RTG chrbtice a miechy

Chrbtica pozostáva z 24 stavcov, krížovej kosti a kostrče. U zdravých ľudí tvorí charakteristické fyziologické krivky: vpredu v krčných a bedrových oblastiach a vzadu v hrudnej a sakrálnej oblasti. Veľkosť tiel stavcov sa postupne zvyšuje v kaudálnom smere, t.j. Dole. Telo stavca na röntgenových snímkach má tvar obdĺžnika s trochu konkávnymi bočnými okrajmi a zaoblenými rohmi. Priľahlé horizontálne plošiny tiel stavcov vytvárajú na roentgenogramoch jasný široký obrys (druhý obrys je spôsobený jedným z okrajov tela stavca). Vpredu stavce spočíva na medzistavcovom disku a za ním - na dvoch medzistavcových kĺboch - akýsi trojkĺbový komplex.

Intervertebrálny disk sa skladá z nucleus pulposus, umiestneného hlavne v jeho centrálnych a zadných častiach, vláknitého prstenca tvoreného fibrokartilaginóznymi a kolagénovými vláknami pozdĺž periférie a dvoch tenkých hyalínových platničiek, z ktorých každá - horná a dolná - tesne prilieha k horizontálnej rovine. Platforma zodpovedajúceho stavca... Na periférii je hyalínová platnička obklopená okrajovým kostným lemovaním (končatinou) stavca. Hranice medzistavcového disku sa zhruba zhodujú s okrajmi horizontálnych platforiem alebo mierne vyčnievajú za nimi.

Predný a bočný povrch chrbtice sú obklopené predným pozdĺžnym väzivom. Pripevňuje sa na končatinu každého stavca, ale šíri sa cez medzistavcové platničky. Tenké zadné pozdĺžne väzivo pokrýva zadný povrch tiel stavcov, prichytáva sa k diskom a lemuje prednú stenu miechového kanála.

Radiačná anatómia chrbtice a miechy

Na rádiografiách chrbtice sú jasne viditeľné oblúky a procesy tiel stavcov. Na obrázku v priamej projekcii sú tŕňové procesy premietané na pozadí tiel stavcov. Čiara, ktorá ich spája, rozdeľuje telá stavcov na dve rovnaké časti. Výška pravej a ľavej polovice stavca je zvyčajne rovnaká (ak neexistuje skolióza). Obraz koreňov oblúkov a medzistavcových kĺbov je superponovaný na bočné časti tiel.

Obrázky CT miechového kanála, steny kanálov nervových koreňov a miechy s jeho membránami, ako aj množstvo medzistavcových väzov sa získavajú pomocou CT. Na tomogramoch sú rozlíšené stavce, ich procesy, medzistavcové kĺby, bočné priehlbiny miechového kanála, v ktorých sú umiestnené predné a zadné nervové korene. MRI otvára ďalšie príležitosti, pretože vám umožňuje priamo študovať štruktúru medzistavcového disku a získať obraz o podstate miechy vo všetkých projekciách. Tiež je možná trojrozmerná rekonštrukcia lúčových obrazov chrbtice.

Aby sa kontrastoval so subarachnoidálnym, subdurálnym a epidurálnym priestorom, vstrekne sa do nich látka nepriepustná pre telo, po ktorej sa vykoná röntgen alebo CT. Táto kombinácia, najmä kombinácia tomografie a myelografie (kontrast subarachnoidálneho priestoru), poskytuje podrobné vyšetrenie povrchu miechy s meraním jej priemeru v rôznych častiach, objemu a konfigurácii duralového vaku, nervových koreňov ktoré idú do medzistavcových otvorov v puzdrách.

Pri flexii a extenzii sa mení vzťah medzi stavcami, čo je zreteľne viditeľné na röntgenových snímkach. Najmä počas ohybu sa predná časť medzistavcového disku zužuje a jeho zadná časť sa rozširuje. Súbor dvoch susedných stavcov a kotúča, ktorý ich spája, sa zvyčajne nazýva motorický segment chrbtice. Obrázky v rôznych polohách chrbtice (takzvaná funkčná rádiografia) umožňujú detegovať jednak blokádu motorického segmentu, jednak jeho nestabilitu, t.j. Abnormálne posunutie jedného stavca vzhľadom na susedný.

 

Poranenia chrbtice a miechy

Radiačné vyšetrenie chrbtice u obetí sa vykonáva podľa pokynov chirurga alebo neuropatológa (neurochirurga). V prípade akútnej traumy sa nevyžaduje príprava pacienta na vyšetrenie, je však potrebné dodržať základný princíp prepravy: horizontálna poloha a narovnané telo obete. Štúdia sa spravidla vykonáva v polohe, v ktorej bol doručený do röntgenovej miestnosti.

Röntgen v dvoch projekciách bol dlho považovaný za hlavnú metódu detekcie poranenia chrbtice. Práve s ňou je vhodné začať výskum. Konvenčné obrázky nám umožňujú posúdiť deformitu chrbtice, zistiť zlomeniny, subluxácie a dislokácie tiel a procesov stavcov a objasniť úroveň poškodenia.

V posledných rokoch získavajú CT a MRI mimoriadny význam. Pri poranení chrbtice má CT niekoľko výrazných výhod. V prvom rade je ľahké ho vykonať v horizontálnej polohe obete bez akejkoľvek manipulácie s ním. Hlavná vec však je, že CT poskytuje štúdium stien miechového kanála, intra- a paraspinálnych tkanív a závažnosť a prognóza poškodenia tejto oblasti sú primárne určené stavom miechy, jej membrán a nervu korene. MRI umožňuje získať obraz miechy po celej dĺžke v rôznych projekciách.

Prvou úlohou pri analýze rádiografov je zistiť tvar chrbtice. V prípade poškodenia stavcov a okolitých väzov a svalov dochádza k traumatickej deformácii chrbtice, normálne fyziologické ohyby sú vyhladené alebo odstránené a čiara vedená pozdĺž obrysu zadného povrchu tiel stavcov a za normálnych okolností tvorí plochý povrch., dokonca aj oblúk je narovnaný alebo ohnutý v úrovni poškodenia. Dôležitým spôsobom identifikácie traumatických poranení väzivového aparátu chrbtice je funkčná rádiografia - získavanie rádiografií vo fázach maximálnej flexie a extenzie. Táto štúdia odhaľuje dôležitý príznak nestability - posunutie stavcov o viac ako 1-2 mm (čo sa pozoruje v norme).

Druhou úlohou je identifikovať porušenie integrity stavcov, ich oblúkov alebo procesov. V závislosti od mechanizmu poranenia dochádza k rôznym zlomeninám, ale drvivá väčšina z nich patrí medzi takzvané kompresné zlomeniny. Pri nich je určená klinová deformácia stavcového tela, najmä na bočnom obrázku; horná časť klinu smeruje dopredu; hlavne horná časť tela stavca je sploštená; zmena topografických anatomických pomerov je vyjadrená v uhlovej kyfóze a subluxácii v medzistavcových kĺboch; okolo poškodeného stavca je na záberoch vidieť polooválny tieň s oblúkovitými vonkajšími kontúrami - obraz paravertebrálneho hematómu. Osobitnú pozornosť je potrebné skontrolovať obrysy miechového kanála na úrovni zlomeného stavca: či nedošlo k zúženiu tohto kanála. Okrem toho je potrebné starostlivo preskúmať obrysy oblúkov a procesy stavcov, aby nedošlo k zmeškaniu ich zlomeniny, ako aj dislokácie v medzistavcových kĺboch a v prípade strelných rán - lokalizácia cudzích telies.

Napriek tomu, že konvenčné zobrazovanie je spoľahlivým diagnostickým nástrojom, stále viac odhaľuje obraz poškodenia CT. Na tomogramoch sú zreteľnejšie rozlíšené zlomeniny tiel, oblúky a procesy a čo je najdôležitejšie, stav stien miechového kanála. Traumatické hernie medzistavcových platničiek, hematómy v epidurálnych a subarachnoidálnych priestoroch a posunutie miechy sú jasne viditeľné. Na presnejšie zistenie poranenia miechy sa CT vykonáva v kombinácii so zavedením kontrastnej látky do subarachnoidálneho priestoru, t.j. S myelografiou. Na MRI je bez myelografie rozpoznané poranenie miechy a intramedulárne krvácanie. MRI poskytuje detekciu traumatickej hernie disku a epidurálneho hematómu, t.j. Poškodenie, na ktorého odstránenie je potrebná chirurgická intervencia. V rehabilitačnom období sa v mieste intracerebrálneho krvácania zvyčajne vyskytuje posttraumatická cysta a nachádza sa aj na MRI.

 

Syndróm vertebrálnej bolesti

Bežnou príčinou bolesti v akejkoľvek časti chrbtice - krčnej, hrudnej, bedrovej alebo sakrálnej - je stlačenie miechy, jej membrán a koreňov nervov z nej vystupujúcich a stlačenie je spôsobené centrálnou alebo laterálnou stenózou miechový kanál. Predisponujúcim faktorom môže byť úzky spinálny kanál ako individuálny variant vývoja.

Častý výskyt syndrómu vertebrogénnej bolesti sa vysvetľuje zložitosťou anatomickej stavby chrbtice a dôležitosťou jej funkcie. Stačí poznamenať, že iba v krčnej chrbtici je okrem 7 stavcov 25 synoviálnych a 6 fibrokartilaginóznych kĺbov a množstvo väzivových štruktúr. Preťaženie chrbtice, zlý vývoj svalov krku a chrbta, mnohé patologické procesy vedú k degeneratívno-dystrofickým zmenám medzistavcových platničiek a kĺbov. V kĺboch sú spočiatku vyjadrené v synovitíde a potom v subluxácii (nestabilná fáza), v diskoch - pri porušení ich funkcie a znížení výšky, nestabilite v motorickom segmente. Už tieto zmeny vedú k dynamickej stenóze miechový kanál, tj k stenóze, ku ktorej dochádza vtedy, keď sú stavce ohnuté, predĺžené alebo otočené. Zvlášť vynikajúci artikulárny proces vyvíja tlak na nervový koreň.

V budúcnosti začína stabilizačná fáza, ktorá je charakterizovaná viac -menej pretrvávajúcou organickou stenózou miechového kanála. V medzistavcových kĺboch je jeho výskyt dôsledkom zvýšenia artikulárnych procesov a tvorby osteofytov, najmä na dolných artikulárnych procesoch. Chrupavkové prietrže sú často príčinou stenózy. Kýla je zadný výčnelok časti disku, ktorý spôsobuje centrálnu stenózu miechového kanála alebo do strany, čo vedie k bočnej stenóze a zúženiu kanála, v ktorom je umiestnený nervový koreň. Existujú tri stupne závažnosti hernie disku:

1. lokálny výčnelok - jadro pulposus disku je sploštené, v dôsledku čoho sa anulus fibrosus mierne vypukne do lúmenu miechového kanála;
2. výčnelok - výraznejšie sploštenie jadra pulposus, ktoré stále zostáva vo vnútri prstenca fibrosus, pričom dochádza k výraznejšiemu vyčnievaniu disku do lúmenu miechového kanála;
3. prolaps alebo extrudovaný disk, - nucleus pulposus preniká do vláknitého disku, ale nachádza sa vo vnútri zadného pozdĺžneho väziva. Fragmentácia disku sa rozlišuje oddelene, t.j. Odtrhnutie jeho kúska a vytvorenie voľného fragmentu (sekvestrácia).

Rozpoznávanie a diferenciálna diagnostika chorôb, ktoré spôsobujú syndróm bolesti stavcov, sa najčastejšie vykonávajú pomocou radiačných metód. Počiatočnou metódou bola obyčajná rádiografia chrbtice. Umožňuje vám určiť konfiguráciu chrbtice, zistiť prítomnosť a povahu lézie, načrtnúť úroveň výskumu CT a MRI.

CT a MRI sa stali hlavnými metódami diagnostiky bolestivého syndrómu, presnejšie stanovením jeho povahy. Meranie miechového kanála, určenie stupňa a typu jeho deformity, identifikácia kalcifikátov, hypertrofia väzov, chrupavkové hernie, artróza medzistavcových kĺbov, nádory v miechovom kanáli, zhodnotenie stavu miechy - to nie je úplné zoznam možností radiačných metód.

V kombinácii s myelografiou môže CT diferencovať deformity subarachnoidálneho priestoru v herniách, extradurálne, intradurálne a intramedulárne nádory, meningocele, cievne deformity atď. Je zrejmé, aké dôležité sú výsledky CT pri plánovaní chirurgickej liečby. Podobné informácie sa získavajú pomocou magnetickej rezonancie a jej hodnota je obzvlášť veľká pri cervikálnej radikulopatii, pretože na tomograme je jasne viditeľná miecha, herniované disky a osteofyty.

V prípadoch, keď sa pacient sťažuje na bolesť chrbtice a pri neurologických a rádiologických vyšetreniach neboli zistené žiadne patologické zmeny, je vždy vhodné, najmä u starších osôb, vykonať kostnú scintigrafiu, pretože metastázy klinicky sa neprejavujúceho nádoru v stavce sú zvyčajne viditeľné na scintigramoch oveľa skôr ako na rádiografoch. Taktika radiačného výskumu pri syndróme vertebrogénnej bolesti by sa preto mala vyberať na základe schopností radiačných metód.

Väčšina tých, ktorí chodia k lekárovi kvôli bolestiam chrbtice, sú pacienti s dystrofickými léziami. Každý lekár bez ohľadu na jeho špecializáciu by mal o nich mať všeobecné znalosti. Spinálne dystrofické lézie sú komplexné lézie, ktoré postihujú všetky kosti, kĺby a mäkké tkanivá chrbtice. V závislosti od prevládajúcej zložky je vhodné rozlíšiť päť typov lézií: osteochondrózu, deformujúcu spondylózu, medzistavcovú artrózu, ankylozujúcu hyperostózu (fixujúca ligamentóza) a kalcifikáciu disku.

Dystrofické zmeny v medzistavcovom disku vedú k jeho funkčnému zlyhaniu, ktoré možno spočiatku určiť funkčnými rádiografmi. Pri flexii, extenzii alebo rotačných pohyboch v chrbtici sa určuje buď blokáda alebo nestabilita postihnutého motorického segmentu. To znamená, že na funkčných obrázkoch sa buď vzťah medzi dvoma susednými stavcami vôbec nemení, alebo naopak, ich zvýšená pohyblivosť vzniká až skĺznutím jedného z stavcov vo vzťahu k druhému. Toto pošmyknutie sa nazýva pseudospondylolistéza, t.j. Falošné pošmyknutie. Faktom je, že vo vývoji chrbtice existuje anomália, v ktorej je v medzikĺbovom oblúku stavca medzera (defekt), v dôsledku čoho sa môže vyvinúť posunutie stavca spredu, t.j. Spondylolistéza.

Ďalším znakom osteochondrózy, priamo súvisiacej s degeneráciou medzistavcového disku, je zníženie jeho výšky. Koncové platničky stavcov sa zahustia a hubovité kostné tkanivo, ktoré je pod nimi, sa sklerotizuje (subchondrálna skleróza). Disk nemôže úplne plniť svoju funkciu. Ako kompenzácia dochádza k rastu kostí pozdĺž okrajov tiel stavcov, v dôsledku čoho sa kĺbový povrch zvyšuje. Tieto výrastky smerujú hlavne kolmo na pozdĺžnu os chrbtice, t.j. Sú pokračovaním horizontálnych platforiem tiel stavcov.

Prostredníctvom prestávok vo vláknach prstenca fibrosus môže chrupavka vyčnievať do strany - takto sa tvoria chrupavkové hernie. Lokalizácia rozlišuje centrálnu, posterolaterálnu, laterálnu foraminálnu a laterálnu extraforaminálnu herniáciu disku. Chrupavková hmota niekedy preniká do špongiovitého tkaniva tela stavca, kde je obklopená okrajom sklerózy. Takáto kýla menom vedca, ktorý ju študoval, sa nazýva Schmorlova kýla. Klinicky významné sú však hlavne zadné a posterolaterálne hernie, pretože spôsobujú stlačenie nervových koreňov, mozgových blán a mozgového tkaniva. Vyššie už bolo uvedené, že tieto hernie sú rozpoznávané CT, MRI a myelografiou.

Pod kontrolou CT sa vykonávajú perkutánne intervencie: biopsia medzistavcového disku, discektómia, chemonukleolýza (zavedenie enzýmu chymopain do jadra disku). V niektorých prípadoch sa na objasnenie podrobností o štrukturálnych léziách disku do neho vstrekne kontrastná látka punkciou a potom sa urobí röntgenový snímok vyšetrovaného rezu. Toto röntgenové vyšetrenie sa nazýva diskografia.

Spondylosis deformans je adaptačný stav, ktorý sa vyvíja pri postihnutí periférnych vrstiev medzikružia. V tomto stave sa výška medzistavcového disku takmer alebo vôbec neznižuje, subchondrálna skleróza nie je pozorovaná, ale na roentgenograme sa objavujú kostné mostíky z tela prekrývajúceho stavca do tela podkladového stavca, t.j. Umiestnené pozdĺž pozdĺžnej osi chrbtice. Tieto kostné mostíky vznikajú v dôsledku degenerácie a osifikácie predného pozdĺžneho väzu a paravertebrálnych tkanív.

Artróza v medzistavcových kĺboch sa v zásade nelíši od deformujúcej artrózy v žiadnom kĺbe. Je charakterizovaná zúžením kĺbového priestoru, zhrubnutím uzatváracích kostných platničiek epifýz, subchondrálnou sklerózou a výskytom okrajových kostných výrastkov - osteofytov, čo môže viesť k zúženiu bočných vreciek (recesií) miechového kanála a stlačenie nervových koreňov.

Ankylozujúca hyperostóza (fixujúca ligamentóza, Forestierova choroba) sa v mnohých ohľadoch podobá deformujúcej spondylóze. S ním dochádza k tvorbe kostí aj pod predným pozdĺžnym väzivom a v prevertebrálnych tkanivách, ale šíri sa do značnej miery, spravidla pokrýva celú alebo takmer celú hrudnú chrbticu. Diagnóza kalcifikácie medzistavcového disku nespôsobuje žiadne ťažkosti: vápenaté usadeniny v ňom sa na obrázkoch a tomogramoch demonštratívne črtajú. Vzhľadom na razvlecheniya a vysušenie disku sa v ňom niekedy vytvoria praskliny naplnené nie vápnom, ale plynom, ktoré sú tiež jasne rozlíšené na röntgenových difrakčných obrazcoch a CT snímkach. Tento symptóm dystrofického stavu chrupavky sa zvyčajne nazýva vákuový jav. K tomu dochádza vtedy, keď sú poškodené nielen medzistavcové platničky, ale aj iné kĺby, napríklad koleno.

 

Zápalové ochorenia chrbtice

Príčiny zápalových ochorení chrbtice môžu byť baktérie, mycobacterium tuberculosis, huby, parazity. Aseptická spondylitída sa zriedka pozoruje napríklad pri reumatoidnej artritíde alebo deformujúcej sa spondylitíde.Včasná diagnostika všetkých týchto chorôb je mimoriadne dôležitá, pretože umožňuje včasnú adekvátnu konzervatívnu alebo chirurgickú liečbu.

Z radiačných metód výskumu je hlavnou prieskumná rádiografia chrbtice v dvoch projekciách - čelná a bočná. V tomto prípade by sa mala venovať osobitná pozornosť analýze štruktúry kostného vzoru tela stavca, stavu koncových dosiek tiel stavcov a medzistavcového disku. Prvými príznakmi septickej spondylitídy sú erózia, deštrukcia, subchondrálna skleróza a zriedenie koncových platničiek. V budúcnosti sa proces presúva na medzistavcové platničky, ktoré sú citeľne zúžené. Pri septickej spondylitíde sa do popredia dostáva zníženie výšky disku a až potom sa odhalia okrajové kostné zmeny. Je potrebné poznamenať, že napriek dôležitosti röntgenového vyšetrenia chrbtice pri septickej spondylitíde, príznaky ochorenia zistené v tomto prípade zaostávajú za jej klinickými prejavmi niekedy o 2 až 3 týždne.

CT hrá v diagnostike spondylitídy veľmi skromnú úlohu. Údaje s ním získané sú užitočné iba v pokročilom štádiu ochorenia, keď je na tomogramoch v tele postihnutého stavca odhalená zóna heterogénnej deštrukcie a sklerózy. Touto metódou je možné identifikovať paravertebrálne a epidurálne abscesy, ktoré nie sú viditeľné na bežných rádiografoch. Po vyliečení spondylitídy sa na röntgenových snímkach a počítačových tomogramoch zistí osteoskleróza, výrazné zúženie medzistavcového priestoru alebo dokonca kostná ankylóza.

Cennejšou metódou v diagnostike spondylitídy je MRI. S jeho pomocou sa veľmi skoro zistia patologické zmeny v medzistavcových platničkách, kostnej dreni, paravertebrálnych tkanivách. Na tomogramoch MRI vážených T1 sú oblasti hnisavej fúzie kostného tkaniva zobrazené vo forme hypodenzných ložísk a na tomogramoch vážených na T2-ako zóny so zvýšenou intenzitou.

Scintigrafia chrbtice s pyrofosfátom 99mTc je veľmi citlivá. Scintigramy odhaľujú zónu hyperfixácie dostatočne skoro pri septickej a aseptickej osteomyelitíde, diskitíde, nádoroch, degeneratívnych procesoch, ako aj na miestach traumatických a osteoporotických zlomenín. Táto štúdia má však extrémne nízku špecificitu: podľa jej výsledkov nie je možné určiť, aké konkrétne ochorenie má daný pacient.

Pri tuberkulóznej spondylitíde, najčastejšom prejave osteoartikulárnej tuberkulózy, obyčajné röntgenové snímky ukazujú oblasti subchondrálnej erózie a deštrukcie v koncových doskách tiel stavcov. V prípade lézie hrudnej chrbtice sa tieto zmeny maximálne prejavujú v predných častiach tiel stavcov, čo ďalej vedie k ich stlačeniu a vzniku hrboľa. V bedrových stavcoch často dochádza k deštrukcii tiel stavcov v stredných častiach a potom dochádza k axiálnej kompresii. Všeobecné rádiologické pozadie tuberkulóznej spondylitídy, ako aj tuberkulóznych lézií kostry vo všeobecnosti, je zvýšenie transparentnosti kostného tkaniva na rádiografoch. Toto zvýšenie transparentnosti je znakom osteopénie - určitého druhu úbytku kostnej hmoty.

K zúženiu medzistavcových platničiek dochádza oveľa neskôr ako pri hnisavom procese (to mimochodom uľahčuje diferenciálnu diagnostiku týchto chorôb). Paravertebrálne abscesy sú charakteristickým znakom tuberkulóznej spondylitídy. Absces zvyčajne vyzerá ako intenzívny bikonvexný tieň, ktorého maximálny priemer zodpovedá priemeru postihnutého segmentu chrbtice. Tuberkulózne abscesy sa však často šíria na značné vzdialenosti: prenikajú do svalu psoas, do subpleurálnych priestorov, do hrudníka, do slabín a dokonca zostupujú do podkolennej jamky. V niektorých prípadoch tieto abscesy obsahujú vápno a potom je ich rozpoznanie na rádiografoch jednoduchšie. Hlavnou metódou diagnostiky tuberkulóznej spondylitídy je röntgenové vyšetrenie - obyčajné röntgenové snímky a lineárna tomografia. Je zrejmé, že všetky vyššie uvedené zmeny sú rozpoznané AT a MRI, ktoré však pri tejto chorobe majú iba pomocný charakter.

Hlavnými príznakmi tuberkulóznej spondylitídy sú teda deštruktívne zmeny na stavcoch, deštrukcia medzistavcových platničiek, perifokálne alebo kvapkavé abscesy, osteoporóza.

Netuberkulózna spondylitída vo všeobecnosti spôsobuje rovnaké zmeny na röntgenovom snímku, ale ohniská deštrukcie s nimi sú často malé, nachádzajú sa v rohoch tiel stavcov. Zníženie výšky medzistavcového disku prebieha oveľa rýchlejšie ako pri tuberkulóznych léziách a reparačné zmeny sa určujú takmer rovnako rýchlo: v prednom pozdĺžnom väze sa objavujú vápenaté usadeniny vo forme konzol medzi telami postihnutých stavcov. Pri tuberkulóznej spondylitíde dochádza k osifikácii väzov oveľa neskôr.

K patologickým procesom, ktoré sa často vyskytujú v chrbtici, patria metastázy zhubných nádorov v telách, oblúky a procesy stavcov. Na začiatku sú detegované ako defekty obrazu pri skenoch MRI. S takmer rovnakou frekvenciou ich možno detegovať ako „horúce“ ohniská na osteoscintigramoch. Potom sa na počítačových tomogramoch a rádiografiách chrbtice určia ohniská deštrukcie.

 

[1], [2], [3], [4], [5],