Rakovina hrtana - príznaky

Povaha klinických prejavov závisí od invazívnych vlastností nádoru a jeho štádia (rozšírenia). Nádory v oblasti vestibulu spôsobujú pocit cudzieho telesa a pri dosiahnutí určitej veľkosti (poškodenie epiglottis, aryepiglotických záhybov a pyriformných dutín) spôsobujú poruchy prehĺtania a zhoršujúci sa syndróm bolesti. Nádory subglotického priestoru spôsobujú najmä respiračné zlyhanie; pri šírení smerom nahor do hlasiviek a arytenoidných chrupaviek dochádza k chrapotu hlasu a zhoršeniu respiračnej funkcie.

[ 1 ]

Rakovina hrtana a poruchy hlasu

Nádory v oblasti hlasiviek v ranom štádiu spôsobujú príznaky hlasovej dysfunkcie - fonosetniu, chrapot hlasu, ktoré dlho zostávajú jedinými príznakmi rakoviny hrtana. Charakteristickým znakom vznikajúceho chrapotu hlasu je jeho konštantný charakter bez remisií, ale časom sa hlas stáva tupým až do úplnej afónie. Zároveň sa zhoršujú javy ťažkostí s dýchaním v dôsledku šírenia procesu do svalov a kĺbov, ktoré zabezpečujú pohyb hlasiviek.

Respiračné poruchy pri rakovine hrtana sa zvyčajne vyskytujú v neskoršom štádiu vývoja nádoru a vyvíjajú sa postupne, čo spôsobuje účinnú adaptáciu tela na narastajúcu hypoxickú hypoxiu po dlhú dobu. So zvyšujúcim sa zúžením dýchacieho lúmenu hrtana sa však objavuje dýchavičnosť, najprv pri fyzickej námahe a potom v pokoji. V tomto štádiu existuje riziko akútnej asfyxie v dôsledku rôznych rušivých faktorov (chlad, opuch sliznice, sekundárna infekcia, následky rádioterapie). Pri rakovine hlasiviek dochádza k respiračnému zlyhaniu mnoho mesiacov alebo dokonca 1 rok po nástupe ochorenia. Skôr sa tieto poruchy vyskytujú pri rakovine subglotického priestoru a oveľa neskôr - iba v pokročilých formách, pri rakovine predsiene hrtana. Hlučné dýchanie pri nádychu je charakteristické pre nádory subglotického priestoru.

Kašeľ pri rakovine hrtana

Kašeľ je neustálym príznakom rakoviny hrtana a je reflexný, niekedy sprevádzaný záchvatmi laryngeálneho kŕča. Spútum je riedke, niekedy s pruhmi krvi.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Bolesť pri rakovine hrtana

Bolestivý syndróm je typický pre nádory postihujúce hornú časť hrtana, objavuje sa pri rozsiahlych procesoch s rozpadajúcimi sa a ulcerujúcimi nádormi. Bolesť vyžaruje do ucha a stáva sa obzvlášť bolestivou pri prehĺtaní, čo spôsobuje, že pacient odmieta jesť. Pri pokročilých formách rakoviny s poškodením uzatváracej funkcie hrtana sa jedlo vrhá do hrtana a priedušnice, čo vyvoláva záchvaty neznesiteľného nekontrolovateľného kašľa.

Celkový stav pacienta trpí iba v prípade rozsiahleho karcinómu hrtana: anémia, rýchly úbytok hmotnosti, vysoká únava, výrazná celková slabosť. Tvár je bledá so žltkastým odtieňom s výrazom beznádeje; na rozdiel od tuberkulóznej intoxikácie, ktorá sa vyznačuje eufóriou, pri karcinóme hrtana pacienti upadajú do stavu ťažkej depresie.

Endoskopický obraz

Endoskopický obraz rakoviny hrtana sa vyznačuje výraznou rozmanitosťou formy aj lokalizácie. Epitelóm hlasiviek v debutovom štádiu je výlučne jednostranný útvar, obmedzený iba samotným záhybom, ktorý sa počas rozsiahleho rastu prejavuje ako malý proliferatívny tuberkul v prednej tretine hlasiviek alebo v oblasti prednej komisúry. Veľmi zriedkavo je primárna rakovina lokalizovaná v zadnej časti hlasiviek, v mieste, kde sa zvyčajne tvoria kontaktné granulómy (apofýza hlasového výbežku arytenoidnej chrupavky) alebo v oblasti zadnej komisúry. V iných prípadoch môže mať nádor vzhľad červenkastého útvaru s hrboľatým povrchom, ktorý sa šíri pozdĺž hlasiviek a presahuje stredovú čiaru. V zriedkavých prípadoch má nádor polypoidný vzhľad, belavosivú farbu a nachádza sa najčastejšie bližšie k prednej komisúre.

Nádory s infiltratívnym rastom majú vzhľad monochorditu a prejavujú sa zhrubnutím hlasiviek, ktoré nadobúdajú červenkastú farbu, sú mäkké a ľahko sa ničia a pri sondovaní gombíkovou sondou krvácajú, s jemne hrboľatým povrchom. Často tento útvar ulceruje a pokryje sa belavo-špinavým povlakom.

Mobilita hlasiviek pri proliferatívnych formách rakoviny je dlhodobo zachovaná s uspokojivou, aj keď trochu zmenenou hlasovou funkciou, zatiaľ čo pri infiltratívnej forme sa hlasivky rýchlo znehybnia a hlas stráca svoju individualitu, stáva sa chrapľavým, „rozštiepeným“ a následne úplne stráca svoju tonalitu. Pri takýchto formách rakoviny hlasiviek opačný záhyb často nadobúda vzhľad charakteristický pre banálnu laryngitídu, čo komplikuje diagnostiku a môže ju poslať nesprávnym smerom. V takýchto prípadoch by sa mala venovať pozornosť asymetrii objemov hlasiviek a aj keď je nevýznamná, pacient by mal byť odoslaný k ORL onkológovi.

V neskoršom období nádor postihuje celú hlasivku, hlasový výbežok, šíri sa do laryngeálnej komory a nižšie, do subglotického priestoru. Zároveň prudko zužuje dýchaciu štrbinu, hlboko ulceruje a krváca.

Rakovinový nádor s primárnym prejavom v komore hrtana neskoro presahuje jeho hranice do lúmenu hrtana buď vo forme prolapsu sliznice pokrývajúcej hlasivku, alebo vo forme červenkastého polypu infiltrujúceho hlasivku a steny komory.

Nádor subglotického priestoru sa šíri zospodu na spodný povrch hlasiviek, pokrýva ich a znehybňuje, potom rýchlo ulceruje a šíri sa do aryepiglotického záhybu a pyriformného sinus. Sekundárny edém, ktorý sa vyskytuje pri tejto forme rakoviny hrtana, zakrýva veľkosť nádoru a miesto jeho primárneho výskytu. Vo väčšine prípadov, keď je nádor lokalizovaný v tejto oblasti, sa pozorujú pomerne vyvinuté formy rakoviny, proliferatívny aj infiltratívny rast, spôsobujúci výraznú deštrukciu a prenikajúci do preepiglotického priestoru. V tomto štádiu sa celkový stav pacienta výrazne zhoršuje (anémia, kachexia, celková strata sily), vyskytujú sa aj metastázy v regionálnych lymfatických uzlinách. Najprv sú postihnuté horné jugulárne lymfatické uzliny, ktoré sa spočiatku zväčšujú, zostávajú pohyblivé a bezbolestné. Neskôr, po zlúčení, lymfatické uzliny tvoria husté konglomeráty, ktoré sú zrastené s membránou sternokleidomastoidného svalu a hrtanom. Tieto konglomeráty, ktoré prerastajú do zakončení senzorických nervov, najmä horného laryngeálneho nervu, sa pri palpácii stávajú veľmi bolestivými a vznikajú aj spontánne bolesti vyžarujúce do príslušného ucha. Rovnakým spôsobom sú postihnuté aj ďalšie lymfatické uzliny na krku, dochádza k ich rozpadu s tvorbou fistúl.

Vývoj rakoviny hrtana v neliečených prípadoch vedie k úmrtiu v priebehu 1-3 rokov, ale zaznamenáva sa aj dlhší priebeh tohto ochorenia. Smrť zvyčajne nastáva v dôsledku udusenia, silného erozívneho krvácania z veľkých ciev krku, bronchopulmonálnych komplikácií, metastáz do iných orgánov a kachexie.

Najčastejšie sa rakovinový nádor nachádza vo vestibulárnej časti hrtana. Pri rakovine tejto časti hrtana sa endofytický rast nádoru pozoruje častejšie ako v prípadoch poškodenia hlasiviek, čo sa prejavuje jeho malígnejším vývojom. Pri rakovine vestibulárnej časti hrtana sa teda endofytická forma rastu nádoru zistí u 36,6 ± 2,5 % pacientov, zmiešaná u 39,8 ± 2,5 %, ktorá prebieha menej agresívne, a exofytický rast u 23,6 %. V prípadoch poškodenia hlasiviek sa tieto formy rastu nádoru zisťujú u 13,5 ± 3,5 %, 8,4 ± 2,8 % a 78,1 ± 2,9 % pacientov.

Za typickú morfologickú formu malígneho nádoru hrtana sa považuje dlaždicobunkový keratinizujúci karcinóm.

Sarkóm je zriedkavé ochorenie hrtana, ktoré podľa literatúry predstavuje 0,9 – 3,2 % všetkých zhubných nádorov tohto orgánu. Najčastejšie sa tieto nádory pozorujú u mužov vo veku 30 až 50 rokov. Sarkómy hrtana majú hladký povrch, zriedkavo ulcerujú, vyznačujú sa pomalým rastom a zriedkavými metastázami. Sarkómy sú menej homogénnou skupinou ako rakovina. V literatúre sa opisuje okrúhlobunkový sarkóm, karcinosarkóm, lymfosarkóm, fibrosarkóm, chondrosarkóm a myosarkóm.

Regionálne metastázy pri rakovinových nádoroch hrtana sa detegujú u 10,3 ± 11,5 % pacientov. Pri lokalizácii nádoru vo vestibulárnej oblasti - u 44,0 ± 14,0 % pacientov, v hlasivkovej oblasti - u 6,3 %, v subvokálnej oblasti - u 9,4 %.

Vývoj rakovinového nádoru vestibulárnej oblasti sa zisťuje u 60 – 65 % pacientov. Rakovina tejto lokalizácie prebieha obzvlášť agresívne, rakovinový nádor sa rýchlo šíri do okolitých tkanív a orgánov: preepiglotický priestor je postihnutý u 37 – 42 % pacientov, pyriformný sinus u 29 – 33 % a vallekuly u 18 – 23 %.

Výskyt rakoviny hlasiviek je 30-35%. Chrapot, ktorý sa vyskytuje pri nádore hlasiviek, aj keď je malý, núti pacienta navštíviť lekára čoskoro po objavení sa tohto príznaku. V neskoršom období je chrapot sprevádzaný ťažkosťami s dýchaním, spôsobenými stenózou lúmenu hrtana exofytickou časťou nádoru a objavením sa nehybnosti jednej z jeho polovíc. Nádor postihuje prevažne predné alebo stredné časti hlasiviek. Klinický priebeh rakoviny tejto časti je najpriaznivejší.

Rakovina subglotickej časti hrtana je diagnostikovaná u 3 – 5 % pacientov. Nádory tejto lokalizácie zvyčajne rastú endofyticky, zužujú lúmen hrtana a spôsobujú ťažkosti s dýchaním pri nádychu. Tieto nádory sa šíria smerom k hlasivkám a infiltrujú ich, čo vedie k rozvoju chrapotu. Ďalším smerom rastu nádoru sú horné prstence priedušnice. V 23,4 % prípadov je možné zistiť rozšírenie nádoru do viacerých častí hrtana, čo sa prejavuje zodpovedajúcimi príznakmi.

Frekvencia regionálnych metastáz rakoviny hrtana do značnej miery závisí od lokalizácie nádoru. Pri poškodení vestibulárneho oddelenia je teda najvyššia (35-45 %). Metastázy sa obzvlášť často nachádzajú v oblasti sútoku spoločnej tvárovej a vnútornej jugulárnej žily. Neskôr metastázy postihujú lymfatické uzliny stredného a dolného reťazca hlbokej jugulárnej žily, laterálneho trojuholníka krku.

Rakovina hlasiviek metastázuje zriedkavo (0,4 – 5,0 %). Metastázy sú zvyčajne lokalizované v lymfatických uzlinách hlbokého jugulárneho reťazca.

Frekvencia regionálnych metastáz pri subglotickej rakovine hrtana je 15 – 20 %. Metastázy postihujú prelaryngeálne a pretracheálne lymfatické uzliny, ako aj uzliny hlbokého jugulárneho reťazca a mediastinálneho horného mediastina. Vzdialené metastázy sa pozorujú relatívne zriedkavo (1,3 – 8,4 %), zvyčajne sú lokalizované v pľúcach, chrbtici a iných orgánoch.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]