Náhradná liečba obličiek

Renálna substitučná terapia znižuje uremickú intoxikáciu a udržiava „vnútorné prostredie“ v stave čo najbližšom fyziologickému, bez negatívneho ovplyvnenia funkcií životne dôležitých orgánov a systémov pacienta.

Závažné akútne zlyhanie obličiek prispieva k zvýšenej úmrtnosti a je spojené so všeobecným zvýšením tohto ukazovateľa na 50 – 100 %. Porucha funkcie obličiek sa najčastejšie vyvíja ako dôsledok inej existujúcej patológie (napríklad nízky srdcový výdaj, infekčné a septické komplikácie), ktorá je príčinou úmrtia pacientov. Metódy extrakorporálnej terapie by sa mali považovať za prechodnú liečbu, ktorá pacientovi umožňuje prežiť obdobie do obnovenia funkcie vlastných obličiek. V prípade akútnej dysfunkcie obličiek alebo syndrómu viacorgánového zlyhania by sa nemala vyvinúť závažná urémia, hyperkaliémia alebo závažná metabolická acidóza, pretože každá z týchto komplikácií môže významne ovplyvniť konečný výsledok liečby, čo si vyžaduje použitie metód substitučnej renálnej terapie v skorších štádiách.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Indikácie pre renálnu substitučnú liečbu

Vzhľadom na zjavnú zhodu indikácií pre renálnu substitučnú terapiu u pacientov s chronickým zlyhaním obličiek v terminálnom štádiu a u pacientov s akútnym zlyhaním obličiek je nevyhnutné čo najskôr zaradiť do komplexnej intenzívnej terapie metódy extrakorporálnej detoxikácie. Na jednotkách intenzívnej starostlivosti sa metódy extrakorporálneho čistenia krvi používajú vo väčšej miere na udržanie funkcie obličiek a ďalších životne dôležitých orgánov (srdce, pľúca, centrálny nervový systém) ako na ich nahradenie. Je potrebné zabezpečiť optimálnu liečbu pomocou renálnej substitučnej terapie bez negatívneho ovplyvnenia funkcií orgánov a systémov pacienta, bez narušenia adekvátnej obnovy funkcie obličiek.

Indikácie pre renálnu substitučnú liečbu:

• Neobštrukčná oligúria (diuréza <200 ml/12 h).
• Anúria/ťažká oligúria (diuréza <50 ml/12 h).
• Hyperkaliémia (K+ > 6,5 mmol/l) alebo rýchle zvýšenie plazmatických hladín K+.
• Závažná dysnatriémia (115
• Závažná acidémia (pH < 7,1).
• Azotémia (močovina > 30 mmol/l).
• Klinicky významný opuch orgánov a tkanív (najmä pľúcny edém).
• Hypertermia (t>39,5 °C).
• Komplikácie urémie (encefalopatia, perikarditída, neuro- a myopatia).
• Predávkovanie drogami.

„Extrarenálne“ indikácie (sepsa, kongestívne zlyhanie srdca atď.). V súčasnosti neexistujú žiadne špecifické kritériá pre renálnu substitučnú terapiu u kriticky chorých pacientov. K otázke indikácií pre použitie detoxikačných metód u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti by sa malo pristupovať komplexne, pričom by sa mal posúdiť stav homeostázy a funkcie životne dôležitých orgánov ako celku. U pacientov s akútnym zlyhaním obličiek je výhodnejšie predchádzať fyziologickým poruchám orgánov a systémov, než následne obnovovať ich funkcie. Moderné detoxikačné metódy umožňujú bezpečné a účinné čistenie krvi u kriticky chorých pacientov a poskytujú možnosť diferencovaného prístupu k výberu renálnej substitučnej terapie s cieľom zlepšiť kvalitu a optimalizovať výsledky liečby pacientov.

Metódy renálnej substitučnej terapie

Renálna substitučná terapia má nasledujúce typy: hemodialýza, peritoneálna dialýza, kontinuálna hemofiltrácia alebo hemodiafiltrácia, „hybridné“ metódy náhrady renálnej funkcie. Možnosti týchto metód závisia od klírensu látok s rôznymi molekulovými hmotnosťami, vlastností membrán, prietoku krvi, dialyzátu a ultrafiltrácie.

Je známe, že všetky látky možno rozdeliť do 4 veľkých skupín v závislosti od veľkosti ich molekulovej hmotnosti:

• nízkomolekulárne látky s hmotnosťou nepresahujúcou 500 – 1500 D, medzi ktoré patrí voda, amoniak, K, Na+, kreatinín, močovina;
• stredná molekulová hmotnosť - s hmotnosťou do 15 000 D: mediátory zápalu, cytokíny, oligopeptidy, hormóny, produkty degradácie fibrínu;
• látky s relatívne veľkou molekulovou hmotnosťou - do 50 000 D: myoglobín, beta2-mikroglobulíny, produkty degradácie systému zrážania krvi, lipoproteíny;
• látky s veľkou molekulovou hmotnosťou presahujúcou 50 000 D: hemoglobín, albumíny, imunitné komplexy atď.

Hemodialýza využíva difúzny mechanizmus prenosu hmoty, pri ktorom má primárny význam osmotický tlakový gradient na oboch stranách semipermeabilnej membrány. Difúzny mechanizmus transportu je najvhodnejší na filtráciu nízkomolekulárnych látok rozpustených vo veľkých množstvách v plazme a je menej účinný so zvyšujúcou sa molekulovou hmotnosťou a znižujúcou sa koncentráciou odstraňovaných látok. Účinnosť peritoneálnej dialýzy je založená na transporte vody a látok v nej rozpustených cez peritoneum v dôsledku difúzie a ultrafiltrácie v dôsledku gradientov osmotického a hydrostatického tlaku.

Hemofiltrácia a plazmavýmena sú založené na princípoch ultrafiltrácie (cez vysoko permeabilnú membránu) a konvekcie, pričom transport látok sa uskutočňuje vďaka hydrostatickému tlakovému gradientu. Hemofiltrácia je primárne konvektívna technika, pri ktorej je ultrafiltrát čiastočne alebo úplne nahradený sterilnými roztokmi zavedenými buď pred filtrom (predriedenie), alebo za filtrom (postriedenie). Najdôležitejším pozitívnym aspektom hemofiltrácie je schopnosť odstrániť tzv. stredné molekuly zapojené do patogenézy sepsy a multiorgánového zlyhania. Tieto molekuly majú pomerne vysokú molekulovú hmotnosť a sú prítomné v plazme v nízkych koncentráciách, a preto ich kvôli nízkemu osmotickému gradientu nemožno odstrániť difúznym mechanizmom prenosu hmoty. V prípadoch, keď je u pacientov s hyperkatabolizmom, ktorý sa často pozoruje na jednotkách intenzívnej starostlivosti, potrebné účinnejšie a rýchlejšie odstránenie nízkomolekulárnych látok, sa používa princíp kombinácie konvekcie a difúzie, napríklad pri hemodiafiltrácii. Táto metóda je kombináciou hemofiltrácie a hemodialýzy, využíva protiprúd dialyzátu voči prietoku krvi v hemofiltračnom okruhu. A nakoniec, hemoperfúzia využíva princíp koncentrácie látok na povrchu sorbentu.

Ktorá metóda čistenia krvi a renálnej substitučnej terapie je najvýhodnejšia: intra- alebo extrakorporálna? Kontinuálna alebo intermitentná? Difúzia alebo konvekcia? Je mimoriadne ťažké jednoznačne odpovedať na tieto otázky, pretože účinnosť akejkoľvek terapie závisí od komplexu zložiek, predovšetkým od klinického stavu pacientov, ich veku a telesnej hmotnosti, technického zabezpečenia a vybavenia pre renálnu substitučnú terapiu v klinike, ako aj od skúseností a špecializácie klinického pracovníka (nefrológa alebo resuscitátora) a oveľa viac.

Kontinuálna renálna substitučná liečba sa zvyčajne podáva nepretržite. To určuje možné vedľajšie účinky.

• Riziko krvácania sa zvyšuje pri neustálom užívaní systémovej antikoagulácie. U pacientov s narušeným systémom zrážanlivosti krvi, najmä v pooperačnom období, môže byť táto komplikácia smrteľná.
• Koncentrácia inotropných liekov, antibiotík a iných drahých liekov sa znižuje konštantnou ultrafiltráciou alebo adsorpciou na filtračnej membráne.
• Nedostatočná korekcia urémie, najmä u pacientov s hyperkatabolizmom.
• 24-hodinová renálna substitučná terapia komplikuje diagnostické a terapeutické postupy, zvyšuje potrebu sedatív a obmedzuje mobilitu pacienta.
• Vysoká nákladová a prácna náročnosť liečby, najmä v prípadoch ťažkej sepsy a syndrómu multiorgánového zlyhania, pri vykonávaní vysokoobjemových zákrokov (ultrafiltrácia > 6 l/h).

Hybridné technológie renálnej náhradnej terapie

„Hybridné“ technológie – pomalá nízkoúčinná denná dialýza (SLEDD – Sustained low-efficiency daily diafiltration), ktoré zabraňujú negatívnemu vplyvu intermitentnej liečby na hemodynamiku odstraňovaním tekutiny a látok v nej rozpustených počas dlhého časového obdobia presahujúceho 4 hodiny. To umožňuje vyhnúť sa rýchlym výkyvom koncentrácie rozpustených látok a poklesu intravaskulárneho objemu. Metóda umožňuje zvýšiť dávku dialýzy u pacientov s multiorgánovou dysfunkciou a vysokou úrovňou katabolizmu. Zvýšenie dávky, a teda aj účinnosti intermitentnej renálnej substitučnej terapie, je možné predĺžením času procedúry na viac ako 3 – 4 hodiny, ako aj zvýšením difúznej zložky liečby.

„Hybridné“ technológie teda umožňujú:

• prispôsobiť liečbu stavu pacienta kombináciou terapeutických cieľov kontinuálnej renálnej substitučnej terapie a intermitentnej hemodialýzy;
• zabezpečiť nízku rýchlosť ultrafiltrácie a dosiahnuť stabilitu hemodynamických parametrov;
• vykonávať nízkoúčinné odstraňovanie rozpustených látok a znižovať riziko vzniku syndrómu nerovnováhy a progresie javov mozgového edému;
• predĺžiť trvanie denného postupu, aby sa zvýšila dávka a účinnosť dialýzy;
• vykonávať diagnostické a terapeutické postupy;
• znížiť dennú dávku systémovej antikoagulácie a znížiť celkové náklady na renálnu substitučnú liečbu.

Na vykonávanie „hybridných“ metód sa používajú štandardné dialyzačné prístroje (s povinným systémom čistenia vody) s nízkym prietokom krvi (100 – 200 ml/min) a prietokom dialyzátu (12 – 18 l/h).

Liečba by mala byť denná a dlhodobá (viac ako 6-8 hodín) s možnosťou online prípravy náhradného roztoku a dialyzátu. V závislosti od požadovaného typu extrakorporálneho zákroku (hemodialýza, hemofiltrácia alebo hemodiafiltrácia) by sa na terapiu SIEDD mali použiť biokompatibilné, syntetické, vysoko permeabilné membrány. Vzhľadom na poruchy systému zrážania krvi v pooperačnom období umožňuje použitie „hybridných“ technológií použitie minimálnych dávok antikoagulancií [2-4 U/kg xh) heparínu] alebo vykonávanie zákrokov bez systémovej antikoagulácie. Použitie terapie SLEDD v noci umožňuje vykonávať rôzne diagnostické vyšetrenia a terapeutické manipulácie počas dňa. Okrem toho nočná terapia SLEDD umožňuje vykonávať hemodialýzu na tom istom zariadení aj pre ostatných pacientov počas dňa.