Renálna substitučná terapia

Nahradená renálna terapia znižuje uremickú intoxikáciu a udržuje "vnútorné prostredie" v stave čo najbližšie k fyziologickému stavu bez toho, aby nepriaznivo ovplyvňoval funkcie vitálnych orgánov a systémov pacienta.

Ťažké akútne zlyhanie obličiek a úmrtnosti zvyšuje konjugácii s všeobecným rastom tento index až 50-100%. Renálna dysfunkcia sa vyvíja najčastejšie v dôsledku iných existujúcich patológie (napr, nízky srdcový výdaj, infekčných a septických komplikácií), ktorá je príčinou smrti u pacientov. Metódy mimotelové liečba musí byť považované za prostrednej doby liečby pacientovi umožnilo prežiť až do operácie obnovenia vlastných obličiek. V prípade ťažkého renálnej dysfunkcie a roztrúsená dysfunkčné syndróm orgánov by sa mali vyhnúť so závažnou urémia, hyperkalémiu alebo metabolickej acidózy vyjadrený, pretože každá z týchto komplikácií môžu významne ovplyvniť výsledok liečby, a preto je nevyhnutné použiť metódy RRT v skoršej fáze.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Indikácia renálnej substitučnej liečby

Aj napriek zdanlivej identifikačných označenie pre náhrady funkcie obličiek u pacientov s terminálnym chronického zlyhania obličiek a u pacientov s akútnym zlyhaním obličiek, je zásadne dôležité, aby sa pokiaľ možno čoskoro v metódach mimotelového detoxikácie v komplexnom intenzívnej terapii. V jednotkách intenzívnej starostlivosti sa vo väčšom rozsahu používajú mimotělové metódy čistenia krvi na udržanie funkcie obličiek a iných životne dôležitých orgánov (srdca, pľúc, CNS), než ich nahradiť. Nutné prostredníctvom RRT pre zaistenie optimálneho spracovanie bez malo nepriaznivý vplyv na funkciu orgánov a systémov pacienta, bez bránili obnoveniu adekvátnu obličkovej aktivitu.

Indikácie pre renálnu substitučnú liečbu:

• Neobštrukčná oligúria (diuréza <200 ml / 12 h).
• Anúria / silná oligúria (diuréza <50 ml / 12 h).
• Hyperkalemia (K +> 6,5 mmol / l) alebo rýchly nárast hladiny K + -plazmy.
• Závažná dezinatrémia (115
• Výrazná acidémia (pH <7,1).
• Azotemia (močovina> 30 mmol / l).
• Klinicky významný edém orgánov a tkanív (najmä pľúcny edém).
• Hypertermia (t> 39,5 ° C).
• Komplikácie uremie (encefalopatia, perikarditída, neuro- a myopatia).
• Predávkovanie liekov.

Indikácie "mimo krabice" (sepsa, kongestívne srdcové zlyhanie atď.). Neexistujú žiadne špeciálne kritériá na uskutočňovanie renálnej substitučnej liečby u kriticky chorých pacientov. Na otázku indikácií použitia metód detoxikácie u pacientov s intenzívnou starostlivosťou by sa malo zaobchádzať komplexne s hodnotením celkového stavu homeostázy a funkcie životne dôležitých orgánov. U pacientov s ARF je lepšie predchádzať fyziologickým poruchám orgánov a systémov než obnoviť ich funkcie neskôr. Moderné metódy detoxikácie môžu bezpečne a efektívne vykonávať čistenie krvi u kriticky chorých pacientov a umožniť rozlíšiť výber metódy renálnej substitučnej liečby s cieľom zlepšiť kvalitu a optimalizovať výsledky liečby pacientov.

Metódy renálnej substitučnej liečby

Nahradená renálna terapia má nasledujúce typy: hemodialýza, peritoneálna dialýza, trvalá hemofiltrácia alebo hemodiafiltracia, "hybridné" metódy nahradzovania funkcie obličiek. Schopnosti týchto metód závisia od klírensu látok s rôznymi molekulovými hmotnosťami, vlastností membrán, rýchlosti prietoku krvi, dialýzneho roztoku a ultrafiltrácie.

Je známe, že všetky látky môžu byť rozdelené do 4 veľkých skupín v závislosti od hodnoty ich molekulovej hmotnosti:

• nízkomolekulárne látky s hmotnosťou nepresahujúcou 500-1500 D zahŕňajú vodu, amoniak, K \ Na +, kreatinín, močovinu;
• stredná molekulová hmotnosť - s hmotnosťou do 15 000 D: mediátory zápalu, cytokínov, oligopeptidov, hormónov, produktov degradácie fibrínu;
• látky s pomerne veľkou molekulovou hmotnosťou až do 50 000 D: myoglobín, beta2-mikroglobulíny, produkty degradácie systému zrážania krvi, lipoproteíny;
• veľké molekulové látky s hmotnosťou presahujúcou 50 000 D: hemoglobín, albumíny, imunitné komplexy atď.

Pri hemodialýze sa používa difúzny mechanizmus prenosu hmoty, pri ktorom má primárny význam gradient osmotického tlaku na obidvoch stranách polopriepustnej membrány. Difúzny mechanizmus transportu je najvhodnejší na filtráciu nízkomolekulárnych látok vo veľkom množstve rozpustenom v plazme a je menej účinný pri zvyšovaní molekulovej hmotnosti a znižovaní koncentrácie odstránených látok. Účinnosť peritoneálnej dialýzy je založená na prenose vody a rozpustených látok cez peritoneum v dôsledku difúzie a ultrafiltrácie v dôsledku gradientov osmotického a hydrostatického tlaku.

V hemofiltrácii a výmeny plazmy na základe zásad ultrafiltrácie (cez vysoko priepustnú membránou) a prúdením, s látkami, dopravy dochádza v dôsledku gidrostatisticheskogo tlakový gradient. Hemofiltrácii - je v prvom rade konvekčné spôsob, v ktorom je ultrafiltrát je buď čiastočne alebo úplne nahradené sterilné roztoky, podávaných buď pred filtrom (predilyutsiya), alebo za filtrom (postdilyutsiya). Najdôležitejším pozitívnym aspektom hemofiltrácie je možnosť odstránenia takzvaných stredných molekúl, ktoré sa podieľajú na patogenéze sepsy a zlyhania viacerých orgánov. Tieto molekuly majú dostatočne veľkú molekulovú hmotnosť a sú obsiahnuté v plazme v nízkych koncentráciách a preto z dôvodu nízkeho osmotického gradientu nemožno odstrániť difúznym mechanizmom prenosu hmoty. Ak je to nutné, je účinnejšie a rýchle odstránenie nízkomolekulových látok u pacientov s hypercatabolism, ktorá je často pozorovaná na jednotkách intenzívnej starostlivosti využitie princípe kombinácie konvekcia a difúzie, napríklad počas hemodiafiltrácia. Tento spôsob je kombináciou hemodialýze a hemofiltrácii, sa používa v protiprúde dialyzáte do krvného obehu v hemofiltrácie. A nakoniec pri hemoperfúzii používa princíp koncentrácie látok na povrchu sorbentu.

Ktorý spôsob čistenia krvi a náhradná renálna terapia je najvhodnejší: intra- alebo extrakorporálny? Pokračujúce alebo prerušované? Difúzia alebo konvekcia? Odpoveď na tieto otázky je mimoriadne ťažké jasné, pretože účinnosť akejkoľvek liečby závisí na zložité súčasti, najmä na klinického stavu pacientov, ich veku a telesnej hmotnosti, logistiky a parkovacie zariadenia pre náhrady funkcie obličiek v klinickej praxi, ako aj zo skúseností a odborných znalostí klinika (nefrolog alebo resuscitátor) a oveľa viac.

Trvalá substitučná liečba obličkami sa spravidla uskutočňuje nepretržite. To určuje možné vedľajšie účinky.

• Riziko krvácania sa zvyšuje s neustálym užívaním systémovej antikoagulácie. U pacientov so zhoršenou koaguláciou krvi, najmä v pooperačnom období, môže byť táto komplikácia smrteľná.
• Koncentrácia inotropných liekov, antibiotík a iných drahých liekov sa znižuje s konštantnou ultrafiltráciou alebo adsorpciou na filtračnej membráne.
• Neadekvátna korekcia uremie, najmä u pacientov s hypercatabolizmom.
• Pravidelná obmena renálnej liečby sťažuje vykonávanie diagnostických a liečebných postupov, zvyšuje potrebu sedatív a obmedzuje mobilitu pacientov.
• Vysoká nákladová a pracovná intenzita liečby, najmä v prípadoch závažnej sepsy a syndrómu dysfunkcie viacerých orgánov, pri vykonávaní procedúr s vysokým objemom (ultrafiltrácia> 6 l / h).

Hybridné technológie renálnej substitučnej liečby

"Hybridné" technológia - pomaly nízku účinnosť denne dialýza (Sledd - dlhodobo nízkou účinnosťou denne diafiltrácia), zabrániť negatívnemu vplyvu prerušovaného spracovanie na hemodynamiku úberu kvapaliny a v nej rozpustených látok, po dlhú dobu, dlhšie ako 4 hodiny To zabraňuje rýchlemu kolísania koncentrácie rozpusteného. A znížiť intravaskulárny objem. Metóda umožňuje zvýšiť dávku dialýzy u pacientov s viacnásobnou orgánovou dysfunkciou a vysokou hladinou katabolizmu. Zvýšenie dávky, a tým aj účinnosť prerušovaný náhrada funkcie obličiek je možné na úkor predĺženie doba spracovania viac ako 34 hodiny, a zvýšenie súčasť difúzny liečby.

Takže "hybridné" technológie umožňujú:

• upraviť liečbu na stav pacientov, kombinovať terapeutické ciele permanentnej náhradnej renálnej liečby a pravidelnej hemodialýzy;
• zabezpečiť nízku mieru ultrafiltrácie a dosiahnuť stabilný hemodynamický index;
• vykonávajú nízkoúčinné odstránenie rozpustených látok a znižujú riziko vzniku syndrómu nerovnováhy a progresie fenoménu opuchu mozgu;
• zvýšiť trvanie denného postupu s cieľom zvýšiť dávku a účinnosť dialýzy;
• vykonávať diagnostické a terapeutické postupy;
• znížiť dennú dávku systémovej antikoagulácie a znížiť celkové náklady na náhradnú renálnu liečbu.

Na vykonávanie "hybridných" metód sa používajú štandardné zariadenia na dialýzu (s povinným systémom na čistenie vody) s použitím nízkych rýchlostí prietoku krvi (100-200 ml / min) a prietoku dialyzátu (12-18 l / h).

Liečba by mala byť denná a predĺžená (viac ako 6 - 8 hodín), s možnosťou prípravy on-line náhradného roztoku a dialýzy. V závislosti na požadovanom typu mimotelovom ošetrenie (hemodialýza, hemofiltrácia alebo hemodiafiltrácia) pre SIEDD spracovanie by mali byť použité biokompatibilné, syntetická vysoko priepustnú membránou. S ohľadom na poruchy krvnej zrážanlivosti v pooperačnom použití "hybridný" technológia umožňuje použiť minimálnu dávku antikoagulancií [2-4 U / kg x h) heparínom] alebo vykonávať ošetrenie bez systémovej antikoagulácie. Použitie terapie SLEDD v noci umožňuje vykonávať rôzne diagnostické štúdie a terapeutické manipulácie počas dňa. Okrem toho nočná terapia SLEDD umožňuje hemodialýzu denne pre iných pacientov na tom istom zariadení.