Vysokoúčinné opioidy a chronická bolesť

Už skôr sa hovorilo, že chronická patologická bolesť sa môže stať samostatným ochorením so závažnými následkami pre mnohé orgány a systémy. Patologická bolesť stráca svoje ochranné funkcie, má pre organizmus maladaptívny a patologický význam. Neprekonateľná, silná, patologická bolesť spôsobuje duševné a emocionálne poruchy, rozpad centrálneho nervového systému, časté samovražedné činy, štrukturálne a funkčné zmeny a poškodenie vnútorných orgánov a kardiovaskulárneho systému, dystrofické zmeny tkanív, narušenie vegetatívnych funkcií a endokrinného systému, sekundárnu imunodeficienciu. Na liečbu chronickej bolesti existuje veľký arzenál nenarkotických analgetík. V situáciách, keď je ich použitie obmedzené výskytom vedľajších účinkov (gastro-, nefro- a hepatotoxicita) alebo je ich analgetický potenciál vyčerpaný, vyvstáva otázka o možnosti použitia silných opioidných analgetík na liečbu chronickej neonkologickej bolesti. Lekári si uvedomili, že z právneho a etického hľadiska pacientom s chronickou bolesťou nemožno odoprieť opioidné analgetiká, ktoré poskytujú maximálnu úľavu od bolesti; opioidy sa začali používať na liečbu bolesti pri reumatoidnej artritíde, bolestiach chrbta a neuropatickej bolesti.

Predpisovanie opioidných (narkotických) analgetík na neonkologickú bolesť je možné iba vtedy, ak majú lekári vysokú teoretickú prípravu a seriózne klinické skúsenosti s liečbou syndrómov chronickej bolesti. Lekár musí byť schopný jasne určiť povahu a príčinu bolesti, zvážiť a použiť celý arzenál metód liečby liekov a neliekov pre konkrétneho pacienta vrátane chirurgických.

Opioidné analgetiká sú hlavnou liečbou somatogénnych bolestivých syndrómov strednej a vysokej intenzity v rôznych oblastiach medicíny. Z hľadiska analgetického účinku výrazne prevyšujú všetky známe neopioidné analgetiká. Opioidné analgetiká majú centrálny mechanizmus účinku, ktorý sa realizuje interakciou s opioidnými receptormi v rôznych častiach centrálneho nervového systému.

Trieda moderných opioidných analgetík zahŕňa lieky s rôznou analgetickou aktivitou a rôznym spektrom ďalších doplnkových vlastností, čo má veľký význam pre správny výber opioidu v špecifických klinických situáciách. Rozdiely vo vlastnostiach rôznych opioidov sú spôsobené ich rôznymi vzťahmi s opioidnými receptormi:

1. afinita k určitému typu receptora (mu-; kappa-; sigma-receptory),
2. stupeň väzby na receptor (sila a trvanie účinku),
3. kompetitívna schopnosť (antagonizmus) voči určitému typu receptora.

Opioidy teda môžu byť agonistami alebo stagagonistami určitých receptorov, čo určuje spektrum vlastností, ktoré sú vlastné každému opioidu.

Opioidy rôznych skupín sa líšia stupňom prejavu takých špecifických vlastností, ako je schopnosť vyvolať toleranciu a závislosť.

Tolerancia, teda rezistencia na opioidnú analgéziu, je spojená s „návykom“ receptorov na dávku použitého opioidu a poklesom analgetického účinku počas dlhodobej liečby (pri morfíne sa tolerancia začína objavovať po 2 – 3 týždňoch), čo si vyžaduje postupné zvyšovanie analgetickej dávky opioidu.

Drogová závislosť (fyzická a/alebo psychická) sa môže vyvinúť v rôznych časoch od začiatku liečby. Fyzická závislosť sa prejavuje náhlym ukončením užívania drogy, charakteristickým abstinenčným syndrómom (psychomotorické nepokoj, zimnica, kŕče v bruchu, nevoľnosť, vracanie, slinenie atď.) a vyžaduje si špeciálnu terapiu. Psychická závislosť (toxikománia alebo drogová závislosť) sa vyznačuje neodolateľnou psychologickou potrebou získať drogu (aj bez bolesti), aby sa predišlo silným emocionálnym zážitkom a silnému nepohodliu pri ukončení užívania drogy.

Na identifikáciu rizika vzniku drogovej závislosti môžete použiť dotazníky CAGE a CAGE-AID. Rozdiely spočívajú v tom, že prvý dotazník je určený na identifikáciu rizika závislosti od alkoholu, zatiaľ čo druhý obsahuje otázky na identifikáciu drogovej závislosti.

Otázka	Áno	Nie
Chceli ste niekedy (vo všeobecnosti alebo v posledných 3 mesiacoch) znížiť príjem alkoholu alebo liekov?
Spomínali ľudia vo vašom okolí (vo všeobecnosti alebo v posledných 3 mesiacoch) vaše užívanie alkoholu alebo drog?
Cítili ste sa niekedy previnilo za užívanie alkoholu alebo drog?
Dali ste si niekedy po ránu niečo na pitie alebo ste si vzali lieky na upokojenie nervov alebo na vyliečenie opice (vo všeobecnosti alebo v posledných 3 mesiacoch)?

Schopnosť vyvolať závislosť (tzv. narkotický potenciál) sa u opioidov rôznych skupín prejavuje odlišne. Niektoré opioidy (gramal, butorfanol, nalbufín) kvôli minimálnemu narkotickému potenciálu nie sú klasifikované ako omamné látky a sú nenarkotické analgetiká. Agonisty μ-receptorov (okrem tramadolu) majú väčšiu schopnosť vyvolať závislosť. Vzhľadom na vysoký spoločenský význam tejto nebezpečnej vlastnosti opioidných analgetík majú všetky krajiny špeciálny systém kontroly užívania omamných látok, aby sa predišlo možnému zneužívaniu. Rozdiely medzi rôznymi opioidmi v narkotickom potenciáli určujú charakteristiky ich účtovníctva, predpisovania, výdaja a užívania.

Aby sa minimalizovalo riziko vzniku psychickej závislosti pri užívaní opioidov u pacientov s chronickou bolesťou, je potrebný predbežný výber a systematické monitorovanie užívania odporúčaných dávok narkotických analgetík.

Väčšina opioidov sa metabolizuje v pečeni a ich metabolity sa vylučujú obličkami, takže účinok opioidov môže byť u pacientov s poruchou funkcie týchto parenchymových orgánov zosilnený a môže sa prejaviť ako útlm CNS (sedácia, respiračná depresia).

Kontraindikácie pre použitie všetkých opioidných analgetík sú: precitlivenosť (intolerancia) na konkrétny liek, intoxikácia alkoholom alebo liekmi, ktoré tlmia centrálny nervový systém (hypnotiká, narkotiká, psychotropné lieky), súbežné užívanie inhibítorov MAO a obdobie 2 týždňov po ich vysadení, závažné zlyhanie pečene alebo obličiek, epilepsia, abstinenčný syndróm, tehotenstvo a dojčenie. Pri predpisovaní opioidov starším a senilným pacientom je potrebná opatrnosť (bezpečná dávka analgetika môže byť 1,5-2-krát nižšia ako u ľudí stredného veku).

V poslednej dobe sa do praktickej medicíny čoraz viac zavádzajú transdermálne terapeutické systémy (TTS) na dávkované podávanie liekov (estrogény, androgény, lidokaín).

TTS umožňuje pacientovi podávať liek samostatne bez služieb zdravotníckeho personálu; postup je neinvazívny, čo nepochybne prispieva k väčšej spolupráci pacienta s liečbou.

Predpisovanie všetkých narkotických analgetík by sa malo vykonávať iba v prípade neúčinnosti alebo intolerancie predtým vykonanej etiopatogénnej terapie a nízkeho rizika vzniku závislosti, znalosti lekára o všetkých vlastnostiach predpísaného lieku, liekových interakciách a komplikáciách.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]