Psychosociálna rehabilitácia pacientov s pneumokoniózou v ambulantnej fáze liečby

Boli formulované všeobecné požiadavky na organizáciu psychosociálnej rehabilitácie pacientov s pneumokoniózou v ambulantnom štádiu. Bol vyvinutý integratívny terapeutický komplex zahŕňajúci moderné metódy psychoterapie v kombinácii s informačnou a biologickou terapiou, ktoré prispievajú k rozvoju spoločensky prijateľného životného stereotypu pacientov a korekcii duševných porúch. Bolo zistené, že adekvátna systematická liečba optimálnymi dávkami liekov v ambulantnom štádiu umožňuje dosiahnuť stabilné remisie ochorenia u 46,3 % pacientov po 6 – 12 mesiacoch.

Kľúčové slová: pneumokonióza, kvalita života, psychosociálna rehabilitácia, ambulantné štádium, psychokorekcia, primárna liečba, remisia.

V posledných desaťročiach sa aktívne vykonáva psychologický výskum v oblasti somatickej medicíny. Je to spôsobené uznaním úlohy psychologických faktorov pri výskyte, priebehu a liečbe rôznych somatických porúch so zvýšenou pozornosťou venovanou duševným a fyzickým vlastnostiam človeka v podmienkach choroby.

Chorobná situácia dramaticky mení charakter vzťahu človeka k okolitému svetu. Preto komplexné skúmanie vzťahu medzi chorobou a osobnosťou nám umožňuje hovoriť o zmene nie vo fyzickom a/alebo psychickom stave pacienta, ale v celom systéme jeho vzťahov so svetom a k svetu.

Teoretickým základom tohto smeru v domácej klinickej psychológii je koncept osobnosti od V. Mjasiščeva, v ktorom sa človek chápe ako jednotný biopsychosociálny systém a osobnosť ako systém emocionálne nabitých vzťahov so sociálnym prostredím a so sebou samým. V tomto systéme môže choroba ako situácia neistoty a nepredvídateľného výsledku pôsobiť ako nezávislý psychotraumatický faktor, destabilizujúci obraz sveta, ničiaci sebavedomie, zaužívaný sled udalostí, povahu medziľudskej interakcie a vo všeobecnosti sociálne fungovanie jednotlivca.

V poslednom čase sa značný počet štúdií venoval štúdiu psychologických charakteristík a kvality života (QOL) spojených so zdravím pacientov s pľúcnou patológiou. Najmä záujem o štúdium kvality života pacientov s pneumokoniózou (PnC) sa výrazne zvýšil. Nárast počtu pneumokonióz, a to ako u nás, tak aj v zahraničí, určil postoj k tomuto ochoreniu ako k dôležitému medicínsko-biologickému a sociálnemu problému modernej zdravotnej starostlivosti.

V súčasnej fáze vývoja medicíny je čoraz zrejmejšie, že vedecky podložená a efektívna implementácia psychoprofylaktickej a psychokorekčnej práce s pacientmi je možná len na základe znalosti vnútorných psychologických zákonitostí zmien v psychike. Získanie úplných vedeckých údajov o vplyve chronických ochorení na psychiku môže prispieť k účinnejším terapeutickým intervenciám, individuálnemu prístupu k výberu stratégie a taktiky liečby zo strany lekárov, ako aj v prípade potreby k psychologickej podpore. To v plnej miere platí pre závažné chronické ochorenia sprevádzané významnými psychologickými posunmi a zmenami v kvalite života, vrátane pneumokoniózy.

Cieľom našej štúdie bolo vyvinúť program psychosociálnej rehabilitácie pacientov s pneumokoniózou v ambulantnom prostredí a potvrdiť jeho účinnosť štúdiom kvality života pacientov s pneumokoniózou.

Štúdie sa uskutočnili na 3. terapeutickom oddelení Regionálnej klinickej nemocnice pre choroby z povolania v Donecku v období od roku 2008 do roku 2011. Súbor subjektov zahŕňal 146 pacientov s pneumokoniózou vo veku 40 až 60 rokov (1,41 (95,13 %) mužov a 5 (4,87 %) žien).

Boli použité klinicko-epidemiologické, klinicko-psychopatologické, psychodiagnostické a štatistické metódy.

U každého pacienta bolo vykonané komplexné vyšetrenie, ktoré zahŕňalo klinické vyšetrenie (zber sťažností, štúdium anamnézy ochorenia a života). Na štúdium kvality života bol použitý všeobecne akceptovaný medzinárodný dotazník kvality života WHO100. Na posúdenie účinnosti navrhovaných rehabilitačných programov bolo vykonané dynamické pozorovanie 112 pacientov s pneumokoniózou s kontrolou účinnosti prijatých opatrení počas 3 mesiacov. Tí tvorili hlavnú skupinu dynamického pozorovania. Na porovnanie účinnosti navrhovaného programu bola vytvorená porovnávacia skupina - 34 pacientov s pneumokoniózou, ktorí boli ambulantne sledovaní, ale neabsolvovali súbor rehabilitačných opatrení.

Rehabilitačný program pozostával z troch etáp: hospitalizácie, ambulantnej liečby a readaptácie. Počas pobytu v klinike bol pre každého pacienta stanovený súbor optimálnych rehabilitačných opatrení podľa závažnosti ochorenia: individuálny výber dávky terapeutických liekov, fyzioterapeutické procedúry, dychové cvičenia a masáže, vzdelávacie programy a psychoterapeutická intervencia. Ambulantné pozorovanie prebiehalo 6 mesiacov so sledovaním účinnosti liečby po 8, 16 a 24 týždňoch a opakovaným sledovaním v dynamike po roku.

Hlavnou fázou rehabilitácie bola medicínsko-psychologická rehabilitačná terapia. Cieľom medicínsko-psychologického rehabilitačného programu je zlepšiť subjektívnu pohodu pacienta a obnoviť plné sociálne fungovanie a hlavnou úlohou je zmeniť postoj pacienta k chorobe a na tomto základe korigovať neadekvátne reakcie a vzorce správania.

Analýza údajov z literatúry a výsledky vlastného výskumu získané v prvej fáze slúžili ako základ pre dlhodobé ambulantné pozorovanie a protirecidívnu liečbu pacientov s pneumokoniózou s využitím informačnej terapie, psychoterapie a psychokorekcie.

Druhá etapa rehabilitácie sa vykonávala ambulantne pod dohľadom špecialistov z polikliniky, ambulancie alebo špecializovaného centra. Hlavným cieľom tejto etapy bolo udržať sociálne postavenie pacienta, ktoré mal pred ochorením, prípadne ho adaptovať na život a prípadnú prácu v ambulantných podmienkach. V tejto etape si biologická terapia zachováva vedúcu úlohu. Prechod pacienta z prvej etapy do druhej, z nemocničných podmienok do domácich podmienok, je však sprevádzaný nárastom počtu a kvality exogénnych faktorov, ktoré majú škodlivý vplyv na ochorenie. Preto sa v tejto etape pokračuje v ďalšej práci na optimalizácii terapie.

Psychoterapeutická, informačno-terapeutická a vzdelávacia práca s pacientmi a ich príbuznými má veľký význam a spočíva v rozvíjaní spôsobov, ako zmierniť zmeny, ktoré vznikajú v pacientovom systéme postojov k chorobe, práci, sociálnemu prostrediu a liečbe. Dôraz treba klásť na možnosť pozitívnej perspektívy liečby, tzv. model očakávaných výsledkov liečby a ďalšie témy je možné prediskutovať individuálne. Preorientovanie na prácu je hlavnou charakteristikou druhej etapy rehabilitácie.

Biologická terapia, jej adekvátnosť a optimalizácia zaujímajú hlavné miesto v 2. aj 3. štádiu rehabilitácie. Pacient a jeho rodina sú zodpovední za správne dodržiavanie liečebného režimu. Pre pochopenie zložitosti dodržiavania odporúčaní lekára týkajúcich sa liečby je potrebné pripomenúť, že väčšina pacientov v súčasnosti dostáva viac ako jeden liek. Ako negatívny faktor v tomto štádiu rehabilitácie treba poznamenať, že existujú rôzne liečebné režimy pre klinicky súvisiace syndrómy. To všetko vedie k tomu, že dosiahnutá remisia základného ochorenia je narušená hneď, ako je pacient prevedený na dlhodobú ambulantnú liečbu. Preto sme pri stretnutí s pacientom v prvom rade venovali pozornosť dávkam liekov, ktoré poskytovali vysoký terapeutický účinok. Po druhé, určili sme objem a charakter patogenetickej terapie; po tretie, biologicky odôvodnené trvanie liečby liekmi.

Hlavné princípy udržiavacej terapie vykonávanej v ambulantných podmienkach sú: individuálny prístup, dôslednosť, trvanie a kontinuita liečby. Zvláštnosťou liečby pneumokoniózy je komplexné uplatňovanie princípu partnerstva „lekár-pacient“.

Hlavná fáza rehabilitácie zahŕňa cielenú psychologickú korekciu, informačnú podporu a spôsoby zvyšovania vnútorných rezerv. Psychokorekcia zahŕňa všeobecnú (tréningy bezkonfliktného správania, asertivity, emocionálnej sebaregulácie a adekvátneho emocionálneho sebavyjadrenia) a patogenetickú. Cielená psychokorekcia osobných reakcií na chorobu zabraňuje utrpeniu vedúcemu k dekompenzácii.

Zmyslom cielenej psychologickej patogenetickej korekcie je, že chorý si musí uvedomiť protirečivú povahu svojho postoja k chorobe, formovaného intrapersonálnym konfliktom, čo umožní jeho konštruktívne riešenie. To sa dá dosiahnuť formovaním nového, adekvátneho postoja k chorobe a jasným pochopením jej príčin, následkov, dôvodov vzniku exacerbácií a komplikácií. Odstránením neadekvátneho, protirečivého postoja k chorobe sa preruší ďalší rozvoj všetkých sekundárnych porúch. Odstránením obáv súvisiacich s existenčne významnou udalosťou v živote - chronickým ochorením pľúc s poruchou ventilácie, sa môže obnoviť sebaregulácia. Je potrebné obnoviť postoj pacienta, ktorý je zdrojom psychogénnej dekompenzácie.

Pacient musí sledovať históriu vzniku a vývoja svojho ochorenia, dôvody výskytu exacerbácií a komplikácií, vlastné chyby, spočívajúce v ignorovaní plánovanej základnej terapie. Pri analýze príčin ochorenia a symptómov spolu s lekárom chorý jasne chápe príčiny ochorenia, zmeny vo vlastnom správaní.

Podmienkou pre vykonávanie systematickej základnej terapie, disciplinovaného vykonávania lekárskych predpisov je stanovenie presvedčivých dôvodov vzniku a vývoja ochorenia u pacienta, ako aj zásad liečby. Jasné pochopenie dôvodov sa stáva hlbokým presvedčením pacienta a je nevyhnutnou podmienkou preukázania možnosti odstránenia týchto dôvodov tak či onak.

Hlavnými princípmi nášho ambulantného tréningového programu boli jednoduché, jasné formulácie neobsahujúce lekárske termíny, maximálna individualizácia schopností pacienta, miera jeho motivácie k učeniu a osobná skúsenosť, obsah praktických úkonov na dosiahnutie čo najväčšej normalizácie zdravotného stavu, využitie prvkov „operacionalizácie“, teda demonštrácie prostriedkov na ich dosiahnutie spolu s cieľmi; osvojenie si zručností na zvládnutie choroby v domácich podmienkach. Kritériom úspešnej práce bolo aj posúdenie pripravenosti pacienta na liečbu.

Hlavná fáza programu lekárskej a psychologickej rehabilitácie pacientov s pneumokoniózou zahŕňala 10 lekcií na konkrétnu tému a psychokorekciu. Trvanie jednej lekcie je 1 hodina, vrátane 40 minút informačného bloku a 20 minút psychokorekcie. Lekcie sa konali so skupinou pacientov 8-10 osôb. Informačný blok bol rovnaký pre mužov a ženy a psychologická korekcia bola odlišná, preto pacienti mali byť rovnakého pohlavia, vek sa môže líšiť. Nevyhnutne sa zohľadnili otázky týkajúce sa zamestnania, rekvalifikácie (pacienti sú oboznámení s postupom vydávania práceneschopnosti, je uvedený zoznam určených povolaní, ak je potrebné zmeniť povolanie, sú poskytnuté individuálne odporúčania) a sociálneho zabezpečenia v prípade nepriaznivej prognózy a invalidity (pacienti sú oboznámení s právami osôb so zdravotným postihnutím, informovaní o možnostiach prijímania sociálnej pomoci, o centrách sociálneho zabezpečenia a právnej podpore).

Terapeutická stratégia bola tiež maximálne individualizovaná, povinnou súčasťou tréningu bolo partnerstvo a vytvorenie atmosféry vzájomného porozumenia a dôvery, čo priamo súvisí s potrebou personalizácie tréningu pacientov. Pre zlepšenie kvality liečby pacientov s pneumokoniózou boli do tréningového procesu zapojení aj rodinní príslušníci, ktorí majú možnosť určiť životný štýl pacientov.

Súčasťou programu boli aj rady o preventívnych opatreniach počas rozhovoru. Pacient dostal možnosť vyjadriť svoje obavy a prediskutovať ich. Na základe toho sa lekár a pacient dohodli na cieľoch liečby.

Počas psychokorekcie v druhej fáze sa osobitná pozornosť venovala pacientom s neadekvátnou osobnou reakciou na ochorenie, nepriaznivým vnútorným obrazom ochorenia. Psychokorekčná práca sa vykonávala podľa nami vyvinutého programu, ovplyvňovala emocionálnu sféru pacienta, sugescia sa vykonávala v stave bdelosti, relaxácie, sebavedomia, tréning sebavedomia v sebanavádzaní stavu pokoja a relaxácie s využitím metódy autogénneho tréningu pri vyjadrovaní negatívnych emócií hnevu a podráždenia, pri zmene emocionálnych reakcií pri spomínaní na psychotraumatické situácie.

Racionálna psychoterapia sa v tejto fáze v komplexe terapeutických opatrení používala širšie ako iné metódy psychoterapeutickej práce. Použitie tejto metódy je založené na logike a apelovaní na myseľ pacienta, predpokladá dobrú znalosť osobnosti, ako aj podrobné štúdium povahy a mechanizmov ochorenia.

Korekcia zmien osobnosti sa vykonávala v prípadoch, keď bol pacient v prvej fáze liečby pripravený na psychokorekčnú prácu, keď si sám v procese rozhovoru s lekárom a psychológom do istej miery uvedomil nežiaducosť určitých foriem svojho správania pre seba, čiastočne alebo úplne pochopil, že sú príčinou dezorganizácie jeho pracovnej činnosti a spôsobujú napätie v medziľudských vzťahoch v rodine.

Výber argumentov, dôvodov, príkladov a úroveň emocionálneho kontaktu súviseli s individuálnymi typologickými charakteristikami pacientov. U pacientov so zachovanými verbálno-logickými funkciami inteligencie bolo vhodné využiť verbálny tréning a rôzne formy verbálnej terapie. Pri zníženej úrovni abstraktno-logického myslenia, obmedzenom množstve vedomostí a oslabení komunikačných vlastností jednotlivca sú najvhodnejšie motoricko-praktické, neverbálne formy tréningu. Princíp psychokorekčnej práce spočíval vo výbere najpriaznivejších, upokojujúcich účinkov.

Výsledky psychologického vyšetrenia spolu s výsledkami klinickej štúdie pacientov boli patogenetickým základom pre konštrukciu psychoterapeutickej práce, ktorá nielenže zabezpečovala vplyv na jednotlivé symptómy ochorenia, ale bola zameraná aj na elimináciu zmien v systéme vzťahov pacienta k jeho chorobe.

Otázky korekcie postojov pacienta v súvislosti so zmenou jeho sociálneho a pracovného statusu boli posudzované oveľa širšie. Zároveň program zahŕňal otázky pozitívnej perspektívy liečby, adaptácie na prácu a možnosti obnovenia pracovných zručností stratených počas choroby.

Ambulantné pozorovanie pokračovalo u 83 pacientov s pneumokoniózou a trvalo jeden rok. Pozostávalo z vyšetrenia pacientov raz mesačne počas prvých troch mesiacov, potom raz za dva až tri mesiace počas prvého roka pozorovania a následne najmenej štyrikrát ročne. Výsledky dlhodobej liečby boli hodnotené aj na základe klinických údajov, elektrofyziologických a psychologických ukazovateľov sociálneho fungovania a kvality života.

Ukazovatele kvality života vo všetkých oblastiach boli u pacientov hlavnej skupiny signifikantne vyššie ako v porovnávacej skupine. Zároveň integrálne hodnotenie ukazovateľov kvality života „normalizácia“ korelovalo s vysokou mierou významnosti s dosiahnutým klinickým účinkom. Táto myšlienka zodpovedá výsledkom štúdie kvality života pacientov v záverečných štádiách rehabilitácie počas obdobia stabilnej dlhodobej remisie. Vo väčšine parametrov pacienti hlavnej skupiny hodnotili kvalitu života ako „dobrú“ a v niektorých prípadoch bolo hodnotenie jednotlivých ukazovateľov „veľmi dobré“. Ako ukazujú klinické skúsenosti, pacienti s kontrolovaným priebehom ochorenia, najmä dlhodobou remisiou, veľmi dôsledne dodržiavajú odporúčania lekára. Úspech liečby, ktorá im umožňuje výrazne rozšíriť si sociálne príležitosti, vo veľkej miere spájajú so správne zvolenou farmakologickou a informačnou terapiou, ako aj s psychoterapiou.

Štúdium aspektov lekárskej rehabilitácie vykonané v druhej fáze umožnilo identifikovať tri kategórie pacientov: s úplnou remisiou všetkých klinických prejavov pneumokoniózy, s čiastočnou remisiou a s torpidnými formami pneumokoniózy.

Úplná remisia znamená stabilné (po dobu jedného roka) zastavenie všetkých klinických prejavov ochorenia. Keď hovoríme o neúplnej alebo klinickej remisii pneumokoniózy, máme na mysli stabilnú (po dobu niekoľkých mesiacov) absenciu akýchkoľvek klinických prejavov ochorenia pri zachovaní inštrumentálnych znakov jeho progresie.

Jedným z hlavných faktorov ovplyvňujúcich načasovanie remisií bola včasná a adekvátna terapia. Zistilo sa, že adekvátna systematická liečba s optimálnymi dávkami liekov umožňuje dosiahnuť stabilné remisie ochorenia u 46,3 % pacientov po 6 – 12 mesiacoch. U pacientov, ktorí boli liečení nepravidelne, sa načasovanie remisií predĺžilo na 34 rokov.

Vykonané štúdie druhej etapy rehabilitácie ukazujú, že adekvátna, systematicky vedená terapia pacientov s pneumokoniózou prispieva k vzniku stabilnej remisie u veľkého percenta pacientov, výraznejšej pri použití informačnej terapie a psychoterapie. Dochádza k zvýšeniu sociálneho fungovania a kvality života. To výrazne rozširuje možnosti profesionálnej a rodinnej rehabilitácie pacientov.

Včasná klinicko-psychopatologická, psychodiagnostická, sociálno-psychologická diagnostika, využitie postupnej biologickej terapie, psychoterapie a informačných technológií teda umožňujú výrazne zvýšiť percento pacientov so stabilnou remisiou ochorenia aj s remisiou ochorenia, čo prispieva k zlepšeniu sociálneho fungovania a kvality života pacientov s pneumokoniózou.

PhD. L. A. Vasyakina. // Medzinárodný lekársky časopis č. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]