Sekvestrektómia

Sekvestrektómia je typ nekrektómie, ktorej podstatou je odstránenie sekventúry - kúsok mŕtveho tkaniva (napr. Segment nekrotizovaného kostného segmentu pri osteomyelitíde). Sekvestrektómia sa vykonáva po úplnom oddelení sekvestra od normálneho tkaniva a vytvorila sa sekvenčná kapsula. [1]

Najčastejšie nie je sekvestektómia samostatným intervenciou, ale súčasťou rozsiahlejšej operácie na odstránenie primárneho patologického procesu (napríklad pri chronickej osteomyelitíde).

Indikácie postupu

Vo väčšine prípadov sa Sequestrerectomia vykonáva pre chronické pulzné nekrotické kosti, napríklad pri chronickej osteomyelitíde, keď je zaznamenaná tvorba fistulóznych pasáží, sekvestrácií, falošných kĺbov a dutín. Chirurgia je indikovaná, ak existujú časté recidívy, dochádza k malignity postihnutej oblasti alebo sa vyvinú iné patologické procesy v dôsledku prítomnosti chronického infekčného zamerania. [2]

Sekvestrektómia môže byť indikovaná v ktoromkoľvek štádiu osteomyelitídy (akútne aj chronické), ak dôjde k ireverzibilnej deštrukcii kostí.

Medzi ďalšie možné indikácie chirurgie sekvenktómie patrí:

• Ulcerózne procesy, ktoré sa vyvíjajú na pozadí zanedbaného štádia osteomyelitídy;
• Tvorba fistuly, pustulov, v dôsledku vnútorných infekčných procesov s akútnym smerom;
• Malígne nádory, ktoré sa šíria do kostného tkaniva a vedú k deštrukcii kostí;
• Dysfunkcia vnútorných orgánov, ktorá je spôsobená predĺženou intoxikáciou v dôsledku osteomyelitídy.

Príprava

Sequestrerectomia, rovnako ako akýkoľvek iný zásah, vyžaduje špeciálne prípravné opatrenia. Vykonáva sa predbežná diagnostika, ktorá môže obsahovať:

• Konzultácie s zubárom, otolaryngológom, maxilofaciálnym alebo hrudným chirurgom, stavcom, ortopédom (v závislosti od umiestnenia patologického zamerania);
• Röntgenové vyšetrenie postihnutej oblasti v projekciách 2-3, a ak nie je nedostatok informácií-spojenie magnetickej rezonancie alebo počítačovej tomografie;
• Fistulografia s injekciou kontrastného činidla do fistuly.

Ak sa má počas sekvestrómie použiť všeobecná anestézia, potom ďalšie podávanie:

• Konzultácia s terapeutom, anestéziológom;
• Elektrokardiografia;
• Všeobecné klinické testy krvi a moču;
• Krvná chémia, koagulogram;
• Testy na identifikáciu infekčného agenta.

Ďalšie diagnostické postupy sa môžu použiť aj podľa individuálnych indikácií.

Predoperačná príprava na sekvenktómiu môže obsahovať terapeutické opatrenia:

• Inhibícia zápalového procesu v oblasti patologického zamerania (antiseptické výplach, ošetrenie fistulóznych pasáží a dutiny proteolytickými enzýmami);
• Hygiena pokožky v oblasti navrhovaného chirurgického poľa;
• Posilnenie imunobiologickej aktivity organizmu;
• Normalizácia funkcie životne dôležitých systémov.

Radikálna chirurgia je hlavným predpokladom liečby sekvestrácií. Môže zahŕňať tak sekvesrektómiu aj excíziu fistuly, trepanáciu kostí s otvorením osteomyelitickej sekvenčnej skrinky, kavitárne odstránenie mŕtveho granulácie a suppuratívne steny do zdravého tkaniva, opakovanú starostlivosť o dutinu s antiseptikami. [3]

Technika Sekvestrektómie

Medzi možné chirurgické zákroky pre chronickú osteomyelitídu sú najbežnejšie:

• Resekcia kostí;
• Osteoperforovanie;
• Sekestrektómia.

Sekvestrektómia pre osteomyelitídu je zase rozdelená na tieto varianty:

• Sekvestektómia s osteoperforizáciou;
• Sekvesrektómia s štepom krvného zrazeniny (proximálne alebo distálne);
• Sekvestrektómia s štepom kosti.

Štepenie kostnej dutiny je možné s autogénnym, heterogénnym, homogénnym tkanivom alebo aloplastickým materiálom.

Vykonáva sa výplň kostí dutiny:

• S implantovateľnými výplňami (špongia, porézne materiály);
• Krvné zrazeniny s antibiotikami (používajú možné na malé dutiny);
• Svalová klapka, strúhaný sval, chrupavka, kosť alebo kostné čipy.

U pacientov s posttraumatickou chronickou osteomyelitídou komplikovanou pseudartrózou sa sekvestektómia doplní falošnou resekciou s ďalším presadzovaním kostí. [4]

Surgery sa zvyčajne vykonáva na pozadí predĺženej terapie, ktorá zahŕňa elimináciu hnisavého zápalu a obnovenie zhoršených motorických funkcií. Sequestrerectomia sa vykonáva v súlade s nasledujúcimi princípmi:

• Zabezpečiť výstup hnisavého obsahu;
• Excízia tkaniva, ktorá umožňuje kvalitatívne odstránenie sekvencie bez toho, aby ho poškodila;
• Excízia traktov fistuly;
• Zachovanie novovytvoreného normálneho kostného tkaniva na zabezpečenie procesov regenerácie kostí.

Sequestrektómia sa vykonáva pomocou všeobecnej alebo lokálnej anestézie. Rez je možné vykonať buď cez kanál Fistula alebo na inom vhodnom mieste v oblasti zdravých tkanív. Na objasnenie lokalizácie sekvestrových a hnisavých a-igentných ložisiek sa používajú informácie získané počas rádiografie a fistulografie.

Chirurg rozoberie pokožku, subkutánne mastné tkanivo, fasciu, svaly, po ktorom odhaľuje oblasť periostemu a spolu s ňou vylučuje povrchové ložiská. Ak sú hlboko zakorenené ložiská, lekár vykonáva pitvu a odlupovanie periosteum.

Po odstránení všetkých mŕtvych tkanív chirurg šitia ranu a inštaluje katéter na umývanie a drenáž antiseptikami a antibakteriálnymi liekmi. V prípade potreby sa rana obväzuje, imobilizácia s obväzom vyrobenou z omietky alebo plastu. Po chvíli, ak je to uvedené, je možné vykonať štepenie kostí.

Sekvestrektómia pre osteomyelitídu čeľuste sa často vykonáva v spojení s radikálnym zásahom na maxilárnom sínusu. Keď je ovplyvnená telo a mandibulárna vetva, vykonáva sa extraorálna sekvestektómia:

• Začneme s anestéziou vodivosti;
• Zvonku sú vyrezané mandibulárne okraje (rez asi 2 cm pod okrajom a ďalším rezom rovnobežným s ním);
• Pomocou špeciálnej lyžice na odstránenie postihnutého kostného tkaniva;
• V prípade veľkých sekvestrácií sa postupne oddeľujú a odstraňujú, oddiel podľa úseku;
• Vytvorená dutina je uzavretá biomateriálom, ktorý aktivuje tvorbu nového kostného tkaniva;
• Stehovať tkanivo vo vrstvách;
• Ošetrené antiseptikami.

V niektorých prípadoch sa katéter umiestni pred šikovaním, aby sa umýval a vypustil ranu. Ak sa vyžaduje imobilizácia čeľuste, použije sa obväz.

Mandtibulárna sekvenktómia sa môže vykonať aj s intraorálnym prístupom:

• Po anestézii chirurg odlupuje z lichobežnej mukózne-adcostálnej klapky z čeľuste v ústach pacienta;
• Sequestrum je zoškrabané špeciálnou lyžičkou;
• Odstrániť granulácie;
• Vytvorená dutina je vyplnená biomateriálom, ktorý aktivuje tvorbu kostného tkaniva a má antiseptické a antibakteriálne vlastnosti;
• Tkanivo je zošité.

Pankreatická sekvenktómia sa vykonáva pomocou laparotómie hornej strednej línie, menej často sa používa šikmá alebo priečna rez. Počas otvorenia brušnej dutiny a omentum v projekčnej zóne pankreasu sa detegujú oblasti nekrózy, ľahko sa oddeľujú od susedných tkanív so zápalovými mriežkami pomocou sterilného sondového tampónu alebo prsta. Pravdepodobnosť krvácania je minimálna, s výnimkou prípadov, keď je sekvestrum spojené s nádobami sleziny. [5]

V neskorých štádiách patologického procesu je možné detegovať hustú vláknitú kapsulu: jej predná stena je rozrezaná a extrahujú sa sekvestre rôznych veľkostí. Kapsulárna dutina sa premyje antiseptickým roztokom a vypustila všetky dostupné vrecká a kompartmenty pomocou termoplastickej trubice a drenážneho a porolonového systému. Počas prvých 24 hodín po sekvestektómii sa vykonáva aktívna aspirácia, po ktorej nasleduje dialýza. Optimálny odvodňovací výtok je v bedrovej oblasti.

Severestrektómia chrbtice zahŕňa výlučne odstránenie sekvestra (herniovaný disk), čo je menej traumatické; 50% pacientov však môže mať na tomto mieste recidívu. Operácia sa zvyčajne vykonáva v etapách:

• Samotný sekvestrum je najskôr odstránený;
• Potom sa odstránia zvyšky zničeného medzistavcového disku;
• Robia rekonštrukciu (plastická chirurgia).

Ideálnou možnosťou je vykonať následnú protézu, ktorá nahradí zničený disk novým implantátom vyrobeným z moderných materiálov. V niektorých prípadoch je však potrebné vykonať spondylózu - fúziu susedných stavcov do monolitického segmentu.

Najčastejšie zahŕňa pľúcnu sekvenktómiu, ktorá sa týka odstránenia laloku (zvyčajne dolného laloku) obsahujúceho abnormálne miesto sekvestrácie. V závislosti od veku a hmotnosti pacienta sa vykonáva štandardná endotracheálna ventilácia alebo ventilácia s jedným pľúcami. Poloha pacienta je na chrbte so zvýšenou stranou na strane intervencie. Rozsah operácie závisí od anatomickej variácie defektu. [6]

Sekvesrektómia u detí

Chronická deštruktívna osteomyelitída v detstve si vyžaduje zložitú liečbu. Predpisujú sa konzervatívne opatrenia (desenzibilizácia, tonická terapia, antibiotická terapia, imunoterapia, vitamíny a fyzická terapia). Chirurgický zákrok - Sekvestriktómia - je v takýchto prípadoch potrebná:

• Prítomnosť veľkých voľne umiestnených sekvestrácií, bez tendencie k sebareáji;
• Detekcia neživotných základov trvalých zubov;
• Zvýšené riziko rozvoja amyloidózy vnútorných orgánov.

Sequestrektómia v detstve sa vykonáva najskôr ako 8 až 12 týždňov od začiatku patologického procesu. Dôležité: U pacientov s chronickou poliomyelitídou by sa malo odstrániť nasledujúce:

• Všetky zuby „koreňovej príčiny“;
• Trvalé zuby s viacerými koreňmi, ktoré sú súčasťou sekventúry;
• Viac zakorenené zuby, ktoré sú lokalizované v postihnutej oblasti.

Trvalé jednostranné zuby s životaschopnou buničinou sa niekedy zachovávajú: v niektorých prípadoch vyžadujú trepanáciu a náplň.

Potreba sekvenktómie u detí závisí vo veľkej miere od trvania patologického procesu. V počiatočnej fáze možno problém vylúčiť včasnou antibiotickou terapiou, protizápalovými a fyzioterapeutickými postupmi, odstránením postihnutých zubov. V počiatočných štádiách sú účinné imunizácia, fyzioterapia, enzýmová terapia.

Dlhodobý proces si vyžaduje chirurgický zákrok, ktorý zahŕňa odstránenie nadbytočných kostí, postihnuté zubné základy, modelovanie kostí atď.

Estetické deformácie a funkčné poruchy (napr. Problémy s otvorením úst) sú ďalšími indikáciami chirurgického zákroku. V prípade estetických porúch sa modelovanie kostí vykonáva po veku 13-14 rokov alebo po dokončení rastu kostí.

Kontraindikácie postupu

Hlavné kontraindikácie sekvenktómie sa považujú za:

• Dekompenzované podmienky, závažné patológie, ktoré bránia bezpečnej prevádzke (vrátane infarktu myokardu, akútnej poruchy mozgového obehu atď.);
• Chronické choroby, ktoré sa môžu počas chirurgického zákroku opakovať alebo spôsobiť komplikácie;
• Imunodeficiencia stavy v aktívnom štádiu, ostrý pokles imunity.

Relatívne kontraindikácie k sekvenktómii môžu obsahovať:

• Bronchiálna astma, nedostatočná respiračná funkcia;
• Poruchy srdcového rytmu, hypertenzia, kŕčové žily;
• Akútna hepatitída, cirhóza pečene;
• Výrazná anémia, poruchy zrážania krvi, leukémia;
• Cukrovka;
• Vysoký stupeň obezity.

Dôsledky po postupe

Možné dôsledky sú prevažne spojené s chronickým osteomyelitickým procesom v tele:

• Zjazvenie, svalové kontraktúry;
• Zakrivenie, skrátenie končatín;
• Šírenie osteomyelitických lézií do epifýznych metafyzálnych rezov dlhých tubulárnych kostí, na najbližšie kĺbové kĺbové kĺbové kĺbové kĺbové kĺbové kĺbové kĺbové kĺbové kĺbové kĺbové kĺby s vývojom reaktívneho zápalového procesu a deštrukcie kĺbových kostných segmentov;
• Ankylóza, deštrukcia povrchu kĺbu;
• Vývoj hnisavých nekrotických procesov, patologických zlomenín kostí.

Osteomyelitída je súčasťou skupiny chorôb, ktoré sú nebezpečné nielen v období relapsu: môžu viesť k rozvoju nepriaznivých účinkov aj po liečbe.

Možné komplikácie po postupe sekvenktómie:

• Pooperačná prax rany;
• Krvácanie;
• Divergencia stehu.

Hurulentné-aplámové procesy v oblasti chirurgie sekvestrómie môžu byť spojené s neúplným odstránením nekrotizovaných tkanív, s porušením aseptických pravidiel počas špionáže, s nesprávnym riadením pooperačného obdobia (náhodné poškodenie stehov, fyzický stres, bezvýznamné rany), s prítomnosťou iných problémov v tele v tele (obežnosť, diabety s diabetom).

Ak čeľusť nie je v čase sekvestrovaná, infekcia sa môže šíriť do tváre a krku. V takýchto prípadoch sa môže vyvinúť meningitída, orbitálne lézie a zovšeobecnenie infekcie sepsou.

Starajte sa o postup

Hlavným cieľom rehabilitačných opatrení po sekvenktómii je urýchlenie hojenia a zabránenie vývoja komplikácií (vrátane kontraktúr, zápalových procesov, svalovej atrofie). Rehabilitácia by sa mala uskutočniť pod dohľadom ošetrujúceho lekára.

Ihneď po zásahu sa začne skoré obdobie zotavenia. Najčastejšie trvá tri dni (až do odstránenia pooperačnej drenáže).

Počas tohto obdobia sa môžu použiť tieto lieky:

• Lieky proti bolesti;
• Antibakteriálne látky;
• Všeobecné tonické lieky.

Ak je to uvedené, môžu sa odporučiť kompresné spodné prádlo, elastické obväzy, dlahy alebo orthoses. Počas prvého obdobia je dôležité kontrolovať motorickú aktivitu a ak je to končatina, udržať ju vo zvýšenej polohe. Minimalizujú sa namáhanie postihnutých kostí a kĺbov.

V skorom období zotavenia sú predpísané jednoduché súbory cvičení, ktoré pacient vykonáva v polohe na chrbte alebo polotovarne. Cvičenia vyberá lekár. Ak počas cvičenia dôjde k silnej bolesti, začervenaniu alebo opuchu, je potrebné zastaviť LFK a poradiť sa s lekárom.

Etapa skorého uzdravenia niekedy trvá 5-7 dní. 2-3 dni po operácii sekvenktómie začnete pridávať náklady pod dohľadom špecialistu. Ak je to potrebné, predpisujú sa zasadnutia špeciálnej drenážnej masáže.

Dôležité: Po sekvestektómii by sa rana mala starostlivo starať, udržiavať suchú a sterilnú. Ak pacient vykonáva vodné postupy, mal by používať ochranné vybavenie na zabránenie vstupu vlhkosti do rany.

Šíhy sa najčastejšie odstraňujú 7.-8. deň po sekvenktómii. Štiepky sa odstránia štvrtý deň.

Výživa sa venuje aj osobitná pozornosť. Pacientovi sa odporúča obohatiť stravu proteínovými výrobkami, mastnými kyselinami Omaga-3 a síry. V ponuke by malo byť morské plody (ryby, morské riasy), med, vajcia, mliečne a kyslé mliečne výrobky, sušené ovocie, studené a želé. Takáto výživa zlepší stav muskulatúry, zrýchľuje zotavovanie všeobecne.

Svedectvo

Sekvestrektómia je pomerne radikálna možnosť liečby. Je efektívne, ak je potrebné odstrániť osteomyelitické dutiny, sekvestrácie a granulácie. Prehľady operácie sú väčšinou pozitívne, najmä ak sa intervencia uskutočňovala na časté recidívy ochorenia, silnej bolesti, intoxikácie, dysfunkcie postihnutých kĺbov.

Na zlepšenie prognózy po prepustení do nemocnice by sa mali dodržiavať jednoduché pravidlá:

• Vyhnite sa kontrastným vodným postupom a náhlym zmenám teploty;
• Udržiavať suchú pokožku v oblasti pooperačnej rany;
• V prípade opuchu sú hrbole v oblasti stehu, prepustenia, horúčky, je dôležité okamžite sa poradiť s lekárom.

V niektorých prípadoch nie je možná radikálna sekvestektómia (napríklad z dôvodu umiestnenia patologického procesu), takže zostávajúce infekčné mikrofokusy môžu vyvolať znovu rozvoj sekvestrácie. V takejto situácii sa vykonáva intenzívna antibiotická terapia av prípade potreby sa vykonáva druhá operácia.

Použitá literatúra

Timofeev A.A. Manuál o chirurgii maxillofacial a chirurgického zubného lekárstva, 2002

S.A. Kabanova, A.K. Pogotsky, A.A. Kabanova, T.N. Chernna, A.N. Minina. Základy maxillofaciálnej operácie. Hurulent-itingové choroby. Zväzok 2, 2011