Príznaky bronchiálnej astmy u detí

Vo väčšine prípadov majú deti atopickú formu bronchiálnej astmy. Medzi typické príznaky bronchiálnej astmy patria astmatické záchvaty a bronchoobštrukčný syndróm. Hlavnými príčinami bronchiálnej obštrukcie sú edém a hypersekrécia a kŕč bronchiálnych svalov.

Bronchospazmus je klinicky charakterizovanejší suchým paroxyzmálnym kašľom, hlučným dýchaním s ťažkosťami pri výdychu a suchým sipotom.

S prevalenciou a hypersekréciou v prieduškách sa počujú vlhké chrochtanie rôznych veľkostí.

Charakteristické je, že počas záchvatu bronchiálnej astmy sa objavuje dýchavičnosť, pocit nedostatku vzduchu, sipot, paroxyzmálny kašeľ s ťažko oddeľujúcim sa viskóznym spútom. Výdych je sťažený. V závažných prípadoch bronchiálnej astmy dochádza k opuchu hrudníka a duseniu. U detí, najmä v ranom veku, sa bronchiálna astma často kombinuje s atopickou dermatitídou alebo vo vyššom veku (u dospievajúcich) s alergickou nádchou (sezónnou alebo celoročnou).

Príznaky bronchiálnej astmy sa často objavujú alebo zintenzívňujú v noci a najmä ráno. Závažný záchvat bronchiálnej astmy sa prejavuje výraznou dýchavičnosťou za účasti pomocných svalov. Charakteristická je neochota ľahnúť si. Dieťa sedí s rukami opretými o kolená. Pozoruje sa opuch krčných žíl. Koža je bledá, môže sa vyskytnúť cyanóza nasolabiálneho trojuholníka a akrocyanóza. Perkusia odhaľuje tympanitídu, pískanie, bzučanie, sipot a sipot rôzneho kalibru v celých pľúcnych poliach.

Hrozivý stav je tichý, mierny a prudký pokles maximálneho výdychového prietoku o menej ako 35 %.

Pozorujú sa emfyzematózne pľúca. Vypúšťanie spúta je ťažké. Spútum je viskózne, ľahké, sklovité. Srdcové ozvy sú tlmené. Tachykardia. Pečeň môže byť zväčšená.

Na posúdenie funkcie vonkajšieho dýchania pri bronchiálnej astme sa určuje vitálna kapacita pľúc, objem núteného výdychu v prvej sekunde a maximálna objemová rýchlosť výdychu stanovená pomocou prenosných prietokomerov. Na posúdenie stupňa poruchy reaktivity bronchiálneho receptorového aparátu sa vykonávajú inhalačné testy s histamínom a acetylcholínom.

Počas obdobia remisie, pri absencii klinických príznakov obštrukcie, je potrebné vykonať štúdiu pľúcnych funkcií pomocou spirometrie alebo štúdie krivky prietok-objem nútenej vitálnej kapacity.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Klinické a funkčné kritériá pre diagnostiku bronchiálnej astmy

Každý stupeň sa vyznačuje určitými zmenami klinických a funkčných parametrov. Je dôležité, aby prítomnosť aspoň jedného príznaku zodpovedajúceho vyššej závažnosti ako ostatné príznaky umožnila zaradiť dieťa do tejto kategórie. Stojí za zmienku, že kritériá na overenie závažnosti astmy by sa mali používať iba v prípadoch, keď pacient nikdy nedostal protizápalovú liečbu alebo užíval antiastmatiká pred viac ako 1 mesiacom. Tento prístup k posudzovaniu závažnosti ochorenia sa používa na rozhodnutie o počiatočnej terapii a posúdenie závažnosti porúch/obmedzení životných aktivít počas lekárskeho a sociálneho vyšetrenia.

Klasifikácia bronchiálnej astmy podľa závažnosti (GINA, 2006)

Charakteristiky	Závažnosť
	Prerušované	Trvalý
	Svetlo	Svetlo	Stredný stupeň	Ťažký
Denné príznaky	<1-krát týždenne	> 1-krát týždenne, ale < 1-krát denne	Denne	Denne
Nočné príznaky	<2 krát za mesiac	> 2-krát mesačne	> 1-krát týždenne	Bežné príznaky
Exacerbácie	Krátkodobé	Narušiť aktivitu a spánok	Narušiť aktivitu a spánok	Časté exacerbácie
FEV1 alebo PSV (z predpokladanej hodnoty)	>80 %	>80 %	60 – 80 %	<60 %
Variabilita PSV alebo FEV1	<20 %	<20 – 30 %	>30 %	>30 %

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Klasifikácia bronchiálnej astmy

Klasifikácia bronchiálnej astmy:

• podľa etiológie;
• podľa závažnosti a úrovne kontroly;
• podľa obdobia choroby.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Klasifikácia bronchiálnej astmy podľa etiológie

Rozlišujú sa alergické a nealergické formy ochorenia. U detí sa alergická/atopická bronchiálna astma vyskytuje v 90 – 95 % prípadov. Nealergická astma zahŕňa neimunitné formy astmy. Hľadanie špecifických environmentálnych kauzálnych faktorov je dôležité pre určenie eliminačných opatrení a v určitých situáciách (s jasným dôkazom súvislosti medzi expozíciou alergénu, príznakmi ochorenia a mechanizmom závislým od IgE) aj pre alergén-špecifickú imunoterapiu.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Príznaky bronchiálnej astmy v závislosti od závažnosti

Klasifikácia závažnosti bronchiálnej astmy uvedená v GINA (2006) je primárne zameraná na klinické a funkčné parametre ochorenia (je potrebné zohľadniť počet denných a nočných symptómov za deň/týždeň, frekvenciu užívania krátkodobo pôsobiacich beta2-adrenergných agonistov, hodnoty maximálneho výdychového prietoku (PEF) alebo úsilného výdychového objemu v prvej sekunde (FEV1) a denné výkyvy PEF (variabilita)). Závažnosť bronchiálnej astmy sa však môže meniť. Okrem klinických a funkčných porúch charakteristických pre túto patológiu klasifikácia astmy zohľadňuje objem súčasnej liečby, stupeň kontroly ochorenia a jej trvanie.

Mierna bronchiálna astma

Frekvencia záchvatov nie je častejšie ako raz za mesiac. Záchvaty sú epizodické, mierne a rýchlo miznú. Nočné záchvaty chýbajú alebo sú zriedkavé. Tolerancia spánku a cvičenia sa nemení. Dieťa je aktívne. Objem vynúteného výdychu a maximálny výdychový prietok sú 80 % očakávanej hodnoty alebo viac. Denné výkyvy bronchopatencie nie sú väčšie ako 20 %.

Počas obdobia remisie nie sú žiadne príznaky, FVD je normálna. Trvanie období remisie je 3 mesiace alebo dlhšie. Fyzický vývoj detí nie je narušený. Záchvat sa eliminuje spontánne alebo jednorazovou dávkou bronchodilatancií inhaláciou alebo perorálnym podaním.

Stredne ťažká bronchiálna astma

Atacity 3-4 krát mesačne. Vyskytujú sa s výrazným poškodením respiračných funkcií. Nočné atacity 2-3 krát týždenne. Znížená tolerancia fyzickej aktivity. Objem vydýchnutého výdychu a maximálna výdychová rýchlosť sú 60-80 % očakávanej hodnoty. Denné výkyvy bronchopatencie sú 20-30 %. Neúplná klinická a funkčná remisia. Trvanie remisných období je kratšie ako 3 mesiace. Fyzický vývoj detí nie je narušený. Atacie sa zmierňujú bronchodilatanciami (inhalačne a parenterálne), parenterálne glukokortikosteroidy sa predpisujú podľa indikácií.

Závažná bronchiálna astma

Záchvaty niekoľkokrát týždenne alebo denne. Záchvaty sú závažné, možné sú astmatické stavy. Nočné záchvaty takmer denne. Tolerancia fyzickej aktivity je výrazne znížená. Vynútený výdychový objem a maximálna výdychová rýchlosť sú menšie ako 60 %. Denné výkyvy bronchopatencie sú viac ako 30 %. Neúplná klinická a funkčná remisia (respiračné zlyhanie rôznej závažnosti). Trvanie remisie je 1 – 2 mesiace. Možné je oneskorenie a disharmónia fyzického vývoja.

Záchvaty sa zastavujú parenterálnym podávaním bronchodilatancií v kombinácii s glukokortikosteroidmi v nemocničnom prostredí, často na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Vyhodnotenie spektra senzibilizácie a úrovne poruchy receptorového aparátu hladkých svalov priedušiek sa vykonáva iba počas obdobia remisie.

Počas obdobia remisie sa odporúča vykonať skarifikačné testy na určenie spektra senzibilizácie na prach, peľ a epidermálne antigény alebo prick testy s podozrivými alergénmi. Pacienta počas obdobia exacerbácie a remisie sleduje a lieči miestny pediater a pneumológ. Na objasnenie kauzálneho antigénu vykonáva okresný alergológ kožné testy. Alergológ rozhodne o potrebe špecifickej imunoterapie a vykonáva ju. Pneumológ a lekár funkčnej diagnostiky učia choré deti a ich rodičov, ako vykonávať vrcholovú flowmetriu a zaznamenávať výsledky štúdie do denníka samopozorovania.

Klasifikácia podľa obdobia ochorenia umožňuje rozlišovať dve obdobia - exacerbáciu a remisiu.

Klasifikácia bronchiálnej astmy v závislosti od obdobia ochorenia

Exacerbácia bronchiálnej astmy - epizódy narastajúcej dýchavičnosti, kašľa, sipotu, prekrvenia hrudníka alebo akejkoľvek kombinácie uvedených klinických prejavov. Stojí za zmienku, že prítomnosť symptómov u pacientov s astmou v súlade s kritériami je prejavom ochorenia, nie exacerbáciou. Napríklad, ak má pacient denné príznaky, dva nočné príznaky týždenne a FEV1 = 80 %, lekár konštatuje, že pacient má stredne ťažkú astmu, pretože všetky vyššie uvedené slúžia ako kritériá pre túto formu ochorenia (a nie exacerbáciu). V prípade, že pacient má okrem existujúcich symptómov ďalšiu (okrem existujúcej) potrebu krátkodobo pôsobiacich bronchodilatancií, zvyšuje sa počet denných a nočných symptómov, dochádza k silnej dýchavičnosti, konštatuje sa exacerbácia astmy, ktorá musí byť tiež klasifikovaná podľa závažnosti.

Kontrola bronchiálnej astmy - eliminácia prejavov ochorenia na pozadí súčasnej základnej protizápalovej liečby astmy. Úplná kontrola (kontrolovaná astma) je dnes expertmi GINA definovaná ako hlavný cieľ liečby astmy.

Remisia bronchiálnej astmy je úplná absencia príznakov ochorenia na pozadí zrušenia základnej protizápalovej liečby. Napríklad predpísanie farmakoterapeutického režimu zodpovedajúceho závažnosti astmy na určitý čas vedie k zníženiu (možno až k úplnému vymiznutiu) klinických prejavov ochorenia a obnoveniu funkčných parametrov pľúc. Tento stav by sa mal vnímať ako kontrola nad ochorením. Ak funkcia pľúc zostane nezmenená a ani po zrušení liečby sa neprejavia žiadne príznaky bronchiálnej astmy, konštatuje sa remisia. Treba poznamenať, že u detí počas puberty sa niekedy vyskytuje spontánna remisia ochorenia.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Stanovenie úrovne kontroly v závislosti od odpovede na liečbu bronchiálnej astmy

Napriek primárnej dôležitosti (pre určenie závažnosti bronchiálnej astmy) klinických a funkčných parametrov, ako aj objemu liečby, uvedená klasifikácia ochorenia neodráža odpoveď na liečbu. Pacient sa teda môže poradiť s lekárom s príznakmi astmy zodpovedajúcimi strednej závažnosti, v dôsledku čoho mu bude diagnostikovaná stredne ťažká perzistujúca bronchiálna astma. Avšak v prípade nedostatočnej farmakoterapie po určitý čas budú klinické prejavy ochorenia zodpovedať ťažkej perzistujúcej astme. Vzhľadom na to experti GINA pri rozhodovaní o zmene objemu súčasnej liečby navrhli rozlišovať nielen závažnosť, ale aj úroveň kontroly ochorenia.

Úrovne kontroly astmy (GINA, 2006)

Charakteristiky	Kontrolovaná astma (všetky vyššie uvedené)	Čiastočne kontrolovaná astma (akýkoľvek prejav do 1 týždňa)	Nekontrolovaná astma
Denné príznaky	Nie (<2 epizódy týždenne)	>2 za týždeň
Obmedzenie aktivity	Nie	Áno – akejkoľvek závažnosti	Prítomnosť troch alebo viacerých príznakov čiastočne kontrolovanej astmy v ktoromkoľvek týždni
Nočné príznaky/prebudenia	Nie	Áno – akejkoľvek závažnosti
Potreba liekov pre núdzové situácie	Nie (52 epizód týždenne)	>2 za týždeň
Testy funkcie pľúc (FEV1 alebo PEF)	Norma	>80 % predpokladanej (alebo najlepšej pre pacienta)
Exacerbácie	Nie	1 ročne alebo viac	Ktorýkoľvek týždeň s exacerbáciou

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Diagnostika alergickej a nealergickej astmy u detí

Je bežné rozlišovať medzi alergickými a nealergickými formami bronchiálnej astmy, ktoré sa vyznačujú špecifickými klinickými a imunologickými príznakmi. Pojem „alergická astma“ sa používa ako základný pojem pre astmu sprostredkovanú imunologickými mechanizmami. Ak existujú náznaky mechanizmov sprostredkovaných IgE (senzibilizácia na environmentálne alergény, zvýšené hladiny IgE v sére), hovoria o astme sprostredkovanej IgE. U väčšiny pacientov (typickí atopici - deti s dedičnou predispozíciou k vysokej produkcii IgE, s prvým prejavom príznakov v ranom veku) možno alergické príznaky pripísať atopickej astme. Astmu sprostredkovanú IgE však nemožno vždy nazvať „atopickou“. Niektorí ľudia, ktorých nemožno opísať ako atopických, nemajú senzibilizáciu (v ranom veku) na bežné alergény a alergia sprostredkovaná IgE sa vyvíja neskôr pri expozícii vysokým dávkam alergénov, často v kombinácii s adjuvanciami, ako je tabakový dym. Z tohto dôvodu je pojem „alergická astma“ širší ako pojem „atopická astma“. Pri nealergickom variante sa počas vyšetrenia nezistia protilátky špecifické pre alergén, hladiny IgE v sére sú nízke a neexistujú žiadne ďalšie dôkazy o zapojení imunologických mechanizmov do patogenézy ochorenia.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]