Radikálna prostatektómia

Radikálna prostatektómia (RPE) - odstránenie prostaty a semenných vezikúl za pubiálnym alebo perineálnym prístupom. Laparoskopická a robotizovaná laparoskopická prostatektómia sa stáva čoraz bežnejšou. Použitie minimálne invazívnej techniky prostatektómie umožňuje skôr aktivovať pacienta a skrátiť dobu hospitalizácie.

Radikálna prostatektómia bola prvýkrát vykonaná v roku 1866 a na začiatku 20. Storočia. Keď bol vykonaný, bol aplikovaný prístup rozkroku. Neskôr bol ponúknutý retrospektívny prístup. V roku 1982 bola opísaná anatómia venózneho plexu a neurovaskulárnych zväzkov prostaty, čo významne znížilo stratu krvi, riziko impotencie a inkontinencie.

Prostatektómia je jediná liečba, ktorá sa ukázala v randomizovanej štúdii na zníženie rizika úmrtia z nádoru v porovnaní s dynamickým pozorovaním. Jeho hlavnou výhodou je možnosť úplného vyliečenia základnej choroby. Ak ju vykonáva skúsený lekár, operácia zahŕňa minimálne riziko komplikácií a poskytuje vysokú šancu na zotavenie. Je však potrebné mať na pamäti, že radikálna prostatektómia je komplexná operácia s veľmi dlhou "krivkou učenia".

Postebokový prístup sa používa v miske, pretože umožňuje odstránenie panvových lymfatických uzlín. Vzhľadom k anatomické rysy väzivového krytu žľazu (rednutie v prednej) s možnosťou veľké prístupové rozkroku, aby ukladal nádorové bunky v resekciou priestore, pravdepodobne v perineálnej prostatektómia a laparoskopické lymfadenektómia komplikácie vyskytujú menej často ako pri prevádzke s retropubickou prístupom. V posledných rokoch niektoré európske centrá zvládli laparoskopickú prostatektómiu. Napriek tomu, že údaje o dlhodobých výsledkoch ešte neboli získané, táto metóda získava popularitu.

Výhody a nevýhody radikálnej prostatektómie v retropubi

Výhody	Nedostagki
Vynikajúce dlhodobé prežitie	Riziko pooperačnej mortality a komplikácií
Presnosť stanovovania etapy a prognózy	Riziko neúplného odstránenia orgánov (pozitívny chirurgický okraj)
Možnosť súčasnej lymfadenektómie	Riziko pretrvávajúcej inkontinencie moču alebo erektilnej dysfunkcie
Riešenie komplikácií	Viditeľná kožná jazva, možnosť pooperačného vývoja hernie
Včasná detekcia relapsu v úrovni PSA a možnosť vykonania ďalších liečebných postupov (ožarovanie, HIFU, hormonálna liečba)	Hospitalizácia, dočasné postihnutie

Pri lokalizovanom nádore a očakávanej dĺžke života približne 10 rokov alebo dlhšie by mal byť cieľ operácie (bez ohľadu na prístup) liekom. V prípade odmietnutia liečby je riziko úmrtia na základnú chorobu v priebehu 10 rokov 85%. Vek pacienta nemôže byť absolútnou kontraindikáciou operácie, ale s narastajúcim vekom sa zvyšuje počet sprievodných ochorení, takže po 70 rokoch je riziko úmrtia priamo z lokalizovanej PCa výrazne znížené.

Dôležitým problémom je zachovanie potencie po operácii. Úlohou urológ - posúdenie rizika a potrebu zachovať neurovaskulárne zväzky zodpovedné za erektilnej funkcie. Nervy šetriace operácie je indikovaná obmedzený počet pacientov spĺňať nasledujúce požiadavky: Pred použitím sa spočiatku uložený potencie a libida, nízke riziko onkológie (hladiny PSA nižšia ako 10 ng / ml, index Gleason - A 6). V opačnom prípade je riziko lokálneho recidívy vysoké. Keď vysoko rizikových chorých také relácie pooperačné teleterapie však zachovanie neurovaskulárne zväzkov nepraktické. Pre obnovenie prevádzky po sexuálna aktivita môže použiť fosfoliesterazy inhibítory typu 5 (sildenafil, tadalafil), aplikácia intrakavernózna injekcií (alprostadil), vakuumerektorov. Pri úplnej strate funkcie sa môže penilní protézy Ak pacient trvá na zachovaní neurovaskulárne zväzkov, je potrebné, aby ho informoval o načasovaní obnovenie potencie (6-36 mesiacov), je riziko vzniku Peyronieho choroba s neúplným penilní tuhosti a možnosť úplnej strate erektilnej funkcie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Predoperačný prípravok na radikálnu prostatektómiu

V predvečer operácie je príjem tekutiny obmedzený, ráno sa pred operáciou uskutočňuje čistiaci klystýr. Jednu hodinu pred operáciou je indikovaná jednorazová aplikácia antibiotík (fluórchinolónov alebo cefalosporínov generácie III-IV). Operácia sa môže uskutočňovať pri epidurálnej anestézii alebo endotracheálnej anestézii. Povinnou podmienkou je kompresia dolných končatín na prevenciu tromboembolických komplikácií.

Hlavné etapy sledovania RP:

• Tazozayaya lymfadenektómia.
• Disekcia intraluminálnej fascie.
• Priesečník laparoskopických väzov (je to možné po šití chrbtového systému - DVK).
• Šitie, ligácia a prekríženie DVK.
• Prienik močovej trubice.
• Izolácia prostaty, semenných vezikúl a vas deferens.
• Odstránenie prostaty z močového mechúra.
• Rekonštrukcia krku močového mechúra.
• Zavedenie anastomózy medzi močový mechúr a močovú rúru.
• Odvodnenie kaukazského priestoru.

Doba trvania operácie je 2-3 hodiny. Pacienti sa aktivujú nasledujúci deň po operácii. Odtok sa odstráni, keď sa oddelí rana (menej ako 10 ml). Uretrálny katéter sa odstráni 8. Až 12. Deň. Ak chcete obnoviť úplné zadržanie moču, odporúčajte gymnastiku Kegel. V skorom pooperačnom období sa v prípade kopania v moči používajú absorpčné podložky. Kontrola hladiny PSA sa vykonáva každé tri mesiace po operácii.

Morfologická štúdia makrografického prípravy

Úplné štúdium orgánu, ktoré bolo odstránené z RPE, vyžaduje veľký počet blokov, čo vedie k významným ekonomickým nákladom. Nedodržanie protokolu štúdie však sťažuje objasnenie štádia ochorenia a rozhoduje o taktike ďalšej liečby. Opis makroprogramu by mal obsahovať nasledujúce informácie: opis odstráneného orgánu alebo tkaniva, hmotnosť (g), rozmery (cm) a počet vzoriek, popis nádorového uzla (lokalizácia, veľkosť, vzhľad, okraj). V histologickom závere je potrebné uviesť: histologický typ, stupeň Gleasonovej diferenciácie, stupeň šírenia nádorov, lymfatickú a venóznu inváziu, poškodenie semenných vezikúl a lymfatických uzlín.

Extraprostatické rozšírenie je klíčenie nádoru do susedných neželezných tkanív. Distribúcia Kritériá pre PCA kapsule prostaty založené na detekcii komponentov tvoriacich krbu vneorganny nádor: nádorové bunky v tukovom tkanive, predné skupinu svalov, karcinóm in perineurální priestoroch neurovaskulárne zväzky. Rozsah lézie (má dôležitú prognostickú hodnotu) môže byť zameraný (niekoľko ložísk nádoru mimo prostaty) a difúzny (všetky ostatné prípady). Odstránenie semenných vezikúl sa vykonáva napriek predoperačnému vyšetreniu v plnom objeme, čo súvisí s mechanizmom šírenia nádoru. To môže nastať priamym klíčenia až komplexu semenné vačky, prostata cesta z bázy alebo okolité tukové tkanivo, izolované ako jeden metastázy bez spojenia s primárnym mieste.

Nádory _T1a-2c (lokalizovaný karcinóm prostaty)

S nádorom _T1a s Gleasonovým indexom 2-4 je riziko progresie bez liečby 5% pri pozorovaní po dobu 5 rokov, ale po 10-13 rokoch dosiahne 50%. Takže u pacientov s predpokladanou dĺžkou života 15 rokov alebo dlhšie je toto riziko pomerne veľké, pričom väčšina nádorov T _1a a T _1b postupuje 5 rokov a vyžaduje radikálnu liečbu. Preto pre diagnostiku nádorov T _1a a T _1b odporúčali biopsiu prostaty po 3 mesiacoch. Keď nádory T _1b a očakávaná dĺžka života viac ako 10 rokov je uvedený prostatektómia. Po rozsiahlej transuretrálnej resekcii je vykonávanie radikálnej prostatektómie technicky náročnejšie.

Najčastejším nádorom je _T1c. V každom prípade je ťažké predvídať klinický význam nádoru. Podľa väčšiny štúdií _T1c nádory zvyčajne vyžadujú liečbu, pretože asi tretina z nich má lokalizovanú povahu. Podiel klinicky nevýznamných nádorov je 11-16%. S nárastom počtu biopsií sa tento indikátor môže zvýšiť, hoci 12 biopsií zvyčajne nezvyšuje.

Dysplázia prostaty sa nepovažuje za indikáciu na liečbu, ale po 5 rokoch je zistená rakovina u 30% pacientov s ťažkou dyspláziou a po 10 rokoch u 80%. Jednoduchý stupeň dysplázie je tiež nebezpečný: riziko rakoviny v následných biopsiách je porovnateľné s rizikom dysplázie. Napriek tomu sa pri absencii rakoviny neodporúča radikálna prostektómia, pretože dysplázia môže byť reverzibilná.

Je dôležité určiť, pre ktoré _T1c nádory sa môže vyhnúť prostatektómii. Predpovedať, že nomogramy môžu pomôcť predpovedať význam nádoru bioptickými údajmi a úrovňou voľného PSA. Niektorí lekári radšej zamerať sa na základe výsledkov biopsie, ak rakovina sa vyskytuje iba v jednom alebo v jedinej biopsiou a zaberá len malú časť z biopsie, nádor je pravdepodobne nie je klinicky významná (najmä s nízkym indexom Gleason). V niektorých prípadoch je dynamické pozorovanie odôvodnené. Avšak, zvyčajne v T nádorov _1c mala odporučiť prostatektómii, pretože väčšina z týchto nádorov klinicky významné.

Radikálna prostatektómia je jednou zo štandardných metód liečby nádorov T2 s predpokladanou dĺžkou života viac ako 10 rokov. Ak je morfologická štúdia nádoru obmedzená na prostatu, prognóza je priaznivá aj pri malom stupni diferenciácie (hoci väčšinou takéto nádory presahujú žľazu). S vysokým stupňom diferenciácie je možné dynamické pozorovanie, ale je potrebné mať na pamäti, že biopsia často podceňuje index Gleason.

Nádory T ₂ je všeobecne progresívne. Bez liečby je medián času do progresie 6-10 rokov. Dokonca aj pre nádory T _2a rizikom progresie do 5 rokov od 35-55%, takže keď dĺžka života 10 rokov a viac je prostatektómia. U nádorov T _2b je riziko progresie väčšie ako 70%. Potreba operáciu potvrdzuje porovnaní prostatektómia s dynamickým pozorovania (u väčšiny pacientov s nádormi v tejto štúdii, T ₂ ). U relatívne mladých pacientov je optimálna liečba prostatektómia, ale u starších pacientov so závažnými sprievodnými chorobami je lepšie použiť radiačnú terapiu.

Skúsenosti chirurgov a dodržiavanie chirurgických postupov môžu zlepšiť výsledky chirurgického zákroku rakoviny prostaty.

Nádory T ₃ (mestnorasprostranoeny karcinóm prostaty)

Podiel lokálne pokročilých nádorov sa postupne znižuje (predtým, ako boli najmenej 50%), ale optimálna taktika ich detekcie stále spôsobuje diskusiu. Prostatektómia často nedovoľuje úplné odstránenie nádoru, čo dramaticky zvyšuje riziko lokálneho recidívy. Navyše, chirurgické komplikácie pri prostatektómii sa vyskytujú častejšie ako pri lokalizovaných nádoroch. Väčšina pacientov rozvíja metastázy do lymfatických uzlín a vzdialených metastáz. To znamená, že operácia pre nádory T ₃ sa zvyčajne neodporúča.

Čoraz viac sa používa kombinácia hormonálnej terapie a ožarovania, aj keď sa nepotvrdilo, že takáto taktika je lepšia ako vykonávanie prostatektómie. Randomizovaná štúdia preukázala výhodu kombinovanej liečby pred izolovaným použitím radiačnej terapie, avšak v tejto štúdii neexistovala žiadna chirurgická kontrolná skupina. Vyhodnotenie výsledkov prostatektómie tiež brzdí časté podávanie súbežnej adjuvantnej rádioterapie a okamžitej alebo oneskorenej hormonálnej liečby.

Asi 15% nádorov klinicky považovaných za T ₃, je lokalizovaná v kroku (Pt ₂ ), a iba 8% - rozšírená (pT ₄ ). V prvom prípade je prognóza priaznivá, ale u väčšiny pacientov s nádormi pT _3b boli zaznamenané skoré relapsy.

Prežívanie bez príznakov ochorenia po 5 rokoch (nula PSA) v nádoroch T _3, je asi 20%. Prognóza závisí od indexu Gleason. Histologicky sa skúma odstránená prostata, častejšie a menej diferencované bunky sa zisťujú častejšie. Okrem toho stupeň diferenciácie buniek k iným nezávislým nepriaznivých prognostických faktorov zahŕňajú invázie semenných vačkov, metastázy do lymfatických uzlín, detekciu nádorových buniek v oblasti resekcie a vysoké hladiny PSA (viac ako 25 ng / ml).

Pre nádory _T3a a obsah PSA menej ako 10 ng / ml prežíva 5-ročné prežitie bez ochorenia zvyčajne viac ako 60%. Preto operácia môže pomôcť nielen pacientom, u ktorých bola klinická fáza nadhodnotená, ale aj skutočným T _3a. Neúčinná operácia u pacientov s metastázami lymfatických uzlín a inváziou semenných vezikúl. Partizánske nomogramy sa používajú na zistenie týchto údajov. Navyše, na hodnotenie stavu lymfatických uzlín a semenných vezikúl pomáha MRI.

U nádorov T Operácie ₃ vyžaduje vysokú zručnosť chirurga, čím sa znižuje riziko komplikácií, a zlepšiť funkčné výsledky.

Metastáza lymfatických uzlín

Lymfadenektómia nemožno vykonávať pri nízkom riziku onkológie, ale jeho realizácia môže presnejšie nastaviť štádium ochorenia a odhaliť mikrometastazirovanie. Metastázy v lymfatických uzlinách sú predzvesťou vzdialených metastáz. Po operácii majú takíto pacienti zvyčajne relaps. Význam štúdie zmrazených rezov z lymfatických uzlín (mrazené časť) počas prevádzky nie je jasne definovaná, ale väčšina urológov tendenciu vykonávať rozšírené lymfadenektómia, odmietnuť prostatektómii, keď je exprimovaný zväčšené lymfatické uzliny (obvykle šírené nádor byť hormón), a v prípade zastavenie prevádzky Naliehavé histologické vyšetrenie odhalilo metastázy. Treba poznamenať, že plánovaná štúdia odstránených lymfatických uzlín môže pomôcť pri zisťovaní mikrometastáz. U jednotlivých metastáz do lymfatických uzlín alebo mikrometastáz je riziko recidívy nižšie. V prípade metastáz do vzdialeného lymfatických uzlín možné adjuvantnej hormonálnu terapiu, ale vzhľadom k tomu, že je spojená s vedľajšími účinkami, niekedy môže obmedziť pozorovací hormón odložené na zvýšenie hladín PSA.

Niektorí chirurgovia vykonávajú vždy rozsiahlu panvovú lymfadenektómiu (vrátane, ale nie výlučne, okluzívnych, vonkajších a vnútorných ilikálnych a sakrálnych lymfatických uzlín), ale tento prístup vyžaduje randomizované štúdie. V posledných rokoch sa lymfadenektómii čoraz viac dostáva nielen diagnostická, ale aj terapeutická hodnota.

Dlhodobé výsledky

Ďalšie sledovanie pacientov s nádorovým ochorením sú dôležité patologické stadium (Pt), čo ukazuje čistota chirurgické rozpätie, pooperačné PSA (biochemické recidívy), lokálne recidíva, metastázy, prežitie špecifické pre karcinóm, celkové prežívanie. Opakovanie ochorenia závisí od klinických a patomorfologických údajov. Nezávislé prognostické faktory zahŕňajú klinickú fázu, stupeň Gleason a úroveň PSA. Medzi ďalšie faktory, klíčenie kapsula (ekstrakapsulyarpaya trakcie kúpeľ) perinevralshya a / alebo LVI, lymfatické uzliny a semenné vačky.

Komplikácie radikálnej prostatektómie

Celková komplikácia po retropubickej radikálnej prostatektómii (s dostatočnými skúsenosťami lekára) je nižšia ako 10%. Medzi skoré komplikácie sú možné krvácanie, poškodenie konečníka, močovodov, obturator nerv, anastomotická leak, archocystosyrinx, tromboembolické komplikácie, patológie kardiovaskulárneho systému, rastúce infekcia močových ciest, lymfokéla, zlyhanie pooperačných rán. Medzi neskorých komplikácií na vedomie, erektilná dysfunkcia, inkontinencia moču, uretrálna zúženie, alebo anastomózy, trieslová prietrž.

Komplikácie radikálnej progatektómie

Komplikácie	Riziko%
Smrteľnosť	0-2,1
Ťažké krvácanie	1-11
Poškodenie konečníka	0-5,4
Trombóza hlbokých žíl	0-8,3
Tromboembolizmus pľúcnej artérie	0,8-7,7
Lymfokéla	1-3
Bublino-rektálna píšťalka	0,3-15,4
Stresová inkontinencia	4-50
Celková inkontinencia moču	0-15,4
Erektilná dysfunkcia	29-100
Stresová anastomóza	0,5-14,6
Štruktúra uretry	0-0,7
Inguinálna kýla	0-2,5

Pozorné sledovanie indikácií chirurgickej intervencie znižuje riziko pooperačnej letality na 0,5%.

Zvyčajne objem krvi nepresahuje 1 liter. Infekcia močovodu sa považuje za zriedkavé, ale je to závažná komplikácia. Ak je chyba zanedbateľná, je možné sutúť ranu a vypustiť katéter (stent). Pri rozsiahlejších léziách alebo prekrížením močovodu je indikovaná ureterocystoneostómia. Mierny defekt v konečníku môže byť tiež pošitý dvojitým švom po anus vulgaris. Anus preater naturalis sa aplikuje s výrazným defektom alebo s predchádzajúcou rádioterapiou.

Funkcia zadržania moču sa obnovuje rýchlejšie ako erektilita. Asi polovica pacientov ihneď po operácii udrží moč, zvyšok obnovy nastane do jedného roka. Trvanie a závažnosť inkontinencie moču závisí od veku pacienta. 95% pacientov mladších ako 50 rokov je takmer okamžite schopných zadržať moč a 85% pacientov starších ako 75 rokov trpí inkontinenciou rôzneho stupňa. Pri úplnej inkontinencii sa uvádza vytvorenie umelého zvierača. Erektilná dysfunkcia (impotencia) sa predtým vyskytla u takmer všetkých pacientov. V počiatku možno operáciu na zachovanie kavernóznych nervov, ale to zvyšuje riziko lokálnej recidívy a neodporúča pre low-grade nádorov, invázie apexu prostaty a hmatateľné nádory. Dobré výsledky sú tiež spôsobené jednostranným zachovaním kavernózneho nervu. Aby sa znížilo riziko impotencie, injekcie alprostadilu do kavernóznych orgánov pomáhajú v počiatočnom pooperačnom období.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Klinické odporúčania pre implementáciu radikálnej prostatektómie

Indikácie: 

• etapa T _1b 2Nx-0, M0 s predpokladanou dĺžkou života viac ako 10 rokov; 
• nádory _T1a vo veľmi vysokej (viac ako 15 ročnej) očakávanej dĺžke života; 
• nádor T _3a s indexom Gleasonu viac ako 8 a hladinou PSA viac ako 20 ng / ml.

V štádiu T _1-2 sa neodporúča vymenovanie trojmesačného kurzu neoadjuvantnej liečby.

Zachovanie kavernóznych nervov je možné len pri nízkych onkologických rizikách ( _T1c, Gleasonov index menej ako 7, PSA menej ako 10 ng / ml).

V štádiu T _2a je možné vykonať prostatektómiu s jednostranným zachovaním kavernózneho nervu.

Uspokojivosť radikálnej prostatektómie s vysokým rizikom vzdialenej metastázy s metastázami v lymfatických uzlinách, ako aj v kombinácii s dlhodobou hormonálnou terapiou a adjuvantnou rádioterapiou bola nedostatočne študovaná.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]