Rakovina slinných žliaz

Acinický bunkový karcinóm slinnej žľazy bol spočiatku považovaný za serózny bunkový adenóm. V roku 1954 však Foote a Frazel zistili, že tento nádor je agresívny, má infiltratívny rast a metastázuje. Považovali ho za diferencovanú formu adenómu acinických buniek slinnej žľazy a zistili, že väčšina acinických bunkových nádorov je liečiteľná adekvátnou liečbou.

V následnej klasifikácii WHO z roku 1972 bol považovaný za acinárny bunkový nádor. V súčasnosti nie je termín „acinárny bunkový nádor“ správny, pretože malígny potenciál tohto nádoru je jasne stanovený. Acinárny bunkový karcinóm je malígny epitelový nádor SG, v ktorom niektoré nádorové bunky vykazujú známky seróznej acinárnej diferenciácie, ktoré sú charakterizované cytoplazmatickými sekrečnými granulami zymogénu. Bunky SG vývodov sú tiež súčasťou tohto nádoru. Kód - 8550/3.

Synonymá: adenokarcinóm acinárnych buniek, karcinóm acinárnych buniek.

Ženy majú o niečo vyššiu pravdepodobnosť vzniku rakoviny slinných žliaz ako muži. Pacienti s AK patria do širokého spektra vekových skupín - od malých detí až po starších ľudí, s takmer rovnakým rozdelením vo vekových skupinách od 20 do 70 rokov. Až 4 % pacientov má menej ako 20 rokov. V prevažnej väčšine (viac ako 80 %) prípadov je AK lokalizovaná v príušnej SG, nasledujú malé SG ústnej dutiny (asi 1 – 7 %), asi 4 % - submandibulárne SG a až 1 % - sublingválne SG.

Klinicky sa rakovina slinných žliaz zvyčajne prejavuje ako pomaly rastúci, solídny, nefixovaný nádor v oblasti príušnej žľazy, hoci v prípade multifokálneho rastu sa pozoruje fixácia nádoru na kožu a/alebo sval. 1/3 pacientov sa sťažuje na prerušovanú alebo neurčitú bolesť a 5 – 10 % má parézu alebo paralýzu tvárových svalov. Trvanie príznakov je v priemere kratšie ako rok, ale v zriedkavých prípadoch môže dosiahnuť niekoľko rokov.

Rakovina slinných žliaz sa spočiatku šíri regionálnymi metastázami do lymfatických uzlín na krku. Potom sa objavia vzdialené metastázy - najčastejšie v pľúcach.

Makroskopicky ide o hustý solitárny nádor bez jasného vymedzenia od okolitého žľazového tkaniva. Veľkosť sa pohybuje od 0,5 do 2, menej často až do 8 cm, na reze sivobiely, miestami hnedý s dutinami vyplnenými hnedastou tekutinou alebo so seróznym obsahom. Cystické útvary rôznych veľkostí sú obklopené pevným žľazovým riedkym tkanivom. V niektorých prípadoch je povrch nádoru pevný, krémovosivý, bez cystických dutín. Hustota uzliny sa líši v závislosti od pomeru pevných a cystických zložiek. Nádor je v kapsule, ale kapsula nemusí byť po celej dĺžke. Recidivujúce nádory majú zvyčajne pevný charakter, s ložiskami nekrózy, nemajú kapsulu, na reze povrch nádoru nepripomína pleomorfný adenóm so svojím klzkým, lesklým, modro-priesvitným tkanivom. Bol zaznamenaný multifokálny rast nádoru a vaskulárna invázia. Ultraštrukturálne štúdie odhalili podobnosť nádorových buniek so seróznymi acinárnymi prvkami terminálnych častí gastrointestinálneho traktu.

Mikroskopický obraz odhaľuje známky infiltratívneho rastu. Okrúhle a polygonálne bunky majú granulovanú bazofilnú cytoplazmu, dobre definovanú bunkovú membránu, niektoré bunky sú vakuolizované. Niekedy majú bunky kubický tvar a niekedy sú bunky také malé, že strácajú jasné kontúry; objavuje sa polymorfizmus buniek, mitotické obrazce. Nádorové bunky majú charakteristiky epitelových buniek, chaoticky tvoria pevný, trabekulárny vzor, pruhy a hniezda, acinárne a glandulárne útvary. Bunky tvoria pevné polia, menej diferencované bunky tvoria folikulovitú a glandulárnu štruktúru. Stromálne fibrovaskulárne vrstvy sú úzke, majú tenkostenné cievy, vyskytujú sa ložiská nekrózy a kalcifikácie. Hlavnými charakteristickými znakmi tejto formy nádoru sú prevažne pevná štruktúra, podobnosť so seróznymi acinárnymi bunkami, homogenita nádorových buniek a absencia glandulárnych štruktúr a špecifická granularita cytoplazmy.

Histologicky je na základe diferenciácie buniek smerom k seróznym acinám možných niekoľko morfologických rastových vzorcov a typov nádorových buniek. Špecifické typy sú acinárne, duktálne, vakuolizované a číre bunkové. Nešpecifické typy sú glandulárne, solídne-lobulárne, mikrocystické, papilárno-cystické a folikulárne. Acinárne bunky sú veľké, polygonálne, s mierne bazofilnou granulovanou cytoplazmou a zaobleným, excentricky umiestneným jadrom. Cytoplazmatické granule zymogénov dávajú pozitívnu PAS reakciu, sú rezistentné voči diastáze a slabo alebo vôbec sa nefarbia mucikarmínom. PAS reakcia však môže byť niekedy fokálna a nie je okamžite viditeľná. Duktálne bunky sú menšie, eozinofilné, kubického tvaru s centrálne umiestneným jadrom. Obklopujú lúmeny rôznych veľkostí. Vakuolizované bunky obsahujú cytoplazmatické PAS-negatívne vakuoly rôznych veľkostí a s variabilným počtom. Svetlé bunky sa tvarom a veľkosťou podobajú acinárnym bunkám, ale ich cytoplazma sa nefarbí ani bežnými metódami, ani PAS reakciou. Glandulárne bunky sú okrúhle alebo polygonálne, oxyfilné s okrúhlym jadrom a skôr nejasnými okrajmi. Často tvoria syncytiálne zväzky. Glandulárno-celulárny variant je reprezentovaný prevažne bunkami s veľmi malou cytoplazmatickou granularitou. Intenzita cytoplazmatického farbenia závisí od granularity buniek, ktoré majú veľkú podobnosť s proenzýmovými granulami seróznych buniek SG. Táto podobnosť sa prejavuje nielen vzhľadom, rozložením, hustotou usporiadania, ale aj schopnosťou intenzívne sa farbiť hematoxylínom, eozínom a PAS. Tieto bunky neobsahujú hlien, tuk ani strieborné granule; sú prítomné vakuoly, cysty a voľné priestory. Bunky sa nachádzajú medzi cystami v pevnej hmote alebo tvoria čipkované glandulárne a acinárne štruktúry. Riedka stróma nádoru pozostáva z bohato vaskularizovaného spojivového tkaniva so zriedkavými akumuláciami lymfatických elementov.

Pri solídnom type štruktúry sú nádorové bunky tesne pri sebe a tvoria zväzky, uzliny a agregáty. Pri mikrocystickom type je charakteristická prítomnosť mnohých malých priestorov (od niekoľkých mikrónov do milimetrov). Cysticko-papilárny (alebo papilárno-cystický) typ charakterizujú výrazné cystické dutiny s väčším priemerom ako pri mikrocystickom type, čiastočne vyplnené papilárnou proliferáciou epitelu. Pri tomto variante sú sekundárne zmeny obzvlášť často viditeľné vo forme výraznej vaskularizácie, krvácaní rôzneho trvania a dokonca aj so známkami fagocytózy hemosiderínu nádorovými bunkami lúmenov cýst. Folikulárny typ sa vyznačuje viacerými cystickými dutinami vystlanými epitelom a vyplnenými eozinofilným proteínovým obsahom, ktorý pripomína folikuly štítnej žľazy s koloidom. Môžu byť viditeľné telieska psamómu, niekedy početné, a sú detekované cytologickým vyšetrením po biopsii tenkou ihlou.

Hoci rakovina slinných žliaz má najčastejšie jeden bunkový typ a vzorec rastu, v mnohých prípadoch existujú kombinácie bunkových aj morfologických typov. Najbežnejšie sú acinárne bunky a duktálne bunky, zatiaľ čo všetky ostatné typy sú oveľa menej časté. Variant so svetlými bunkami sa teda vyskytuje maximálne u 6 % prípadov rakoviny slinných žliaz. Zvyčajne má fokálny charakter a zriedkavo predstavuje diagnostické ťažkosti. Variant so svetlými bunkami má cytoplazmu s vodnou farbou. Bunky v cytoplazme neobsahujú glykogén, tuk ani PAB-pozitívny materiál. Jadro je centrálne umiestnené, okrúhle, vezikulárne a tmavé s nezreteľnými jadierkami. Chýbajú mitotické postavy. Bunková membrána veľmi jasne obklopuje bunku. Svetlé bunky tvoria pevné alebo trabekulárne zhluky s malým počtom glandulárnych alebo acinárnych štruktúr. Medzi architektonickými typmi sú najbežnejšie pevné lobulárne a mikrocystické, nasledované papilárno-cystickými a folikulárnymi.

V mnohých prípadoch AC sa zistí výrazná lymfoidná infiltrácia strómy. Prítomnosť a závažnosť tejto infiltrácie nemá prognostický význam, ale častejšie sa vyskytuje pri menej agresívnom a jasne ohraničenom AC s mikrofolikulárnym typom štruktúry a nízkym proliferačným indexom. Takýto karcinóm slinných žliaz je oddelený tenkou vláknitou pseudokapsulou a obklopený lymfoidnými infiltrátmi s tvorbou proliferačných centier.

Elektrónová mikroskopia odhaľuje okrúhle, husté, viacnásobné cytoplazmatické sekrečné granule charakteristické pre acinárne bunky. Počet a veľkosť granúl sa líšia. Charakteristickými ultraštrukturálnymi znakmi sú aj drsné endoplazmatické retikulum, početné mitochondrie a zriedkavé mikroklky. V niektorých bunkách sa nachádzajú vakuoly rôznych veľkostí a tvarov. Bazálna membrána oddeľuje skupiny acinárnych a duktálnych buniek od strómy. Zistilo sa, že svetelné bunky na svetelno-optickej úrovni sú výsledkom umelých zmien alebo expanzie endoplazmatického retikula, lipidových inklúzií, enzymatickej degradácie sekrečných granúl atď.

Ultraštrukturálne vyšetrenie acinárnych buniek nádoru odhalilo špecifický typ sekrečných granúl v cytoplazme mnohých buniek, podobný granulám normálnych seróznych buniek slinných acinú. Niektorí výskumníci zistili dva typy buniek: tie so sekrečnými granulami v cytoplazme a tie bez nich. Tie obsahovali dobre vyvinuté organely. Sekrečné granule boli lokalizované v apikálnej časti cytoplazmy. Cytoplazma niektorých buniek bola takmer úplne vyplnená sekrečnými granulami, ale v cytoplazme iných buniek ich bolo veľmi málo. V takýchto bunkách boli organely zriedkavé, s malým počtom mitochondrií. Lamelárny komplex a endoplazmatické retikulum boli nerozoznateľné. Neoplastické bunky bez sekrečných granúl však obsahovali dobre vyvinuté cytoplazmatické organely. Boli hojné v endoplazmatickom retikule a v množstve mitochondrií. Lamelárny komplex bol viditeľný v mnohých bunkách. Povrch buniek vyplnených sekrečnými granulami bol hladký, ale ich mikroklky na okraji bunky nemali sekrečné granule. Ribozómy boli umiestnené oproti cytoplazmatickej a jadrovej membráne. Bol pozorovaný prechod medzi čírymi bunkami a bunkami s drážkovanými kanálikmi.

Histogeneticky acinárne bunky nádoru vznikli zo zrelých seróznych buniek acinú slinných žliaz v dôsledku malígnej transformácie buniek terminálneho vývodu s histologickou diferenciáciou smerom k acinárnym bunkám. Ukázalo sa však, že normálne acinárne bunky môžu podliehať mitotickému deleniu a niektoré rakoviny slinných žliaz môžu vzniknúť v dôsledku transformácie tohto typu buniek. Morfologické, histochemické a ultraštrukturálne štúdie preukázali podobnosť nádorových buniek so seróznymi bunkami, čo potvrdzujú teoretické koncepty. Sekrečná aktivita nádorových buniek je podobná sekrečnej aktivite normálnych seróznych buniek acinú slinných žliaz. Svetlobunkový karcinóm slinnej žľazy, ktorý je v morfologickom zmysle samostatným nádorom, sa pravdepodobne vyvíja z pruhovaných buniek vývodu.

Nízko diferencovaná rakovina slinných žliaz sa vyznačuje výrazným bunkovým polymorfizmom, vysokou proliferačnou aktivitou, častými mitotickými číslami, čo potvrdzuje aj ich horšia prognóza.

Najčastejšie je najlepším prediktorom ako stupeň nádoru štádium ochorenia. Veľké rozmery nádoru, rozšírenie procesu do hlbokých častí príušnej žľazy, známky neúplnej a nedostatočne radikálnej resekcie nádoru - to všetko naznačuje zlú prognózu. Pokiaľ ide o proliferačnú aktivitu nádoru, najspoľahlivejším markerom je index značenia Ki-67. Ak je tento ukazovateľ menší ako 5 %, relapsy nádoru sa nepozorujú. Pri indexe značenia Ki-67 rovnom alebo vyššom ako 10 % má väčšina pacientov veľmi zlú prognózu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mukoepidermoidný karcinóm slinnej žľazy

Mukoepidermoidný karcinóm slinnej žľazy je známy pod rôznymi názvami od roku 1921. V roku 1945 FW Stewart a kol. opísali nádor pod termínom „mukoepidermoidný nádor“, čo odráža jeho histologickú štruktúru. Ide o malígny glandulárny epitelový nádor charakterizovaný mukóznymi, intermediárnymi a epidermoidnými bunkami s cylindrickými, čírymi bunkami a onkocytárnymi znakmi. Kód - 8430/0.

Synonymá: zmiešaný epidermoidný a mucinózny karcinóm.

Výskum zahraničných a domácich patológov a klinických lekárov poslúžil ako základ pre zaradenie mukoepidermoidného nádoru do skupiny karcinómov. Podľa klinických a morfologických znakov sa rozlišuje dobre diferencovaný typ s nízkym stupňom malignity a slabo diferencovaný typ s vysokým stupňom malignity. Niektorí výskumníci rozlišujú aj intermediárny typ - stredne diferencovaný s priemerným stupňom malignity. L. Sikorowa, JW Meyza (1982) sa však domnievajú, že neexistujú dostatočne jasné histologické kritériá na rozlíšenie intermediárneho typu.

Makroskopicky má nízkostupňový karcinóm slinných žliaz zvyčajne jasnú deliacu čiaru od okolitého tkaniva, ale nemá kapsulu a vykazuje známky infiltratívneho rastu. Veľkosť nádoru je od 2 do 5 cm. Nádorový uzol na reze má slizničný povrch, často sa odhaľujú cystické dutiny; niekedy je novotvar reprezentovaný jednou alebo viacerými cystickými dutinami. Vysokostupňový nádor má rozmery od 3 do 10 cm, je hustý, nepohyblivý, infiltruje okolité tkanivá, bez cystických dutín, s krvácaním a oblasťami nekrózy. Povrchový karcinóm slinných žliaz má modročervenkastú farbu a môže simulovať mukokélu alebo cievnu léziu. Sliznica nad nádorom lokalizovaným na podnebí môže mať papilárny vzhľad. Niekedy je viditeľný erodovaný povrch kosti.

Mikroskopicky je rakovina slinných žliaz reprezentovaná rôznymi typmi buniek: nediferencované, intermediárne, epidermoidné, číre a bunky produkujúce hlien. Nediferencované bunky sú malé, o niečo väčšie ako lymfocyt, okrúhle alebo oválne s malým okrúhlym jadrom. Chromatín je intenzívne farbený hematoxylínom. Cytoplazma je bazofilná. Tieto bunky neobsahujú hlien a sú PAB-negatívne. Tvoria pevné vrstvy a šnúry, často na periférii tubulov a epitelových vrstiev diferencovanejších buniek. Nediferencované bunky sa môžu diferencovať na intermediárne, číre, epidermoidné a bunky produkujúce hlien v dvoch smeroch - epidermoidnom a glandulárnom. Diferenciácia na epidermoidné bunky je slabá a nepriama, prostredníctvom intermediárnych buniek. Diferenciácia na glandulárne bunky prebieha prevažne priamo. Intermediárne bunky (bunky bez akejkoľvek špecifickosti) sú väčšie ako nediferencované bunky. Majú malé vezikulárne jadro a eozinofilnú cytoplazmu. Ich počet sa líši, ale v mnohých prípadoch tvoria väčšinu nádorovej zložky. Výsledkom ich pluripotentnej diferenciácie sú pohárikovité, číre a epidermoidné bunky.

Epidermoidné bunky sú stredne veľké, okrúhle alebo polyedrické. Ich cytoplazma je acidofilná, jadro je vezikulárne, obsahuje jadierka. Rovnako ako nediferencované bunky tvoria pevné vrstvy, šnúry a môžu vystlať cystické dutiny. Keratohyalín a desmozómy ich robia podobnými dlaždicovým epitelovým bunkám.

Svetlé bunky majú variabilnú veľkosť a tvar, majú svetlú, priehľadnú („prázdnu“) cytoplazmu obsahujúcu glykogén. Jadro je malé, vezikulárne alebo pyknotické, nachádza sa v strede alebo na jednej strane bunky. Tieto bunky tvoria pevné polia susediace s cystami alebo sa nachádzajú medzi skupinami nediferencovaných a intermediárnych buniek.

Bunky produkujúce hlien sú veľké, kvádrové a valcovité, ale vo väčšine prípadov majú pohárikovitý tvar. Zvyčajne tvoria maximálne 10 % nádoru. Malé jadro je umiestnené excentricky alebo na okraji bunky. Fibrilárna alebo retikulárna cytoplazma je mierne bazofilná a intenzívne sa farbí mucikarmínom - výsledkom sekrécie hlienu, ktorá sa hromadí v bunkovej cytoplazme. Sekrécia hlienu, prenikajúca do strómy, vytvára hlienové jazierka. Pohárkovité bunky vystieľajú slinné „rúry“ a cysty, pričom často tvoria jediný prvok výstelky. Odlišujú sa od intermediárnych a nediferencovaných buniek. Bunky produkujúce hlien sú jedným z variantov diferenciácie nádorových buniek do terminálnych sekrečných častí hlienu v sliznici.

Pri diferencovanejšom type s nízkym stupňom malignity prevládajú cystické štruktúry rôznych veľkostí, ktoré obsahujú prevažne hlien prenikajúci do strómy. Sú obklopené intermediárnymi, nediferencovanými a čírymi bunkami. Stróma je vo všeobecnosti hojná, vláknitá, lokálne hyalinizovaná. Invázia nervov, nekróza, vysoká mitotická aktivita alebo bunková atypia sú zriedkavé. Lymfoidná infiltrácia na okraji nádoru s tvorbou proliferačných centier môže napodobňovať inváziu lymfatických uzlín.

Mikroskopický vzhľad dobre diferencovaného typu je charakterizovaný bunkovým polymorfizmom a prevažne cystickými štruktúrami vyplnenými hlienom; menej diferencovaný typ je rovnomernejší. Podiel rôznych typov buniek sa môže líšiť medzi rôznymi MC aj v rámci jedného nádoru. Rakovina slinných žliaz má zvyčajne multicystickú štruktúru so solídnou zložkou, ktorá niekedy prevláda. Niektoré nádory majú jasné okraje, ale infiltrácia susedného parenchýmu je zrejmá. V nádore môžu byť prítomné všetky opísané typy buniek, ale prevládajú intermediárne a epidermoidné bunky. Tvoria solídne hniezda rôznych veľkostí a tvarov s jednotnou štruktúrou malých buniek infiltrujúcich strómu. Bunková atypia je výrazná, časté sú mitotické postavy. Medzi jednotlivými pohárikovými bunkami sa môžu nachádzať oblasti malých buniek s mitotickými postavami; vyskytujú sa aj oblasti drobných cýst s bunkami vylučujúcimi hlien. Zriedkavo môžu prevládať onkocytárne, číre a/alebo stĺpcové bunkové populácie. Číre bunky majú málo mucínu, ale zisťuje sa obsah glykogénu. Časté sú fokálna skleróza a/alebo extravazáty hlienu so zápalovou infiltráciou. Bol opísaný sklerotizujúci karcinóm slinných žliaz.

Vzhľadom na pôvod mukoepidermoidných nádorov je dôležité poznať prítomnosť pohárikovitých a epidermoidných buniek v epiteli slinných kanálikov za fyziologických aj patologických podmienok. Podľa ultraštrukturálnych štúdií sa v patologickom stave epitelové duktálne bunky môžu diferencovať v glandulárnom a epidermoidnom smere. Modifikácia tŕňových buniek nastáva tvorbou intermediárnych buniek. Mukoepidermoidný karcinóm sa skladá z buniek, ktoré vznikajú modifikáciou nediferencovaných buniek. To naznačuje, že mukoepidermoidný nádor pochádza z buniek slinných kanálikov alebo sa vyvíja v dôsledku modifikácie buniek nachádzajúcich sa pod cylindrickými bunkami interlobálneho alebo veľkého slinného kanálika. Myoepiteliálne bunky sa v slinných kanálikoch nenašli, čo potvrdzuje koncepciu, že tieto nádory sa vyvíjajú z buniek veľkých slinných kanálikov, medzi ktorými sa myoepiteliálne bunky nenachádzajú.

Mikroskopická diferenciálna diagnostika medzi cystickým variantom MC a cystou je založená na prítomnosti homogenity cystickej výstelky a absencii známok infiltratívneho rastu. Prítomnosť bunkových elementov tvoriacich hlien a absencia známok keratinizácie pomáhajú v diferenciálnej diagnostike slabo diferencovaného variantu MC s prevahou epidermoidných buniek.

Bolo navrhnutých niekoľko systémov na určenie stupňa diferenciácie MC, ale žiadny z nich nie je všeobecne akceptovaný. Systém založený na piatich histologických znakoch však preukázal svoju účinnosť.

Vysoko diferencované nádory sa správajú agresívnejšie, ak sú lokalizované v submandibulárnom gastrointestinálnom trakte.

Reakcia s cytokeratínmi s vysokou molekulovou hmotnosťou v imunohistochemických štúdiách môže pomôcť pri identifikácii epidermoidných buniek, keď je ich počet v nádore malý.

Adenoidno-cystická rakovina slinných žliaz

Adenoidný cystický karcinóm slinných žliaz sa vyvíja v slinných a slizničných žľazách. V literatúre bol nádor opísaný pod termínom „cylindróm“, ktorý navrhol v roku 1859 Billroth a odráža štruktúru medzibunkovej hmoty nádoru. Termín „adenoidný cystický karcinóm“, ktorý navrhol J. Eving, podľa názoru väčšiny klinických lekárov a patológov zohľadňuje malígnu povahu nádoru a odráža jeho klinické a morfologické znaky.

Adenoidná cystická rakovina slinných žliaz je bazaloidný nádor zložený z epitelových a myoepitelových buniek v rôznych morfologických konfiguráciách vrátane tubulárnych, kribriformných a solídnych rastových vzorcov. Kód - 8200/3.

Makroskopicky sa nádor môže javiť ako relatívne obmedzený uzol alebo infiltrát, zvyčajne nezapuzdrený. Nádorový infiltrát sa rozširuje do okolitého tkaniva a sú prítomné krvácania a cystická degenerácia.

Na reze je tkanivo homogénne, čiastočne vlhké, sivobiele, žltosivé alebo svetlohnedé.

Mikroskopicky sa často zisťuje perineurálne šírenie nádoru. Bunkové elementy sú zastúpené prevažne malými bunkami s okrúhlymi alebo oválnymi jadrami, riedkou cytoplazmou a slabo rozlíšiteľnými okrajmi. Mitózy sú zriedkavé. Vyskytujú sa bunky s tmavým jadrom, mierne eozinofilnou cytoplazmou, ktoré tvoria glandulárne štruktúry. Medzi nepravidelne tvarovanými bunkovými masami sa nachádzajú rady cýst alebo alveolárnych priestorov, ktoré vytvárajú tzv. kribriformné oblasti, ktoré charakterizujú smer týchto nádorov. Glandulárne štruktúry sú vyplnené hyalínom, čo dáva PAB-pozitívnu reakciu. Niekedy sa kribriformné štruktúry striedajú s pevnými alebo cystickými oblasťami. Bunkové šnúry a vrstvy prechádzajú hyalínnou strómou a tvoria okrúhle alebo oválne bunkové masy rôznych veľkostí a tvarov. Kribriformné oblasti môžu byť veľké a tvorené malými skupinami buniek roztrúsených vo fibróznej a/alebo hyalínnej stróme. V závislosti od infiltračných vlastností nádorových buniek sa rozlišujú nasledujúce typy: keď otvorené priestory alebo dutiny prevažujú nad glandulárnymi alebo pevnými oblasťami; keď nádor obsahuje pevné tkanivo (najmä spojivové fibrózne tkanivo) alebo infiltrované kostrové svaly; tento typ je bežný. Stróma nádoru je hyalínna a dáva pozitívnu metachromatínovú reakciu. Neobsahuje žiadne chondroidné ani myxochondroidné zložky.

Ultraštrukturálne štúdie ukázali, že adenoidný cystický karcinóm pozostáva z dvoch typov buniek - epitelových sekrečných (duktálnych) a myoepiteliálnych. Nádorové myoepiteliálne bunky sú veľmi podobné jednému z typov normálnych buniek interkalovaného vývodu. Zmenené myoepiteliálne bunky majú zvyčajne hyperchromatické zahrotené jadro a často číru cytoplazmu. Serózne bunky, polyedrického tvaru, sú nediferencované, s bohatým pomerom jadra a cytoplazmy. RAB-pozitívne, hyalín obsahujúce cysty a pseudoglandulárne štruktúry sú reprezentované reduplikovanou bazálnou membránou produkovanou nádorovými bunkami.

Existujú tri odlišné vzory: tubulárny, kribriformný a solídny alebo bazaloidný. V tubulárnom vzore sú dobre definované trubice a kanáliky s centrálnymi lúmenmi vystlané vnútornou vrstvou epitelových buniek a vonkajšou vrstvou myoepitelových buniek. Kribriformný vzor, najbežnejší, sa vyznačuje hniezdami buniek s valcovitými cystickými dutinami. Tieto sú vyplnené hyalínnym alebo bazofilným hlienovým obsahom. Solídny alebo bazaloidný vzor je tvorený zväzkami uniformných bazaloidných buniek bez tubulárnej alebo mikrocystickej formácie. V kribriformných a solídnych vzoroch sú vždy prítomné malé pravé kanáliky, ale nemusia byť vždy ľahko viditeľné. Každý vzor môže prevládať alebo, častejšie, byť súčasťou komplexnej štruktúry nádoru. Stroma nádoru je zvyčajne hyalinizovaná a môže vykazovať mucinózne alebo mucinózne znaky. V niektorých nádoroch je výrazná stromálna hyalinóza s kompresiou epitelovej zložky. Perineurálna alebo intraneurálna invázia je bežným a častým znakom ACC. Nádor sa môže rozprestierať pozdĺž nervu na značnú vzdialenosť bez klinicky viditeľných znakov neoplazmu. Okrem toho môže nádor infiltrovať kosť ešte predtým, ako sa objavia rádiografické známky jeho deštrukcie.

Adenoidno-cystická rakovina slinných žliaz sa občas vyskytuje spolu s inými novotvarmi (hybridný nádor). Podľa výsledkov štúdie rekurentných a metastatických nádorov sa uvádza možnosť transformácie ACC na pleomorfný karcinóm alebo sarkóm.

Prognostické a prediktívne faktory – faktory ovplyvňujúce prežitie – zahŕňajú v prípade ACC: histologický typ, lokalizáciu nádoru, klinické štádium, prítomnosť kostných lézií a stav okrajov chirurgickej resekcie. Vo všeobecnosti sú nádory pozostávajúce z kribriformných a tubulárnych štruktúr menej agresívne ako tie, ktorých pevné oblasti zaberajú 30 % alebo viac plochy nádoru. Spolu s histologickým typom má klinické štádium ochorenia významný vplyv na prognózu. Podľa iných výskumníkov pokusy o potvrdenie prognostickej hodnoty „stupňa“ zlyhali. Prognostická hodnota klinického štádia a veľkosti nádoru ako najkonštantnejších faktorov klinického výsledku u týchto pacientov bola revidovaná. Päťročné prežitie je 35 %, ale vzdialenejšie výsledky sú výrazne horšie: 80 až 90 % pacientov zomiera na toto ochorenie po 10 – 15 rokoch. Lokálne relapsy sa podľa rôznych údajov vyskytujú v 16 – 85 % prípadov týchto nádorov. Recidíva je vážnym znakom nevyliečiteľnosti. Postihnutie lymfatických uzlín je menej časté a pohybuje sa v rozmedzí od 5 do 25 %, zvyčajne častejšie pri nádoroch lokalizovaných v submandibulárnom SG, čo je pravdepodobnejšie spôsobené priamym šírením nádoru do lymfatickej uzliny než metastázami. Vzdialené metastázy sa pozorujú v 25 – 55 % prípadov ACC, pričom najčastejšie sú postihnuté pľúca, kosti, mozog a pečeň. Iba 20 % pacientov so vzdialenými metastázami prežíva 5 alebo viac rokov.

Vplyv perineurálnej invázie na prežitie je kontroverzný. Široká radikálna lokálna excízia s následným ožiarením alebo bez neho je liečbou voľby. Rádioterapia samotná alebo v kombinácii s chemoterapiou pri liečbe recidívy a/alebo metastáz má obmedzený úspech. Rádioterapia však zlepšuje výsledky, ak sa aplikuje lokálne na mikroskopické reziduálne ochorenie. Hodnota chemoterapie pri ACC je obmedzená a vyžaduje si ďalšie štúdium.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Epiteliálno-myoepiteliálna rakovina slinných žliaz

Rakovina slinných žliaz pozostávajúca z dvoch typov buniek v rôznych pomeroch, ktoré zvyčajne tvoria štruktúry typu vývodov. Dvojfázová morfológia je reprezentovaná vnútornou vrstvou výstelky vývodov - bunkami epitelového typu a vonkajšou vrstvou čírych buniek myoepitelového typu. Kód - 8562/3.

Synonymá: adenomyoepitelióm, adenóm svetlobunkový, adenóm bohatý na glykogén, adenokarcinóm bohatý na glykogén, adenokarcinóm svetlobunkový

Epiteliálno-myoepiteliálny karcinóm slinných žliaz sa vyskytuje v 1 % všetkých nádorov slinných žliaz. Častejšie sú postihnuté ženy – v pomere 2:1. Vek pacientov sa pohybuje medzi 13 a 89 rokmi; vrchol incidencie sa pozoruje vo vekovej skupine 60 – 70 rokov. V pediatrickej praxi boli opísané 2 prípady ochorenia. Epiteliálno-myoepiteliálny karcinóm sa najčastejšie lokalizuje vo veľkých slinných žľazách, najmä v príušnej slinnej žľaze (60 %), ale môžu byť postihnuté aj malé slinné žľazy ústnej dutiny, horných dýchacích ciest a tráviaceho traktu.

Klinický obraz epitelovo-myoepiteliálneho karcinómu slinných žliaz je reprezentovaný bezbolestným, pomaly rastúcim nádorom. Rakovina slinných žliaz, ktorá vzniká v malých slinných žľazách, často ulceruje a prejavuje sa ako submukózne uzliny s nejasnými okrajmi. Rýchly rast a/alebo bolesť v tvárovom nervu naznačujú prítomnosť nádorových oblastí s nízkym stupňom diferenciácie.

Makroskopicky je epiteliálno-myoepitepálny karcinóm slinných žliaz charakterizovaný ako multinodulárny útvar s expanzívnym rastovým vzorom na okrajoch a absenciou skutočnej kapsuly. Povrch nádoru je lobulárny a solídny. Môžu byť prítomné cystické dutiny. Nádor malých slinných žliaz je zle ohraničený od okolitých tkanív.

Histologicky má epitelovo-myoepitepiálny karcinóm slinných žliaz lobulárny rastový vzorec so zmiešanou - tubulárnou a solídnou - štruktúrou. Papilárne a cystické oblasti možno identifikovať v 20 % prípadov. Nádory malých slinných žliaz môžu infiltrovať okolité tkanivá. Ulcerácia sliznice pokrývajúcej nádor sa vyskytuje približne v 40 % prípadov.

Patognomickým histologickým znakom epitelovo-myoepiteliálneho karcinómu je prítomnosť dvojvrstvových duktálnych štruktúr. Vnútorná vrstva je tvorená jedným radom kvádrových buniek s hustou jemnozrnnou cytoplazmou a centrálnym alebo bazálnym usporiadaním jadier. Vonkajšia vrstva môže byť reprezentovaná jednou alebo niekoľkými vrstvami polygonálnych buniek s jasne definovanými okrajmi. Cytoplazma má charakteristický svetlý vzhľad a jadro je mierne excentrické, vezikulárne. Dvojvrstvový typ štruktúry je zachovaný v cystických a papilárnych oblastiach, ale pevné oblasti môžu byť tvorené výlučne svetlými bunkami. Hyalínna bazálna membrána obklopujúca laloky nádoru im dodáva orgánový vzhľad. Orgánové štruktúry sú rôznych veľkostí s tubulami v strede, lemovanými veľmi malými, kvádrovými a beztvarými, tmavými epitelovými bunkami. Ich jadrá sú veľké, tmavo sfarbené, obsahujú dve alebo tri jadierka. Cytoplazma je riedka, mitózy sú zriedkavé. Tieto bunky sa podobajú interlobulárnym bunkám normálnej SG. Obsahujú málo organel a produkujú málo sekrétu. PAS-pozitívne, hyalínne, eozinofilné chumáče materiálu podobného bazálnej membráne obklopujú duktálne štruktúry a oddeľujú číre bunky v plných oblastiach. Bunky vonkajšej vrstvy sú bohaté na glykogén a ďalšie organely. Vykazujú myoepitelovú diferenciáciu. Jadrá čírych buniek sú malé, oválne alebo vretenovité a sú umiestnené blízko a rovnobežne s bazálnou membránou. Existujú nádory, v ktorých prevažujú číre bunky a ich plná štruktúra pripomína hypernefróm, adenóm prištítnych teliesok alebo acinobunkový karcinóm s čírymi bunkami. Tieto rakoviny slinných žliaz boli predtým klasifikované ako myoepitelové adenómy alebo duktálne karcinómy. Charakteristickým znakom je infiltratívny rast a metastázy.

Koagulačná nekróza v centrálnych častiach nádorových uzlín je zriedkavá. V zriedkavých prípadoch sa môže pozorovať dlaždicobunečná metaplázia a vretenovité bunky, ako aj onkocytárne zmeny v bunkách vnútornej vrstvy duktálnych štruktúr.

Perineurálna a vaskulárna invázia je bežná a môže sa vyskytnúť aj invázia do podkladovej kosti.

V populácii svetlých buniek možno epitelovo-myoepiteliálnu rakovinu slinných žliaz zistiť od 0 do 1 – 2 mitóz na zorné pole. Boli opísané zriedkavé prípady dediferenciácie.

Prognosticky sa relapsy vyskytujú približne v 40 % a metastázy v 14 % prípadov. Najčastejšou lokalizáciou metastáz sú krčné lymfatické uzliny, pľúca, pečeň a obličky. Až 10 % pacientov zomiera na toto ochorenie a jeho komplikácie. 5-ročná a 10-ročná miera prežitia je 80 % a 72 %.

Nepriaznivejšia prognóza je spojená s veľkosťou nádoru a jeho rýchlym rastom. Hlavným prognostickým faktorom je stav okrajov rany po excízii nádoru. Pri malých SG je prognóza horšia, čo je pravdepodobne spôsobené ťažkosťami a niekedy aj nemožnosťou radikálneho odstránenia nádoru. Atypia zhoršuje prognózu, ak sú jej príznaky prítomné u 20 % alebo viac nádorových buniek. Aneuploidia, vysoký mitotický index, oblasti dediferenciácie predpovedajú horší výsledok, metastázy a relapsy sa vyvíjajú u 70 % alebo viac pacientov.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Karcinóm slinných žliaz z čírych buniek

Malígny epitelový nádor pozostávajúci z homogénnej populácie buniek, ktoré majú opticky číru cytoplazmu po zafarbení hematoxylínom a eozínom. Keďže rakovina slinných žliaz má často číru bunkovú zložku, karcinóm slinných žliaz sa od nich odlišuje monomorfizmom populácie čírych buniek a absenciou akýchkoľvek znakov charakteristických pre iné nádory slinných žliaz. Kód - 8310/3.

Synonymá: adenokarcinóm zo svetlobunkových buniek, hyalinizujúci karcinóm zo svetlobunkových buniek.

Svetlobunkový karcinóm slinnej žľazy sa môže zameniť s epitelovo-myoepiteliálnym karcinómom, ktorý bol dokonca opísaný ako svetlobunkový karcinóm.

Vrchol výskytu je medzi 40. a 70. rokom života, nádor sa takmer nikdy nevyskytuje u detí. Neexistuje žiadna rodová predispozícia.

Svetlobunkový karcinóm sa najčastejšie lokalizuje v malých žľazách ústnej dutiny. Najčastejšie je postihnuté podnebie, hoci nádor sa môže nachádzať aj v žľazách sliznice líc, jazyka, dna úst, pier, retromolárnej a tonzilárnej oblasti.

Klinicky je jediným konštantným znakom výskyt opuchu; bolesť a ulcerácia sliznice sú oveľa menej časté. Uvádza sa, že nádor môže u pacienta existovať od 1 mesiaca do 15 rokov pred diagnózou.

Makroskopicky rakovina slinných žliaz, napriek svojej relatívne malej veľkosti (zvyčajne nie viac ako 3 cm v priemere), nemá nádor jasné hranice a často sa vyskytujú známky infiltrácie okolitých tkanív - slinných žliaz, slizníc, mäkkých tkanív, kostí a nervov. Rezný povrch je sivasto-belavý.

Histologicky sa svetlobunkový karcinóm slinnej žľazy vyznačuje jednotnou populáciou okrúhlych alebo polygonálnych buniek s čírou cytoplazmou. V zriedkavých prípadoch má malé percento buniek bledú oxyfilnú cytoplazmu. Jadrá sú excentricky umiestnené, majú zaoblený tvar a často obsahujú malé jadierka. Pomocou PAS reakcie je možné detegovať rôzne množstvá glykogénu v cytoplazme nádorových buniek. Niektorí autori podľa tohto znaku rozlišujú tzv. „svetlobunkový karcinóm bohatý na glykogén“. Pri farbení mucikarmínom cytoplazmatické mucíny zvyčajne chýbajú. Nádorové bunky tvoria zväzky, hniezda, pevné ložiská - duktálne štruktúry chýbajú v svetlobunkovom karcinóme. Štiepne obrazce sú zriedkavé, ale v niektorých nádoroch sa pozorujú známky mierneho jadrového polymorfizmu. Pri hyalinizačnom type svetlobunkového karcinómu pozostáva stróma zo širokých kolagénových zväzkov, zatiaľ čo v iných typoch je reprezentovaná tenkými vláknitými septami, ktoré môžu byť bunkové alebo slabo kolagénové. Svetlobunkový karcinóm nemá kapsulu a má znaky infiltratívneho nádoru.

Svetlobunkový karcinóm slinných žliaz je imunohistochemicky pozitívny na cytokeratín, aspoň fokálne. Expresia proteínu B-100, vimentínu, CPAP a aktínu je variabilná. V prítomnosti histologických a imunohistochemických znakov myoepitelovej diferenciácie sa nádor najlepšie klasifikuje ako svetlobunkový variant myoepitelového karcinómu alebo myoepitelového karcinómu.

Elektrónová mikroskopia odhaľuje tesné spojenia, desmozómy, tonofilamenty, mikroklky a bazálnu membránu, teda známky diferenciácie duktov.

Histogenéza karcinómu svetlých buniek, potvrdená ultraštrukturálnymi údajmi, je teda spojená skôr s duktálnou než myoepitelovou diferenciáciou.

Prognóza svetlobunkového karcinómu je veľmi dobrá. Malý počet nádorov metastázuje do regionálnych lymfatických uzlín a oveľa menej často do pľúc. V súvislosti s týmto ochorením neboli hlásené žiadne smrteľné prípady.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Mucinózna rakovina slinných žliaz

Zriedkavý malígny nádor pozostávajúci z epitelových zhlukov s rozsiahlymi jazerami extracelulárneho mucínu. Mucinózna zložka zvyčajne zaberá väčšinu nádorovej hmoty. Kód - 8480/3.

Makroskopicky má mucinózna rakovina slinných žliaz nodulárnu štruktúru a zle definované hranice. Rezný povrch je sivo-belavý, obsahuje početné cystické dutiny naplnené viskóznym želé podobným obsahom.

Histologicky sa rakovina slinných žliaz skladá z nepravidelných hniezd a skupín neoplastických buniek plávajúcich v cystických dutinách vyplnených hlienom, oddelených zväzkami spojivového tkaniva. Nádorové bunky majú kvádrový, valcovitý alebo nepravidelný tvar, zvyčajne s čírou cytoplazmou a centrálne umiestnenými hyperchromatickými jadrami. Jadrá nádorových buniek môžu vykazovať atypiu, ale delenie je veľmi zriedkavé. Nádorové bunky sú zhromaždené v skupinách (zhlukoch) a majú tendenciu tvoriť sekundárne lúmeny alebo neúplné štruktúry duktálneho typu. Bunky tvoriace hlien môžu vytvárať papilárne štruktúry vyčnievajúce do jazierok hlienu. Môžu byť prítomné aj ostrovčeky buniek tvoriacich hlien nádoru acinárneho typu. Vnútrobunkový a extracelulárny obsah hlienu je PAS-pozitívny a tiež sa farbí alciánovou modrou a mucikarmínom.

Imunoprofil buniek mucinózneho adenokarcinómu je pancytokeratín, ako aj cytokeratíny 7, 8, 18 a 19, teda tie, ktoré sa zvyčajne nachádzajú v jednoduchom epiteli. Približne v 10 – 20 % prípadov sa zistí pozitívna reakcia s cytokeratínmi 4 a 13. Nádorové bunky sú negatívne na expresiu cytokeratínov 5/6, 10, 14, 17 a aktínu hladkého svalstva.

Elektrónová mikroskopia odhaľuje početné kvapôčky hlienu s nízkou elektrónovou hustotou v husto usporiadanej cytoplazme nádorových buniek. Detekujú sa aj serózno-hlienové kvapôčky. Na strane buniek smerujúcej do lúmenu možno vidieť náhodne usporiadané mikroklky.

Diferenciálna diagnóza mucinózneho adenokarcinómu zahŕňa mukoepidermoidný karcinóm slinných žliaz, variant duktálneho karcinómu slinných žliaz bohatý na mucín a cystadenokarcinóm. Pri MC sa môžu vyskytnúť hlienové extravazáty, ale samotný nádor pozostáva z epidermoidných a intermediárnych buniek. Cystadenokarcinóm a AC majú cystické dutiny vystlané epitelom, ale jazerá extracelulárneho hlienu nie sú pre tieto nádory charakteristické.

Z hľadiska prognózy treba poznamenať, že mucinózna rakovina slinných žliaz nie je citlivá na rádioterapiu a má tendenciu k relapsu a metastázovaniu do regionálnych lymfatických uzlín.

Onkocytárna rakovina slinných žliaz

Charakterizovaná proliferáciou cytomorfologicky malígneho onkocytového a adenokarcinomatózneho štrukturálneho fenotypu vrátane jeho infiltratívnych vlastností. Tento nádor môže vzniknúť de novo, ale zvyčajne sa zistí v súvislosti s už existujúcim onkocytómom. Metastázuje a recidivuje a označuje sa ako onkocytový karcinóm napriek absencii bunkových znakov malignity. Kód - 8290/3.

Makroskopicky má rakovina slinných žliaz hustú konzistenciu, je homogénna, chýba jej kapsula a na reze je sivá až hnedá a červenohnedá farba, niekedy s ložiskami nekrózy.

Histologicky je onkocytový karcinóm slinných žliaz tvorený ložiskami, ostrovčekmi a hniezdami veľkých okrúhlych alebo polygonálnych buniek s jemnou granulovanou oxyfilnou cytoplazmou a okrúhlym centrálne umiestneným jadrom, často s výrazným jadierko. Niekedy sa vyskytujú aj viacjadrové bunky. V niektorých nádoroch sa môžu vyskytnúť duktálne štruktúry rôznych kalibrov. Nádorové bunky tvoria vrstvy, stĺpcové útvary, trabekuly a navyše glandulárne a pseudoglandulárne polia. Hyalínna stróma nádoru je infiltrovaná oxyfilnými granulárnymi bunkami. Onkocytový karcinóm slinných žliaz nemá kapsulu a často infiltruje susedné svaly, lymfatické cievy a nervy. Charakteristická je bunková a jadrová atypia a polymorfizmus. Nádorové bunky zachytávajú perineurálne štruktúry, infiltrujú tkanivá, kostrové svaly a cievy. Majú malú keratinizáciu alebo produkciu mucínu; PAS reakcia a reakcia s Alciánovou modrou sú negatívne.

Ultraštrukturálne štúdie Leeho a Rotha (1976) ukázali, že štruktúra malígneho onkocytómu sa nelíši od štruktúry benígneho variantu nádoru. Chýba iba bazálna membrána a medzibunkové priestory sú niekedy rozšírené. Diagnóza malígneho onkocytómu je založená na prítomnosti defektu enkapsulácie, lokálnej, perineurálnej a vaskulárnej invázie, regionálnych a vzdialených metastáz.

Onkocytárnu povahu buniek možno určiť rôznymi histochemickými metódami farbenia, ktoré odhaľujú mitochondrie, ako aj použitím imunohistochemickej metódy s antimitochondriálnymi protilátkami.

Imunohistochemická metóda pomáha rozlíšiť onkocytový karcinóm od benígneho onkocytómu. Používajú sa protilátky Ki-67, alfa-1-antitrypsín.

Elektrónová mikroskopia odhaľuje veľké množstvo mitochondrií, často abnormálneho tvaru a veľkosti. Intracytoplazmatické priestory sú vystlané mikroklkami a sú prítomné aj lipidové kvapôčky. Medzi ďalšie ultraštrukturálne znaky patrí takmer súvislá bazálna lamina, pravidelne rozmiestnené desmozómy a abnormálne krísty v mitochondriách.

Z prognostického hľadiska je onkocytový karcinóm slinných žliaz vysoko malígny nádor. Vyznačuje sa viacnásobnými lokálnymi relapsmi, prítomnosťou regionálnych a vzdialených metastáz. Zdá sa, že najvýznamnejším prognostickým faktorom je prítomnosť alebo neprítomnosť vzdialených metastáz.

Myoepiteliálny karcinóm slinných žliaz

Nádor pozostávajúci takmer výlučne z nádorových buniek s myoepitelovou diferenciáciou, charakterizovaný infiltratívnym rastovým vzorom a schopnosťou metastázovať. Tento nádor je malígnym analógom myoepiteliumómu. Kód - 8982/3.

Synonymum: malígny myoepitelium.

Makroskopicky myoepiteliálna rakovina slinnej žľazy nemá kapsulu, ale môže rásť ako uzlík a mať veľmi jasné hranice. Veľkosť nádoru sa značne líši - od 2 do 10 cm. Povrch nádoru na reze má sivasto-belavú farbu, môže byť lesklý. V niektorých nádoroch sú viditeľné polia nekrózy a cystickej degenerácie.

Pokiaľ ide o šírenie myoepiteliálneho karcinómu, treba povedať, že nádor môže postihnúť susednú kosť. Dochádza k perineurálnej a vaskulárnej invázii. Regionálne a vzdialené metastázy sú zriedkavé, ale môžu sa objaviť neskôr, s postupom ochorenia.

Histologicky sa myoepiteliálny karcinóm slinnej žľazy vyznačuje multilobulárnou štruktúrou. Bunkový typ myoepiteliálneho karcinómu odráža jeho benígny náprotivok v myoepitelióme. Nádorové bunky majú často vretenovitý tvar, hviezdicovité, epiteloidné, plazmocytom podobné (hyalínne) alebo zriedkavo vakuolizované do vzoru buniek pečatného kruhu. Iné nádory majú tendenciu mať zvýšenú bunkovú zložku pozostávajúcu z vretenovitých buniek pripomínajúcich sarkómy. Veľmi zriedkavo sa myoepiteliálny karcinóm skladá z monomorfnej populácie čírych buniek s myoepiteliálnymi znakmi.

Nádorové bunky môžu tvoriť pevné alebo chumáčovité štruktúry a typ štruktúry môže byť tiež trabekulárny alebo retikulárny. Nádorové bunky však môžu byť od seba oddelené aj bohatou myxoidnou alebo hyalinizovanou strómou. Môže sa vyskytnúť cystická alebo pseudocystická degenerácia. Môžu sa nájsť malé oblasti so skvamóznou diferenciáciou. Zriedkavo myoepiteliálny karcinóm slinnej žľazy obsahuje duktálne štruktúry s lúmenmi vystlanými neluminálnymi bunkami. Nádor pozostávajúci z pomerne veľkého počtu duktálnych štruktúr vystlaných veľkým počtom pravých luminálnych buniek by nemal byť zaradený do kategórie „čistého“ myoepiteliálneho neoplazmu.

V rámci toho istého nádoru sa nachádzajú rôzne typy štruktúr a rôzne typy buniek. V skutočnosti je väčšina myoepiteliálnych karcinómov menej monomorfná ako benígny myoepitelióm. Môžu tiež vykazovať zvýšenú mitotickú aktivitu. Môže byť tiež viditeľný bunkový polymorfizmus a môže byť zistená nekróza. Hlavnou požiadavkou na stanovenie diagnózy je však detekcia znakov infiltratívneho a deštruktívneho rastu a práve táto vlastnosť odlišuje myoepiteliálny karcinóm od benígneho myoepiteliálneho nádoru.

Predpokladá sa, že myoepiteliálna rakovina slinných žliaz môže vzniknúť de novo, ale treba zdôrazniť, že v polovici prípadov sa vyvíja z predchádzajúceho pleomorfného adenómu alebo benígneho myoepiteliómu, najmä z rekurentného.

Genetické štúdie odhalili zriedkavé abnormality v tomto nádore - približne v 25 % prípadov, najmä vo forme rôznych chromozómových aberácií. Najčastejšie zmeny sú na chromozóme 8.

Myoepiteliálny karcinóm slinnej žľazy je nádor s agresívnym rastovým vzorcom a klinické výsledky jeho liečby sú variabilné. Približne 1/3 pacientov na toto ochorenie zomiera, ďalšia tretina trpí relapsmi nádoru, často opakovanými, a nakoniec sa ďalšia tretina úplne vylieči. Vyjadrený bunkový polymorfizmus a vysoká proliferačná aktivita korelujú so zlou prognózou. Nie sú žiadne rozdiely v klinickom správaní myoepiteliálnych karcinómov rastúcich de novo a tých, ktoré sa vyvíjajú z pleomorfných adenómov a benígnych myoepiteliómov.

Molekulárne genetické metódy ukazujú chromozómové abnormality v myoepiteliálnych karcinómoch v 20 – 25 % prípadov, najčastejšie súvisiace so zmenami na chromozóme 8.

Rakovina slinných žliaz z pleomorfného adenómu

Súčasná klasifikácia WHO ho definuje ako „pleomorfný adenóm, z ktorého vznikol malígny nádor“. Kód – 8941/3.

Synonymá: rakovina slinných žliaz z benígneho zmiešaného nádoru, rakovina pri pleomorfnom adenóme, malígny zmiešaný nádor.

Makroskopicky vyzerá rakovina slinných žliaz ako jasne definovaný uzol, má kapsulu, ktorá môže byť na niektorých miestach defektná, infiltrovaná alebo zničená nádorovými masami. Priemerná veľkosť karcinómu z pleomorfného adenómu je zvyčajne dvojnásobná oproti jeho benígnemu analógu a podľa rôznych zdrojov sa pohybuje od 1,5 do 25 cm. Nádor nemá jasné hranice, môžu sa prejaviť známky invazívneho rastu. Niekedy má karcinóm z pleomorfného adenómu jasné hranice, rastie vo forme jazvy alebo sa javí ako úplne zapuzdrený.

Na reze je povrch nádoru pevný, pripomínajúci zmiešaný nádor, ale sú tam ložiská krvácania, cystická degenerácia a nekrotické oblasti charakteristické pre malígny nádor.

Histologicky má rakovina slinných žliaz vzhľad pleomorfného adenómu s zložkami štruktúry rôznych karcinómov. Oblasti rastu majú vzhľad solídneho, glandulárneho karcinómu alebo epidermoidného karcinómu, ale najčastejšie je potrebné ho odlišovať od adenokarcinómu a dlaždicového karcinómu. Na niektorých miestach sa rakovina slinných žliaz diferencuje ako dlaždicový epitel, čím nadobúda obraz primárneho mukoepidermoidného karcinómu so strednou a vysokou malignitou. Okrem toho má glandulárny karcinóm tendenciu tvoriť papilárne, cystické alebo trabekulárne štruktúry.

Malígna transformácia pleomorfného adenómu je charakterizovaná výskytom hyperchromatických, cytologicky rozlíšiteľných epitelových buniek v hyalínnej stróme. Bunky infiltrujú a ničia štruktúru pleomorfného adenómu, pričom zachytávajú nervy a cievy. Na niektorých miestach má nádor benígny charakter, ale bunkový polymorfizmus a mitotické postavy v iných oblastiach naznačujú malígny charakter.

V niektorých prípadoch prevláda myxoidná substancia, chondroidné hniezda pozostávajú z veľkých hyperchrómnych chondroblastov zmiešaných s epitelovou zložkou pleomorfného adenómu v rôznych pomeroch. Chondroidné a myxoidné zóny môžu byť mylne hodnotené ako prvky adenokarcinómu. Vyskytujú sa oblasti nekrózy, krvácania a kalcifikácií.

V niektorých oblastiach sú v stróme viditeľné vretenovité bunky s predĺženými jadrami a zvyčajne riedkou cytoplazmou. Vretenovité bunky sú difúzne rozmiestnené alebo zmiešané s obrovskými bunkami a tvoria pseudosarkomatózne oblasti.

Histologicky sa pomer benígnych a malígnych zložiek v nádore výrazne líši od prípadu k prípadu. Niekedy je potrebné starostlivo vyšetriť celý materiál, aby sa našla benígna zložka, ktorá sa v niektorých prípadoch nemusí vôbec zistiť. Ak však existuje dokumentárny dôkaz chirurgicky odstráneného pleomorfného adenómu na tom istom mieste, nádor by sa mal stále klasifikovať ako karcinóm z pleomorfného adenómu.

Malígnou zložkou pleomorfného adenómového karcinómu je najčastejšie slabo diferencovaný adenokarcinóm (ako napríklad duktálny karcinóm SG alebo NDC) alebo nediferencovaný karcinóm. Môže sa však pozorovať akákoľvek forma rakoviny SG.

Najspoľahlivejším diagnostickým kritériom je invazívny a deštruktívny rast nádoru. Jadrová atypia a hyperchromázia sú bežné, ale niekedy existujú typy karcinómu z pleomorfného adenómu, pri ktorých je atypia minimálna. Tento znak – atypia – určuje „stupeň“ nádoru a najvýznamnejšie ovplyvňuje prognózu. Zvyčajne sú prítomné nekrotické polia a ľahko sa dajú zistiť aj mitózy.

Rakovina slinných žliaz z pleomorfného adenómu by sa mala rozdeliť na neinvazívnu, minimálne invazívnu (invázia do „extrakapsulárnych“ tkanív menej ako 1,5 mm) a invazívnu (invázia nádoru do okolitých tkanív viac ako 1,5 mm). 

Prvé dve skupiny majú veľmi dobrú prognózu, zatiaľ čo tretia je veľmi otázna. Rozlíšenie medzi invazívnym a neinvazívnym pleomorfným adenómovým karcinómom je založené na detekcii znakov invázie nádoru do okolitých tkanív.

Nediferencovaný karcinóm slinných žliaz je v morfologickom zobrazení malígny epitelový nádor z okrúhlych alebo vretenovito tvarovaných buniek, ktorý nemožno zaradiť do žiadnej zo skupín nádorov slinných žliaz. Tento karcinóm slinných žliaz nemá žiadne štruktúry ani známky funkčnej diferenciácie. Mikroskopicky sa rozlišujú podtypy rakoviny v závislosti od typu bunky. V súčasnosti sa podtypy nediferencovaného karcinómu považujú za nezávislé typy.

Rakovina slinných žliaz pozostáva z okrúhlych, malých až stredne veľkých anaplastických buniek usporiadaných vo vrstvách alebo hniezdach oddelených vláknitou hyalínnou strómou. V stróme sa nachádzajú aj okrúhle, jednotvárne bunky ležiace voľne, pripomínajúce malígny lymfóm alebo retikulosarkóm. Ide o takzvaný solídny globulárny bunkový karcinóm slinných žliaz.

Vretenovitý typ nádoru je reprezentovaný malými alebo stredne veľkými vretenovitým bunkami, združenými do skupín alebo radov, ktoré sú navyše navzájom prepletené. Niekedy sú prítomné aj obrovské bunky. Nádor sa podobá vretenovitobunkovému sarkómu alebo germinálnemu myomatóznemu tkanivu, ale bunky sú schopné diferenciácie. Sú prítomné mitózy, nekrotické zóny. Stroma je riedka a zvyčajne hyalínna. Tento variant nádoru môže byť podobný malobunkovému karcinómu, ktorý opísali Koos a kol. v roku 1972.

Polymorfonukleárny karcinóm slinných žliaz pozostáva z anaplastických buniek rôznych veľkostí a tvarov, difúzne rozptýlených po postihnutej oblasti. Stróma nádoru je riedka a hyalínna. Nádorové bunky infiltrujú tkanivá, šíria sa do susedných štruktúr, prenikajú do ciev a perineurálnych priestorov.

Lymfoepiteliálny karcinóm slinnej žľazy

Nediferencovaná rakovina slinných žliaz sprevádzaná výraznými nenádorovými lymfoplazmocytovými infiltrátmi. Kód - 8082/3.

Synonymá: lymfoepiteliálny karcinóm slinnej žľazy, malígny lymfoepiteliálny nádor, nediferencovaný karcinóm s lymfoidnou strómou, nediferencovaný karcinóm, rakovina z lymfoepiteliálneho tumoru.

Ako variant nediferencovanej rakoviny ju niektorí považujú za malígny analóg benígnej lymfoepiteliálnej lézie, iní za slabo diferencovaný spinocelulárny karcinóm s lymfoidnou strómou.

Makroskopicky môže byť rakovina slinných žliaz jasne ohraničená alebo môže mať výrazné známky invázie do okolitého tkaniva žľazy a priľahlých mäkkých tkanív. Nádorové uzliny majú hustú konzistenciu a veľkosti od 1 do 10 cm (v priemere 2-3 cm).

Histologicky rakovina slinných žliaz rastie vo forme infiltratívnych ložísk, zväzkov, ostrovčekov, oddelených lymfoidnou strómou. Nádorové bunky majú nejasné okraje, svetlú oxyfilnú cytoplazmu a oválne bublinovité jadro s jasne viditeľným jadierko. Jadrá sa zvyčajne mierne líšia veľkosťou, hoci v zriedkavých prípadoch sú úplne monomorfné. Nekrotické polia a početné mitotické postavy sa zvyčajne dajú ľahko zistiť. Niekedy majú nádorové bunky „kyprý“ a vretenovitý tvar a tvoria charakteristické zväzky. Niekedy sa vyskytujú ložiská dlaždicobunkovej diferenciácie vo forme zväčšenia objemu oxyfilnej cytoplazmy nádorových buniek a výskytu nejasne vyjadrených medzibunkových mostíkov.

Rakovina slinných žliaz je husto infiltrovaná lymfocytmi a plazmatickými bunkami, často s tvorbou reaktívnych lymfoidných folikulov. Lymfoidná zložka môže byť tak výrazná, že maskuje epitelovú povahu nádoru. V niektorých prípadoch sa histiocyty nachádzajú vo veľkom počte v nádorových ostrovčekoch, čím vytvárajú obraz tzv. „hviezdnej oblohy“. Medzi ďalšie nestále znaky patrí tvorba „nekazeóznych“ granulómov s obrovskými viacjadrovými bunkami alebo bez nich, amyloidné depozity, tvorba cýst v ostrovčekoch niektorých nádorov, perineurálna alebo lymfovaskulárna invázia.

Nádorové bunky sú imunoreaktívne na pancytokeratín a EMA. Lymfoidné bunky sú zmesou T a B buniek. Elektrónová mikroskopia odhaľuje známky dlaždicovej diferenciácie vo forme desmozómov a tonofilamentov.

V nádorových bunkách dokážu metódy FISH alebo CISH detegovať vírusovú RNA a DNA patriacu vírusu Epstein-Barrovej. Imunohistochemické stanovenie membránového proteínu 1 vírusu Epstein-Barrovej je variabilnejšie.

Diferenciálna diagnostika rakoviny slinných žliaz zahŕňa metastázy nediferencovaného karcinómu, malígneho lymfómu, lymfoepiteliálnej sialadenitídy, lymfadenómu a veľkobunkového nediferencovaného karcinómu. Pri lymfoepiteliálnej sialadenitíde nie je výrazná bunková atypia, je prítomná bazálna membrána, nie je prítomná desmoplastická stromálna reakcia a neexistuje žiadna súvislosť s infekciou vírusom Epstein-Barrovej. Lymfoidný karcinóm sa vyznačuje viac či menej výraznou tvorbou glandulárnych štruktúr, žiadnou bunkovou atypiou, žiadnou desmoplastickou strómou a žiadnou súvislosťou s infekciou vírusom Epstein-Barrovej. Väčšina lymfoepiteliálnych karcinómov rastie de novo, ale niekedy sa môžu vyvinúť do lymfoepiteliálnej sialadenitídy (predtým nazývanej myoepiteliálna sialadenitída). Familiárna predispozícia k lymfoepiteliálnemu karcinómu slinných žliaz bola hlásená s dominantne dedičným trichoepiteliómom, ktorý je pravdepodobne spojený so spoločnými supresorovými génmi.

Lymfoepiteliálny karcinóm

Zriedkavý nádor, ktorý predstavuje menej ako 1 % všetkých nádorov gastrointestinálneho traktu. Existuje rasová predispozícia k ochoreniu: častejšie sú postihnutí Eskimáci v arktických oblastiach (Grónsko, Kanada, Aljaška), juhovýchodní Číňania a Japonci. Kmeň Eskimáci-Inuiti má najvyšší výskyt gastrointestinálnych nádorov na svete, z ktorých väčšinu tvoria lymfoepiteliálne karcinómy. U Inuitov sa pozoruje mierna prevaha žien, časté postihnutie príušnej žľazy, častejšie pozorovanie pokročilých štádií ochorenia a pravdepodobne aj agresívnejší klinický priebeh ochorenia. Vek pacientov s lymfoepiteliálnym karcinómom sa značne líši – 10 – 90 rokov, pričom najčastejšie sú postihnutí ľudia vo veku 40 – 50 rokov.

Etiologicky je rakovina slinných žliaz takmer v 100 % prípadov spojená s lymfoepitelovým karcinómom slinných žliaz s vírusom Epstein-Barrovej v endemických oblastiach, čo naznačuje dôležitú úlohu tohto vírusu v onkogenéze. Sérologické testovanie odhaľuje zvýšené titre protilátok proti kapsidovému a/alebo jadrovému antigénu vírusu Epstein-Barrovej u viac ako 50 % pacientov s lymfoepitelovým karcinómom v endemických oblastiach. U pacientov z neendemických oblastí je vírus Epstein-Barrovej zriedkavo detegovaný. Tieto údaje naznačujú celý komplex interakcií etnických, geografických a vírusových faktorov v patogenéze lymfoepitelového karcinómu slinných žliaz.

Lokalizácia lymfoepiteliálneho karcinómu je v 80 % prípadov spojená s parotidnou žľazou, nasledovanou submandibulárnou žľazou. Zriedkavo sa lymfoepiteliálny karcinóm vyskytuje v malej žľaze ústnej dutiny a orofaryngu.

Klinicky je lymfoepiteliálny karcinóm zväčšením príušnej a submandibulárnej miešky, často dlhodobým, ale s náhlym rýchlym rastom. Bolesť môže chýbať. V pokročilých štádiách môže byť nádor zrastený s okolitými tkanivami alebo kožou. Postihnutie tvárového nervu sa vyskytuje maximálne v 20 % prípadov. Metastázy v lymfatických uzlinách sa pozorujú v 10 – 40 % prípadov. Neexistujú žiadne klinické ani sérologické údaje potvrdzujúce súvislosť ochorenia so Sjögrenovým syndrómom.

Keďže lymfoepiteliálny karcinóm slinnej žľazy je morfologicky nerozoznateľný od karcinómu nosohltana (ktorý je oveľa častejší), je dôležité získať a vyšetriť biopsiu nosohltana pred potvrdením primárnej povahy nádoru ako lymfoepiteliálneho karcinómu slinnej žľazy.

Lymfoepiteliálny karcinóm slinnej žľazy má tendenciu k metastatickému šíreniu do regionálnych lymfatických uzlín. V približne 20 % prípadov sa nachádzajú vzdialené metastázy, pričom najčastejšími lokalizáciami sú pľúca, pečeň, kosti a mozog. Charakteristická lymfoplazmocytová infiltrácia pozorovaná v primárnom nádore môže byť pri metastázach slabá alebo úplne chýba.

Prognosticky u pacientov s kombinovanou liečbou (chirurgický zákrok s rádioterapiou) dosahuje 5-ročné prežitie 75 – 86 %, a to aj napriek možnosti lokálneho relapsu. Hlavným a najvýznamnejším prognostickým faktorom je štádium ochorenia. Boli vykonané pokusy o klasifikáciu „stupňa“ lymfoepitelového karcinómu v závislosti od počtu mitóz a stupňa bunkového polymorfizmu, ale v súčasnosti neexistuje takýto systém na rozdelenie lymfoepitelového karcinómu podľa stupňa malignity, ktorý by bol všeobecne akceptovaný alebo dokonca široko používaný.

Malobunkový karcinóm slinnej žľazy

Zriedkavá rakovina slinných žliaz charakterizovaná proliferáciou malých anaplastických buniek s riedkou cytoplazmou, jemným jadrovým chromatínom a nenápadnými jadierkami. Kód - 8041/3.

Synonymá: malobunkový nediferencovaný karcinóm slinných žliaz, malobunkový anaplastický karcinóm, karcinóm ovsených buniek, neuroendokrinný karcinóm.

Malobunkový karcinóm slinných žliaz predstavuje menej ako 1 % všetkých nádorov slinných žliaz a približne 2 % malígnych nádorov slinných žliaz. Väčšina pacientov je v čase diagnózy staršia ako 50 rokov, ale nádor bol popísaný aj u mladších jedincov. Tento nádor postihuje o niečo častejšie mužov.

Lokalizácia nádoru je spojená s veľkými a malými SG a najčastejšie sa nachádza v príušnej SG.

Klinicky sa pacienti s rakovinou slinných žliaz sťažujú na bezbolestný, rýchlo rastúci nádor počas niekoľkých mesiacov. Zväčšené krčné lymfatické uzliny a paralýza tvárových svalov sú bežnými nálezmi. Paraneoplastický syndróm spojený s produkciou ektopických hormónov nie je typický.

Makroskopicky je malobunkový karcinóm slinnej žľazy hustý nádor s nejasnými okrajmi, často so známkami infiltrácie priľahlého parenchýmu slinnej žľazy a priľahlých mäkkých tkanív. Nádor má zvyčajne sivastú alebo belavú farbu, zvyčajne s oblasťami krvácania a nekrózy.

Histologicky sa malobunkový karcinóm slinnej žľazy vyznačuje fascikulami, hniezdami nepravidelného tvaru, pozostávajúcimi z anaplastických buniek a variabilného množstva fibróznej strómy. Hniezda nádorových buniek môžu tvoriť palisádové štruktúry pozdĺž periférie nádoru. Občas sa vyskytujú štruktúry podobné ružici. Nádorové bunky sú zvyčajne 2-3-krát väčšie ako zrelé lymfocyty a majú okrúhle alebo oválne jadro s riedkou cytoplazmou. Občas sa vyskytujú aj jednotlivé polygonálne a veľké bunky. Chromatín v jadrách je jemný a jadierka sú nenápadné alebo chýbajú. Hranice buniek sú zle definované a často sa pozoruje „vrstvenie“ jadier na sebe. Nachádzajú sa početné mitotické obrazce. Nádor môže mať malé a zriedkavé ložiská duktálnej diferenciácie. Boli opísané aj ložiská dlaždicovej diferenciácie. Bežným výskytom sú rozsiahle oblasti nekrózy, krvácania a známky perineurálnej invázie.

Malobunkový karcinóm slinnej žľazy má vo všeobecnosti nepriaznivú prognózu: lokálne relapsy a vzdialené metastázy sa vyskytujú u viac ako 50 % pacientov. Metastázy do regionálnych lymfatických uzlín krku sú menej časté ako vzdialené metastázy. 5-ročná miera prežitia pri malobunkovom karcinóme sa podľa rôznych autorov pohybuje od 13 do 46 %. Miera prežitia je ešte nižšia u pacientov s primárnym nádorom väčším ako 3 cm, negatívnym farbením na cytokeratín 20 a zníženou imunoreaktivitou na neuroendokrinné markery.