Subhepatická (mechanická) žltačka

V srdci subhepatickej (mechanickej) žltačky je porušenie odtoku žlče z extrahepatálnych žlčovodov v dôsledku porušenia ich priechodnosti. Preto dochádza k narušeniu uvoľňovania viazaného (konjugovaného) bilirubínu cez extrahepatálne žlčové kanály a jeho regurgitácia (návrat do krvi). Regurgitácia žlče nastane najprv na úrovni intrahepatálnych žlčových ciest v dôsledku zvýšeného tlaku v žlčníku a potom na úrovni hepatocytov.

Príčiny subhepatickej žltačky:

• Obturacie pečeňových a bežných žlčových kanálikov (kamene, opuch, parazity, zápal sliznice s následnou sklerotizáciou);
• (Tlak v pečeni a spoločný žlčovod zvonku (die opuch pankreasu, žlčníka, zväčšené lymfatické uzliny, pankreatické cysty, sklerotizujúca chronická pankreatitída);
• kompresia spoločného žlčového kanálika s pooperačnými jazvami, hrotmi;
• atrézia (hypoplázia) žlčových kanálikov;
• obtura veľkých intrahepatálnych žlčových ciest s echinokokózou pečene, primárna a metastatická rakovina pečene, vrodené cysty.

Hlavné črty subhepatickej (mechanickej) žltačky:

• najčastejšie sa vyskytuje u ľudí starších ako 40 rokov, spravidla najčastejšie žltačka s nádorovým pôvodom (40%) a cholelitiázou (30-40%);
• vývoj žltačky predchádza bolesť. Pri cholelitiáze je bolesť akútna, paroxysmálna, lokalizovaná v pravom hypochondriu, vyžarujúca do oblasti pravého boku krku, ramena, ramien, lopatky. Často sa opakovane zaznamenáva bolesť podobnej povahy, po ktorej sa objavuje žltačka.

Pri žltačke s nádorovým pôvodom sa bolesť vyskytuje dlho pred žltačkou, je lokalizovaná hlavne v epigastriu, v hypochondrii, môže byť menej intenzívna, často má trvalý charakter. U 20% pacientov môže chýbať bolesť;

• charakterizovaná prítomnosťou dyspeptických porúch.

Dyspeptické poruchy (nauzea, vracanie) majú krátkodobý charakter u benígnej žltačky, t.j. Dochádza krátko pred objavením sa žltačky; s žltačkou spôsobenou malígnym nádorom, ktoré trvajú dlho v období pred žltačkou.

Nedostatok chuti do jedla s benígnou mechanickou žltačkou sa objaví krátko pred žltačkou, s malígnym - nedostatkom chuti do jedla dlho trvajúc dlho pred žltačkou;

• zníženie telesnej hmotnosti je typickejšie pre malígnu subhepatickú žltačku a malú charakteristiku pre benígny;
• zvýšená telesná teplota; s benígnou žltačkou v dôsledku infekcie žlčových ciest, s malígnym - kvôli samotnému procesu nádoru;
• výrazné svrbenie kože;
• existuje výrazná žltačka so zelenkastým odtieňom;
• s významnou a dlhotrvajúcou cholestázou, dochádza k výraznému zvýšeniu pečene;
• slezina nie je zväčšená;
• obštrukčná žltačka kvôli nádoru pancreatoduodenal zóny je sprevádzané zvýšením žlčníka (Courvoisier znamenie), tento príznak zriedka deje a benígne žltačky (kameň v ductus žlčových ciest);
• Hyperbilirubinémia je silne vyslovená v dôsledku priameho (konjugovaného) bilirubínu;
• urobilín v moči chýba;
• stercobilín v stolici chýba (achalia výkalov);
• bilirubín sa určí v moči;
• syndróm cytolýze (zvýšenie krvného ALT, pechenochnospetsificheskih enzýmy aldolázy) na začiatku žltačky môže chýbať, ale je potom možné vzhľad, ale v menej výrazné podobe ako v pečeňovej žltačky;
• sú zaznamenané laboratórne príznaky cholestázy: zvýšenie krvi alkalickej fosfatázy, y-GTP, cholesterolu, žlčových kyselín, 5-nukleotidázy, leucínovej aminopeptidázy;
• Ultrazvuk odhaľuje kamene v žlčovom trakte alebo nádore pankreatoduodenálnej zóny. Pri cholestáze sa odhalia príznaky echografického syndrómu biliárnej hypertenzie, rozšírenie spoločného žlčového kanála (viac ako 8 mm) s extrahepatálnou cholestázou; zväčšenie intrahepatálnych žlčových ciest vo forme stelátov "žlčových jazier".

Hlavné klinické prejavy malígnych nádorov spôsobujúcich subhepatickú žltačku

Rakovina hlavy pankreasu

Pri rakovine tejto lokalizácie sa žltačka pozoruje v 80-90% prípadov. Charakteristické klinické príznaky rakoviny pankreasovej hlavy sú nasledovné:

• choroba je častejšia u mužov vo veku nad 40 rokov;
• pred objavením sa žltačky majú obavy z poklesu chuti do jedla, bolesti v hornej polovici brucha (postupne nadobúdajú trvalý charakter), strata hmotnosti, svrbenie kože;
• u 10% pacientov sa žltačka objaví bez akejkoľvek inej predošlej subjektívnej a objektívnej symptomatológie;
• žltačka intenzívna, má všetky znaky charakteristické pre subhepatickú žltačku; keď sa zdá, rýchlo rastie a nadobudne zelenošedú alebo tmavú olivovú farbu;
• 30-40% pacientov s pozitívnou symptómami Courvoisier - hmatateľný veľké a bezbolestné žlčníka, ktorá je spôsobená úplným uzavretím spoločného žlčovodu a akumulácie žlče v močovom mechúre;
• zvýšenie pečene v dôsledku preťaženia žlče; keď nádor metastázuje do pečene, tento sa stáva hľuznatým;
• v ďalekých prípadoch sa v epigastrickej oblasti zaznamená nádor;
• charakteristická anémia, leukocytóza, zvýšená ESR, zvýšená telesná teplota;
• polypositional počas rádiologického vyšetrenia žalúdka a dvanástnika 12 identifikuje posuny, odsadenie a deformácie týchto orgánov, predlžovacie slučky 12 s dvanástnikovým vredom, infiltrácia a ulcerácia steny;
• duodenography pod umelým hypotenzia (plnenie duodena 12 cez dvanástnikové trubicu po predchádzajúcom intravenóznom podaní 2 ml 0,1% roztoku síranu atropínu) odhaľuje odsadenie na vnútornej stene duodena 12 (v dôsledku zvýšenia hlavy slinivky brušnej), dvojité stredné steny;
• Ultrazvuk, počítačová a magnetická rezonančná tomografia odhaľujú nádor v hlave pankreasu;
• skenovanie pankreasu s rádioaktívnym 75S-metionínom odhaľuje ohniskovú chybu nahromadenia izotopov v oblasti hlavy;
• Retrogradná pankreatocholangiografia je pomerne presná metóda diagnostiky rakoviny pankreasu. S flexibilné duodenofibroskopa kontrastný činidlo cez špeciálny katéter sa zavádza do hlavného pankreatického vývodu a konáre, potom to X-ray, ktoré sú detekované "výstrižky" (blank) a duktálny lézie infiltráciu tumoru, degradačné hlavných priechodov hlavného pankreatického vývodu.

Rakovina tukového pektora

Pri rakovine veľkého dvanástnikového (faterovaya) bradavky sú charakteristické nasledujúce charakteristiky:

• choroba je častejšia u mužov vo veku 50-69 rokov;
• na výskyt žltačky predchádza strata hmotnosti pacientov;
• vývoj žltačky sa vyskytuje postupne, bez bolesti a bez ostrého porušenia všeobecného stavu. S ďalšou progresiou ochorenia sa bolesti objavujú v hornej polovici brucha;
• žltačka má všetky znaky posthepatického (mechanického), ale v počiatočnom období môže byť neúplná a moč spoločne s bilirubínom určuje urobilín;
• často žltačka je charakterizovaná opakujúcim sa (nekrúteným) kurzom, obdobia zvýšenej žltačky sú nahradené obdobiami jej poklesu. Zníženie intenzity žltačky sa vysvetľuje znížením edému a zápalu v oblasti nádoru alebo jeho rozkladu;
• pečeň je zväčšená;
• symptóm Courvoisiera;
• ulcerózny opuch môže byť komplikovaný črevným krvácaním;
• fluoroskopia dvanástnika odhaľuje zmeny charakteristické pre nádor tukovej bradavky: plnenie defektu alebo pretrvávajúca hrubá deformácia steny dvanástnika;
• karcinóm veľkého dvanástnikového vsuvku sa objaví počas duodenoskopie. Počas endoskopie sa vykoná biopsia slizníc na objasnenie diagnózy.

Na diagnostiku je možné použiť ultrazvukové, počítačovú a magnetickú rezonanciu.

Rakovina žlčníka

Rakovina žlčníka vedie k rozvoju obštrukciou na šírenie nádoru a pečene žlčovodu (spoločný pečeňové potrubia, choledochu). Zvyčajne rakovina žlčníka vzniká na pozadí predchádzajúcej chronickej kalciovej alebo nekalkulóznej cholecystitídy. U väčšiny pacientov v raných štádiách ochorenia je mierne symptomatická. Niektorí pacienti s skorými príznakmi môžu mať bolesť v oblasti žlčníka, bolesti v horkosti, pocit horkosti v ústach. Tieto príznaky sa ťažko odlíšia od banálnych prejavov kalcitóznej cholecystitídy. Anorexia, strata hmotnosti, subhepatická (obštrukčná) žltačka, hmatný hustý nádor v oblasti žlčníka sú príznakmi ďalekosiahlych nádorových procesov.

Na diagnostiku rakoviny žlčníka, ultrazvuk, počítačová a magnetická rezonančná tomografia zohrávajú dôležitú úlohu.

Primárna rakovina pečene

Nasledujúce klinické a laboratórne-inštrumentálne príznaky sú charakteristické pre primárnu rakovinu pečene:

• choroba sa často rozvíja u mužov, väčšinou vo veku 40-50 rokov;
• Vývoj rakoviny obvykle predchádza cirhóza;
• pacienti sa obávajú rastúcej všeobecnej slabosti, chudnutia, nedostatku chuti do jedla, bolesti v správnom hypochondriu trvalého charakteru; vysoká telesná teplota so zimnicami;
• vyvinúť pretrvávajúcu intenzívnu žltačku; často má subhepatický (mechanický) charakter v dôsledku kompresie intrahepatálneho žlčového traktu, sprevádzaného svrbením;
• hepatomegália sa vyslovuje, pečeň rastie veľmi rýchlo, povrch je hľuznatý, konzistencia je veľmi hustá ("kamenná pečeň");
• pretrvávajúci ascites, refraktérny k terapii, u mnohých pacientov sa vyvíja súčasne s výskytom žltačky;
• epizódy spontánnej hypoglykémie sú možné, často opakovane opakujú, silne sa umyjú, môže sa vyvinúť hypoglykemická kóma;
• laboratórne údaje: anémia (avšak erytrocytóza je možná kvôli faktu, že nádor môže produkovať erytropoetín), leukocytózu, zvýšené ESR; Hyperbilirubinémia s prevažujúcim zvýšením hladín konjugovaného bilirubínu v krvi; normo- alebo hypoglykémia; zvýšenie hladín alanínaminotransferázy, alkalickej fosfatázy, žlčových kyselín v krvi je charakteristické pre detekciu a-fetoproteínu v krvi;
• Ultrazvuk, počítačová a magnetická rezonančná tomografia, rádioizotopové skenovanie pečene odhaľuje ohniskové poškodenie pečene.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]