Röntgenové príznaky cýst čeľuste

Röntgenová diagnostika čeľustných cýst

Podľa Medzinárodnej histologickej klasifikácie odontogénnych nádorov, čeľustných cýst a súvisiacich ochorení (WHO, 1971) sa rozlišuje medzi čeľustnými cystami, ktoré vznikajú v dôsledku vývojových porúch, a cystami zápalového charakteru (radikulárnymi).

Skupina cýst spojených s vývojovými poruchami zahŕňa odontogénne (primárna cysta - keratocysta, folikulárna cysta obsahujúca zub, gingiválna cysta a erupčná cysta) a neodontogénne (cysta nazopalatinového kanálika a sféricko-maxilárna) fisúrne cysty a nazolabiálne cysty.

Medzi cystami prevládajú folikulárne a radikulárne cysty. Tvoria sa trikrát častejšie na hornej čeľusti.

Zub obsahujúca (folikulárna) cysta je vývojová chyba epitelu tvoriaceho zub, ktorá sa vyskytuje prevažne v druhej alebo tretej dekáde života. Röntgenový snímok ukazuje jediné ložisko deštrukcie tkaniva okrúhleho alebo oválneho tvaru s priemerom 2 cm alebo viac, s jasne definovanými, niekedy zvlnenými kontúrami. Celý rudiment, korunka alebo jej časť, niekedy dva rudimenty sú ponorené do dutiny cysty. Korene zubov v rôznych štádiách formovania môžu byť mimo cysty. V zubnom rade nie je žiadny zub, ale folikulárna cysta sa môže vyvinúť aj zo zárodku nadpočetného zuba. Expanzívne rastúca cysta spôsobuje posunutie zárodkov susedných zubov. Posun zárodku tretej dolnej stoličky smerom nahor môže teda slúžiť ako nepriamy znak prítomnosti folikulárnej cysty. Cysty spôsobujú výraznú deformáciu tváre v dôsledku opuchu čeľuste, kortikálne platničky sú posunuté, ztenčené, ale ich deštrukcia je zriedkavá.

Folikulárne cysty sú zvyčajne bezbolestné a ich detekcia na röntgenovom snímku môže byť náhodným nálezom. Oneskorené prerezávanie zubov je niekedy jediným klinickým príznakom, ktorý umožňuje podozrenie na patológiu. Bolesť sa vyskytuje, keď je cysta infikovaná a existuje tlak na citlivé nervové zakončenia. Výnimkou sú folikulárne cysty nachádzajúce sa v oblasti mliečnych stoličiek, ktoré sú niekedy sprevádzané bolesťou, pravdepodobne spôsobenou tlakom cysty na nechránenú dreň resorbovaného koreňa mliečneho zuba.

Významné ťažkosti, ktoré vznikajú pri diagnostikovaní folikulárnych cýst hornej čeľuste u detí, sú spôsobené tým, že interpretáciu rádiografického obrazu komplikujú základy trvalých zubov nachádzajúcich sa nad mliečnymi zubami.

Radikulárna cysta, ktorá je konečným štádiom vývoja cystogranulómu, vzniká v dôsledku proliferácie metaplastického epitelu a transformácie granulomatózneho tkaniva na mucínu podobnú substanciu. Môže sa tiež vytvoriť ako komplikácia endodontických zákrokov pri zatlačení nekrotickej drene do parodontu periapikálne, najmä počas manipulácií vykonávaných v anestézii.

U detí vo veku 7-12 rokov sa radikulárne cysty najčastejšie vyvíjajú v oblasti dolných molárov (2-3-krát častejšie ako v hornej čeľusti); u dospelých je horná čeľusť postihnutá prevažne v čelnej časti.

Rast cysty nie je spôsobený ani tak proliferáciou epitelu, ako skôr zvýšením intrakavitárneho tlaku. Zaznamenáva sa zväčšenie objemu cysty s resorpciou a reštrukturalizáciou okolitého kostného tkaniva. Tlak vo vnútri cysty kolíše od 30 do 95 cm vodného stôp. V priebehu niekoľkých rokov priemer cysty dosiahne 3-4 cm.

Radikulárna cysta je dutina vystlaná membránou a obsahujúca tekutinu bohatú na cholesterol. Vonkajšia vrstva membrány je tvorená hustým vláknitým spojivovým tkanivom, vnútorná vrstva je viacvrstvový plochý nerohovatený epitel.

Na röntgenovom snímku je cysta definovaná ako ložisko deštrukcie kostného tkaniva okrúhleho alebo oválneho tvaru s jasnými, rovnomernými, niekedy sklerotickými kontúrami. Na rozdiel od granulómu sa radikulárna cysta vyznačuje prítomnosťou sklerotického okraja pozdĺž kontúry.

Zároveň nie je možné spoľahlivo rozlíšiť radikulárnu cystu od granulómu na základe röntgenových údajov. Keď sa pridá sekundárny zápalový proces (hnisavá cysta), naruší sa jasnosť kontúr a môžu sa objaviť fistulózne cesty.

Vrchol koreňa zuba, zvyčajne postihnutý kazom alebo liečený na pulpitídu či parodontitídu, je ponorený do dutiny cysty. Ako cysta expanzívne rastie, spôsobuje posun kortikálnych platničiek; na dolnej čeľusti prevažne v bukálno-lingválnom smere, na hornej čeľusti v palato-vestibulárnom smere. Niekedy cysta rastie pozdĺž špongióznej vrstvy dolnej čeľuste bez toho, aby spôsobila jej deformáciu.

Smer rastu cysty je do určitej miery určený anatomickými znakmi dolnej čeľuste. Pri cystách umiestnených až po tretie dolné stoličky dochádza k deformácii prevažne v bukálnom smere, pretože kortikálna platnička na tejto strane je tenšia ako na lingválnej strane. Keď sa cysta rozšíri za tretí stoličku, opuch sa často vyskytuje v lingválnom smere, kde je platnička tenšia.

V dôsledku opuchu kostí dochádza k asymetrii tváre. V závislosti od stavu posunutej kortikálnej platničky sa pri palpácii tejto oblasti pozoruje príznak pergamenového chrumkania (s prudkým stenčením platničky) alebo fluktuácie (s jej prerušením platničkou). Cysta spôsobuje posunutie a rozmiestnenie koreňov susedných zubov (divergencia koreňov a konvergencia koruniek). Poloha kauzálneho zuba sa zvyčajne nemení. Pri defekte zubného oblúka v tejto oblasti sa korunky vejárovito rozprestierajú smerom k sebe.

U pacientov s granulómami, ktoré zostali po extrakcii kauzálneho zuba, sa môže vyvinúť reziduálna (zvyšková) cysta. Cysta, ktorá sa nachádza v lôžku extrahovaného zuba, má zvyčajne eliptický tvar, jej priemer nepresahuje 0,5 cm. Následne cysta spôsobuje deformáciu čeľuste a asymetriu tváre. Reziduálne cysty sa častejšie tvoria na hornej čeľusti u mužov.

Vzhľadom na prítomnosť príznakov chronického zápalu v stenách cýst nachádzajúcich sa pri koreňoch horných premolárov a molárov môžu spôsobiť nešpecifickú reakciu priľahlej sliznice maxilárneho sínusu. Stupeň expresie reakcie sliznice závisí od hrúbky kostnej vrstvy medzi ňou a patologickým ložiskom na vrchole koreňa.

V závislosti od vzťahu medzi cystou a maxilárnou dutinou sa rozlišuje medzi susednými, posuvnými a penetrujúcimi cystami.

V susedných cystách je medzi sliznicou a cystou viditeľná nezmenená kortikálna platnička alveolárneho zálivu a kostná štruktúra alveolárneho výbežku. Pri posunujúcich cystách je kortikálna platnička alveolárneho zálivu sinusu posunutá smerom nahor, ale jej integrita nie je narušená. Na röntgenovom snímku vyzerajú penetrujúce cysty ako pologuľovitý tieň s jasnou hornou kontúrou na pozadí vzduchu maxilárneho sínusu, kortikálna platnička alveolárneho zálivu je miestami prerušená alebo chýba. Ortopantomogramy, laterálne panoramatické röntgenové snímky a kontaktné extraorálne snímky v šikmej projekcii sú značne nápomocné pri určovaní vzťahu medzi cystou a maxilárnym sínusom.

Rozlišovacie rozpoznávanie radikulárnych cýst maxily a retenčných cýst sliznice maxilárnej dutiny je spojené s určitými ťažkosťami. Na zonogramoch a tomogramoch v frontálno-nazálnej projekcii má cysta vzhľad oválneho, guľovitého tieňa, niekedy sa zužujúceho smerom k základni, s jasným obrysom na pozadí vzduchového sínusu. Retenčné cysty sa môžu zväčšovať, zostať nezmenené alebo podliehať regresii.

Na identifikáciu vzťahu radikulárnych cýst s dnom nosovej dutiny sa odporúča vykonať priame panoramatické röntgenové snímky.

Pri veľkých cystách hornej čeľuste, ktoré prerastajú do mäkkých tkanív lícnej strany, sú najinformatívnejšie röntgenové snímky v šikmých tangenciálnych projekciách.

Keratocysta vzniká ako defekt pri tvorbe zubného zárodku a je charakterizovaná keratinizáciou viacvrstvového keratinizujúceho dlaždicového epitelu, ktorý vystiela dutinu. Najčastejšie sa lokalizuje za tretími dolnými stoličkami v oblasti uhla a vetvy a má tendenciu sa šíriť pozdĺž tela a do interalveolárnych sept, pričom vytláča korene zubov, ale nespôsobuje ich resorpciu. Kontúry dutiny sú hladké, jasné, sklerotické.

Cysta sa niekedy vyvíja v blízkosti formujúceho sa folikulu, je od neho oddelená iba kapsulou spojivového tkaniva a podľa formálneho röntgenového obrazu pripomína folikulárnu cystu. Konečná diagnóza sa stanoví až po histologickom vyšetrení. Recidívy po operácii sa vyskytujú v 13 – 45 % prípadov.

Cysta nazopalatinového kanálika je fisúrna neodontogénna cysta. Cysta sa vyvíja z embryonálnych zvyškov proliferujúceho epitelu, niekedy zachovaného v incizívnom kanáliku. Rádiograficky sa cysta javí ako ložisko zriedenia kosti okrúhleho alebo oválneho tvaru s hladkými, jasnými kontúrami. Cysta sa nachádza pozdĺž stredovej čiary v predných častiach tvrdého podnebia nad koreňmi centrálnych rezákov. Na pozadí cysty sú viditeľné uzatváracie kortikálne platničky jamiek a periodontálne fisúry.