Systémová liečba glukokortikoidmi pri liečbe bronchiálnej astmy

Na liečbu pacientov s bronchiálnou astmou sú najvhodnejšie lieky zo skupiny prednizolónu a triamcinolónu.

Vo veľmi závažných prípadoch bronchiálnej astmy a pri absencii účinku iných liečebných metód sa odporúča použiť krátkodobo pôsobiace lieky (prednizón, prednizolón, metylprednizolón).

Indikácia

Systémová glukokortikoidná liečba sa vykonáva len podľa prísnych indikácií:

• veľmi závažný priebeh bronchiálnej astmy bez účinku všetkých ostatných metód liečby;
• bronchiálna astma závislá od kortikosteroidov (t. j. keď je pacient už dlhodobo liečený glukokortikoidmi a v súčasnosti nie je možné ich liečbu ukončiť);
• astmatický stav (glukokortikoidy sa podávajú parenterálne);
• kóma pri bronchiálnej astme (glukokortikoidy sa podávajú parenterálne);

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Protokol liečby

Systémová liečba glukokortikoidmi má nasledujúce mechanizmy účinku:

• stabilizuje mastocyty, zabraňuje ich degranulácii a uvoľňovaniu mediátorov alergií a zápalov;
• blokujú tvorbu IgE (reagínov);
• potlačiť neskorú astmatickú reakciu, ktorá je spôsobená potlačením bunkovej zápalovej reakcie v dôsledku redistribúcie lymfocytov a monocytov, inhibíciou schopnosti neutrofilov migrovať z cievneho riečiska a redistribúciou eozinofilov. Neskorá astmatická reakcia začína 3-4 hodiny po expozícii alergénu, jej maximum sa pozoruje po 12 hodinách a trvá viac ako 12 hodín; odráža mechanizmy progresie bronchiálnej astmy. S neskorou astmatickou reakciou je spojená bronchiálna hyperreaktivita, ktorá pretrváva dlhší čas (týždne a mesiace);
• stabilizovať lyzozomálne membrány a znížiť uvoľňovanie lyzozomálnych enzýmov, ktoré poškodzujú bronchopulmonálny systém;
• potlačiť vazodilatačný účinok histamínu;
• zvýšiť počet a citlivosť beta-adrenergných receptorov priedušiek na bronchodilatačné účinky adrenomimetík;
• znížiť opuch bronchiálnej sliznice;
• zvýšiť aktivitu endogénnych katecholamínov;

Po preniknutí do bunky sa glukokortikoidy viažu na špecifické cytoplazmatické receptory a vytvárajú komplex hormón-receptor, ktorý interaguje s chromatínom v bunkovom jadre. V dôsledku toho sa aktivuje syntéza proteínov sprostredkujúcich účinky glukokortikoidov. Celý proces trvá približne 6 hodín, takže glukokortikoidy nezastavujú astmatické záchvaty počas exacerbácie bronchiálnej astmy; účinkujú najskôr 6 hodín po ich podaní.

Používajú sa 3 skupiny glukokortikoidov:

• skupina prednizolónu: prednizolón (tablety s hmotnosťou 0,005 g; ampulky s objemom 1 ml obsahujúce 30 mg liečiva); metylprednizolón (metylprednizolón, urbazon - tablety s hmotnosťou 0,004 g);
• skupina triamcinolónov: triamcinolón, kenacort, polcortolón, berlicort (tablety s hmotnosťou 0,004 g);
• skupina dexametazónu: dexametazón, dexón, dexazón (tablety s hmotnosťou 0,0005 g; ampulky na intravenózne a intramuskulárne podanie 1 a 2 ml 0,4% roztoku obsahujúceho 4 a 8 mg liečiva).

Metóda liečby podľa M. E. Gershwina (1984):

• v prípade exacerbácie začať s vysokými dávkami (napríklad 40 – 80 mg prednizolónu denne);
• po ústupe príznakov pomaly znižujte dávku (počas 5 – 7 dní) na udržiavaciu dávku, napríklad o 50 % každý deň;
• pri chronickej (dlhodobej) liečbe používajte dennú dávku prednizolónu nižšiu ako 10 mg;
• užívajte liek v prvej polovici dňa;
• na začiatku liečby rozdeľte dennú dávku na 2-3 dávky;
• ak je potrebných viac ako 7,5 mg prednizolónu denne, skúste intermitentnú liečbu (napr. 15 mg prednizolónu každý druhý deň namiesto 7,5 mg denne);
• Na zníženie dennej perorálnej dávky prednizolónu sa časť perorálne užívaného lieku môže nahradiť inhaláciou bekotidu, pričom sa vychádza zo skutočnosti, že 6 mg prednizolónu má rovnakú aktivitu ako 400 mg bekotidu.

V. I. Trofimov (1996) odporúča začať liečbu tabletami glukokortikoidov s dennou dávkou 20 – 40 mg prednizolónu alebo 16 – 32 mg metylprednizolónu, triamcinolón 2/3 – 3/4 dennej dávky, ktorú by mal pacient užívať ráno po raňajkách, zvyšok – po obede (pred 15:00) v súlade s cirkadiánnymi rytmami produkcie glukokortikoidov a citlivosťou tkanív a buniek tela na ne. Po výraznom zlepšení stavu pacienta (absencia astmatických záchvatov počas 7 – 10 dní) sa dávka glukokortikoidov môže znížiť o 1/2 tablety každé 3 dni a po dosiahnutí dávky 10 mg prednizolónu alebo ekvivalentnej dávky iného lieku o 1/4 tablety 3 dni pred úplným zrušením liečby alebo udržiavaním udržiavacej dávky (zvyčajne 1,1/2 tablety). Ak pacient užíva glukokortikoidy dlhší čas (viac ako 6 mesiacov), dávka sa má znižovať pomalšie: o 1/2 – 1/4 tablety počas 7 – 14 dní alebo dlhšie.

Odporúča sa kombinovať perorálne podávanie glukokortikoidov s použitím ich inhalačných foriem, čo umožňuje výrazné zníženie terapeutických a udržiavacích dávok perorálnych liekov.

Ak je na kontrolu ťažkej astmy potrebné dlhodobé užívanie glukokortikoidov, odporúča sa použiť striedavý režim (zdvojnásobenie dennej dávky každý druhý deň raz denne ráno), čo znižuje riziko supresie nadobličiek a vzniku systémových vedľajších účinkov. Krátky polčas rozpadu perorálnych glukokortikoidov zo skupiny prednizolónu a triamcinolónu umožňuje použitie striedavého režimu. Treba zdôrazniť, že striedavý režim podávania glukokortikoidov je zvyčajne prijateľný, keď denné podávanie už zlepšilo priebeh astmy a znížilo dennú dávku prednizolónu na 5 – 7,5 mg/deň; ak sa však stav zhorší, je potrebné vrátiť sa k dennému podávaniu lieku. Pri veľmi ťažkej astme je striedavý režim neúčinný; glukokortikoidy sa musia používať denne a dokonca aj 2-krát denne.

Podľa spoločnej správy Národného inštitútu srdca, pľúc a krvi (USA) a WHO s názvom „Bronchiálna astma. Globálna stratégia“ sa krátkodobá liečba perorálnymi glukokortikoidmi (5 – 7 dní) môže použiť ako „maximálna terapia“ na dosiahnutie kontroly priebehu astmy u pacienta. Táto kúra sa môže použiť buď na začiatku liečby pacienta s nekontrolovanou astmou, alebo v období, keď pacient zaznamená postupné zhoršovanie svojho stavu. Vedľajšie účinky pri krátkodobých kúrach (menej ako 10 dní) sa spravidla nepozorujú, glukokortikoidy sa môžu po krátkodobých kúrach ihneď vysadiť.

Ak existujú kontraindikácie pre perorálne užívanie glukokortikoidov (erozívna gastritída, žalúdočný vred a dvanástnikový vred), Kenolog-40 (liek s predĺženým uvoľňovaním triamcinolónu) sa môže použiť intramuskulárne v dávke 1-2 ml (40-80 mg) raz za 4 týždne.

Počet injekcií na liečebný cyklus a intervaly medzi injekciami sa určujú individuálne, avšak pri dlhodobej liečbe sa, žiaľ, trvanie účinku skracuje a sú potrebné častejšie injekcie. Niektorí pacienti trpiaci kortikosteroidmi závislou variantou bronchiálnej astmy namiesto systematického perorálneho podávania glukokortikoidov používajú intramuskulárne podávanie Kenalogu raz za 3-4 týždne.

Pri závažných exacerbáciách, závažných záchvatoch bronchiálnej astmy, ktoré ohrozujú rozvoj astmatického stavu, je často potrebné používať veľké dávky glukokortikoidov intravenózne v krátkych intervaloch. Predpokladá sa, že optimálna koncentrácia glukokortikoidov v plazme sa dosiahne podávaním hydrokortizónhemisukcinátu v dávke 4-8 mg/kg alebo prednizolónu v dávke 1-2 mg/kg v intervaloch 4-6 hodín. Účinnejšie je intravenózne kvapkové podávanie glukokortikoidov, ktoré sa môže vykonávať 1-4-krát denne v závislosti od stavu pacienta. Zvyčajne je liečba intravenóznymi kvapkovými infúziami glukokortikoidov až do dosiahnutia optimálneho účinku 3-7 dní, po ktorých sa glukokortikoidy vysadia, pričom sa dávka postupne znižuje o 1/4 počiatočnej dennej dávky a pridávajú sa inhalačné glukokortikoidy.

Pri bronchiálnej astme závislej od glukokortikosteroidov nie je možné úplne vysadiť glukokortikoidy, denná dávka prednizolónu 5 – 10 mg je celkom účinná.

Liečba glukokortikoidmi u tehotných žien s bronchiálnou astmou

Väčšina pneumológov považuje systémovú perorálnu liečbu glukokortikoidmi za kontraindikovanú v prvom trimestri tehotenstva kvôli vysokému riziku malformácií plodu. Inhalačné glukokortikoidy sa môžu používať na liečbu bronchiálnej astmy (v dávke nie vyššej ako 1000 mcg denne) počas celého tehotenstva, pretože ich systémové vedľajšie účinky sú mierne a riziko úmrtia plodu v dôsledku hypoxie počas astmatických záchvatov je vysoké.

Malé dávky glukokortikoidov sa v prípade potreby môžu podávať perorálne v II. – III. trimestri v kombinácii s inhalačnými glukokortikoidmi. Pri závažných astmatických záchvatoch a astmatickom stave sú indikované intravenózne glukokortikoidy.

Komplikácie po postupe

Vedľajšie účinky systémovej liečby glukokortikoidmi:

• obezita, najmä v oblasti hrudníka, brucha, krčnej chrbtice, vzhľad mesačnej, hyperemickej tváre;
• psychóza, emocionálna labilita;
• stenčenie, suchá pokožka, fialovofialové strie;
• akné, hirsutizmus;
• svalová atrofia;
• osteoporóza, vrátane chrbtice (možné sú zlomeniny chrbtice);
• hypersekrécia a zvýšená kyslosť žalúdočnej šťavy, vznik vredov žalúdka a dvanástnika;
• hyperglykémia (steroidný diabetes mellitus);
• arteriálna hypertenzia;
• zadržiavanie sodíka, edém;
• zadná subkapsulárna katarakta;
• aktivácia procesu tuberkulózy;
• potlačenie nadobličiek.

Náhle vysadenie glukokortikoidov po dlhodobom užívaní, najmä vo vysokých dávkach, vedie k rýchlemu nástupu abstinenčného syndrómu, ktorý sa prejavuje ako:

• zhoršenie bronchiálnej astmy, obnovenie astmatických záchvatov, možný rozvoj astmatického stavu;
• výrazný pokles krvného tlaku;
• náhla slabosť;
• nevoľnosť, vracanie;
• artralgia, myalgia;
• bolesť brucha;
• bolesť hlavy.

Na zníženie vzniku vedľajších účinkov liečby glukokortikoidmi a na zníženie závislosti od kortikosteroidov sa odporúča:

• skúste použiť menšie dávky lieku;
• kombinovať liečbu s inhaláciami Intalu;
• predpisovať lieky s krátkodobým účinkom (prednizolón, urbazon, polkortolon) a nepoužívať dlhodobo pôsobiace glukokortikoidy (kenalog, dexazón atď.);
• glukokortikoid predpísať v prvej polovici dňa, najväčšiu časť dennej dávky podať ráno tak, aby sa koncentrácia lieku v krvi zhodovala s najväčším uvoľňovaním endogénneho kortizolu;
• Udržiavaciu dávku lieku (1,5 – 2 tablety) je vhodné podávať prerušovane (t. j. dvojnásobnú udržiavaciu dávku užiť raz ráno, ale každý druhý deň). Tento spôsob podávania znižuje možnosť potlačenia funkcie nadobličiek a vzniku vedľajších účinkov;
• Na zníženie závislosti od kortikosteroidov v čase znižovania dávky prednizolónu a prechodu na udržiavacie dávky užívajte etiol 0,1 g 3-krát denne (pod kontrolou krvného tlaku), glycyrrhizu 0,05 g 2-3-krát denne perorálne. Tieto lieky stimulujú nadobličky. Na zníženie závislosti od kortikosteroidov môžete použiť aj tinktúru z kaukazskej dioscorey 30 kvapiek 3-krát denne;
• používať RDT v kombinácii s akupunktúrou;
• na prevenciu alebo zníženie vedľajších účinkov perorálnej glukokortikoidnej liečby sa odporúča nahradiť časť dávky inhalačnými glukokortikoidmi;
• použiť plazmaferézu, hemosorpciu.

Jednou z najzávažnejších komplikácií systémovej glukokortikoidnej terapie je osteoporóza. Na jej prevenciu a liečbu sa používajú lieky obsahujúce hormón C-buniek štítnej žľazy kalcitonín - kalcitrín, miacalcik. Kalcitrín sa predpisuje 1 U subkutánne alebo intramuskulárne denne počas jedného mesiaca s prestávkami každý 7. deň (kúra 25 injekcií) alebo 3 U každý druhý deň (kúra 15 injekcií). Miacalcik (lososí kalcitonín) sa podáva subkutánne alebo intramuskulárne 50 U (kúra 4 týždne). Miacalcik sa môže použiť aj ako intranazálny sprej 50 U každý druhý deň počas 2 mesiacov, po ktorých nasleduje dvojmesačná prestávka. Liečba prípravkami kalcitonínu sa má vykonávať v kombinácii s perorálnym glukonátom vápenatým v dávke 3-4 g/deň. Prípravky kalcitonínu podporujú vstup vápnika do kostného tkaniva, znižujú príznaky osteoporózy, majú protizápalový účinok, znižujú degranuláciu mastocytov a závislosť od kortikosteroidov.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]