Symptomatická liečba sklerózy multiplex

Tento článok stručne prehľadáva najčastejšie príznaky sklerózy multiplex a ich farmakologickú liečbu. U pacientov so sklerózou multiplex sa môžu na pozadí horúčky akéhokoľvek pôvodu vyskytnúť pseudoexacerbácie, ktoré sa vysvetľujú reverzibilnými teplotne závislými zmenami vodivosti demyelinizovaných axónov. Metylprednizolón by sa nemal predpisovať na neliečenú infekciu, pretože môže byť príčinou zhoršenia príznakov. V pokročilom štádiu ochorenia mnohí pacienti užívajú kombináciu viacerých liekov na zmiernenie príznakov. Je dôležité mať na pamäti, že pravdepodobnosť vedľajších účinkov (napríklad kognitívna dysfunkcia pri anticholinergikách) sa zvyšuje pri súčasnom užívaní viacerých liekov, napríklad liekov na normalizáciu močových funkcií, GABAergných antispazmodík, antikonvulzív a tricyklických antidepresív na liečbu bolesti a depresie. Často je ťažké rozhodnúť, či nové príznaky, ako je únava alebo svalová slabosť, sú spôsobené liekmi alebo samotnou chorobou.

Pacienti s roztrúsenou sklerózou môžu vyžadovať všeobecnú lekársku starostlivosť, ale môžu tiež vyžadovať špeciálne vybavenie na prispôsobenie sa ich motorickému postihnutiu (napríklad špeciálny vyšetrovací stôl). Pacienti s roztrúsenou sklerózou však zriedkavo majú kontraindikácie na zákroky alebo lieky potrebné na iné ochorenia. Taktiež nemajú kontraindikácie na celkovú alebo regionálnu anestéziu, tehotenstvo, pôrod alebo očkovanie. Starostlivé štúdie nezistili žiadne nežiaduce účinky očkovania proti chrípke na frekvenciu exacerbácií alebo rýchlosť progresie ochorenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Spasticita

Spasticita vzniká v dôsledku poškodenia centrálnych motorických neurónov a eliminácie ich inhibičného účinku na segmentálny aparát miechy, cez ktorý sa uzatvárajú reflexné oblúky. Zvyčajne je spôsobená poškodením zostupných pyramídových dráh. Poškodenie pyramídových dráh je najčastejšou príčinou porúch pohybu pri skleróze multiplex. Prejavuje sa slabosťou končatín, zvýšeným svalovým tonusom, svalovými kŕčmi v horných a najmä v dolných končatinách. Pri stredne silnej spasticite sú pohyby kĺbov sťažené. Najčastejšie sa pozorujú extenzné kŕče, sprevádzané kontrakciou štvorhlavého stehenného svalu a extenziou dolnej končatiny. Flexné kŕče s flexiou v kolennom kĺbe sú zvyčajne bolestivé a sú obzvlášť ťažko liečiteľné. Pri závažnom poškodení pohybu v končatinách sa môžu vyvinúť kontraktúry kĺbov. Spasticita sa môže zvýšiť pri horúčke, infekcii močových ciest a v niektorých prípadoch aj pri liečbe INFbeta.

Baklofén. Baklofén je analóg kyseliny gama-aminomaslovej (GABA), ktorá je hlavným inhibičným neurotransmiterom v mieche a mozgu. Baklofén inhibuje monosynaptické aj polysynaptické spinálne reflexy a môže mať aj určitý vplyv na supraspinálne štruktúry. Jeho dávka je obmedzená najmä tlmivým účinkom na centrálny nervový systém, ktorý sa môže prejaviť ako ospalosť alebo zmätenosť. Dávku lieku obmedzujú aj ďalšie vedľajšie účinky, ako je zápcha a retencia moču. Po perorálnom podaní dosiahne koncentrácia lieku v krvi vrchol za 2-3 hodiny, polčas eliminácie je 2,5-4 hodiny. 70-80 % lieku sa vylúči močom v nezmenenej forme. Liečba začína dávkou 5-10 mg na noc a potom sa postupne zvyšuje, pričom sa prechádza na 3-4-krát denne. V niektorých prípadoch je účinná dávka 100-120 mg alebo viac. V závažných prípadoch, keď maximálne perorálne dávky neprinášajú dostatočný účinok, je možné intratekálne (endolumbálne) podanie baklofénu pomocou implantovanej pumpy, ktorá umožňuje kontrolu rýchlosti podávania lieku.

Iné agonisty GABA. Diazepam alebo klonazepam sa môžu použiť na zosilnenie účinkov baklofénu, najmä na zníženie nočných svalových kŕčov, hoci majú výraznejší tlmivý účinok na CNS ako baklofén. Klonazepam má najdlhšie trvanie účinku (až 12 hodín) a môže sa používať v dávke 0,5 – 1,0 mg 1 – 2-krát denne. Diazepam sa predpisuje v dávke 2 a 10 mg až 3-krát denne.

Tizanidín. Tizanidín je agonista alfa2-adrenergných receptorov, ktorý pôsobí primárne na polysynaptické (ale nie monosynaptické) spinálne reflexy. Po perorálnom podaní dosahujú sérové koncentrácie liečiva vrchol po 1,5 hodine a polčas rozpadu je 2,5 hodiny. Pri perorálnom podaní je biologická dostupnosť 40 % (v dôsledku metabolizmu pri prvom prechode pečeňou). Hoci je hypotenzná aktivita tizanidínu 10 – 15-krát nižšia ako u klonipínu, môže sa vyskytnúť po užití 8 mg lieku. Vzhľadom na možný hepatotoxický účinok sa odporúča sledovať hladinu aminotransferáz 1, 3 a 6 mesiacov po začatí liečby a potom v pravidelných intervaloch. Tizanidín sa má používať s opatrnosťou u starších pacientov a pacientov s poruchou funkcie obličiek v dôsledku zníženého klírensu lieku. Liečba začína dávkou 4 mg, pričom sa dávka následne zvyšuje na 24 mg/deň.

Iné lieky používané na liečbu spasticity. Dantrolén je indikovaný pacientom s ťažkou spasticitou, keď iné lieky zlyhali. Možnosť závažného poškodenia pečene a iných vedľajších účinkov obmedzuje jeho použitie pri skleróze multiplex. Paroxyzmálne kŕče horných a dolných končatín možno zmierniť antikonvulzívami vrátane karbamazepínu, fenytoínu alebo kyseliny valproovej. Tieto lieky môžu byť účinné aj pri iných typoch paroxyzmálnych symptómov vrátane bolesti (napr. trigeminálna neuralgia), myoklonu alebo dysfónie. Lokálna intramuskulárna injekcia botulotoxínu sa tiež používa na liečbu spasticity pri skleróze multiplex.

Dysfunkcia panvových orgánov

Porucha močenia je jedným z najčastejších príznakov sklerózy multiplex. Niekedy sa pozoruje závažná dysfunkcia močenia v prípadoch, keď sú iné prejavy ochorenia mierne. Hyperreflexívny močový mechúr sa vyznačuje znížením funkčnej kapacity v dôsledku neinhibovaných kontrakcií detruzora. V tomto prípade sú účinné anticholinergné látky, ktoré uvoľňujú sval močového mechúra, napríklad oxybutynín, tolteradín alebo tricyklické antidepresíva, ako je imipramín alebo amitriptylín. Oxybutynín hydrochlorid sa predpisuje v dávke 5-10 mg 2-4-krát denne, tolteradín - v dávke 1-2 mg 2-krát denne, tricyklické antidepresíva sa spočiatku používajú v dávke 25-50 mg na noc, potom sa postupne zvyšuje, kým sa nedosiahne požadovaný účinok.

Hyoscyamínsulfát je alkaloid z belladony s cholinolytickou aktivitou. Predpisuje sa v dávke 0,125 mg každé 4 hodiny. Hyoscyamín je dostupný aj v liekovej forme s predĺženým uvoľňovaním, ktorá sa predpisuje v dávke 0,375 mg 2-krát denne.

Alternatívou alebo doplnkom k anticholinergikám môže byť vazopresín, ktorý tiež pomáha pri častom močení. Používa sa vo forme nosového spreja, ktorý sa predpisuje raz denne – večer alebo ráno. Používa sa aj propantelínbromid alebo dicyklomín hydrochlorid.

Zhoršené vyprázdňovanie močového mechúra môže byť dôsledkom slabých kontrakcií detruzora alebo kontrakcií detruzora, ku ktorým dochádza na pozadí uzavretého vonkajšieho zvierača (dyssynergia detruzora a vonkajšieho zvierača). Pri slabosti detruzora je najúčinnejšia intermitentná katetrizácia, ktorá zabraňuje hromadeniu veľkého objemu zvyškového moču, ale užitočné môžu byť aj cholinergné lieky, ako je betanechol. Na liečbu dyssynergie sa môžu použiť antagonisty alfa2-adrenergných receptorov (napr. terazosín a fenoxybenzamín), ktoré uvoľňujú zvierač. Môže sa použiť aj klonidín, agonista alfa2-adrenergných receptorov.

Porucha funkcie čriev sa môže prejaviť ako zápcha, hnačka alebo močová inkontinencia. Anticholinergiká používané na liečbu spasticity, porúch močenia alebo depresie môžu zhoršiť existujúcu tendenciu k zápche. Pri zápche sa odporúča strava s vysokým obsahom vlákniny a laxatíva.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Únava

Fyziologické mechanizmy zvýšenej únavy pri skleróze multiplex neboli dostatočne preskúmané. V niektorých prípadoch je únava pravdepodobne spojená s vysokým výdajom energie na prekonávanie spasticity počas každodenných aktivít. Únava pri skleróze multiplex však môže byť výrazná a môže byť dokonca hlavným príznakom u pacientov s minimálnym motorickým poškodením a dokonca aj u pacientov bez motorického poškodenia. U pacientov so sklerózou multiplex so stratou sily by sa mala vylúčiť depresia. Na liečbu patologickej únavy pri skleróze multiplex sa najčastejšie používajú dva lieky: amantadín, nepriamy agonista dopamínových receptorov, a pemolín, liek podobný amfetamínu. Amantadín, predpisovaný v dávke 100 mg dvakrát denne, je zvyčajne dobre tolerovaný, ale má len mierny účinok na únavu. Občas spôsobuje na koži livedo reticularis. Pemolín sa predpisuje v dávke 18,75 – 37,5 mg jedenkrát denne. Vzhľadom na možnosť tachyfylaxie v súvislosti s antiastenickým účinkom pemolínu sa odporúča robiť prestávky v užívaní lieku 1 – 2 dni v týždni.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Bolesť

Bolesť sa niekedy vyskytuje u pacientov s poškodením miechy. Zvyčajne je lokalizovaná rovnako ako senzorické poruchy a pacienti ju opisujú ako pálivú, pripomínajúcu parestéziu, alebo naopak ako hlbokú. Na zmiernenie bolesti sa používajú tricyklické antidepresíva a antikonvulzíva, vrátane liekov s GABA-ergným účinkom - gabapentín, diazepam alebo klonazepam. V týchto prípadoch môže byť užitočný aj baklofén.