Žltačka - diagnostika

Pri stanovení diagnózy žltačky má veľký význam starostlivo zozbieraná anamnéza, klinické a laboratórne vyšetrenie a biochemické a klinické krvné testy. Vyžaduje sa test stolice, ktorý by mal zahŕňať analýzu na skrytú krv. Pri vyšetrení moču by sa malo vylúčiť zvýšenie bilirubínu a urobilinogénu. Ďalšie výskumné metódy - ultrazvukové vyšetrenie (US), biopsia pečene a cholangiografia (endoskopická alebo perkutánna) - sa používajú podľa indikácií v závislosti od typu žltačky.

Počiatočné fázy diagnostiky žltačky

• Anamnéza a fyzikálne vyšetrenie
• Analýza moču a stolice
• Biochemické parametre séra
• Bilirubín, AST, ALP, GGTP, albumín
• Kvantitatívne stanovenie imunoglobulínov
• Všeobecné klinické krvné parametre
• Hladina hemoglobínu, počet bielych krviniek, počet krvných doštičiek
• Krvný náter
• Protrombínový čas (pred a po intramuskulárnom podaní vitamínu K)
• Röntgen hrudníka

Anamnéza

Zisťuje sa povolanie pacienta; obzvlášť dôležité je zistiť, či pacient pri svojej práci pracuje v kontakte s potkanmi, ktoré sú prenášačmi leptospirózy (Weilovej choroby), alebo či konzumuje alkohol.

Dôležitá je národnosť pacienta. Napríklad ľudia zo stredomorských krajín, Afriky alebo Ďalekého východu môžu byť podozriví z toho, že sú nositeľmi HBV a HCV.

Pri štúdiu rodinnej anamnézy sa berie do úvahy žltačka, hepatitída, anémia, ako aj splenektómia a cholecystektómia u blízkych príbuzných. Zhoršená rodinná anamnéza uľahčuje diagnostiku hemolytickej žltačky, dedičnej hyperbilirubinémie, hepatitídy a cholelitiázy.

Zisťujú, či došlo ku kontaktu s pacientmi so žltačkou, najmä v jasliach, táboroch, nemocniciach a školách, s pacientmi na hemodialyzačných oddeleniach a s drogovo závislými. Diagnostickú hodnotu môžu mať indikácie injekcií počas posledných 6 mesiacov, napríklad transfúzie krvi alebo plazmy, odbery krvi, podávanie liekov, tuberkulínový test, tetovania a zubné zákroky. Dôležité sú aj indikácie konzumácie kôrovcov, ako aj cestovanie do oblastí s endemickým výskytom hepatitídy. Zisťujú, či pacient užíva lieky, ktoré môžu spôsobiť žltačku.

Anamnéza dyspepsie, žlčovej koliky a intolerancie tukov naznačuje choledocholitiázu.

Vývoj žltačky po operáciách žlčových ciest je možný pri zanechaných kameňoch, traumatickej striktúre žlčovodu a tiež pri hepatitíde. Príčinou žltačky po odstránení malígnych novotvarov môžu byť metastázy do pečene.

Žltačka pri alkoholizme je zvyčajne sprevádzaná príznakmi, ako je anorexia, ranná nevoľnosť, hnačka a mierne zvýšenie telesnej teploty. Možno sa vyskytne aj bolesť v oblasti zväčšenej pečene.

Pre malígny nádor je charakteristické neustále zhoršovanie celkového stavu a pokles telesnej hmotnosti.

Povaha nástupu ochorenia je mimoriadne dôležitá. Začiatok s nevoľnosťou, anorexiou, odporom k cigaretám (u fajčiarov), ako aj rozvoj žltačky v priebehu niekoľkých hodín a jej rýchly postup, vedú k podozreniu na vírusovú hepatitídu alebo žltačku vyvolanú liekmi. Cholestatická žltačka sa vyvíja pomalšie, často je sprevádzaná pretrvávajúcim svrbením. Horúčka so zimnicou je charakteristická pre cholangitídu spojenú s kameňmi alebo striktúrou žlčovodov.

Niekoľko dní pred vznikom hepatocelulárnej alebo cholestatickej žltačky moč stmavne a stolica sa stane svetlou. Pri hemolytickej žltačke sa farba stolice nemení.

Pri hepatocelulárnej žltačke sa celkový stav pacienta výrazne zhoršuje, pri cholestatickej žltačke môže byť jedinou sťažnosťou svrbenie alebo žltačka a príznaky sú spôsobené základným ochorením, ktoré spôsobilo obštrukciu.

Mierna pretrvávajúca žltačka rôznej intenzity naznačuje hemolýzu. Pri cirhóze je žltačka zvyčajne stredná, rôznou intenzitou a nie je sprevádzaná zmenou farby stolice, ale s pridaním akútnej alkoholickej hepatitídy môže byť žltačka intenzívna so zmenou farby stolice.

Bolesť pri žlčovej kolike môže trvať niekoľko hodín, menej často je prerušovaná. Bolesť v chrbte alebo v epigastrickej oblasti môže byť spôsobená rakovinou pankreasu.

Prieskum

Vek a pohlavie. Žlčové kamene sú častejšie u obéznych žien stredného veku, ktoré porodili. Prevalencia vírusovej hepatitídy A klesá s vekom, ale tento vzorec sa nepozoruje pri vírusovej hepatitíde B a C. Pravdepodobnosť obštrukcie žlčovodov malígnym nádorom sa s vekom zvyšuje. Žltačka vyvolaná liekmi je u detí veľmi zriedkavá.

Vyšetrenie. Anémia môže naznačovať hemolýzu, nádor alebo cirhózu. Ak dôjde k významnému poklesu telesnej hmotnosti, malo by sa predpokladať, že ide o nádor. Pri hemolytickej žltačke je koža bledožltá, pri hepatocelulárnej žltačke s oranžovým odtieňom a pri dlhodobej obštrukcii žlčových ciest sa zmení na zelenú. Pri rakovine pankreasu sa pacienti často hrbia. U pacientov s alkoholizmom sa môžu pozorovať stigmy cirhózy pečene. Osobitná pozornosť sa venuje orgánom, v ktorých sa môže nachádzať zdroj metastáz v pečeni (mliečne žľazy, štítna žľaza, žalúdok, hrubé črevo a konečník, pľúca), ako aj stavu regionálnych lymfatických uzlín.

Duševný stav. Mierny pokles inteligencie s minimálnymi zmenami osobnosti naznačuje hepatocelulárnu žltačku. Výskyt pečeňového zápachu a „mrkavého“ tremoru naznačuje možnosť vzniku hepatálnej kómy.

Zmeny na koži: Modriny môžu naznačovať poruchu zrážanlivosti krvi. Trombocytopénia, ktorá sa vyskytuje pri cirhóze, sa môže prejaviť ako purpura na predlaktiach, v podpazuší alebo na holeniach. Medzi ďalšie kožné zmeny pri cirhóze patria pavučinové žilky, palmárny erytém, biele nechty a vypadávanie vlasov v oblastiach sekundárneho rastu vlasov.

Pri chronickej cholestáze možno zistiť stopy po škrabaní, pigmentáciu spôsobenú nadmerným ukladaním melanínu, paličkovité vyrážky na prstoch, xantómy na očných viečkach (xantelazma), extenzorových plochách a v záhyboch dlaní a hyperkeratózu.

Pigmentácia a vredy na holeniach sa objavujú pri niektorých formách vrodenej hemolytickej anémie.

Kožné uzlíky by sa mali starostlivo zvážiť, pretože môžu byť malígne. V prípade viacnásobných venóznych trombóz sa rakovina tela pankreasu vylučuje. Opuchnuté členky môžu naznačovať cirhózu, ako aj obštrukciu dolnej dutej žily nádorom pečene alebo pankreasu.

Vyšetrenie brucha. Rozšírenie pupočných žíl je znakom zvýšeného kolaterálneho obehu v systéme portálnej žily (zvyčajne v dôsledku cirhózy). Ascites sa môže vyvinúť v dôsledku cirhózy pečene alebo malígneho nádoru. Pri výrazne zväčšenej, hrudkovitej pečeni existuje vysoká pravdepodobnosť rakoviny tohto orgánu. Malá pečeň naznačuje ťažkú hepatitídu alebo cirhózu a umožňuje nám vylúčiť extrahepatálnu cholestázu, pri ktorej je pečeň zväčšená a má hladký povrch. U pacientov s alkoholizmom môže stukovatenie pečene a cirhóza spôsobiť jej rovnomerné zväčšenie. Okraj pečene môže byť bolestivý pri hepatitíde, kongestívnom zlyhaní srdca, alkoholizme, bakteriálnej cholangitíde a niekedy aj pri nádoroch. Arteriálny šep nad pečeňou naznačuje akútnu alkoholickú hepatitídu alebo primárny karcinóm pečene.

Pri choledocholitiáze je možná bolesť žlčníka a Murphyho príznak. Hmatateľný zväčšený žlčník, niekedy viditeľný v pravom hypochondriu, vyžaduje vylúčenie rakoviny pankreasu.

Brušná dutina by sa mala starostlivo vyšetriť, aby sa vylúčil primárny nádor. Rektálne vyšetrenie je povinné.

Moč a stolica. Bilirubinúria je skorým príznakom vírusovej hepatitídy a žltačky vyvolanej liekmi. Absencia urobilinogénu v moči naznačuje úplnú obštrukciu spoločného žlčovodu. Dlhodobá urobilinogenéria, pri ktorej bilirubín chýba v moči, naznačuje hemolytickú žltačku.

Dlhodobo pretrvávajúca acholická stolica potvrdzuje diagnózu obštrukcie žlčových ciest. Pozitívny test na skryté krvácanie vylučuje rakovinu hepatopankreatickej ampuly, pankreasu, čriev a portálnu hypertenziu.

Biochemické parametre séra

Zvýšenie hladiny bilirubínu v sére potvrdzuje prítomnosť žltačky, umožňuje nám posúdiť jej intenzitu a sledovať jej dynamiku. Ak je aktivita alkalickej fosfatázy viac ako 3-krát vyššia ako normálna hodnota, aktivita GGT je zvýšená a nie sú žiadne známky poškodenia kostí, pravdepodobnosť cholestázy je veľmi vysoká; vysoká aktivita alkalickej fosfatázy sa pozoruje aj pri nebiliárnej cirhóze.

Hladiny sérového albumínu a globulínov sa pri krátkodobej žltačke mierne menia. Pri dlhodobej hepatocelulárnej žltačke hladiny albumínu klesajú a globulíny sa zvyšujú. Elektroforéza odhalí zvýšenie a _2- a β-globulínov pri cholestatickej žltačke a g-globulínov pri hepatocelulárnej žltačke.

Pri hepatitíde sa aktivita sérových transamináz zvyšuje vo väčšej miere ako pri cholestatickej žltačke. Významné prechodné zvýšenie aktivity transamináz sa niekedy pozoruje pri akútnej obštrukcii žlčovodov kameňom.

Klinický krvný test

Hepatocelulárna žltačka sa vyznačuje znížením počtu leukocytov s relatívnou lymfocytózou. Pri alkoholickej a ťažkej vírusovej hepatitíde je možná polymorfonukleárna leukocytóza. Počet leukocytov sa zvyšuje pri akútnej cholangitíde a nádoroch. Pri podozrení na hemolýzu sa spočíta počet retikulocytov, vyšetrí sa krvný náter, stanoví sa osmotická rezistencia erytrocytov, vykoná sa Coombsov test a vyšetrí sa kostná dreň.

Pri zvýšení protrombínového času sa vykoná test s vitamínom K: jeho intramuskulárne podanie v dávke 10 mg počas 3 dní vedie k normalizácii protrombínového času pri cholestáze, zatiaľ čo pri žltačke z pečeňových buniek nedochádza k žiadnym významným zmenám.

Rutinných diagnostických testov

Klinické vyšetrenie pacientov so žltačkou nám umožňuje zaradiť ich do jednej z nasledujúcich skupín: pacienti s hepatocelulárnou žltačkou; pacienti, ktorých žltačku spôsobil malígny nádor; pacienti, u ktorých nemožno vylúčiť extrahepatálnu žlčovú obštrukciu; pacienti, u ktorých je pravdepodobnosť extrahepatálnej žlčovej obštrukcie vysoká. Ďalšie vyšetrenie závisí od skupiny, do ktorej je pacient zaradený, ako aj od vybavenia zdravotníckeho zariadenia, stupňa rizika diagnostického postupu a jeho nákladov.

Malý počet pacientov s extrahepatálnou biliárnou obštrukciou je chybne diagnostikovaný s intrahepatálnou cholestázou; častejšie sú pacienti s intrahepatálnym ochorením chybne diagnostikovaní s extrahepatálnou biliárnou obštrukciou.

Počítačové diagnostické modely boli vyvinuté na základe anamnézy, vyšetrenia, klinických a biochemických krvných testov získaných počas prvých 6 hodín po hospitalizácii. Z hľadiska účinnosti nie sú horšie ako diagnostika vykonaná hepatológom a sú lepšie ako diagnostika vykonaná všeobecným lekárom. Frekvencia stanovenia správnych diagnóz na základe počítačového algoritmu bola 70 %, čo sa zhoduje s výsledkami vyšetrenia skúseným hepatológom, ale ten vyžadoval menej informácií.

Röntgenové vyšetrenie

Na zistenie nádorov a ich metastáz, ako aj nepravidelností v obryse pravej kupoly a vysokej bránice spôsobenej zväčšenou pečeňou alebo prítomnosťou uzlín v nej sa vykonáva röntgenové vyšetrenie hrudníka.

Vizualizácia žlčovodov

Indikáciou pre použitie metód vizualizácie žlčovodov je cholestáza. V prvom rade sa hepatocelulárna žltačka odlišuje od obštrukčnej žltačky, ktorá je spôsobená blokádou spoločného žlčovodu a vyžaduje chirurgickú liečbu. Metódou voľby je ultrazvuk (US) alebo počítačová tomografia (CT), ktorá nám umožňuje určiť, či sú intrahepatálne žlčovody rozšírené. Následne sa podľa indikácií vykonáva endoskopická retrográdna cholangiopankreatografia alebo perkutánna transhepatálna cholangiografia.

Markery vírusovej hepatitídy

Sérologické testovanie dokáže zistiť markery HAV a HBV, ako aj CMV a EBV. Anti-HCV je možné zistiť až 2 – 4 mesiace po infekcii.

Biopsia pečene

Pri akútnej žltačke je biopsia pečene zriedkavo potrebná; vykonáva sa hlavne u pacientov s nejasnou diagnózou a podozrením na intrahepatálny pôvod žltačky. Prítomnosť žltačky zvyšuje riziko biopsie. Biopsia Menghiniho ihlou sa považuje za najbezpečnejšiu. Závažná žltačka nie je kontraindikáciou biopsie pečene.

V prípadoch porúch zrážanlivosti krvi je vykonanie konvenčnej perkutánnej biopsie nebezpečné; v takýchto prípadoch sa uchyľujú k transjugulárnej biopsii alebo biopsii pod kontrolou CT alebo ultrazvuku s utesnením punkčného kanála.

Diagnóza akútnej vírusovej hepatitídy je zvyčajne jednoduchá. Najťažšou diagnózou je žltačka pri cholestáze. Vo väčšine prípadov však skúsený histológ dokáže rozlíšiť obraz intrahepatálnej cholestázy, napríklad pri poškodení spôsobenom liekmi alebo primárnej biliárnej cirhóze, od zmien spôsobených obštrukciou spoločného žlčovodu. Samotnú príčinu cholestázy však možno stanoviť len s oveľa menšou istotou.

Laparoskopia

Tmavozelená farba pečene a zväčšený žlčník naznačujú extrahepatálnu obštrukciu žlčových ciest. Laparoskopia tiež umožňuje detekciu nádorových uzlín a ich biopsiu pod vizuálnou kontrolou. Pri hepatitíde je pečeň žltozelená; cirhotická pečeň má charakteristický vzhľad. Laparoskopia neumožňuje rozlíšiť extrahepatálnu obštrukciu žlčových ciest, najmä v dôsledku rakoviny veľkých žlčovodov, od intrahepatálnej cholestázy spôsobenej liekmi.

Počas vyšetrenia je potrebné získať snímky pečene. V prípade žltačky je peritoneoskopia bezpečnejšia ako punkčná biopsia pečene, ale v prípade potreby je možné tieto dve metódy kombinovať.

Prednizolónový test

Pri hepatocelulárnej žltačke vedie predpisovanie 30 mg prednizolónu denne počas 5 dní k 40 % zníženiu hladiny bilirubínu. Tento test je účinný pri diagnostike cholestatického variantu hepatitídy A (diagnóza sa stanoví v neprítomnosti markerov HBV v sére).

„Bieliaci“ účinok kortikosteroidov nemožno vysvetliť zmenami v životnosti červených krviniek (odrážajúcimi zmeny v katabolizme hemoglobínu) ani vylučovaním urobilinogénu stolicou a močom alebo bilirubínu močom. Je možné, že metabolizmus bilirubínu prebieha inou metabolickou cestou.

Laparotómia

Žltačka zriedkavo vyžaduje urgentný chirurgický zákrok. Ak sú diagnózy pochybné, odporúča sa pokračovať vo vyšetrení, pretože diagnostická laparotómia je spojená s vysokým rizikom vzniku akútneho zlyhania pečene alebo obličiek. Odklad operácie zriedkavo spôsobuje pacientovi ujmu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]