Subhepatálna (mechanická) žltačka

Základom subhepatálnej (mechanickej) žltačky je porušenie odtoku žlče extrahepatálnymi žlčovodmi v dôsledku porušenia ich priechodnosti. V dôsledku toho dochádza k porušeniu uvoľňovania viazaného (konjugovaného) bilirubínu extrahepatálnymi žlčovodmi a jeho regurgitácii (spätnému vstupu do krvi). Regurgitácia žlče nastáva najprv na úrovni intrahepatálnych žlčovodov v dôsledku zvýšeného tlaku v žlčových cestách a potom na úrovni hepatocytov.

Príčiny subhepatálnej žltačky:

• obštrukcia pečeňových a spoločných žlčovodov (kamene, nádory, parazity, zápal sliznice žlčovodu s následnou sklerózou);
• (tlak na pečeňové a spoločné žlčovody zvonku (nádor hlavy pankreasu, žlčník, zväčšené lymfatické uzliny, pankreatické cysty, sklerotizujúca chronická pankreatitída);
• kompresia spoločného žlčovodu pooperačnými jazvami a adhéziami;
• atrézia (hypoplázia) žlčových ciest;
• obštrukcia veľkých intrahepatálnych žlčovodov pri echinokokóze pečene, primárnom a metastatickom karcinóme pečene, vrodených cystách.

Hlavné znaky subhepatálnej (mechanickej) žltačky:

• najčastejšie sa vyskytuje u ľudí nad 40 rokov, spravidla ide najčastejšie o žltačku nádorového pôvodu (40 %) a v dôsledku žlčových kameňov (30 – 40 %);
• Vývoju žltačky predchádza bolesť. Pri cholelitiáze je bolesť akútna, paroxysmálna, lokalizovaná v pravom hypochondriu, vyžarujúca do oblasti pravej polovice krku, ramena, paže, lopatky. Často sa bolesť tohto charakteru opakovane prejavuje, po čom sa objaví žltačka.

Pri žltačke nádorového pôvodu sa bolesť objavuje dlho pred žltačkou, je lokalizovaná hlavne v epigastriu, v hypochondriu, môže byť menej intenzívna a pomerne často má konštantný charakter. U 20 % pacientov môže bolesť chýbať;

• charakteristická je prítomnosť dyspeptických porúch.

Dyspeptické poruchy (nevoľnosť, vracanie) sú pri benígnej žltačke krátkodobé, teda vyskytujú sa krátko pred objavením sa žltačky, pri žltačke spôsobenej malígnym nádorom existujú dlhodobo v preikterickom období.

Nedostatok chuti do jedla pri benígnej mechanickej žltačke sa objavuje krátko pred žltačkou, zatiaľ čo pri malígnej žltačke je nedostatok chuti do jedla dlhodobý a objavuje sa dlho pred žltačkou;

• úbytok hmotnosti je charakteristickejší pre malígnu subhepatálnu žltačku a menej charakteristický pre benígnu žltačku;
• telesná teplota je zvýšená; pri benígnej žltačke v dôsledku infekcie žlčovodov, pri malígnej žltačke - v dôsledku samotného nádorového procesu;
• silné svrbenie kože;
• je výrazná žltačka so zelenkastým odtieňom;
• pri ťažkej a dlhotrvajúcej cholestáze sa pozoruje významné zväčšenie pečene;
• slezina nie je zväčšená;
• subhepatálna žltačka spôsobená nádorom pankreatoduodenálnej zóny je sprevádzaná zväčšením žlčníka (Courvoisierov príznak), menej často sa tento príznak vyskytuje aj pri benígnej žltačke (kameň v ductus choledochus);
• hyperbilirubinémia je výrazne vyjadrená v dôsledku priameho (konjugovaného) bilirubínu;
• urobilín chýba v moči;
• stercobilin chýba vo výkaloch (acholia výkaly);
• bilirubín sa zistí v moči;
• syndróm cytolýzy (zvýšené hladiny ALT v krvi, pečeňovo-špecifických enzýmov, aldolázy) môže na začiatku žltačky chýbať, ale môže sa objaviť neskôr, ale v menej výraznej forme ako pri pečeňovej žltačke;
• zaznamenávajú sa laboratórne príznaky cholestázy: zvýšenie hladín alkalickej fosfatázy, γ-GTP, cholesterolu, žlčových kyselín, 5-nukleotidázy, leucínaminopeptidázy v krvi;
• Ultrazvuk odhaľuje kamene v žlčovodoch alebo nádor pankreatoduodenálnej zóny. Pri cholestáze sa odhaľujú príznaky echografického syndrómu biliárnej hypertenzie: rozšírenie spoločného žlčovodu (viac ako 8 mm) pri extrahepatálnej cholestáze; rozšírenie intrahepatálnych žlčovodov vo forme hviezdicovitých „žlčových jazier“.

Hlavné klinické prejavy zhubných nádorov spôsobujúcich subhepatálnu žltačku

Rakovina hlavy pankreasu

Pri rakovine tejto lokalizácie sa žltačka pozoruje v 80 – 90 % prípadov. Charakteristické klinické príznaky rakoviny hlavy pankreasu sú nasledovné:

• ochorenie je častejšie u mužov nad 40 rokov;
• Pred nástupom žltačky pacientov trápi zníženie chuti do jedla, bolesť v hornej časti brucha (postupne sa stáva trvalou), úbytok hmotnosti a svrbenie kože;
• u 10 % pacientov sa žltačka objaví bez akýchkoľvek iných predchádzajúcich subjektívnych alebo objektívnych príznakov;
• žltačka je intenzívna, má všetky znaky charakteristické pre subhepatálnu žltačku; akonáhle sa objaví, rýchlo sa zvyšuje a získava zelenošedú alebo tmavoolivovú farbu;
• U 30 – 40 % pacientov je Courvoisierov príznak pozitívny – palpuje sa veľký a bezbolestný žlčník, ktorý je spôsobený úplným uzavretím spoločného žlčovodu a hromadením žlče v močovom mechúre;
• zväčšenie pečene sa určuje v dôsledku stagnácie žlče; keď nádor metastázuje do pečene, tá sa stáva hrudkovitou;
• v pokročilých prípadoch sa v epigastrickej oblasti môže objaviť nádor;
• charakterizovaná anémiou, leukocytózou, zvýšenou ESR a zvýšenou telesnou teplotou;
• počas viacpolohového röntgenového vyšetrenia žalúdka a dvanástnika sa odhalia posuny, prehĺbenia a deformácie týchto orgánov, rozšírenie slučky dvanástnika, infiltrácia a ulcerácia steny;
• duodenografia za podmienok umelej hypotenzie (naplnenie dvanástnika dvanástnikovou sondou po predchádzajúcom intravenóznom podaní 2 ml 0,1% roztoku atropínsulfátu) odhaľuje priehlbinu na vnútornej stene dvanástnika (v dôsledku zväčšenia hlavy pankreasu), dvojitú kontúrovú mediálnu stenu;
• Ultrazvuk, počítačová tomografia a magnetická rezonancia odhaľujú nádor v oblasti hlavy pankreasu;
• skenovanie pankreasu rádioaktívnym 75S-metionínom odhalilo fokálny defekt v akumulácii izotopu v oblasti hlavy;
• Retrográdna cholangiopankreatografia je relatívne presná metóda diagnostiky rakoviny pankreasu. Pomocou flexibilného duodenofibroskopu sa do hlavného pankreatického vývodu a jeho vetiev cez špeciálny katéter vstrekne kontrastná látka, potom sa urobia röntgenové snímky, ktoré odhalia „prerušenia“ (nevyplnenie) vývodov a ložiská infiltrácie nádoru, deštrukciu hlavných priechodov hlavného pankreatického vývodu.

Rakovina Vaterovej ampuly

Nasledujúce znaky sú charakteristické pre rakovinu veľkej dvanástnikovej (Vaterovej) ampuly:

• ochorenie je častejšie u mužov vo veku 50 – 69 rokov;
• výskytu žltačky predchádza u pacientov úbytok hmotnosti;
• Žltačka sa vyvíja postupne, bez bolesti a bez prudkého zhoršenia celkového stavu. S ďalšou progresiou ochorenia sa objavuje bolesť v hornej polovici brucha;
• žltačka má všetky znaky posthepatálnej (mechanickej), avšak v počiatočnom období môže byť neúplná a urobilín sa určuje v moči spolu s bilirubínom;
• Žltačka sa často vyznačuje opakujúcim sa (vlnovitým) priebehom, obdobia zvýšenej žltačky sú striedané s obdobiami jej poklesu. Zníženie intenzity žltačky sa vysvetľuje znížením opuchu a zápalu v oblasti nádoru alebo jeho rozpadom;
• pečeň sa zväčšuje;
• Objavuje sa Courvoisierov príznak;
• ulcerovaný nádor môže byť komplikovaný črevným krvácaním;
• Röntgenové vyšetrenie dvanástnika odhaľuje zmeny charakteristické pre nádor Vaterovej ampuly: poruchu výplne alebo pretrvávajúcu, hrubú deformáciu steny dvanástnika;
• Karcinóm hlavnej dvanástnikovej papily sa zisťuje duodenoskopiou. Počas endoskopie sa na objasnenie diagnózy vykonáva biopsia sliznice.

Na stanovenie diagnózy sa môže použiť ultrazvuk, počítačová tomografia a magnetická rezonancia.

Rakovina žlčníka

Rakovina žlčníka vedie k rozvoju subhepatálnej žltačky, keď sa nádorový proces šíri do pečene a žlčovodov (spoločný pečeňový vývod, spoločný žlčovod). Rakovina žlčníka sa spravidla vyskytuje na pozadí predchádzajúcej chronickej kalkulóznej alebo nekalkóznej cholecystitídy. U väčšiny pacientov je ochorenie v počiatočných štádiách asymptomatické. U niektorých pacientov môžu medzi skoré príznaky patriť bolesť v žlčníku, horké grganie a pocit horkosti v ústach. Tieto príznaky je ťažké odlíšiť od banálnych prejavov kalkulóznej cholecystitídy. Anorexia, úbytok hmotnosti, subhepatálna (obštrukčná) žltačka, hmatateľný hustý nádor v žlčníku sú príznakmi pokročilého nádorového procesu.

Dôležitú úlohu pri diagnostike rakoviny žlčníka zohráva ultrazvuk, počítačová tomografia a magnetická rezonancia.

Primárna rakovina pečene

Primárna rakovina pečene sa vyznačuje nasledujúcimi klinickými a laboratórno-inštrumentálnymi príznakmi:

• choroba sa najčastejšie vyvíja u mužov, najmä vo veku 40-50 rokov;
• rozvoju rakoviny zvyčajne predchádza cirhóza pečene;
• pacienti sú znepokojení rastúcou všeobecnou slabosťou, úbytkom hmotnosti, stratou chuti do jedla, neustálou bolesťou v pravom hypochondriu; vysoká telesná teplota so zimnicou;
• vyvíja sa pretrvávajúca intenzívna žltačka; najčastejšie má subhepatálnu (mechanickú) povahu v dôsledku kompresie intrahepatálnych žlčovodov, sprevádzaná svrbením kože;
• hepatomegália je jasne vyjadrená, pečeň sa veľmi rýchlo zväčšuje, jej povrch je hrudkovitý, konzistencia je veľmi hustá („kamenistá pečeň“);
• pretrvávajúci ascites, refraktérny na liečbu, u mnohých pacientov sa vyvíja súčasne s výskytom žltačky;
• možné sú epizódy spontánnej hypoglykémie, často sa opakovane opakuje, môže byť závažná a môže sa vyvinúť hypoglykemická kóma;
• laboratórne údaje: anémia (erytrocytóza je však možná aj kvôli tomu, že nádor môže produkovať erytropoetín), leukocytóza, zvýšená sedimentácia erytrocytov (ESR); hyperbilirubinémia s prevažujúcim zvýšením obsahu konjugovaného bilirubínu v krvi; normo- alebo hypoglykémia; zvýšený obsah alanínaminotransferázy, alkalickej fosfatázy, žlčových kyselín v krvi, typická je detekcia alfa-fetoproteínu v krvi;
• Ultrazvuk, počítačová tomografia, magnetická rezonancia a rádioizotopové skenovanie pečene odhaľujú ložiskové poškodenie pečene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]