Pulpitis: liečba

Liečba pulpitídy má dva ciele:

• Odstráňte zápal buničiny a následne pulpitídu.
• Obnovenie normálnej aktivity buničiny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikácie pre hospitalizáciu

• Priebeh nekomplikovanej pulpitídy nevyžaduje hospitalizáciu pacienta.
• Jednotlivé zriedkavé prípady:
  • znížená reaktivita tela;
  • viacnásobné zubné lézie s patologickým strachom u pacienta;
  • liečba pulpitídy v anestézii v nemocnici.

Nemedikamentózna liečba pulpitídy

V niektorých prípadoch sa používajú fyzioterapeutické metódy liečby pulpitídy: laserová terapia, fluktuácia, apexforéza, diatermokoagulácia.

Liečba pulpitídy liekmi

Počas konzervatívnej liečby pulpitídy (biologická metóda) sa pozoruje klinické vyliečenie skorých foriem zápalu. Podľa A. Inglea (2002) „Najlepšou liečbou hyperémie pulpy je jej prevencia“.

Za určujúci stupeň liečby pulpitídy biologickou metódou sa považuje vplyv na zapálenú dreň. Podľa spôsobu vplyvu sa rozlišuje nepriame a priame prekrytie drene. Priame sa vykonáva cez dutinu zuba otvorenú v jednom bode (náhodne obnažená dreň počas liečby hlbokého kazu), nepriame cez vrstvu peripulpárneho dentínu. Dochádza k úplnému zotaveniu vrátane eliminácie morfologických zmien. Akútna serózno-hnisavá (najmä difúzna hnisavá) pulpitída zanecháva rôzne nezvratné morfologické zmeny. Pri takýchto zuboch nedochádza k obnoveniu funkčnej kapacity drene; vykonáva sa čiastočné (amputácia) alebo úplné (extirpácia) odstránenie drene. Výnimkou sú počiatočné zmeny.

Akútna pulpitída sa lieči biologickou metódou, metódou vitálnej amputácie drene, vitálnou a devitálnou extirpáciou drene.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fázy nepriameho prekrytia zubnej drene

Prípravná fáza

Excízia zmäknutého pigmentovaného dentínu pomocou mikromotora s vodou chladeným guľôčkovým vrtákom s vysokým krútiacim momentom.

Hlavné pódium

Čistenie dentínu od krvi, zvyškov výplňového materiálu. Odporúča sa použiť zahriaty antiseptikum (2 %), vysušiť a pokryť dno prípravkom s reparačným a antiseptickým účinkom. V súčasnosti sú známe dva prípravky s týmito vlastnosťami: na báze oxidu zinočnatého, eugenolu a hydroxidu vápenatého. Ďalšou výhodou prípravku na báze CE je lokálny anestetický účinok na nervové vlákna typu C. Eugenol postupne preniká do dentínu, keďže je antiseptikom v kombinácii s oxidom zinočnatým, ovplyvňuje produkciu prostaglandínov v zube, čím poskytuje protizápalový účinok, spoľahlivo a hermeticky uzatvára zubnú dutinu a zabraňuje prenikaniu mikroorganizmov. Napriek miernej toxicite hydroxidu vápenatého a nespôsobuje škodlivé účinky je liek v zubnej praxi dobre známy, má silný antibakteriálny a protizápalový účinok, má pH 12,5. Ďalšiu reštaurovanie z kompozitných materiálov je možné až po ich úplnom odstránení. V modernej praxi sa na rovnaký účel používali lepidlá, ale kvôli sťažnostiam pacientov na citlivosť na prípravky a následným endodontickým problémom ich použitie zubári nepodporovali.

Priame prekrytie buničiny

Tento postup sa vykonáva od 30. rokov 20. storočia s použitím hydroxidu vápenatého. Úspech sa dosiahol vytvorením kalcifikovanej bariéry, dentínového mostíka, pod ktorým sa zachovalo zdravé, nezapálené tkanivo.

Podstatou metódy je použitie sterilných nástrojov, izolácia od slín, aby sa zabránilo kontaminácii mikróbmi, medikamentózne ošetrenie teplým antiseptickým roztokom, aby sa nepodráždilo tkanivo. Príprava dentínu začína stenami dutiny a postupuje smerom na dno, čo zabraňuje nadmernej traume a vniknutiu mikróbov do zuba. Následne sa na obnaženú zubnú dreň aplikujú prípravky. Používajú sa prípravky na báze TSEE a hydroxidu vápenatého. V tomto prípade sa odporúča použiť hydroxid vápenatý zmiešaný s vodou. Jedným z najnovších vývojov je materiál MTA PRO ROOT, ktorý obsahuje silikátové cementy.

Histologicky sa po použití takýchto prípravkov v tkanive objaví zóna nekrózy. Dynamické pozorovanie je zvyčajne potrebné až 6 mesiacov s povinným zaznamenávaním indikátorov EOD a röntgenových snímok. Ak dreň reaguje do 2-4 μA, je možné vykonať trvalú obnovu korunkovej časti po predchádzajúcej izolácii perforačnej oblasti dna zubnej dutiny výstelkou zo sklo-iomérneho cementu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vitálna amputácia

Vitálna amputácia (pulpotómia alebo čiastočné odstránenie drene) - odstránenie na úrovni úst, vysoká amputácia - rez sa vykonáva apikálnejšie k životaschopným tkanivám. Zákrok sa odporúča pre zuby s neúplnou tvorbou koreňa, existujú však štúdie potvrdzujúce použitie tejto metódy pri čiastočných, akútnych a chronických formách pulpitídy. Jej odstránenie sa vykonáva v lokálnej anestézii frézou v turbínovom hrote alebo jednoducho ostrým bagrom. Hydroxid vápenatý sa aplikuje na povrch rany vo forme vodnej suspenzie, potom sa hladina zvýši na hrúbku 2 mm. Krvácanie sa musí zastaviť. Pri slabej hemostáze sa pod pastou vytvorí krík, ktorý môže následne spôsobiť pulpitídu a vnútornú resorpciu, zostávajúca dutina sa vyplní oxidom zinočnatým s eugenolom na utesnenie dreňovej komory. Vzdialené výsledky liečby pulpitídy sa hodnotia 3, 6 a 12 mesiacov po liečbe, potom raz ročne.

Pulpetómia (vitálna extirpácia)

Napriek zápalu je zub zvyčajne sterilný, takže úsilie nie je zamerané na boj proti infekcii, ale na prevenciu infekcie koreňového kanálika počas procesu preparácie. Počas prvej návštevy zubára je možná výplň biokompatibilným materiálom, ale v niektorých prípadoch je vhodné dočasne obturovať koreňový kanálik hydroxidom vápenatým alebo použiť silné antibakteriálne látky. Prístupová dutina sa uzavrie preparátom na báze CE. Následne sa koreňový kanálik hermeticky utesní konvenčnými metódami. Dynamické pozorovanie je potrebné po 6, 12 mesiacoch a potom 1-2 krát ročne pod röntgenovou kontrolou. Veľmi často sa pri zuboch s chronickou pulpitídou vyskytujú koreňové kanáliky s petrifikáciami, obliteračnými oblasťami, ktoré komplikujú vykonávanie medikamentóznej a inštrumentálnej liečby.

Endodontická liečba pulpitídy s nekrózou zubnej drene. Spočiatku sa všetky zuby podrobujú tradičnej konzervatívnej liečbe.

Tri princípy liečby pulpitídy:

• dôkladné mechanické a medikamentózne ošetrenie koreňového kanálika s odstránením nekrotického tkaniva;
• optimálna (adekvátna) dezinfekcia koreňového kanálika;
• hermetické uzávery.

Počas prvej návštevy sa vykonáva kompletná inštrumentálna a medikamentózna liečba, čiastočná liečba môže viesť k narušeniu biologickej rovnováhy a zmene mikrobiálnej krajiny s prevahou patogénnych mikroorganizmov. V 5 % prípadov účinnej liečby pulpitídy dochádza k iatrogénnej infekcii koreňového kanálika. Apikálna časť koreňa má zložitú štruktúru, spravidla sa v dolnej tretine koreňového kanálika nachádza najväčší počet ďalších tubulov a delt. Odporúča sa tiež dočasne uzavrieť lúmen koreňového kanálika pastou na báze izotonického roztoku a hydroxidu vápenatého s predĺženým dávkovaným antibakteriálnym účinkom. Počas tretej návštevy sa vykonáva obturácia koreňového kanálika.

V prípade komplikácií po vyplnení alebo silnej zápalovej reakcie sa vykonáva medikamentózna liečba pulpitídy. Predpisujú sa desenzibilizačné lieky (desloratadín), antibiotiká (roxitromycín), metronidazol, lieky proti bolesti (nesteroidné protizápalové lieky).

Chronická pulpitída sa lieči extirpáciou buničiny alebo jej zvyškov. Úspešná prognóza liečby akéhokoľvek typu pulpitídy závisí od správnej a včasnej diagnózy pulpitídy na základe znalosti etiológie, morfológie, patogenézy a klinických prejavov. Podiel metódy liečby pulpitídy zachovávajúcej buničinu (biologickej) je 2,6 – 7,71 %, čo možno vysvetliť nedostatočne presnou diagnózou ochorenia, nedodržiavaním technológie, nezrovnalosťami v klinickej a patologickej diagnóze a nesprávnym výberom indikácií pre jej vykonanie. Táto metóda liečby pulpitídy prináša pozitívny účinok (až do 90 %), ak je splnené hlavné kritérium – presná diagnóza počiatočného stavu tkanív. Niektorí autori sa domnievajú, že biologická metóda liečby pulpitídy nie je metódou voľby kvôli veľmi úzkym indikáciám na použitie a vzdialeným výsledkom liečby pulpitídy s často zistenou nekrózou buničiny. Okrem toho žiadny zo známych materiálov používaných pre biologickú metódu netvorí dentínový mostík.

Metóda vitálnej amputácie (vysoká amputácia) sa odporúča pre zuby s neúplným vytvorením apexu. Ak sa zápal vyskytne v dreni takéhoto zuba, je potrebné určiť jeho lokalizáciu (koronálna alebo koreňová dreň). Spoľahlivosť diagnózy je 50-60%. Preto táto metóda nie je konečnou voľbou. Priaznivý výsledok liečby je len v 40 % prípadov z celkového počtu ošetrení pulpitídy.

Vitálna extirpácia drene (pulpektómia) sa vykonáva na odstránenie drene koreňového kanálika v anestézii: metóda je jednoduchá na vykonanie a pri dodržiavaní najnovších technologických a vedeckých poznatkov je možné dosiahnuť pomerne vysoký výsledok (až 95% úspešnosť), berúc do úvahy zložitosť štruktúry koreňového systému. Kľúčom k úspechu je použitie sterilných nástrojov, izolácia pracovného poľa na zníženie alebo elimináciu kontaminácie mikroorganizmami; dlhodobá a hermetická izolácia koreňovej výplne (hustá obturácia apikálnej časti koreňového kanálika, výplň na úrovni fyziologického otvoru, trvalé uzavretie ústia koreňového kanálika a následná obnova korunky zuba). Hlavným cieľom pulpektómie je úplné odstránenie drene. Nevyhnutnou podmienkou pre tento proces je v prvom rade preniknutie konca nástroja hlboko do koreňovej drene, po čom ju možno vo väčšine prípadov ľahko odstrániť. V tejto fáze je vhodné irigovať koreňový systém špeciálnymi látkami, ktoré pôsobia ako lubrikant, rozpúšťajú organické zvyšky drene a majú antibakteriálny účinok. Najväčší účinok sa dosiahne kombináciou chlórnanu sodného (NaOCL) a kyseliny etyléndimetyltetraoctovej. Extirpáciu drene je možné kombinovať s pasívnym prechodom tenkého pilníka k apexu, čo uľahčuje prácu hlavného nástroja - extraktora drene. Extraktor drene je ozubený nástroj s približne 40 zubami na kužeľovej tyči so šikmým usporiadaním a miernou pohyblivosťou, čo uľahčuje prenikanie do koreňového kanálika. Nástroj by mal byť úmerný vnútornému objemu koreňového kanálika. Príliš tenký nástroj nezabezpečí úplné zachytenie drene a môže ju roztrhnúť na úlomky, čo skomplikuje čistenie koreňového kanálika, veľký nástroj sa môže zaseknúť v úzkom mieste kanálika.

Po výbere dostatočnej veľkosti extraktora drene tak, aby sa nedotýkal stien, sa zavedie do kanálika približne do 2/3 dĺžky koreňa, nie však do apikálnej tretiny, aby sa zabránilo jeho zovretiu medzi stenami koreňového kanálika. Otočte ním o 1/4 otáčky, pričom dreň krútite a vytiahnite ju s určitou silou. Alternatívnou metódou extirpácie je použitie tenkého H-pilníka. V prípade nekrotickej drene sa na extrakciu veľkých fragmentov používa extraktor drene. Pre účinnejšie čistenie - endodontický hrot zariadenia Piezon-Master s ihlou č. 10 a súčasná irigácia roztokom chlórnanu sodného.

Klasická pulpektómia sa vykonáva v apikálnej časti koreňa, v oblasti, kde sa tkanivo drene spája s tkanivom parodontu (1-1,5 mm pred dosiahnutím apikálneho otvoru). Hlboké preniknutie inštrumentu, najmä za koreň zuba, poranuje parodont, preto niektorí zubári uprednostňujú odstránenie drene po jej koagulácii.

Diatermokoagulácia má silnejší účinok, ktorý umožňuje koagulovať hlavnú masu buničiny. Táto metóda liečby pulpitídy využíva špeciálne diatermické zariadenia a elektródy na špeciálne účely. Pasívna elektróda zariadenia sa aplikuje na ruku pacienta a zaistí sa gumovým obväzom. Lekár použije aktívnu elektródu vo forme koreňovej ihly na koaguláciu buničiny. Konečné odstránenie buničiny sa dosiahne extraktorom buničiny. Negatívnou stránkou tejto metódy je tvorba silnej chrasty, ktorá niekedy spôsobuje krvácanie pri odpadávaní. V tomto ohľade musí byť sila prúdu dávkovaná pre prácu v apikálnej oblasti (sila prúdu 50-60 mA a trhavé pohyby po dobu 1-2 s).

Devitálna extirpácia je metóda vykonávaná pomocou mumifikačných alebo devitalizačných látok s vysokou úspešnosťou. Percento neúčinnej liečby pulpitídy závisí od nedodržiavania technológie, nesprávneho výberu liekov a ich predávkovania alebo individuálnej intolerancie.

Liečba chronických foriem pulpitídy s neživotaschopnou dreňou endodontickými zákrokmi je účinná v 95 % prípadov. Základnými zložkami úspechu sú dodržiavanie pravidiel antiseptickej liečby, výber adekvátneho lieku a kvalifikácia zubára. Liečba pulpitídy s rovnakými východiskovými údajmi, ale s apikálnymi zmenami, je účinná v 80 – 85 %. Niektorí autori považujú konzervatívnu liečbu v tomto prípade za nemožnú kvôli zvláštnostiam periapikálnej mikroflóry. Dnes však použitie predbežného molekulárno-genetického výskumu mikroorganizmov pomocou PCR umožňuje vyhnúť sa komplikáciám (exacerbácii) procesu a skrátiť čas liečby pulpitídy.

Liečebné metódy akútnej a chronickej pulpitídy prebiehajú v dvoch alebo viacerých fázach (návštevách), a preto je vhodné podrobnejšie hovoriť o hydroxide vápenatom používanom na tento účel.

Chirurgická liečba pulpitídy

Chirurgické operácie na ochranu zubov sa pri liečbe pulpitídy nevykonávajú, s výnimkou komplikácií po tradičnej liečbe, ktoré nie sú vhodné na konzervatívnu liečbu. Účelom zákroku je odstránenie patologicky zmenených apikálne umiestnených tkanív s excíziou 1-3 mm koreňa zuba a retrográdnym vyplnením biokompatibilným materiálom (zinkový eugenolový cement) pomocou špeciálnych ultrazvukových hrotov na tento účel (satelkc).

Chyby pri liečbe pulpitídy

Použitie arzénovej pasty na liečbu pulpitídy sa v súčasnosti v práci praktizujúceho lekára považuje za minulosť, avšak devitalizácia arzénom je legitímna metóda, ktorá má svoje výhody aj nevýhody. Dlhodobá prítomnosť devitalizačnej pasty v dutine zuba, jej viacnásobné použitie alebo predávkovanie spôsobuje intoxikáciu apikálneho parodontu. Parodontitída tohto pôvodu trvá pomerne dlho a je ťažko liečiteľná. Ďalšou komplikáciou použitia devitalizácie je „arzénová“ nekróza gingiválnej papily, ktorá môže spôsobiť zmeny v podkladovom kostnom tkanive až po sekvestráciu.

Chyba - náhodné odhalenie zubnej drene počas preparácie tvrdých tkanív pri kaze, ku ktorému dochádza pri absencii diagnostického obrazu a nesprávnom pohybe vrtáka počas ošetrenia karyóznej dutiny. Nedostatočné zohľadnenie indikácií a kontraindikácií pre liečbu pulpitídy biologickou metódou, vitálna amputácia koronálnej drene je hlavnou chybou pri liečbe rôznych foriem pulpitídy.

Perforácia stien a dna koronálnej dutiny nastáva v dôsledku nedostatočnej znalosti topografických znakov jej štruktúry, nesprávneho vytvorenia prístupu (posun otvoru do strany od pozdĺžnej osi zuba, nedostatočné alebo nadmerné rozšírenie úst a trepanačných otvorov). Predpoklady perforácie dna zubnej dutiny - zníženie výšky zubnej korunky v dôsledku výrazného oderu žuvacej plochy, ukladanie veľkého množstva náhradného dentínu. Použitie vysokorýchlostných hrotov so sklenenou optikou, špeciálnych fréz, ktoré zabraňujú poškodeniu dna, dodržiavanie zásad preparácie a znalosť topografie zubnej dutiny znižuje možnosť perforácie a pomáha predchádzať chybám pri následnej endodontickej liečbe pulpitídy.

Perforácia koreňovej steny môže nastať v ktorejkoľvek z troch častí koreňového kanálika. V prípade ohybu v koronálnej tretine sa na jeho vnútornej strane odstráni viac dentínu. Stripping je laterálna (pozdĺžna) perforácia v strednej tretine na vnútornom povrchu koreňa, ku ktorej dochádza pri pokuse o rozšírenie zakrivených, zle priechodných, tenkých koreňových kanálikov z rôznych dôvodov v prípade nesúladu medzi osou endodontického rozširovacieho nástroja a smerom kanálika a spravidla nadmerného inštrumentálneho spracovania menšieho zakrivenia koreňového kanálika.

Vášeň pre rotačné pohyby ručných nástrojov vedie k nadmernému roztiahnutiu apikálnej tretiny koreňového kanálika, pričom jeho stredná časť zostáva prakticky nezmenená. Ak sa pri inštrumentálnom spracovaní nezohľadní zakrivenie koreňového kanálika, môžu sa v apikálnej tretine vytvoriť výstupky (Zipping), ktoré sa následne premenia na perforáciu a vedú k fragmentácii apexu.

Ak sa zistí perforácia, musí sa uzavrieť. Klasickými materiálmi sú amalgám, skloionomérny cement, v prípade čerstvej perforácie - hydroxid vápenatý, chirurgická metóda.

[ 12 ], [ 13 ]