Príznaky tuberkulóznej pleuritídy

Rozlišuje sa suchá (fibrinózna) a exsudatívna pleuritída.

Suchá pleuritída u detí a dospievajúcich môže byť prejavom aktívnej, najčastejšie primárnej alebo diseminovanej pľúcnej tuberkulózy v dôsledku lymfohematogénneho šírenia infekcie. Klinický obraz suchej pleuritídy sa vyznačuje výskytom bolesti na hrudníku, subfebrilnej alebo febrilnej telesnej teploty, sťažností na intoxikáciu (celková slabosť, malátnosť, slabá chuť do jedla, strata hmotnosti). Ak sa objavia príznaky poškodenia pľúc alebo intratorakálnych lymfatických uzlín, nie je vždy možné rozpoznať nástup pleuritídy. Bolesť je hlavným príznakom suchej pleuritídy, zosilňuje sa hlbokým dýchaním, kašľom, náhlymi pohybmi, často je lokalizovaná v dolných bočných častiach hrudníka a môže vyžarovať smerom nahor (do krku, ramena) aj smerom nadol (do brušnej dutiny), simulujúc „akútne brucho“. Na rozlíšenie bolesti pri suchej pleuritíde od bolesti pri medzirebrovej neuralgii si zapamätajte nasledujúci znak: pri suchej pleuritíde sa dieťa snaží ležať na postihnutej strane, bolesť sa zosilňuje pri nakláňaní sa k zdravej strane a pri medzirebrovej neuralgii - smerom k postihnutej strane. Perkusia odhaľuje určité obmedzenie pohyblivosti dolného pľúcneho okraja na postihnutej strane. Auskultácia odhaľuje charakteristický pleurálny trecí zvuk v obmedzenej oblasti, zvyčajne detekovaný v oboch fázach dýchania. Suchá pleuritída sa zvyčajne nedetekuje röntgenovým vyšetrením, ale fluoroskopia môže odhaliť obmedzenú pohyblivosť bránicovej kupoly. Neskôr, ak boli fibrínové usadeniny významné, sa môžu objaviť zrasty a prerastanie kostofrenickej dutiny. Zmeny v krvi sa zvyčajne nepozorujú, ESR sa môže mierne zvýšiť. Tuberkulínové testy sú pozitívne alebo hyperergické. Ak sa nestanovujú špecifické zmeny v pľúcach, rozhodujúci význam má anamnéza, charakteristický pleurálny trecí zvuk, citlivosť na tuberkulín a trvanie ochorenia.

Klinický obraz exsudatívnej pleuritídy do značnej miery závisí od jej lokalizácie. Výpotok môže byť voľný alebo zapuzdrený. Topograficky sa rozlišuje apikálna, rebrová, interlobálna, mediastinálna a bráničná panpleuritída. Klinické prejavy exsudatívnej pleuritídy môžu mať akútny nástup s rýchlym zvýšením telesnej teploty, dýchavičnosťou, suchým kašľom, bolesťou na hrudníku (najčastejší variant) alebo asymptomatický priebeh, keď sa pleuritída zistí náhodne pri vyšetrení na poškodenie horných dýchacích ciest a iné ochorenia (tento zriedkavejší variant špecifickej pleuritídy je častejší u dospievajúcich). Klinický obraz apikálnej, rebrovej a bráničnej exsudatívnej pleuritídy sa vyznačuje bolesťou na príslušnej strane, vysokou telesnou teplotou (38 – 39 °C), slabosťou a neustálym kašľom. S hromadením exsudátu môže bolesť úplne zmiznúť, pacienta obťažuje iba tiaž v boku. Množstvo exsudátu môže byť od 300 ml do 2 litrov alebo viac. Dieťa je bledé, letargické, objavuje sa dýchavičnosť, cyanóza, dýchanie sa zrýchľuje, pulz sa zrýchľuje, poloha je vynútená - na bolestivej strane. Pri kostofrenickej pleuritíde sa môže objaviť silná bolesť v hypochondriu, niekedy - vracanie, ťažkosti s prehĺtaním, frenikusový príznak. Je to spôsobené tým, že bráničná pleura je zásobovaná citlivými vetvami z dvoch zdrojov: bráničného nervu a šiestich dolných medzirebrových nervov.

Vyšetrenie hrudníka odhaľuje vyhladenie medzirebrových priestorov na postihnutej strane a oneskorenie dýchania. Perkusia odhaľuje tuposť (niekedy femorálnu tuposť) nad tekutinou, Ellis-Damoiseau-Sokolovovu líniu a auskultácia odhaľuje oslabenie alebo absenciu respiračných zvukov. Pozdĺž hornej hranice tekutiny je možné počuť šum pleurálneho trenia. Nad hladinou tekutiny je niekedy počuť bronchiálne dýchanie a tiché vlhké chrapľavé zvuky v dôsledku kolapsu pľúc. Dôležitým znakom hromadenia tekutiny v pleurálnej dutine je oslabenie alebo absencia hlasového fremitu. Pri zapuzdrení tekutiny závisia fyzikálne údaje od lokalizácie procesu. Pri interlobálnych, zapuzdrených mediastinálnych a bránicových výpotkoch sa teda odchýlky od normy nemusia zistiť. V periférnej krvi je najkonštantnejším znakom zvýšenie sedimentácie erytrocytov, často významné. Počet leukocytov je mierne zvýšený, možný je pásmový posun vo vzorci leukocytov. Typická je absolútna lymfopénia. Pri vyšetrení spúta (keď ho dieťa vylučuje) sa zistí jeho hlienovitá povaha, počet leukocytov v spúte je malý. Mantouxov test s 2 TE je často hyperergický.

Exsudát pri tuberkulóznej pleuritíde makroskopicky vo väčšine prípadov predstavuje priehľadnú seróznu tekutinu rôznych odtieňov žltej, relatívna hustota exsudátu je 1015 a vyššia, obsah bielkovín je 30 g/l alebo viac, Rivaltova reakcia je pozitívna. Exsudát je lymfocytárny (90 % lymfocytov alebo viac). Niekedy je exsudát eozinofilný (20 % eozinofilov alebo viac).

Röntgenový obraz voľnej rebrovej pleuritídy sa vyznačuje tým, že pleurálny výpotok má oblúkovitý horný okraj, jeho projekcia siaha z laterálnych častí hrudnej steny zhora nadol a mediálne. Keď je pacient vo vzpriamenej polohe, v dolnej vonkajšej časti pľúcneho poľa sa určí trojuholníkový homogénny tieň so šikmým mediálnym okrajom. Mediastinum je posunuté na opačnú stranu, bránica na strane výpotku sa nachádza pod obvyklou úrovňou. Stupeň akumulácie tekutiny sa môže meniť, až po úplné naplnenie pleurálnej dutiny a úplné zatienenie pľúc.

Interlobálna pleuritída u detí často komplikuje tuberkulózu intratorakálnych lymfatických uzlín. Ak je klinický obraz týchto pleuritíd zvyčajne asymptomatický a závisí od veľkosti lokalizácie výpotku, potom môže byť röntgenová diagnostika rozhodujúca a má svoje vlastné charakteristiky. V prednej a laterálnej projekcii pozdĺž interlobálnej štrbiny je viditeľný šošovkovitý, vretenovitý alebo pásovitý tieň, ktorý si v lordotickej polohe zachováva oválny tvar. Týmto spôsobom sa tieň zapuzdrenej interlobálnej pleuritídy nachádzajúcej sa v dolnej časti interlobálnej štrbiny líši od tieňa atelektázy stredného laloku, ktorý v lordotickej polohe nadobúda typický trojuholníkový tvar so základňou smerom k mediastinu. Po vstrebaní exsudátu možno v mieste interlobálnej štrbiny vidieť tenké lineárne tiene zhutnených pleurálnych plátov.

Mediastinálna pleuritída sa zvyčajne vyskytuje ako komplikácia primárneho tuberkulózneho komplexu a poškodenia tracheobronchiálnych a bronchopulmonálnych lymfatických uzlín. V tomto prípade sa exsudát hromadí medzi pľúcnou a mediastinálnou pleurou. Najčastejšie sa vyskytuje ako komplikácia primárneho tuberkulózneho komplexu alebo bronchoadenitídy u malých detí. Priebeh pleuritídy je dlhý, sprevádzaný bolesťou za hrudnou kosťou, paroxyzmálnym kašľom a príznakmi tuberkulóznej intoxikácie. Včasná diagnostika a kvalitná liečba však vedú k resorpcii exsudátu v priebehu 2-8 týždňov. Lekári musia vziať do úvahy, že napriek rýchlej dynamike je možný rozvoj alebo nové prepuknutie pľúcnej tuberkulózy, čo diktuje potrebu dlhodobej liečby a monitorovania takýchto detí.