Príznaky atopickej dermatitídy u detí

Atopická dermatitída u detí je naliehavým problémom modernej medicíny, ktorý ovplyvňuje záujmy rôznych lekárskych odborov: pediatrie, dermatológie, imunológie, alergológie, terapie atď. Je to spôsobené tým, že ochorenie, ktoré sa začína v ranom detstve, sa stáva chronickým a zachováva si klinické príznaky často po celý život, čo vedie k postihnutiu a sociálnej neprispôsobivosti pacientov. U 40 – 50 % detí trpiacich atopickou dermatitídou sa následne vyvinie bronchiálna astma, senná nádcha, alergická rinitída („pochod atopie“).

Termín „atopická dermatitída“ zvyčajne zdôrazňuje imunologický (alergický) koncept patogenézy ochorenia, založený na koncepte atopie ako geneticky podmienenej schopnosti tela produkovať vysokú koncentráciu celkového IgE a špecifického IgE v reakcii na environmentálne alergény. Ako je však známe, na vzniku ochorenia sa podieľajú nielen špecifické (imunitné), ale aj nešpecifické (neimunitné) mechanizmy.

V klinickej praxi sa termín „atopická dermatitída“ často nahrádza inými, čo vytvára určitý zmätok a vedie k tomu, že pacienti nedostávajú včasnú a adekvátnu lekársku starostlivosť. Doteraz existovalo veľké množstvo označení pre atopickú dermatitídu: „exudatívna diatéza“, „exudatívno-katarálna diatéza“, „atopický ekzém“, „endogénny ekzém“, „infantilný ekzém“, „difúzna neurodermatitída“ atď. Čoraz viac výskumníkov a lekárov na celom svete sa však drží termínu „atopická dermatitída“, ktorý v roku 1935 navrhli L. Hill a M. Sulzberger, pretože spĺňa všeobecné zásady identifikácie atopického ochorenia (E. Besnier opísal ochorenie ako samostatnú nozologickú formu v roku 1882).

V Medzinárodnej klasifikácii chorôb, 10. revízia (MKCH-10, 1992), v podpoložke 691, sú ako atopická dermatitída klasifikované nasledujúce chronické formy alergických kožných lézií: atopický ekzém, atopická neurodermatitída a difúzna neurodermatitída (prurigo Besnier). Treba zdôrazniť, že atopický ekzém a atopická neurodermatitída sú formy a štádiá vývoja jedného patologického procesu.

Atopická dermatitída sa u detí zvyčajne prejavuje v prvom roku života. Atopická dermatitída u detí prechádza tromi štádiami svojho vývoja, ktoré môžu byť oddelené obdobiami remisie alebo priamym prechodom z jedného do druhého.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príznaky atopickej dermatitídy u detí v detstve

Príznaky atopickej dermatitídy u detí sa vyvíjajú medzi 2. a 13. rokom života. Táto forma ochorenia môže bez prerušenia nasledovať po infantilnom štádiu a zvyčajne pokračuje až do adolescencie. V tomto prípade sa na koži prejavujú menej výrazné exsudatívne lézie charakteristické pre infantilné štádium, výrazná hyperémia, výrazná suchosť a zvýraznený vzor, zhrubnutie záhybov a hyperkeratóza a zvrásnený charakter lézií. Prítomnosť týchto prvkov sa definuje ako erytematoskvamózna forma atopickej dermatitídy s lichenifikáciou. Neskôr na povrchu kože prevládajú lichenoidné papuly a lichenifikačné lézie s typickou lokalizáciou v kožných záhyboch. Vyrážka sa najčastejšie lokalizuje v lakťových, popliteálnych a sedacích záhyboch, na koži ohýbacích plôch lakťových a zápästných kĺbov, zadnej časti krku, rúk a nôh. V tomto prípade sa pozorujú vyrážky vo forme lichenoidných papúl, hojné olupovanie, viacnásobné škrabance a praskliny na koži - tieto prejavy sa definujú ako lichenoidná forma atopickej dermatitídy.

Toto štádium atopickej dermatitídy sa vyznačuje príznakmi atopickej dermatitídy u detí, definovanými ako „atopická tvár“, ktorá sa prejavuje hyperpigmentáciou očných viečok so zvýraznenými záhybmi, olupovaním kože očných viečok a škrabaním obočia. Títo pacienti majú veľmi charakteristické pretrvávajúce a bolestivé svrbenie kože, obzvlášť výrazné v noci.

Infantilné štádium atopickej dermatitídy u detí

Vyvíja sa u detí od novorodeneckého obdobia do dvoch rokov a je charakterizovaný akútnym zápalom kože s vyrážkami vo forme papúl a mikrovezikúl s výraznou exsudáciou a mokvaním (exudatívna forma). Príznaky atopickej dermatitídy u detí sa prejavujú vyrážkami, ktoré sú lokalizované prevažne na tvári, menej často na holeniach a stehnách. Zároveň sa na pozadí hyperémie a exsudácie, infiltrácie a edému jednotlivých oblastí kože objavujú mikrovezikuly so seróznym obsahom, ochabnutá čiapka, ktorá sa rýchlo otvára s tvorbou „ekzematóznych jamiek“. Ekzematózne papuly a mikrovezikuly sú prejavom akútneho zápalového procesu a sú to nedutinové ohraničené útvary vo forme malých uzlíkov (do 1 mm), mierne vyvýšených nad úrovňou kože, zaobleného tvaru, mäkkej konzistencie, zvyčajne jednotlivé, niekedy zoskupené a rýchlo sa vyvíjajúce. Okrem toho sa vyskytuje výrazné svrbenie a pálenie kože, bolestivosť a pocit napätia. Choré dieťa si škriabe kožu, v dôsledku čoho sa lézie pokryjú serózno-krvavými kôrkami a pri pridaní sekundárnej infekcie - serózno-krvavo-hnisavými kôrkami. Kožné lézie sú umiestnené symetricky.

Pri obmedzenom výskyte procesu sú takéto vyrážky lokalizované častejšie na tvári v oblasti líc, čela a brady, s výnimkou nasolabiálneho trojuholníka, a symetricky na rukách.

Pri rozšírenej, diseminovanej forme atopickej dermatitídy sa pozorujú lézie kože trupu a končatín (najmä ich extenzorových plôch).

Hyperémia, infiltrácia a mierne olupovanie kože bez exsudácie sú charakteristické pre 30 % pacientov s atopickou dermatitídou, čo sú prejavy erytematoskvamóznej formy ochorenia. Erytematózne škvrny a papuly sa zvyčajne objavujú najskôr na lícach, čele a pokožke hlavy a sú sprevádzané svrbením. Erytém sa zvyčajne zintenzívňuje večer a ráno sa takmer nezistiteľný.

Atopická dermatitída v dospievaní u detí

Príznaky atopickej dermatitídy u detí sa pozorujú vo veku nad 13 rokov a sú charakterizované výraznou lichenifikáciou, suchosťou a olupovaním, prevažne léziami kože tváre a hornej časti tela a nepretržite recidivujúcim priebehom. Toto štádium začína počas puberty a často pokračuje až do dospelosti. Lézie postihujú prevažne ohýbacie plochy v oblasti prirodzených záhybov, tváre a krku, ramien a chrbta, chrbta rúk, nôh, prstov na rukách a nohách. Vyrážka sa prejavuje suchými šupinatými erytematóznymi papulami a plakmi s tvorbou veľkých lichenifikovaných plakov pri chronických léziách kože. Lézie kože tváre a hornej časti tela sa pozorujú výrazne častejšie ako v predchádzajúcej vekovej skupine.

U dospievajúcich a dospelých sa môže pozorovať svrbivá forma atopickej dermatitídy, ktorá sa vyznačuje silným svrbením a viacerými folikulárnymi papulami hustej konzistencie, guľovitého tvaru s početnými rozptýlenými exkoriáciami na povrchu. Tieto vyrážky sú kombinované s výraznou lichenifikáciou s typickou lokalizáciou pre tento vek na ohýbacích plochách končatín.

V závislosti od prevalencie zápalového procesu na koži sa u detí rozlišujú nasledujúce príznaky atopickej dermatitídy:

• obmedzená atopická dermatitída (lokalizovaná hlavne na tvári, plocha poškodenia kože nie je väčšia ako 5-10%);
• rozšírená atopická dermatitída (postihnutá oblasť 10 – 50 %);
• difúzna atopická dermatitída (rozsiahle kožné lézie - viac ako 50 %).

Podľa štádií atopickej dermatitídy sa rozlišujú:

• akútne štádium (svrbenie kože, papuly, mikrovezikuly na pozadí erytému, viacnásobné škrabance a erózie, uvoľňovanie serózneho exsudátu);
• subakútne štádium (erytém, olupovanie, škrabanie, a to aj na pozadí zhrubnutia kože);
• chronické štádium (zhrubnuté plaky, vláknité papuly, zvýraznený kožný vzor - lichenifikácia).

Posúdenie závažnosti klinických príznakov atopickej dermatitídy u detí

Posúdenie závažnosti atopickej dermatitídy podľa závažnosti klinických prejavov

	Mierny tok	Stredne ťažký priebeh	Ťažký priebeh
Závažnosť zápalových zmien na koži	Obmedzené oblasti kožných lézií, mierny erytém alebo lichenifikácia, mierne svrbenie kože, zriedkavé exacerbácie - 1-2 krát ročne	Rozšírený charakter kožných lézií s miernou exsudáciou, hyperémiou a/alebo lichenifikáciou, miernym svrbením, častejšími exacerbáciami - 3-4 krát ročne s krátkymi remisiami	Difúzny charakter kožných lézií s výraznou exsudáciou, hyperémiou a/alebo lichenifikáciou, neustálym silným svrbením a takmer nepretržitým opakujúcim sa priebehom
Svrbenie kože	Slabý	Stredný alebo silný	Silný, bipulzujúci, konštantný
Zväčšené lymfatické uzliny	Až do veľkosti hrášku	Až do veľkosti lieskového orecha	Až do veľkosti fazule alebo zväčšenie všetkých skupín lymfatických uzlín do veľkosti „lieskového orecha“
Frekvencia exacerbácií	1-2 krát ročne	3-4 krát do roka	5 alebo viackrát do roka
Trvanie období remisie	6-8 mesiacov	2-3 mesiace	1-1,5 mesiaca
Charakteristika období remisie	Nie sú žiadne príznaky ochorenia	Neúplná klinická a laboratórna remisia	Prítomnosť pretrvávajúcej infiltrácie, lichenifikácie, neúplnej klinickej a laboratórnej remisie
Eozinofília	5 – 7 %	7 – 10 %	Viac ako 10 %
Celková hladina IgE, IU/l	150 % 0	250 – 500	Viac ako 500

Existuje niekoľko stupníc na hodnotenie závažnosti klinických príznakov atopickej dermatitídy u detí: SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), EASY (Eczema Area and Severity Index), S ASS AD (Six Area Six Sign Atopic Dermatitis Severity Score). Napriek tomu, že žiadna z vyššie uvedených stupníc sa v našej krajine nerozšírila, uvádzame podrobný popis stupnice SCORAD, pretože ju používajú špecialisti na hodnotenie účinnosti liečby a dynamiky klinických prejavov atopickej dermatitídy.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Parameter A

Prevalencia kožného procesu sa určuje ako plocha postihnutej kože (%), ktorá sa vypočíta pomocou pravidla „deviatich“. Na posúdenie možno použiť aj pravidlo „dlane“ (plocha palmárneho povrchu ruky sa považuje za 1 % celkového povrchu kože).

Parameter B

Na určenie intenzity klinických príznakov atopickej dermatitídy u detí sa vypočíta závažnosť 6 príznakov (erytém, edém/papuly, chrusty/mokrovina, exkoriácie, lichenifikácia, suchá koža). Každý príznak sa hodnotí od 0 do 3 bodov (0 - chýba, 1 - slabo vyjadrený, 2 - stredne vyjadrený, 3 - výrazne vyjadrený; zlomkové hodnoty nie sú povolené). Príznaky sa hodnotia na oblasti kože, kde sú najvýraznejšie. Celkové skóre môže byť od 0 (žiadne kožné lézie) do 18 (maximálna intenzita všetkých 6 príznakov). Rovnaká oblasť postihnutej kože sa môže použiť na posúdenie závažnosti ľubovoľného počtu príznakov.

Parameter C

Subjektívne príznaky atopickej dermatitídy u detí (svrbenie kože a poruchy spánku) sa hodnotia iba u detí starších ako 7 rokov. Pacient alebo jeho rodičia sú požiadaní, aby na 10-centimetrovom pravítku označili bod, ktorý podľa ich názoru zodpovedá stupňu svrbenia a porúch spánku, spriemerovanému za posledné 3 dni. Súčet bodov subjektívnych príznakov sa môže pohybovať od 0 do 20.

Celkové skóre sa vypočíta pomocou vzorca A/5 + 7B/2 + C.

Celkové skóre na stupnici SCORAD sa môže pohybovať od 0 (klinické príznaky atopickej dermatitídy u detí, žiadne kožné lézie) do 103 (maximálne výrazné prejavy atopickej dermatitídy).