Rhinogénne ochorenia slzných orgánov: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Veľmi často sa pacienti s akútnou alebo chronickou nádchou, alergickou rinopatiou, s ochoreniami paranazálnych dutín sťažujú na slzenie, svrbenie v očiach alebo naopak suchosť sliznice očí. Tieto ťažkosti sú spôsobené postihnutím slzných orgánov v jednom alebo inom patologickom procese nosovej dutiny.

Slzné orgány sú pomerne zložitý anatomický a funkčný systém určený na produkciu a odvádzanie slznej tekutiny, pozostávajúci zo slzných žliaz a slzných odvodňovacích kanálikov. Anatomicky a funkčne sú slzné orgány úzko spojené s nosovou dutinou a dodávajú jej sliznici dodatočnú vlhkosť (slzy), ktorá obohacuje vlastný sekrét nosovej sliznice o biologicky aktívne a baktericídne látky.

Anatómia a fyziológia. Slzné žľazy sa delia na hlavné a pomocné. Hlavná žľaza sa skladá z dvoch častí - orbitálnej a palpebrálnej, pomocné žľazy sa nachádzajú v prechodnom záhybe a pri prechode spojovky očného viečka do spojovky očnej buľvy. Za normálnych podmienok fungujú iba pomocné žľazy, ktoré vylučujú 0,5-1 ml sĺz denne a tvoria takzvaný prekorneálny film na povrchu rohovky, ktorý má konštantné zloženie (12 zložiek), viskozitu a vlhkosť, vyvážené, takže zostáva opticky priehľadný. Tento film hrá dôležitú úlohu pri ochrane rohovky pred škodlivými časticami prostredia, čistí rohovku od odlupujúcich sa bunkových prvkov a slúži ako médium, cez ktoré dochádza k výmene plynov medzi vzduchom a rohovkou. Žmurkací reflex slúži ako druh mechanizmu pre rovnomerné rozloženie sĺz pozdĺž predného pólu očnej buľvy a jej čistenie. Hlavná žľaza začína vylučovať slzy iba vtedy, keď je potrebné zvýšené vylučovanie sĺz (prítomnosť dymu, žieravých pár, cudzích telies v atmosfére, psychoemocionálne vylučovanie sĺz atď.).

Systém inervácie slzných žliaz má veľký klinický a diagnostický význam. Sekrečnú (parasympatickú) inerváciu slzných žliaz vykonáva slzný nerv prostredníctvom buniek horného slinného jadra. Slzný nerv začína v očnom nerve - vetve trojklanného nervu. Jeho pregangliové vlákna sú súčasťou stredného nervu, spájajú sa s tvárovým nervom, prechádzajú genikulárnym gangliom a potom ako súčasť vetvy tvárového nervu - veľkého skalného nervu - cez pterygoidný kanál dosahujú pterygopalatinový ganglion, kde sa irregangliové vlákna prepínajú na postgangliové vlákna.

Postgangliové vlákna vstupujú do maxilárneho nervu cez pterygopalatinové nervy a potom do jeho vetvy, zygomatického nervu, z ktorého cez spojovaciu vetvu vstupujú do slzného nervu a dosahujú slznú žľazu. Podráždenie senzorických zakončení vetiev oftalmického nervu v spojivke oka vedie k zvýšenému slzeniu. Porucha slzenia pri paralýze lícneho nervu (poškodenie, kompresia nádorom v pterygopalatinovom nervu atď.) nastáva iba vtedy, keď je lícny nerv poškodený nad genikulárnym uzlom. Centrum reflexného slzenia sa nachádza v predĺženej mieche a centrum mentálneho plaču je v talame, kde sa nachádza aj centrum expresívnych pohybov tváre sprevádzajúcich plač. Okrem parasympatickej inervácie zásobovanej slznými žľazami cez slzné nervy dostáva aj sympatickú inerváciu, ktorej vlákna sú zásobované slznými žľazami cez sympatický plexus ciev vychádzajúci zo sympatického nervu vychádzajúceho z horného krčného sympatického ganglia.

Slzný drenážny systém slúži na odvádzanie sĺz a častíc v nich obsiahnutých, ktoré sa zmyjú z povrchu rohovky, do nosovej dutiny a pozostáva zo slzného prúdu, slzného jazera, slzných bodov (horných a dolných), slzných kanálikov (horných a dolných), slzného vaku a nazolakrimálneho kanálika.

Pre rinológa je najväčší záujem o slzný vak a nazolakrimálny kanálik, pretože mnohí z nich ovládajú dakryocystorinostómiu a často ju vykonávajú, keď je to vhodné, v kombinácii s rekonštrukčnými zákrokmi v nosovej dutine.

Slzný vak sa nachádza pod kožou vnútorného kútika oka v kostenej priehlbine jamky slzného vaku medzi predným a zadným kolenom vnútorného očného väzu. Jamka slzného vaku je tvorená slznou drážkou slznej kosti a drážkou čelného výbežku maxily. Slzná kosť sa nachádza v prednej časti mediálnej steny očnice. Jej zadný okraj sa spája s papilárnou platničkou, horný okraj s orbitálnou časťou čelovej kosti, dolný okraj zozadu s orbitálnou plochou maxily a spredu so slzným výbežkom dolnej nosovej mušle. Vrchol slzného vaku leží mierne nad vnútorným očným väzom a jeho spodný koniec prechádza do nazolakrimálneho kanálika. Slzný vak sa nachádza pred tarzoorbitálnou fasciou, t. j. mimo očnice; spredu aj zvonku je pokrytý fasciou, ktorá začína od periostu pri zadnom slznom hrebeni a pokračuje k prednému slznému hrebeni. Vertikálna veľkosť slzného vaku je 1-1,5 cm. Jeho steny pozostávajú zo sliznice pokrytej dvojvrstvovým valcovým epitelom a submukózneho tkaniva.

Nasolakrimálny kanálik. Horná časť nasolakrimálneho kanálika leží v kostnom kanáliku, spodná časť (membránová) má kostnú stenu iba na vonkajšej strane, na ostatných stranách susedí so sliznicou nosovej dutiny. Dĺžka membránovej časti kanálika je 12-14 mm. Kanálik sa otvára štrbinovým ústím pod dolnou nosovou mušľou na hranici jej prednej a strednej tretiny. Výtok z kanálika je obklopený venóznym plexom nosovej sliznice. Pri akútnej zápalovej alebo vazomotoricko-alergickej nádche, keď tento venózny plexus opuchne, ústie nasolakrimálneho kanálika sa uzavrie a dochádza k slzeniu. Rovnaký príznak sa vyskytuje pri zápale slzného vaku - dakryocystitíde.

Dakryocystitída sa vyskytuje v dvoch formách: chronickej a akútnej - katarálnej a flegmonóznej. Vzhľadom na úzky anatomický vzťah medzi sliznicou nosa a nazolakrimálnym kanálikom a slzným vakom sa ochorenia slzného vaku môžu vyvinúť pri rôznych ochoreniach sliznice nosa, ako aj pri zápalových procesoch v oblastiach susediacich so slzným vakom: v maxilárnom sínuse, v kostiach obklopujúcich slzný vak, pri hnisavom zápale očných viečok, samotnej slznej žľazy atď. Chronická dakryocystitída sa prejavuje pretrvávajúcim slzením a hnisavým výtokom. Spolu s týmito príznakmi sa často pozoruje blefaritída a zápal spojiviek. V oblasti slzného vaku sa vo väčšine prípadov chronického zápalu objavuje opuch. Pri stlačení slzného vaku sa zo slzných bodov uvoľňuje hnis. Sliznica očných viečok, semilunárny záhyb a slzný karunkulus sú hyperemické a edematózne. Nazolakrimálny kanál je upchatý. Pri dlhotrvajúcej chronickej dakryocystitíde sa slzný vak môže výrazne natiahnuť a dosiahnuť veľkosť čerešne, lieskového orecha alebo dokonca vlašského orecha.

Akútna dakryocystitída je vo väčšine prípadov komplikáciou chronického zápalu slzného vaku a prejavuje sa vo forme abscesu alebo flegmóny - hnisavého zápalu tkaniva obklopujúceho slzný vak. Len v zriedkavých prípadoch sa akútna dakryocystitída vyvíja primárne. V takýchto prípadoch sa zápalový proces najčastejšie šíri do tkaniva z maxilárnej dutiny, etmoidálneho labyrintu alebo nosovej sliznice, pričom v oblasti slzného vaku a na zodpovedajúcej strane nosa a líca dochádza k silnej hyperémii kože a extrémne bolestivému opuchu. Očné viečka sú opuchnuté, palpebrálna štrbina je zúžená alebo úplne uzavretá. Vytvorený absces sa spontánne otvorí a proces sa môže úplne odstrániť, alebo môže zostať fistula, cez ktorú dlhodobo vyteká hnis.

Liečba dakryocystitídy je chirurgická. Existujú dva typy chirurgického prístupu: endonazálny a externý. Zameriame sa na popis endonazálnej Westovej metódy. Účelom operácie je vytvorenie širokej anastomózy medzi slzným vakom a nosovou dutinou. Indikácie pre Westovu operáciu sú rovnaké ako pre externú dakryorcyhocystostómiu. Podľa F. I. Dobromylského (1945) sú výhodami Westovej operácie jej nižšia trauma a absencia pooperačnej jazvy na tvári.

Operácia sa vykonáva v sediacej polohe pacienta v lokálnej anestézii - lubrikáciou nosovej sliznice 10-20% roztokom kokaínu s adrenalínom a instiláciou toho istého roztoku do slzného vaku. Autor vylučuje infiltračnú endonazálnu anestéziu, pretože vedie k zúženiu už aj tak úzkeho operačného poľa, čo komplikuje operáciu. Vysoká koncentrácia kokaínu s individuálnou intoleranciou môže viesť k anafylaktickému šoku, preto by sa pred hlavnou anestéziou mal vykonať test na jeho toleranciu lubrikáciou nosovej sliznice 1% roztokom tohto anestetika. Na aplikačnú anestéziu je možné použiť aj iné anestetiká.

Prvá fáza: excízia sliznice laterálnej nosovej steny pred strednou nosovou mušľou rezmi až po kosť pozdĺž čiar ohraničujúcich obdĺžnik ABCD. Sliznica ležiaca v oblasti S sa oddelí a odstráni, čím sa odhalí podkladová kosť. Následne sa urobia ďalšie rezy, ktorými sa zo sliznice vytvorí plastický lalok. Tieto rezy sa urobia aj až po kosť pozdĺž koreňa nosa pozdĺž čiar zodpovedajúcich okraju pyriformného sinusu (BE a EF). Lalok CBEF sa odlepí od podkladovej kosti, prehne sa pozdĺž čiary CF a prehne sa smerom nadol, čím zaujme polohu zodpovedajúcu obdĺžniku.

Druhou fázou je vytvorenie kostného otvoru v zadnej časti čelného výbežku maxily. Na odstránenie kosti v jednom kuse sa na kosti odkrytej v predchádzajúcej fáze urobia dva hlboké rezy rovným dlátom rovnobežne s čiarami AE a DF vo vzdialenosti 1,5 cm od seba, potom sa kosť vydlabe rovnakým nástrojom kolmo na prvé dva rezy od hornej po dolnú a odstráni sa kostnými kliešťami. Výsledkom je odkrytie slzného vaku.

Treťou fázou je resekcia vnútornej steny slzného vaku. Stlačením na vnútorný kútik oka sa slzný vak posunie do nosovej dutiny a jeho vonkajšia stena sa otvorí vertikálnym rezom. Konchotóm zavedený cez tento rez do dutiny vaku sa použije na resekciu jeho vnútornej steny. Výsledný otvor vo vnútornej stene slzného vaku predstavuje umelú anastomózu medzi ním a nosovou dutinou. Následne sa chirurgické pole vyšetrí na prítomnosť zostávajúcich kostných fragmentov a ich odstránenie, dutina rany sa premyje antibiotickým roztokom zodpovedajúcim mikrobiote a oddelený lalok B'CFE' sa vráti na miesto (BCEF) a pritlačí sa tampónom.

Tampón sa odstráni po 3 dňoch. V pooperačnom období sa granulácie objavujúce sa v oblasti anastomózy uhasia 2-5% roztokom dusičnanu strieborného. V prípade nadmerného rastu granulácií sa odstránia kyretou, Hartmannovou nosovou pinzetou alebo nosovým konchotómom. Ako poznamenal F. S. Bokshteyn (1924, 1956), úplné a stabilné zotavenie pacientov trpiacich chronickou dakryocystitídou v dôsledku Westovej operácie nastáva v 98 % prípadov, u 86 % pacientov dochádza k úplnému obnoveniu slzenia.