Sekvestrektómia

Sekvestrektómia je typ nekrektómie, ktorej podstatou je odstránenie sekvestra – kúska mŕtveho tkaniva (napr. Nekrotizovaný segment kosti pri osteomyelitíde). Sekvestrektómia sa vykonáva po úplnom oddelení sekvestra od normálneho tkaniva a vytvorení sekvestrálnej kapsuly.[1]

Najčastejšie nie je sekvestrektómia samostatným zásahom, ale súčasťou rozsiahlejšej operácie na odstránenie primárneho patologického procesu (napríklad pri chronickej osteomyelitíde).

Indikácie postupu

Vo väčšine prípadov sa sekvestrektómia vykonáva pri chronických purulentno-nekrotických kostných léziách, napríklad pri chronickej osteomyelitíde, keď je zaznamenaná tvorba fistulóznych priechodov, sekvestrácií, falošných kĺbov a dutín. Chirurgický zákrok je indikovaný, ak sa vyskytujú časté recidívy, dochádza k malignancii postihnutej oblasti alebo sa vyvinú iné patologické procesy v dôsledku prítomnosti chronického infekčného zamerania.[2]

Sekvestrektómia môže byť indikovaná v ktoromkoľvek štádiu osteomyelitídy (akútnej aj chronickej), ak dôjde k ireverzibilnej deštrukcii kosti.

Ďalšie možné indikácie na operáciu sekvestrektómie zahŕňajú:

• Ulcerózne procesy, ktoré sa vyvíjajú na pozadí zanedbaného štádia osteomyelitídy;
• tvorba fistúl, pustúl ako dôsledok vnútorných infekčných procesov s akútnym priebehom;
• Zhubné nádory, ktoré sa šíria do kostného tkaniva a vedú k deštrukcii kostí;
• dysfunkcia vnútorných orgánov, ktorá je dôsledkom predĺženej intoxikácie v dôsledku osteomyelitídy.

Príprava

Sekvestrektómia, ako každá iná intervencia, si vyžaduje špeciálne prípravné opatrenia. Vykonáva sa predbežná diagnostika, ktorá môže zahŕňať:

• konzultácie so zubným lekárom, otolaryngológom, maxilofaciálnym alebo hrudným chirurgom, vertebrológom, ortopédom (v závislosti od lokalizácie patologického zamerania);
• Röntgenové vyšetrenie postihnutej oblasti v 2-3 projekciách a ak je nedostatok informácií - pripojenie magnetickej rezonancie alebo počítačovej tomografie;
• fistulografia s injekciou kontrastnej látky do fistuly.

Ak sa má počas sekvestrektómie použiť celková anestézia, potom ďalšie podanie:

• konzultácia s terapeutom, anesteziológom;
• elektrokardiografia;
• všeobecné klinické testy krvi a moču;
• chémia krvi, koagulogram;
• testy na identifikáciu infekčného agens.

Podľa individuálnych indikácií možno použiť aj iné diagnostické postupy.

Predoperačná príprava na sekvestrektómiu môže zahŕňať terapeutické opatrenia:

• Inhibícia zápalového procesu v oblasti patologického zamerania (antiseptický výplach, liečba fistulóznych priechodov a dutín proteolytickými enzýmami);
• sanitácia kože v oblasti navrhovaného operačného poľa;
• posilnenie imunobiologickej aktivity organizmu;
• normalizácia funkcie životne dôležitých systémov.

Radikálna chirurgia je hlavným predpokladom liečby sekvestrácií. Môže zahŕňať sekvestrektómiu aj excíziu fistuly, trepanáciu kosti s otvorením osteomyelitického sekvestrálneho boxu, kavitárne odstránenie odumretej granulácie a hnisavých stien do zdravého tkaniva, opakovanú sanáciu kavity antiseptikami.[3]

Technika Sekvestrektómie

Medzi možné chirurgické zákroky pri chronickej osteomyelitíde sú najbežnejšie:

• resekcia kosti;
• osteoperforácia;
• sekvestrektómia.

Sekvestrektómia pre osteomyelitídu sa ďalej delí na tieto varianty:

• sekvestrektómia s osteoperforáciou;
• Sekvestrektómia s očkovaním krvných zrazenín (proximálne alebo distálne);
• sekvestrektómia s kostným štepením.

Vrúbľovanie kostnej dutiny je možné s autogénnym, heterogénnym, homogénnym tkanivom alebo aloplastickým materiálom.

Výplň dutiny kosti sa vykonáva:

• s implantovateľnými výplňami (špongia, porézne materiály);
• krvné zrazeniny s antibiotikami (možné použitie na malé dutiny);
• svalový lalok, natrhaný sval, chrupavka, kosť alebo kostné úlomky.

U pacientov s posttraumatickou chronickou osteomyelitídou komplikovanou pseudoartrózou je sekvestrektómia doplnená o resekciu falošného kĺbu s ďalšou repozíciou kosti.[4]

Operácia sa zvyčajne vykonáva na pozadí predĺženej terapie, ktorá zahŕňa elimináciu purulentného zápalu a obnovenie narušenej motorickej funkcie. Sekvestrektómia sa vykonáva v súlade s nasledujúcimi zásadami:

• zabezpečiť výstup hnisavého obsahu;
• Excízia tkaniva, ktorá umožňuje kvalitatívne odstránenie sekvestra bez jeho poškodenia;
• excízia fistuly;
• zachovanie novovytvoreného normálneho kostného tkaniva na zabezpečenie procesov regenerácie kostí.

Sekvestrektómia sa vykonáva pomocou celkovej alebo lokálnej anestézie. Rez môže byť vedený buď cez fistulový kanál, alebo na inom vhodnom mieste v oblasti zdravých tkanív. Na objasnenie lokalizácie sekvestra a purulentno-zápalových ložísk sa používajú informácie získané počas rádiografie a fistulografie.

Chirurg vypreparuje kožu, podkožné tukové tkanivo, fascie, svaly, následne obnaží oblasť periostu a vyreže spolu s ním aj povrchové ložiská. Ak sú hlboko uložené ohniská, lekár vykonáva disekciu a odlupovanie periostu.

Po odstránení všetkých mŕtvych tkanív chirurg zašije ranu a nainštaluje katéter na umývanie a drenáž antiseptikmi a antibakteriálnymi liekmi. Rana sa obviaže, ak je to potrebné, imobilizácia obväzom zo sadry alebo plastu. Po chvíli, ak je to indikované, sa môže vykonať štepenie kostí.

Sekvestrektómia pre osteomyelitídu čeľuste sa často vykonáva v spojení s radikálnym zásahom do maxilárneho sínusu. Keď je postihnuté telo a mandibulárna vetva, vykoná sa extraorálna sekvestrektómia:

• začneme s vodivou anestéziou;
• okraje dolnej čeľuste sa odrežú z vonkajšej strany (rez asi 2 cm pod okrajom dolnej čeľuste a ďalší rez rovnobežný s ním);
• pomocou špeciálnej lyžice na odstránenie postihnutého kostného tkaniva;
• V prípade veľkých sekvestrácií sa oddeľujú a odstraňujú postupne, sekciu po sekcii;
• vytvorená dutina je uzavretá biomateriálom, ktorý aktivuje tvorbu nového kostného tkaniva;
• zošiť tkanivo vo vrstvách;
• ošetrené antiseptikami.

V niektorých prípadoch sa pred šitím zavedie katéter na umytie a odvodnenie rany. Ak je potrebná imobilizácia čeľuste, aplikuje sa obväz.

Mandibulárna sekvestrektómia sa môže vykonať aj s intraorálnym prístupom:

• Po anestézii chirurg odlúpne z čeľuste v ústach pacienta lichobežníkovú sliznično-adkostálnu chlopňu;
• sekvestrum sa vyškrabuje špeciálnou lyžicou;
• odstráňte granule;
• vytvorená dutina je naplnená biomateriálom, ktorý aktivuje tvorbu kostného tkaniva a má antiseptické a antibakteriálne vlastnosti;
• tkanivo je zošité.

Sekvestrektómia pankreasu sa vykonáva hornou strednou laparotómiou, menej často sa používa ľavý šikmý alebo priečny rez. Počas otvárania brušnej dutiny a omenta v projekčnej zóne pankreasu sa detegujú oblasti nekrózy, ktoré sa ľahko oddelia od susedných zápalovo zmenených tkanív pomocou sterilného tampónu alebo prsta. Pravdepodobnosť krvácania je minimálna, s výnimkou prípadov, keď je sekvestrum spojené s cievami sleziny.[5]

V neskorých štádiách patologického procesu sa môže zistiť hustá fibrózna kapsula: jej predná stena sa vypreparuje a extrahujú sa sekvestre rôznych veľkostí. Kapsulárna dutina sa premyje antiseptickým roztokom a pomocou termoplastickej trubice a drenážneho a porolónového systému sa vyprázdnia všetky dostupné vrecká a priehradky. Počas prvých 24 hodín po sekvestrektómii sa vykonáva aktívna aspirácia, po ktorej nasleduje dialýza. Optimálny odvodňovací vývod je v bedrovej oblasti.

Spinálna sekvestrektómia zahŕňa výlučne odstránenie sekvestra (herniovaného disku), čo je menej traumatické; 50 % pacientov však môže mať na tomto mieste recidívu. Operácia sa zvyčajne vykonáva v etapách:

• najprv sa odstráni samotné sekvestrum;
• potom sa odstránia zvyšky zničeného medzistavcového disku;
• robia rekonštrukciu (plastickú chirurgiu).

Ideálnou možnosťou je vykonanie následnej protézy na nahradenie zničenej platničky novým implantátom z moderných materiálov. V niektorých prípadoch je však potrebné vykonať spondylózu - fúziu susedných stavcov do monolitického segmentu.

Sekvestrektómia pľúc najčastejšie zahŕňa odstránenie laloka (zvyčajne spodného laloka), ktorý obsahuje abnormálne miesto sekvestrácie. Vykonáva sa štandardná endotracheálna ventilácia alebo jednopľúcna ventilácia v závislosti od veku a hmotnosti pacienta. Poloha pacienta je na chrbte s vyvýšenou stranou na strane intervencie. Rozsah operácie závisí od anatomických variácií defektu.[6]

Sekvestrektómia u detí

Chronická deštruktívna osteomyelitída v detstve si vyžaduje komplexnú liečbu. Predpísané sú konzervatívne opatrenia (desenzibilizácia, tonická terapia, antibiotická terapia, imunoterapia, vitamíny a fyzikálna terapia). Chirurgická intervencia - sekvestrektómia - je potrebná v týchto prípadoch:

• prítomnosť veľkých, voľne umiestnených sekvestrácií, bez tendencie k sebaresorpcii;
• detekcia neživotaschopných základov stálych zubov;
• zvýšené riziko vzniku amyloidózy vnútorných orgánov.

Sekvestrektómia v detstve sa vykonáva nie skôr ako 8-12 týždňov od začiatku patologického procesu. Dôležité: u pacientov s chronickou poliomyelitídou je potrebné odstrániť:

• všetky zuby "hlavnej príčiny";
• Trvalé viackoreňové zuby, ktoré sú súčasťou sekvestra;
• Viackoreňové zuby, ktoré sú lokalizované v postihnutej oblasti.

Niekedy sú zachované trvalé jednokoreňové zuby s životaschopnou dreňou: v niektorých prípadoch vyžadujú trepanáciu a výplň.

Potreba sekvestrektómie u detí závisí vo veľkej miere od trvania patologického procesu. V počiatočnom štádiu je možné problém odstrániť včasnou antibiotickou terapiou, protizápalovými a fyzioterapeutickými postupmi, odstránením postihnutých zubov. V počiatočných štádiách je účinná imunizácia, fyzioterapia, enzýmová terapia.

Dlhotrvajúci proces si vyžaduje chirurgický zákrok, ktorý zahŕňa odstránenie nadbytočných kostných výrastkov, postihnutých zubných rudimentov, kostnú modeláciu atď.

Estetické deformity a funkčné poruchy (napr. Problémy s otváraním úst) sú ďalšou indikáciou na operáciu. V prípade estetických porúch sa kostná modelácia vykonáva po 13-14 rokoch alebo po ukončení rastu kostí.

Kontraindikácie postupu

Za hlavné kontraindikácie sekvestrektómie sa považujú:

• dekompenzované stavy, závažné patológie, ktoré bránia bezpečnej prevádzke (vrátane infarktu myokardu, akútnej poruchy cerebrálnej cirkulácie atď.);
• chronické ochorenia, ktoré sa môžu opakovať počas operácie alebo spôsobiť komplikácie;
• stavy imunodeficiencie v aktívnom štádiu, prudký pokles imunity.

Relatívne kontraindikácie sekvestrektómie môžu zahŕňať:

• bronchiálna astma, nedostatočná funkcia dýchania;
• poruchy srdcového rytmu, hypertenzia, kŕčové žily;
• akútna hepatitída, cirhóza pečene;
• výrazná anémia, poruchy zrážanlivosti krvi, leukémia;
• cukrovka;
• vysoký stupeň obezity.

Dôsledky po postupe

Možné následky súvisia predovšetkým s chronickým osteomyelitickým procesom v tele:

• zjazvenie, svalové kontraktúry;
• zakrivenie, skrátenie končatín;
• šírenie osteomyelitických lézií do epifýzových metafýzových úsekov dlhých tubulárnych kostí, do najbližších kĺbov s rozvojom reaktívneho zápalového procesu a deštrukciou segmentov kĺbovej kosti;
• ankylóza, deštrukcia povrchu kĺbu;
• rozvoj purulentno-nekrotických procesov, patologické zlomeniny kostí.

Osteomyelitída je súčasťou skupiny chorôb, ktoré sú nebezpečné nielen v období relapsu: môžu viesť k rozvoju nepriaznivých účinkov aj po liečbe.

Možné komplikácie po sekvestrektómii:

• hnisanie pooperačnej rany;
• krvácajúca;
• divergencia stehov.

Hnisavé zápalové procesy v oblasti sekvestrektómie môžu byť spojené s neúplným odstránením nekrotizovaných tkanív, s porušením aseptických pravidiel pri šití, s nesprávnym zvládnutím pooperačného obdobia (náhodné poškodenie stehov, fyzická záťaž, nesprávna starostlivosť o ranu atď..), s prítomnosťou iných problémov v tele (obezita, diabetes mellitus).

Ak čeľusť nie je sekvestrovaná včas, infekcia sa môže rozšíriť na tvár a krk. V takýchto prípadoch sa môže vyvinúť meningitída, orbitálne lézie a generalizácia infekcie so sepsou.

Starajte sa o postup

Hlavným cieľom rehabilitačných opatrení po sekvestrektómii je urýchliť hojenie a zabrániť rozvoju komplikácií (vrátane kontraktúr, zápalových procesov, svalovej atrofie). Rehabilitácia by mala prebiehať pod dohľadom ošetrujúceho lekára.

Ihneď po zásahu začína obdobie skorého zotavenia. Trvá najčastejšie tri dni (až do odstránenia pooperačnej drenáže).

Počas tohto obdobia sa môžu používať nasledujúce lieky:

• lieky proti bolesti;
• antibakteriálne látky;
• všeobecné tonické lieky.

Ak je to indikované, možno odporučiť kompresné spodné prádlo, elastické obväzy, dlahy alebo ortézy. Počas prvého obdobia je dôležité kontrolovať motorickú aktivitu a ak ide o končatinu, udržiavať ju vo zvýšenej polohe. Napätie na postihnuté kosti a kĺby by sa malo minimalizovať.

V ranom období zotavenia sú povinne predpísané jednoduché sady cvičení, ktoré pacient vykonáva v polohe na chrbte alebo v polosede. Cvičenia vyberá lekár. Ak sa počas cvičenia vyskytne silná bolesť, začervenanie alebo opuch, je potrebné zastaviť LFK a poradiť sa s lekárom.

Skoré štádium hojenia niekedy trvá 5-7 dní. 2-3 dni po operácii sekvestrektómie začnete pridávať záťaže pod dohľadom špecialistu. V prípade potreby sú predpísané sedenia špeciálnej drenážnej masáže.

Dôležité: Po sekvestrektómii je potrebné ranu starostlivo ošetrovať, udržiavať ju suchú a sterilnú. Ak pacient vykonáva vodné procedúry, mal by používať ochranné prostriedky, aby sa do rany nedostala vlhkosť.

Stehy sa najčastejšie odstraňujú na 7. – 8. Deň po sekvestrektómii. Omietky sa odstraňujú na štvrtý deň.

Osobitná pozornosť sa venuje aj výžive. Pacientovi sa odporúča obohatiť stravu o bielkovinové produkty, mastné kyseliny Omaga-3 a síru. Jedálny lístok by mal obsahovať morské plody (ryby, morské riasy), med, vajcia, mliečne a kyslomliečne výrobky, sušené ovocie, chlad a želé. Takáto výživa zlepší stav svalov, urýchli regeneráciu vo všeobecnosti.

Posudky

Sekvestrektómia je pomerne radikálna možnosť liečby. Je účinný, ak je potrebné odstrániť osteomyelitické dutiny, sekvestrácie a granulácie. Recenzie na operáciu sú väčšinou pozitívne, najmä ak bola intervencia vykonaná pre časté recidívy choroby, silnú bolesť, intoxikáciu, dysfunkciu postihnutých kĺbov.

Na zlepšenie prognózy po prepustení z nemocnice by sa mali dodržiavať jednoduché pravidlá:

• vyhnúť sa kontrastným vodným postupom a náhlym zmenám teploty;
• udržiavať suchú pokožku v oblasti pooperačnej rany;
• V prípade opuchu, hrbolčekov v oblasti stehu, výtoku, horúčky je dôležité ihneď konzultovať s lekárom.

V niektorých prípadoch nie je možná radikálna sekvestrektómia (napríklad kvôli lokalizácii patologického procesu), takže zostávajúce infekčné mikrofoci môžu vyvolať opätovný rozvoj sekvestrácie. V takejto situácii sa vykonáva intenzívna antibiotická terapia, v prípade potreby sa vykoná druhá operácia.

Použitá literatúra

Timofeev AA Manuál o maxilofaciálnej chirurgii a chirurgickej stomatológii, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. ZÁKLADY MAXILOFACIÁLNEJ CHIRURGIE. Hnisavé-zápalové ochorenia. Zv. 2, 2011