zuboch na bočných plochách. Zadná časť jazyka je pokrytá masívnym sivobielym povlakom, okraje a hrot sú bez povlaku, majú sýtu ružovú alebo červenú farbu. Hrtan je mierne hyperemický. Niekedy sa pozorujú zväčšené a hyperemické mandle. Brucho je mierne nafúknuté. Palpácia v pravej bedrovej oblasti odhaľuje hrubé, veľké dunenie v slepom čreve a malé dunenie a bolesť pozdĺž terminálneho ilea, čo naznačuje prítomnosť ileitídy. Stanovuje sa skrátenie perkusie v ileocekálnej oblasti (Padalkov príznak), ktoré je spôsobené hyperpláziou, prítomnosťou mezadenitídy. Dôkazom toho je aj pozitívny „skrížený“ Sternbergov príznak. Stolica so sklonom k zápche. Do konca prvého týždňa ochorenia sa pečeň a slezina zväčšujú a stávajú sa prístupnými na palpáciu.

Hemogram sa v prvých 2-3 dňoch vyznačuje miernou leukocytózou a od 4. do 5. dňa ochorenia sa zisťuje leukopénia s posunom doľava; ich stupeň závisí od závažnosti ochorenia. Okrem toho sa pozoruje aneozinofília, relatívna lymfocytóza a trombocytopénia. ESR je mierne zvýšená. Tieto zmeny v hemograme sú prirodzeným dôsledkom špecifického účinku toxínov salmonely týfusu na kostnú dreň a akumulácie leukocytov v lymfatických útvaroch brušnej dutiny. Zaznamenáva sa oligúria. Stanovujú sa zmeny v urograme: proteinúria, mikrohematúria, cylindruria, ktoré zapadajú do syndrómu „infekčno-goxyznej obličky“.

Všetky príznaky týfusu dosahujú svoj maximálny rozvoj koncom prvého - začiatkom druhého týždňa, kedy začína vrchol ochorenia. Toto obdobie trvá od niekoľkých dní do 2-3 týždňov a je pre pacienta najťažšie. Pri modernom priebehu ochorenia je toto obdobie oveľa kratšie a ľahšie, vyznačuje sa narastajúcou intoxikáciou a vysokou horúčkou, zmenami v centrálnom nervovom systéme. Pacienti sú v stave strnulosti. V závažných prípadoch nie sú orientovaní v mieste a čase, dobre nerozpoznávajú ostatných, sú ospalí cez deň a nespia v noci, na nič sa nesťažujú, niekedy delírujú. Tieto zmeny neuropsychiatrického stavu charakterizujú týfusový stav, ktorý sa pri modernom priebehu vyskytuje zriedkavo.

U niektorých pacientov sa v druhom týždni ochorenia objavujú malé vredy na predných podnebných oblúkoch – Duguetova angína. Telesná teplota je počas tohto obdobia zvýšená na 39 – 40 °C a následne môže byť konštantná alebo kolísavá.

U 55 – 70 % pacientov s týfusom sa na 8. – 10. deň ochorenia na koži objaví charakteristický exantém – ružovočervená rozeola s priemerom 2 – 3 mm, ktorá sa nachádza prevažne na koži brucha a dolnej časti hrudníka a v prípadoch silnej vyrážky pokrýva aj končatiny. Vyrážka je monomorfná; spravidla riedka: počet prvkov zriedka presahuje 6 – 8. Rozeoly často mierne vystupujú nad úroveň kože (roseola elevata) a sú jasne viditeľné na jej bledom pozadí. Pri stlačení alebo natiahnutí kože pozdĺž okrajov rozeoly zmiznú a potom sa znova objavia, čo naznačuje ich zápalovú povahu. V ťažkých formách môže vyrážka nadobudnúť petechiálny charakter. Trvanie rozeoly je 1 až 5 dní, častejšie 3 – 4 dni. Po vymiznutí vyrážky zostáva sotva viditeľná pigmentácia kože. Charakteristickým javom je fenomén vyrážky, ktorý je spojený s vlnovitým priebehom bakteriémie. Rozeola sa môže objaviť aj v prvých dňoch obdobia zotavenia pri normálnej teplote.

Niektorí pacienti prejavujú Filippovichov príznak - žltnutie kože dlaní a chodidiel - endogénnu karoténovú hyperchrómiu kože, ktorá vzniká v dôsledku narušenia premeny karoténu na vitamín A v dôsledku poškodenia pečene.

Na vrchole týfusu pretrváva relatívna bradykardia, dochádza k pulznej dikrocii, arteriálny a venózny tlak sa ešte viac znižuje, auskultácia odhaľuje tlmené srdcové ozvy a na vrchole a báze srdca je počuť jemný systolický šelest.

U pacientov s týfusom sa pozoruje zníženie cievneho tonusu a u 1,4 % pacientov akútna cievna insuficiencia. Náhla tachykardia môže naznačovať komplikácie: krvácanie do čriev, perforáciu čriev, kolaps - a má zlú prognostickú hodnotu.

Zmeny v dýchacom systéme počas tohto obdobia sa prejavujú bronchitídou. Možná je aj pneumónia, ktorú spôsobuje samotný patogén týfusu aj sprievodná mikroflóra.

Zmeny v tráviacom systéme dosahujú maximálnu závažnosť na vrchole ochorenia. Pery sú suché, často pokryté kôrkami a prasklinami. Jazyk je zhrubnutý, husto potiahnutý sivohnedým povlakom, jeho okraje a hrot sú jasne červené so stopami po zuboch („týfus“, „vyprážaný“ jazyk). V závažných prípadoch jazyk suchne a nadobúda fuliginózny vzhľad v dôsledku výskytu krvácajúcich priečnych trhlín. Suchý jazyk je znakom poškodenia autonómneho nervového systému. Brucho je opuchnuté. Zaznamenáva sa zadržiavanie stolice, v niektorých prípadoch je tekutá, zelenkastej farby, niekedy vo forme „hrachovej polievky“. Hrkotanie a bolesť pri palpácii ileocekálneho úseku čreva sa stávajú zreteľnými, pozitívny Padalkov príznak. Pečeň a slezina sú zväčšené. Niekedy sa vyskytuje cholecystitída, ktorá sa vyskytuje častejšie u žien.

Na vrchole ochorenia sa pozorujú nasledujúce príznaky týfusu: znižuje sa množstvo moču, zisťuje sa proteinúria, mikrohematúria a cylindruria. Vyskytuje sa bakteriúria, ktorá niekedy vedie k pyelitíde a cystitíde. V niektorých prípadoch sa môže vyvinúť mastitída, orchitída, epididymitída, dysmenorea a u tehotných žien sa môže vyvinúť predčasný pôrod alebo potrat.

Počas vrcholu ochorenia sa môžu vyskytnúť nebezpečné komplikácie, ako je perforácia vredov týfusu a črevné krvácanie, ktoré sa vyskytujú u 1 – 8 %, respektíve 0,5 – 8 % pacientov s týfusom.

Obdobie ústupu ochorenia nepresahuje jeden týždeň a je charakterizované poklesom teploty, ktorá sa pred normalizáciou často stáva amfibolickou, tj denné výkyvy dosahujú 2,0-3,0 °C. Mizne bolesť hlavy, normalizuje sa spánok, zlepšuje sa chuť do jedla, jazyk sa čistí a zvlhčuje a zvyšuje sa diuréza.

V modernom priebehu týfusu teplota často klesá s krátkou lýzou bez amfibolického štádia. Normálna teplota by sa však nemala vnímať ako znak zotavenia. Slabosť, zvýšená podráždenosť, psychická nestabilita a úbytok hmotnosti pretrvávajú dlhodobo. Subfebrilná teplota je možná v dôsledku vegetatívne-endokrinných porúch. V tomto období sa môžu vyskytnúť neskoré komplikácie: tromboflebitída, cholecystitída.

Následne sa obnovia narušené funkcie, telo sa zbaví patogénov. Ide o obdobie rekonvalescencie, ktoré sa vyznačuje astenovegetatívnym syndrómom trvajúcim 2 – 4 týždne. Počas obdobia rekonvalescencie sa 3 – 5 % tých, ktorí prekonali týfus, stane chronickými nosičmi baktérií.

Exacerbácie a relapsy týfusu

Počas ústupu ochorenia, ale pred normalizáciou teploty, sú možné exacerbácie, charakterizované oneskorením infekčného procesu: zvyšuje sa horúčka a intoxikácia, objavuje sa čerstvá ružovka, zväčšuje sa slezina. Exacerbácie sú často jednorazové a pri nesprávnej liečbe opakované. V podmienkach antibiotickej liečby a pri modernom priebehu ochorenia sa exacerbácie pozorujú zriedkavo.

Recidívy alebo návrat ochorenia sa vyskytujú pri normálnej teplote a intoxikácii. V moderných podmienkach sa frekvencia relapsov zvýšila, čo môže byť zrejme spojené s užívaním chloramfenikolu, ktorý má bakteriostatický účinok, a najmä glukokortikoidov. Predchodcami relapsu sú subfebrilná teplota, pretrvávajúca hepatosplenomegália, aneozinofília, nízke hladiny protilátok. Klinický obraz relapsu, opakujúci obraz týfusu, sa stále vyznačuje miernejším priebehom, rýchlejším nárastom teploty, skorým objavením sa vyrážky, menej výraznými príznakmi týfusu a celkovou intoxikáciou. Ich trvanie je od jedného dňa do niekoľkých týždňov; možné sú dva, tri alebo viac relapsov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klasifikácia týfusu

• Podľa povahy toku:
  • typické;
  • atypické (vymazané, neúspešné, ambulantné; zriedkavé formy: pneumotypfus, meningotypfus, nefrotypfus, kolotypfus, týfusová gastroenteritída).
• Podľa trvania:
  • pikantné;
  • s exacerbáciami a relapsmi.
• Podľa závažnosti kurzu:
  • ľahké;
  • stredná závažnosť;
  • ťažký.
• Prítomnosťou komplikácií:
  • nekomplikované;
  • zložité:
    • špecifické komplikácie (krvácanie do čriev, perforácia čriev, ISS),
    • nešpecifické (zápal pľúc, mumps, cholecystitída, tromboflebitída, otitída atď.).

[ 6 ], [ 7 ]

Komplikácie týfusu

Črevné krvácanie sa najčastejšie vyskytuje na konci druhého a tretieho týždňa ochorenia. Môže byť silné aj nevýznamné v závislosti od veľkosti ulcerovanej cievy, stavu zrážanlivosti krvi, tvorby trombov, krvného tlaku atď. V niektorých prípadoch má charakter kapilárneho krvácania z črevných vredov.

Niektorí autori poukazujú na to, že prechodné zvýšenie krvného tlaku, vymiznutie dikrotizmu pulzu, zrýchlená srdcová frekvencia, kritický pokles teploty, hnačka vyvolávajú obavy z črevného krvácania. Krvácanie je podporované plynatosťou a zvýšenou črevnou peristaltikou.

Priamym príznakom krvácania je meléna (dechtová stolica). Niekedy sa v stolici pozoruje šarlátová krv. Všeobecnými príznakmi vnútorného krvácania sú bledá pokožka, pokles krvného tlaku, zvýšená srdcová frekvencia, kritický pokles telesnej teploty, ktorý je sprevádzaný prebudením vedomia, aktiváciou pacienta a vytvára ilúziu, že sa jeho stav zlepšil. Pri masívnom krvácaní sa môže vyvinúť hemoragický šok, ktorý má vážnu prognózu. V dôsledku zníženia objemu cirkulujúcej krvi v dôsledku ukladania krvi v celiakiách sú pacienti veľmi citliví na stratu krvi a všeobecné príznaky krvácania sa môžu objaviť pri výrazne menšej strate krvi ako u zdravých ľudí. Najnebezpečnejšie je krvácanie z hrubého čreva. Krvácanie môže byť jednorazové aj opakované - až šesťkrát alebo viackrát, v dôsledku porúch zrážanlivosti krvi môže trvať niekoľko hodín.

Závažnejšou komplikáciou je perforácia čreva, ktorá sa vyskytuje u 0,5 – 8 % pacientov. Pozorovania ukazujú, že neexistuje žiadny vzťah medzi anatomickými zmenami a závažnosťou intoxikácie, preto je ťažké predpovedať vývoj perforácie. Najčastejšie sa vyskytuje v terminálnej časti ilea vo vzdialenosti približne 20 – 40 cm od ileocekálnej chlopne. Zvyčajne sa vyskytujú jeden (zriedka dva, tri alebo viac) perforačných otvorov o veľkosti dvojrubľovej mince. Občas sa perforácia vyskytuje v hrubom čreve, žlčníku, červovitom slepom čreve, ktorých lymfatický aparát sa aktívne podieľa na zápalovom procese. Perforácie sú zvyčajne jednoduché, ale vyskytujú sa aj trojité a päťnásobné perforácie, ktoré sa častejšie vyskytujú u mužov.

Klinické prejavy perforácie sú akútna bolesť brucha lokalizovaná v epigastrickej oblasti mierne napravo od stredovej čiary, napätie brušných svalov, pozitívny Schetkinov-Blumbergov príznak. Pulz je rýchly, slabý, tvár bledne, koža je pokrytá studeným potom, dýchanie je rýchle, v niektorých prípadoch sa pozoruje ťažký kolaps. Najdôležitejšími klinickými príznakmi perforácie čriev sú bolesť, svalová ochrana, plynatosť, vymiznutie peristaltiky. Bolesť, najmä „dýkovitá“, nie je vždy výrazná, najmä pri prítomnosti týfusového statusu, a preto lekári často robia chyby pri stanovovaní diagnózy.

Dôležitými príznakmi týfusu sú plynatosť v kombinácii so štikútaním, vracaním, dyzúriou a absenciou hepatálnej tuposti. Bez ohľadu na intenzitu bolesti pacienti pociťujú lokálnu svalovú stuhnutosť v pravej bedrovej oblasti, ale s postupom procesu sa napätie brušných svalov stáva rozsiahlejším a výraznejším.

Perforáciu čreva uľahčuje plynatosť, zvýšená peristaltika, trauma brucha. Vývoj peritonitídy je možný aj pri hlbokom prenikaní vredov týfusu, pri nekróze mezenterických lymfatických uzlín, hnisavom infarkte sleziny, týfusovej salpingitíde. Neskorá hospitalizácia a neskoré začatie špecifickej liečby prispievajú k rozvoju črevného krvácania a perforácie.

Obraz perforácie a peritonitídy na pozadí antibiotickej liečby je často vymazaný, preto by aj mierna bolesť brucha mala upútať pozornosť lekára a zvýšenie horúčky, intoxikácia, plynatosť, tachykardia, leukocytóza krvi, a to aj pri absencii lokálnych príznakov, naznačuje rozvoj peritonitídy.

U 0,5 – 0,7 % pacientov sa ISS spravidla vyvíja počas vrcholu ochorenia. Klinický obraz ISS sa vyznačuje náhlym a prudkým zhoršením stavu, zimnicou, hypertermiou, zmätenosťou, arteriálnou hypotenziou, leuko- a neutropéniou. Koža sa stáva bledou, vlhkou, studenou, zvyšuje sa cyanóza a tachykardia, vyvíja sa respiračné zlyhanie („šokové pľúca“), oligúria. V krvi sa pozoruje azotémia (zvyšuje sa koncentrácia močoviny a kreatinínu).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Úmrtnosť a príčiny smrti

Ak sa týfus lieči antibiotikami, úmrtnosť je nižšia ako 1 %, hlavnými príčinami úmrtia sú peritonitída a TSH.