Príznaky tularémie u dospelých

Príznaky tularémie sa objavujú po inkubačnej dobe, ktorá trvá od niekoľkých hodín do 3 týždňov (v priemere 3 – 7 dní).

Podľa klasifikácie G. P. Rudneva (1960) sa rozlišuje niekoľko foriem tularémie.

Formy tularémie a mechanizmus infekcie

Klinická forma	Mechanizmus infekcie
Bubonický (žľazový)	Kontakt
Ulcerózno-bubonický (ulceroglandulárny)	Prenosné
Okulo-bubonický (okuloglandulárny)	Aerosól
Anginózno-bubonický (anginózno-glandulárny)	Fekálno-orálne
Abdominálny (gastrointestinálny)	Fekálno-orálne
Pľúcne s bronchitídou a pneumonickými variantmi (hrudník)	Aerosól
Generalizovaný alebo primárny septický	-

V závislosti od závažnosti infekčného procesu sa rozlišujú mierne, stredne ťažké a ťažké formy tularémie.

Podľa trvania priebehu sa rozlišuje akútna (do 3 mesiacov), dlhotrvajúca (do 6 mesiacov), recidivujúca tularémia a okrem toho inaparentná (keď chýbajú príznaky tularémie), ktorá sa zisťuje najmä počas epidemických prepuknutí počas laboratórnych testov.

Tularémia sa vyskytuje cyklicky. Rozlišujú sa nasledujúce obdobia ochorenia: inkubácia, počiatočné, vrcholové obdobie a obdobie zotavenia.

Príznaky tularémie v počiatočnom období sú rovnaké pre všetky klinické formy. Nástup je typicky akútny: so zimnicou, horúčkou a príznakmi intoxikácie. Teplota stúpne na 38 – 40 °C a viac v priebehu niekoľkých hodín. Súčasne sa objavujú bolesti hlavy, závraty, slabosť, únava, bolesti svalov (najmä v bedrovej oblasti a lýtkových svaloch), strata chuti do jedla, poruchy spánku a zvýšené potenie. Možné sú bradykardia, hypotenzia a hepatosplenomegália.

Počiatočné obdobie trvá 2-3 dni. Neskôr sa objavia príznaky charakteristické pre konkrétnu klinickú formu, ale spoločnými príznakmi pre všetky formy sú horúčka, charakteristický vzhľad pacienta a intoxikácia.

Horúčkovité obdobie trvá 2-3 týždne (od 5-7 do 30 dní), ale niekedy, s opakujúcim sa priebehom alebo pridaním komplikácií, sa môže predĺžiť na niekoľko mesiacov. Povaha teplotnej krivky môže byť rôzna: remitujúca (prevažne), nepravidelne intermitentná, konštantná, zvlnená. Obdobie zotavenia môže byť sprevádzané dlhotrvajúcim subfebrilným stavom.

Vzhľad pacientov je charakteristický: tvár je opuchnutá a hyperemická, v závažných prípadoch modrofialová (najmä okolo očí, pier, ušných lalokov). Často sa okolo brady pozoruje bledý trojuholník, príznaky konjunktivitídy, injekcia sklerálnych ciev, bodové krvácanie na sliznici ústnej dutiny. Možné je krvácanie z nosa. Pacienti sú euforickí.

Na koži sa od tretieho dňa ochorenia môže objaviť vyrážka erytematózneho, papulárneho alebo petechiálneho charakteru, ktorá ustúpi lamelárnym a/alebo pityriáze podobným olupovaním, pigmentáciou. U starších ľudí sa môže vyskytnúť nodulárny erytém.

Najcharakteristickejšími príznakmi tularémie sú lymfadenitída rôznych lokalizácií, pozorovaná pri všetkých formách ochorenia.

Bubonická (glandulárna) forma vzniká v dôsledku kontaktnej alebo prenosovej infekcie. Bubon je zvyčajne lokalizovaný v oblasti trieslových, stehenných, lakťových a axilárnych lymfatických uzlín. Lymfadenitída sa zistí 2-3 dni po nástupe ochorenia. Postupne sa zväčšujú a lymfatické uzliny dosahujú svoju maximálnu veľkosť do 5.-8. dňa ochorenia. Ak je do procesu zapojená skupina regionálnych lymfatických uzlín, môže sa vytvoriť konglomerát so známkami periadenitídy. Veľkosť bubona sa môže pohybovať od veľkosti lieskového orecha do 10 cm. Farba kože nad bubonom je spočiatku nezmenená; pohyblivosť je obmedzená, bolesť je slabá. Vývoj bubona je rôzny. Najčastejšie dochádza k úplnej resorpcii (od konca 2. týždňa) alebo skleróze. Menej časté je hnisanie (od konca druhého - začiatku tretieho týždňa) a spontánne otvorenie bubona s následným zjazvením. V tomto prípade koža nad ňou sčervenie, lymfatická uzlina sa zrastie s kožou a stane sa bolestivejšou a dochádza k fluktuácii. Následne sa vytvorí fistula, cez ktorú sa uvoľňuje hustý krémový hnis. V tomto prípade dochádza k hojeniu alebo resorpcii bubónu veľmi pomaly, vlnovito, často so zjazvením a sklerózou lymfatických uzlín. V tomto ohľade sa v prípade hnisania a zreteľnej fluktuácie odporúča uzlinu otvoriť: to urýchli hojenie.

Rozlišuje sa medzi primárnymi (v dôsledku lymfogénneho šírenia patogénu) a sekundárnymi (v dôsledku hematogénneho šírenia patogénu) bubónmi. Sekundárne bubóny nie sú spojené so vstupnou bránou, sú menšie ako primárne, nehnisajú a úplne vymiznú.

Výsledok a trvanie bubonickej formy tularémie závisia od včasnosti špecifickej terapie. Bez úplnej liečby môžu príznaky tularémie pretrvávať 3-4 mesiace alebo dlhšie.

Pri ulcerózno-bubónovej (ulceroglandulárnej) forme tularémie sa na rozdiel od bubonickej primárny afekt vytvára v mieste prenikania patogénu. Zvyčajne sa vyvíja pri prenosnej, menej často pri kontaktnej infekcii. Lokálny proces prechádza štádiami škvrny, papuly, vezikuly a pustuly, ktorá sa po otvorení transformuje na bezbolestný malý (5-7 mm) vred. Jeho okraje sú zdvihnuté, výtok je serózno-hnisavý, riedky. V 15 % prípadov zostáva vred nepovšimnutý. Zvyčajnou lokalizáciou primárneho afektu sú otvorené časti tela (krk, predlaktia, holene).

Lokálny kožný proces je sprevádzaný zväčšením, bolestivosťou regionálnych lymfatických uzlín a tvorbou bubonu, charakteristické sú typické príznaky tularémie. Lymfangitída nie je charakteristická pre ulcerózno-bubonickú formu tularémie. Vred sa pod kôrkou hojí pomerne pomaly - do 2-3 týždňov alebo dlhšie. Po odmietnutí kôry zostáva depigmentovaná škvrna alebo jazva.

Bubonická (glandulárna) forma angíny sa vyskytuje pri kontaminácii potravinami alebo vodou, najmä pri konzumácii nedostatočne tepelne upraveného mäsa (zvyčajne zajaca). Primárny afekt sa nachádza na mandliach (zvyčajne na jednej z nich) alebo na sliznici zadnej steny hltana, podnebia. Špecifická angína sa vyznačuje hyperémiou s modrastým odtieňom a opuchom mandlí, sivobielym ostrovčekovým alebo filmovitým povlakom. Povlak sa ťažko odstraňuje a pripomína záškrt, ale nerozširuje sa za mandle. Pod povlakom sa po niekoľkých dňoch objaví jeden alebo viac pomaly sa hojacich, často zjazvených vredov. V niektorých prípadoch je patologický proces na sliznici hltana obmedzený na príznaky katarálnej angíny. Často sa vyskytujú petechie. Súčasne s rozvojom angíny sa pozoruje cervikálna (zvyčajne submandibulárna) lymfadenitída so všetkými príznakmi tularemického bubona (veľkosť - od vlašského orecha po slepačie vajce). Niekedy sa tvorba bubonu časovo nezhoduje s vývojom procesu na mandliach, lymfadenitída sa vyvinie neskôr. Pri masívnej infekcii je možná kombinácia angínovej bubonickej a abdominálnej formy tularémie, najmä u ľudí s nízkou kyslosťou žalúdočnej šťavy. Ochorenie sa vyskytuje s vysokou teplotou a intoxikáciou.

Trvanie tularemickej angíny je od 8 do 24 dní. V závažných prípadoch sa špecifické protilátky zisťujú neskoro, čo komplikuje diagnostiku ochorenia.

Abdominálna (gastrointestinálna) forma, rovnako ako bubonická angína, sa vyskytuje pri alimentárnej infekcii. Ide o jednu zo zriedkavých, ale veľmi závažných foriem ochorenia. Vyznačuje sa vysokou teplotou a ťažkou intoxikáciou. Typické príznaky tularémie sú: intenzívna bolesť alebo kŕče, difúzna alebo lokalizovaná v určitej oblasti bolesti v bruchu, často napodobňujúca obraz akútneho brucha. Jazyk je potiahnutý sivobielym povlakom, suchý. Možné sú nevoľnosť, vracanie, plynatosť, zväčšenie pečene a sleziny. Od samého začiatku ochorenia sa pozoruje zadržiavanie stolice alebo riedka stolica bez patologických nečistôt.

Sú opísané prípady ulceróznych lézií sliznice ilea a tenkého čreva, pylorickej časti žalúdka a dvanástnika. Niekedy je možné palpovať zväčšené a husté mezenterické lymfatické uzliny alebo ich konglomeráty. Lymfadenitídu môžu sprevádzať príznaky podráždenia pobrušnice a s hnisavým zaparením a otvorením lymfatických uzlín sa môže vyvinúť peritonitída a črevné krvácanie.

Okulo-bubonická (okuloglandulárna, oftalmická) forma sa vyskytuje pri infekcii cez spojivku, keď sa patogén dostane do oka kontaminovanými rukami, prachom vo vzduchu, pri umývaní vodou z infikovaných zdrojov alebo pri kúpaní. Očná forma tularémie je pomerne závažná, ale pozoruje sa pomerne zriedkavo (1-2 % prípadov).

Charakteristickým znakom je rozvoj akútnej špecifickej, často jednostrannej konjunktivitídy so silným slzením a opuchom očných viečok, výrazný opuch prechodného záhybu spojovky, hlienohnisavý výtok. Na sliznici dolného viečka sa pozorujú žltkastobiele uzlíky veľkosti prosa, vredy. Zrak nie je ovplyvnený. Proces je sprevádzaný zväčšením a miernou bolestivosťou príušných, predných krčných a podčeľustných lymfatických uzlín. Trvanie ochorenia je od 3 týždňov do 3 mesiacov alebo dlhšie. Možný je rozvoj komplikácií, ako je dakryocystitída (zápal slzného vaku), flegmón, keratitída, perforácia rohovky.

Pľúcna (hrudná) forma s primárnym zápalovým procesom v pľúcach sa zaznamenáva v 11 – 30 % prípadov tularémie. K infekcii dochádza prostredníctvom prachu prenášaného vzduchom (vdýchnutím infikovaného prachu počas poľnohospodárskych prác).

Existujú dva typy pľúcnej formy: bronchitída a pneumonická forma.

Variant bronchitídy, pri ktorom sú postihnuté lymfatické uzliny, je relatívne mierny, s podteplotou tela, suchým kašľom, bolesťou za hrudnou kosťou (s rozvojom tracheitídy). Počuť je ťažké dýchanie a rozptýlené suché sipoty. Röntgenové vyšetrenie odhalí zväčšenie tracheobronchiálnych lymfatických uzlín. Príznaky tularémie vymiznú po 10-14 dňoch.

Variant pneumónie je závažnejší a trvá dlhšie (až 2 mesiace alebo viac), s tendenciou k relapsu a tvorbe abscesov. Zisťuje sa klinický obraz pneumónie (fokálnej, segmentálnej, lobárnej alebo diseminovanej), ktorý nemá žiadne patognomonické znaky.

Fyzikálne nálezy sú skromné (tuposť perkusie, suché a vlhké chrapľavé zvuky rôznych veľkostí) a objavujú sa neskoro. Do patologického procesu môže byť zapojená pleura. Často sa zisťuje hepato- a splenomegália.

Rádiologicky sa zisťuje zvýšenie pľúcneho vzoru (perivaskulárne a peribronchiálne infiltráty), zväčšenie hilárnych, paratracheálnych a mediastinálnych lymfatických uzlín a pleurálny výpotok. Všetky tieto príznaky je možné zistiť najskôr na 7. deň ochorenia. V dôsledku nekrózy postihnutých oblastí pľúc sa môžu tvoriť dutiny rôznych veľkostí (tularemické kaverny).

Primárnu pľúcnu formu tularémie treba odlíšiť od sekundárnej formy, ktorá sa vyvíja metastaticky a môže sa neskôr pripojiť k akejkoľvek forme ochorenia.

Príznaky pľúcnej tularémie úplne vymiznú pri včasnej a správnej liečbe; úmrtnosť nepresahuje desatiny percenta (v minulosti - až 5 %), ale vyznačuje sa dlhým (až 2 mesiace) priebehom, rozvojom abscesov, bronchiektáziou.

Recidívy, ako aj zdĺhavý priebeh, sa často vyskytujú pri neskorom začatí alebo nedostatočnej antibakteriálnej liečbe. Ich vývoj je spôsobený dlhodobou perzistenciou patogénu. Rozlišujú sa skoré (po 3-5 týždňoch) a neskoré (po niekoľkých mesiacoch a dokonca rokoch) relapsy. Bubonická tularemia recidivuje častejšie: lymfadenitída lokalizovaná v blízkosti primárneho bubónu alebo neďaleko od neho, mierna intoxikácia, slabosť, potenie, poruchy spánku. Horúčka chýba; niekedy sa pozoruje subfebrilný stav. Veľkosť postihnutej lymfatickej uzliny je zvyčajne menšia ako pri primárnom ochorení; hnisanie sa vyskytuje oveľa menej často.

Komplikácie sa častejšie pozorujú pri generalizovanej forme tularémie. Možný je rozvoj infekčného toxického šoku, meningitídy, meningoencefalitídy, perikarditídy, myokardiálnej dystrofie, polyartritídy, autonómnych neuróz, peritonitídy (v dôsledku hnisania a spontánneho otvorenia mezenterických lymfatických uzlín pri brušnej forme), perforácie rohovky, bronchiektázie, abscesu a gangrény pľúc (pri pneumonickej forme). Priebeh akejkoľvek formy môže byť komplikovaný tularemickou pneumóniou.