Radikálna prostatektómia

Radikálna prostatektómia (RP) je odstránenie prostaty a semenných vačkov retropubickým alebo perineálnym prístupom. Laparoskopická a roboticky asistovaná laparoskopická prostatektómia sú čoraz bežnejšie. Použitie minimálne invazívnych techník prostatektómie umožňuje skoršiu aktiváciu pacienta a kratšiu hospitalizáciu.

Radikálna prostatektómia bola prvýkrát vykonaná v roku 1866 a začiatkom 20. storočia sa použil perineálny prístup. Neskôr bol navrhnutý retropubický prístup. V roku 1982 bola opísaná anatómia venózneho plexu a cievno-nervových zväzkov prostaty, čo umožnilo výrazne znížiť stratu krvi, riziko impotencie a močovej inkontinencie.

Prostatektómia je jediná liečebná metóda, u ktorej sa v randomizovanej štúdii preukázalo zníženie rizika úmrtia na nádor v porovnaní s dynamickým pozorovaním. Jej hlavnou výhodou je možnosť úplného vyliečenia základného ochorenia. Pri vykonávaní skúseným lekárom je operácia spojená s minimálnym rizikom komplikácií a poskytuje vysokú šancu na uzdravenie. Treba však vziať do úvahy, že radikálna prostatektómia je zložitá operácia s veľmi dlhou „krivkou učenia“.

Retropubický prístup sa používa častejšie, pretože umožňuje odstránenie panvových lymfatických uzlín. Vzhľadom na anatomické vlastnosti fasciálneho krytu žľazy (stenčenie v predných častiach) existuje pri perineálnom prístupe vysoká pravdepodobnosť zachovania nádorových buniek v resekčnej zóne. Pravdepodobne sa pri perineálnej prostatektómii a laparoskopickej lymfadenektómii vyskytujú komplikácie menej často ako pri operácii s retropubickým prístupom. V posledných rokoch niektoré európske centrá zvládli laparoskopickú prostatektómiu. Napriek tomu, že údaje o dlhodobých výsledkoch ešte neboli získané, táto metóda získava na popularite.

Výhody a nevýhody retropubickej radikálnej prostatektómie

Výhody	Nevýhody
Vynikajúce výsledky dlhodobého prežitia	Riziko pooperačnej mortality a komplikácií
Presnosť stagingu a prognózy	Riziko neúplného odstránenia orgánu (pozitívny chirurgický okraj)
Možnosť simultánnej lymfadenektómie	Riziko trvalej močovej inkontinencie alebo erektilnej dysfunkcie
Manažment komplikácií	Viditeľná jazva na koži, možnosť vzniku pooperačnej hernie
Včasná detekcia recidívy pomocou hladiny PSA a možnosť iných liečebných metód (radiácia, HIFU, hormonálna terapia)	Hospitalizácia, dočasná invalidita

V prípade lokalizovaného nádoru a predpokladanej dĺžky života približne 10 rokov a viac by cieľom chirurgického zákroku (bez ohľadu na prístup) malo byť vyliečenie. V prípade odmietnutia liečby je riziko úmrtia na základné ochorenie do 10 rokov 85 %. Vek pacienta nemôže byť absolútnou kontraindikáciou operácie, avšak so zvyšujúcim sa vekom sa zvyšuje počet sprievodných ochorení, preto sa po 70 rokoch riziko úmrtia priamo na lokalizovaný karcinóm prostaty výrazne znižuje.

Dôležitou otázkou je udržanie potencie po operácii. Úlohou urológa je posúdiť stupeň rizika a potrebu zachovať cievno-nervové zväzky zodpovedné za erektilnú funkciu. Operácia šetriaca nervy je indikovaná u obmedzeného počtu pacientov, ktorí spĺňajú nasledujúce predoperačné požiadavky: pôvodne zachovaná potencia a libido, nízke onkologické riziko (hladina PSA menej ako 10 ng/ml, Gleasonov index viac ako 6). V opačnom prípade existuje vysoké riziko lokálneho relapsu. Pri vysokom onkologickom riziku sú takíto pacienti indikovaní na pooperačnú vonkajšiu rádioterapiu, preto je zachovanie cievno-nervových zväzkov nevhodné. Na obnovenie sexuálnej aktivity po operácii je možné použiť inhibítory fosfoliesterázy typu 5 (sildenafil, tadalafil), intrakavernózne injekcie (alprostadil) a vákuové erektory. V prípade úplnej straty funkcie je možná penilná protéza. Ak pacient trvá na zachovaní cievno-nervových zväzkov, je potrebné ho informovať o časovom rámci obnovenia potencie (6-36 mesiacov), riziku vzniku Peyronieho choroby s neúplnou rigiditou penisu a možnosti úplnej straty erektilnej funkcie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Predoperačná príprava na radikálnu prostatektómiu

V predvečer operácie je obmedzený príjem tekutín, ráno pred operáciou sa vykonáva očistný klystír. Hodinu pred operáciou je indikované jednorazové podanie antibiotík (fluorochinolóny alebo cefalosporíny III.-IV. generácie). Operácia sa môže vykonať v epidurálnej anestézii alebo endotracheálnej anestézii. Povinnou podmienkou je kompresné obväzovanie dolných končatín, aby sa predišlo tromboembolickým komplikáciám.

Hlavné štádiá retropubickej RPE:

• Panvová lymfadenektómia.
• Disekcia panvovej fascie.
• Prerezanie puboprostatických väzov (možné po zošití dorzálneho venózneho komplexu - DVC).
• Šitie, ligácia a priesečník DVC.
• Transekcia močovej rúry.
• Izolácia prostaty, semenných vačkov a semenovodu.
• Oddelenie prostaty od močového mechúra.
• Rekonštrukcia krčka močového mechúra.
• Vytvorenie anastomózy medzi močovým mechúrom a močovou rúrou.
• Odvodnenie perivezikálneho priestoru.

Operácia trvá 2-3 hodiny. Pacienti sú mobilizovaní deň po operácii. Drény sa vyberajú pri poklese sekrécie z rany (menej ako 10 ml). Močový katéter sa vyberá na 8.-12. deň. Na obnovenie úplnej kontinencie moču sa odporúčajú Kegelove cviky. V skorom pooperačnom období sa v prípade stekania moču používajú absorpčné vložky. Hladina PSA sa po operácii monitoruje každé 3 mesiace.

Morfologické vyšetrenie makropreparátu

Úplné vyšetrenie orgánu odstráneného pomocou RPE si vyžaduje veľký počet blokov, čo vedie k značným ekonomickým nákladom. Nedodržanie vyšetrovacieho protokolu však výrazne komplikuje objasnenie štádia ochorenia a rozhodnutie o taktike ďalšej liečby. Popis makropreparátu by mal obsahovať nasledujúce informácie: popis odstráneného orgánu alebo tkaniva, hmotnosť (g), veľkosť (cm) a počet vzoriek, popis nádorového uzla (lokalizácia, veľkosť, typ, okraj). Histologická správa musí uvádzať: histologický typ, stupeň Gleasonovej diferenciácie, rozsah šírenia nádoru, lymfatickú a venóznu inváziu, poškodenie semenných vačkov a lymfatických uzlín.

Extraprostatické šírenie je rast nádoru do susedných nežľazových tkanív. Kritériá pre šírenie rakoviny prostaty mimo žľazovej kapsuly sú založené na detekcii komponentov, ktoré tvoria extraorgánové ložisko nádoru: nádorové bunky v tukovom tkanive, prednej svalovej skupine, karcinóm v perineurálnych priestoroch cievno-nervových zväzkov. Rozsah lézie (ktorý má dôležitú prognostickú hodnotu) môže byť fokálny (niekoľko nádorových ložísk mimo prostaty) a difúzny (všetky ostatné prípady). Odstránenie semenných vačkov sa napriek údajom predoperačného vyšetrenia vykonáva v plnom rozsahu, čo súvisí s mechanizmom šírenia nádoru. Môže k nemu dôjsť priamym rastom smerom nahor, do komplexu semenných vačkov, šírením sa zo bázy žľazy alebo okolitého tukového tkaniva alebo izolovane ako jedna metastáza bez spojenia s primárnym ložiskom.

_{Nádory T1a-2c} (lokalizovaná rakovina prostaty)

Pri nádoroch T1a _s Gleasonovým skóre 2-4 je riziko progresie bez liečby 5 % pri pozorovaní počas 5 rokov, ale po 10-13 rokoch dosahuje 50 %. U pacientov s predpokladanou dĺžkou života 15 rokov alebo viac je teda toto riziko pomerne vysoké. Zároveň väčšina nádorov T1a _a T1b _progreduje do 5 rokov a vyžaduje si radikálnu liečbu. Preto sa na diagnostiku nádorov T1a a T1b odporúča biopsia prostaty po 3 mesiacoch _. Pri _{nádoroch T1ba} predpokladanej dĺžke života viac ako 10 rokov je indikovaná prostatektómia. Po rozsiahlej transuretrálnej resekcii je radikálna prostatektómia technicky náročnejšia.

Najčastejšie diagnostikovaným nádorom je T1c _. V každom prípade je ťažké predpovedať klinický význam nádoru. Podľa väčšiny štúdií nádory T1c _zvyčajne vyžadujú liečbu, pretože približne tretina z nich je lokálne pokročilá. Podiel klinicky nevýznamných nádorov je 11 – 16 %. So zvýšením počtu biopsií sa tento ukazovateľ môže zvýšiť, hoci odber 12 biopsií ho zvyčajne nezvyšuje.

Dysplázia prostaty sa nepovažuje za indikáciu liečby, ale po 5 rokoch sa rakovina zistí u 30 % pacientov s ťažkou dyspláziou a po 10 rokoch u 80 %. Mierna dysplázia je tiež nebezpečná: riziko rakoviny pri následných biopsiách je porovnateľné s rizikom pri ťažkej dysplázii. Avšak pri absencii rakoviny sa radikálna prostatektómia neodporúča, pretože dysplázia môže byť reverzibilná.

Je dôležité určiť, ktoré nádory T1c _{sa môžu} vyhnúť prostatektómii. Údaje z biopsie a hladiny voľného PSA môžu pomôcť predpovedať významnosť nádoru; Partinove nomogramy môžu byť veľmi užitočné. Niektorí lekári sa radšej spoliehajú na výsledky biopsie: ak sa rakovina zistí iba v jednej alebo niekoľkých biopsiách a zaberá malú časť biopsie, nádor pravdepodobne nie je klinicky významný (najmä pri nízkom Gleasonovom skóre). V niektorých takýchto prípadoch je opodstatnené dynamické pozorovanie. Prostatektómia by sa však zvyčajne mala odporučiť pri nádoroch T1c _, pretože väčšina týchto nádorov je klinicky významná.

Radikálna prostatektómia je jednou zo štandardných metód liečby nádorov T2 s dĺžkou života viac ako 10 rokov. Ak je nádor pri morfologickom vyšetrení obmedzený na prostatu, prognóza je priaznivá aj pri nízkom stupni diferenciácie (hoci takéto nádory zvyčajne presahujú žľazu). Pri vysokom stupni diferenciácie je možné aj dynamické pozorovanie, ale treba mať na pamäti, že biopsia často podhodnocuje Gleasonov index.

_{Nádory T2} majú tendenciu progresovať. Bez liečby je medián času do progresie 6 – 10 rokov. Aj pri nádoroch T2a je _riziko progresie do 5 rokov 35 – 55 %, takže pri predpokladanej dĺžke života približne 10 rokov alebo viac je indikovaná prostatektómia. Pri nádoroch T2b _riziko progresie presahuje 70 %. Potrebu chirurgického zákroku podporuje porovnanie prostatektómie s dynamickým pozorovaním (väčšina pacientov v tejto štúdii mala nádory T2 ₎. U relatívne mladých pacientov je prostatektómia optimálnou liečbou, ale u starších pacientov so závažnými komorbiditami je lepšie použiť rádioterapiu.

Skúsenosti chirurga a chirurgická technika môžu zlepšiť výsledky chirurgickej liečby rakoviny prostaty.

_{Nádory T3} (lokálne pokročilý karcinóm prostaty)

Podiel lokálne pokročilých nádorov v súčasnosti postupne klesá (predtým ich bolo najmenej 50 %), ale optimálna taktika pri ich detekcii je stále kontroverzná. Prostatektómia často neumožňuje úplné odstránenie nádoru, čo dramaticky zvyšuje riziko lokálnej recidívy. Okrem toho sa chirurgické komplikácie pri prostatektómii vyskytujú častejšie ako pri lokalizovaných nádoroch. U väčšiny pacientov sa vyvinú metastázy do lymfatických uzlín a vzdialené metastázy. Preto _sa chirurgický zákrok pri nádoroch T3 zvyčajne neodporúča.

Kombinovaná terapia s hormonálnou terapiou a rádioterapiou sa používa čoraz častejšie, hoci sa nepreukázalo, že je lepšia ako samotná prostatektómia. Randomizovaná štúdia preukázala superioritu kombinovanej liečby oproti samotnej rádioterapii, ale nebola stanovená žiadna chirurgická kontrolná skupina. Hodnotenie výsledkov prostatektómie je tiež komplikované častým používaním súbežnej adjuvantnej rádioterapie a okamžitej alebo oneskorenej hormonálnej terapie.

Približne 15 % nádorov klinicky hodnotených ako T3 _{bolo pri operácii lokalizovaných (pT2} ) a iba 8 % bolo rozšírených (pT4 ₎. V prvom prípade je prognóza priaznivá, ale väčšina pacientov s nádormi pT3b _zaznamenala skoré relapsy.

5-ročné prežitie bez relapsu (úroveň PSA nula) pri nádoroch T3 _je približne 20 %. Prognóza závisí od Gleasonovho indexu. Histologické vyšetrenie odstránenej prostaty najčastejšie odhalí stredne a slabo diferencované bunky. Okrem stupňa diferenciácie buniek patria medzi ďalšie nezávislé nepriaznivé prognostické faktory invázia semenných vačkov, metastázy do lymfatických uzlín, detekcia nádorových buniek na okraji resekcie a vysoká hladina PSA (viac ako 25 ng/ml).

_{Pri nádoroch T3a} a hladinách PSA pod 10 ng/ml 5-ročné prežitie bez relapsu zvyčajne presahuje 60 %. Operácia teda môže pomôcť nielen pacientom, ktorých klinické štádium bolo nadhodnotené, ale aj pacientom so skutočným T3a _. Operácia je neúčinná u pacientov s metastázami do lymfatických uzlín a inváziou semenných vačkov. Na zistenie týchto údajov sa používajú Partinove nomogramy. Okrem toho MRI pomáha posúdiť stav lymfatických uzlín a semenných vačkov.

Operácie nádorov T3 _vyžadujú vysoko kvalifikovaných chirurgov, čo znižuje riziko komplikácií a zlepšuje funkčné výsledky.

Metastázy do lymfatických uzlín

V prípadoch nízkeho onkologického rizika sa disekcia lymfatických uzlín môže vynechať, ale jej vykonanie umožňuje presnejšie stanovenie štádia ochorenia a detekciu mikrometastáz. Metastázy v lymfatických uzlinách sú prekurzormi vzdialených metastáz. Po operácii sa u takýchto pacientov zvyčajne vyskytuje relaps. Význam vyšetrenia lymfatických uzlín v zmrazenom reze počas operácie nie je jasne definovaný, ale väčšina urológov sa snaží vykonať rozšírenú disekciu lymfatických uzlín, odmietnuť prostatektómiu v prípadoch významného zväčšenia lymfatických uzlín (zvyčajne ide o diseminované nádory, ktoré podliehajú iba hormonálnej liečbe) a zastaviť operáciu, ak urgentné histologické vyšetrenie odhalí metastázy. Bolo zaznamenané, že rutinné vyšetrenie odstránených lymfatických uzlín môže pomôcť odhaliť mikrometastázy. Pri metastázach v jednotlivých lymfatických uzlinách alebo mikrometastázach je riziko relapsu nižšie. V prípade metastáz do vzdialených lymfatických uzlín je možná adjuvantná hormonálna liečba, ale keďže je spojená s vedľajšími účinkami, niekedy môže byť pozorovanie obmedzené a hormonálna liečba sa odloží, kým sa hladina PSA nezvýši.

Niektorí chirurgovia vždy vykonávajú rozšírenú panvovú lymfadenektómiu (zahŕňajúcu okrem obturátorových uzlín aj vonkajšie a vnútorné iliakálne a sakrálne lymfatické uzliny), ale tento prístup si vyžaduje randomizované štúdie. V posledných rokoch sa lymfadenektómii čoraz viac pripisuje nielen diagnostická, ale aj terapeutická hodnota.

Vzdialené výsledky

Pri ďalšom monitorovaní pacientov s rakovinou má veľký význam patologické štádium (pT) indikujúce čistotu chirurgického okraja, pooperačná hladina PSA (biochemická recidíva), lokálna recidíva, metastázy, prežitie špecifické pre danú rakovinu a celkové prežitie. Priebeh ochorenia bez relapsu závisí od klinických a patomorfologických údajov. Medzi nezávislé prognostické faktory patrí klinické štádium, Gleasonovo hodnotenie a hladina PSA. Medzi ďalšie faktory patrí penetrácia kapsuly (extrakapsulárne rozšírenie), perineurálna a/alebo lymfovaskulárna invázia, postihnutie lymfatických uzlín a semenných vačkov.

Komplikácie radikálnej prostatektómie

Celková miera komplikácií po retropubickej radikálnej prostatektómii (s dostatočnými skúsenosťami chirurga) je nižšia ako 10 %. Medzi skoré komplikácie môže patriť krvácanie, poškodenie konečníka, močovodov, obturátorových nervov, zlyhanie anastomózy, vezikorektálna fistula, tromboembolické komplikácie, kardiovaskulárna patológia, infekcia ascendentného močového traktu, lymfokéla a zlyhanie pooperačnej rany. Medzi neskoré komplikácie môže patriť erektilná dysfunkcia, močová inkontinencia, striktúry uretry alebo anastomózy a trieslové hernie.

Komplikácie radikálnej prostatektómie

Komplikácie	Riziko, %
Úmrtnosť	0-2,1
Silné krvácanie	1-11
Poranenie konečníka	0 – 5,4
Hlboká žilová trombóza panvy	0-8,3
Pľúcna embólia	0,8 – 7,7
Lymfokéla	1-3
Vezikorekálna fistula	0,3 – 15,4
Stresová močová inkontinencia	4-50
Totálna močová inkontinencia	0 – 15,4
Erektilná dysfunkcia	29 – 100
Anastomická striktúra	0,5 – 14,6
Striktúra močovej rúry	0 – 0,7
Trieslová hernia	0-2,5

Starostlivé dodržiavanie indikácií pre chirurgický zákrok znižuje riziko pooperačnej úmrtnosti na 0,5 %.

Objem straty krvi zvyčajne nepresahuje 1 liter. Menej častou, ale závažnou komplikáciou je poškodenie močovodu. V prípade menšieho defektu je možné zašitie rany a drenáž katétrom (stentom). V prípade rozsiahlejšieho poškodenia alebo priesečníka močovodu je indikovaná ureterocystoneostómia. Menší defekt konečníka je možné zašiť aj dvojradovým stehom po devulzii konečníka. Anus preater naturalis sa aplikuje v prípade významného defektu alebo predchádzajúcej rádioterapie.

Funkcia močovej kontinencie sa obnovuje rýchlejšie ako erektilná funkcia. Približne polovica pacientov zadržiava moč ihneď po operácii, zatiaľ čo zvyšok sa zotaví do jedného roka. Trvanie a závažnosť močovej inkontinencie priamo závisí od veku pacienta. 95 % pacientov mladších ako 50 rokov je schopných zadržať moč takmer okamžite a 85 % pacientov nad 75 rokov trpí inkontinenciou rôzneho stupňa. V prípade úplnej močovej inkontinencie je indikovaná inštalácia umelého zvierača. Erektilná dysfunkcia (impotencia) sa predtým vyskytla takmer u všetkých pacientov. V skorých štádiách je možné vykonať operáciu na zachovanie kavernóznych nervov, ale zvyšuje sa riziko lokálneho relapsu a neodporúča sa pri nízko diferencovaných nádoroch, invázii vrcholu prostaty a hmatateľných nádoroch. Jednostranné zachovanie kavernózneho nervu tiež prináša dobré výsledky. Injekcie alprostadilu do kavernóznych telies v skorom pooperačnom období pomáhajú znížiť riziko impotencie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Klinické pokyny pre vykonanie radikálnej prostatektómie

Indikácie:

• štádium T _1b 2Nx-0, M0 s predpokladanou dĺžkou života viac ako 10 rokov;
• _{Nádory T1a} s veľmi dlhou (viac ako 15 rokov) dĺžkou života;
• _{Nádory T3a} s Gleasonovým skóre vyšším ako 8 a hladinou PSA vyššou ako 20 ng/ml.

V štádiu T _1-2 sa 3-mesačná neoadjuvantná terapia neodporúča.

Zachovanie kavernóznych nervov je možné len pri nízkom onkologickom riziku (T1c _, Gleasonov index menej ako 7, hladina PSA menej ako 10 ng/ml).

V štádiu T _2a je možné vykonať prostatektómiu s jednostranným zachovaním kavernózneho nervu.

Vhodnosť radikálnej prostatektómie u pacientov s vysokým rizikom vzdialených metastáz/metastáz do lymfatických uzlín, ako aj v kombinácii s dlhodobou hormonálnou liečbou a adjuvantnou rádioterapiou, nebola dostatočne preskúmaná.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]