Tesňový manažment a taktiku opätovného dodania u pacienta s protetickou srdcovou chlopňou

V posledných dvoch desaťročiach došlo k nárastu počtu tehotných žien s protetickými srdcovými chlopňami. V pôrodníkov, internists kardiológovia majú problémy s udržiavaním týchto pacientov, vzhľadom k fyziologické vlastnosti tehotenstva (tendencia k hyperkoagulability), možnosť rozvoja maternicového krvácania počas pôrodu, korekcia ťažkosti antikoagulácie na pozadí cisárskym rezom. U pacientov s protetickými srdcovými chlopňami majú riziko tromboembolických komplikácií, bakteriálna endokarditída, protetické poruchy funkcie vzhľadom k tvorbe fistuly okolo implantátu v dôsledku zlyhania sutúry alebo trombózy protézou ventilu. Podľa svetovej štatistiky je materská úmrtnosť žien s umelými srdcovými chlopňami 2,9%.

Dlhodobo neexistovali jednotné štandardy ani klinické odporúčania na liečbu tehotných žien s umelými srdcovými chlopňami. V roku 2003 bolo odporúčanie American College of Cardiology a American Heart Association pre liečbu pacientov s získaných srdcových vád, revidovaná v roku 2006 a 2008, kde je osobitnú kapitolu o nakladaní s tehotenstvom a odporúčania Európskej kardiologickej spoločnosti pre liečbu kardiovaskulárnych ochorení u tehotných žien. V roku 2010 sa v našej krajine existovali národné usmernenia "Diagnostika a liečba kardiovaskulárnych ochorení v tehotenstve", ktorú vyvinula expertná komisia Všeruský vedeckej kardiologickej spoločnosti. Tieto pokyny podrobne opisujú protokoly pre tehotné ženy s umelej srdcovej chlopne, v závislosti od typu ventilu, jeho postavenie a ďalšími rizikovými faktormi, ako predchádzajúce tromboembólie alebo porúch srdcového rytmu, výhodách a možných komplikácií v aplikácii ťažby.

V literatúre o otázke tehotenstve umelých srdcových chlopní, ale zdôrazňuje, že je potrebné pre plánovanie tehotenstva, podrobným vysvetlením alternatív tehotenstva žena a jej partner, rovnako ako jej poskytli informácie o výhodách a rizikách každého z protokolov antikoagulačnej terapie pre matku i plod.

Riziko tehotenstva s umelými srdcovými chlopňami závisí od typu protézy a jej polohy, ako aj od prítomnosti sprievodnej patológie. Preto tehotenstvo s protézou s aortálnou chlopňou predstavuje menej trombogénne riziko ako pri protetickom mitrálnom, pľúcnom alebo trikuspidálnom chlade alebo pri viacnásobnej protetike. Počiatočná trombogenita protézy závisí od jej typu. Protézy ako sú Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals má nízku trombogenicitu, zatiaľ čo Starr-Edwardsove protézy sú vysoko trombogénne. Riziko komplikácií počas tehotenstva je tiež zvýšené, ak sa v minulosti vyskytol predchádzajúci tromboembolizmus, fibrilácia predsiení, mitrálna stenóza, hyperkoagulácia. K dnešnému dňu zostáva veľa otázok kontroverzné. Neexistuje konsenzus o najvýhodnejšom type ventilu, keď je potrebné ju inštalovať u žien plánujúcich tehotenstvo. Bioprotézy majú nízke trombogénne riziko, ale rýchlo sa degenerujú. Mechanické ventily sú odolné, ale vyžadujú celoživotnú antikoagulačnú liečbu a majú zvýšené riziko trombotických aj hemoragických komplikácií. Otázka výberu ventilu by sa mala rozhodnúť individuálne v každom jednotlivom prípade.

V súčasnosti sa na antikoagulačnú liečbu s umelými srdcovými chlopňami, warfarínom a inými antagonistami vitamínu K používajú heparíny (nefrakcionované a heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou). Použitie warfarínu poskytuje spoľahlivú antikoaguláciu, ale často vedie k komplikáciám z plodu (ako je embryopatia, spontánne potraty v ranom a predčasnom pôrode). Celkové riziko kumarínovej embryonózy je približne 5-10% u pacientov užívajúcich warfarín počas 5-12 týždňov tehotenstva. Možná spojitosť medzi frekvenciou embrya a dávkou liečiva je indikovaná. Takže dávka warfarínu viac ako 5 mg denne vedie k vzniku embryonózy v takmer 50% prípadov. Kontrola systému zrážania krvi pri užívaní warfarínu je kontrolovaná INR (cieľová hladina 2,0-3,5 v závislosti od polohy protézy chlopne).

Heparín nepredstavuje riziko pre plod, ale nie je tak účinný, pokiaľ ide o antikoaguláciu. Incidencia tromboembolických komplikácií s heparínom počas celého tehotenstva je 33% (v porovnaní s 3,9% pri užívaní warfarínu). Existujú však závažné komplikácie používania heparínu z matky - krvácanie, osteoporóza, trombocytopénia vyvolaná heparínom, tromboembolické komplikácie, čo obmedzuje jeho použitie v pôrodníckej praxi. Vedenie tehotnej ženy na nefrakcionovanom heparíne je problematické, pretože je ťažké neustále monitorovať APTTV a udržiavať jej konštantnú úroveň. Použitie heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou v takýchto prípadoch zostáva kontroverzným problémom - ich použitie počas tehotenstva s náhradnými srdcovými chlopňami je stále nedostatočne skúmané.

Existuje niekoľko správ o tehotenstve od umelých srdcových chlopní: alternatívne tehotenstvo na warfarínu je zrušenie warfarín pred počatím s náhradou za nefrakcionovaným alebo nízkomolekulárny heparín na 13 týždňov, aby sa znížilo embriopaty rizík. Potom sa warfarín opäť predpisuje až do 34 týždňov gravidity s následným prenosom pacienta na nefrakcionovaný alebo heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou pred dodaním. Rovnako je možné nahradiť warfarín nefrakcionovaným heparínom od 5 do 12 týždňov, po ktorom nasleduje obnovenie warfarínu do 35 týždňov. Od 36 týždňov až do narodenia sa warfarín nahradí heparínom. K dispozícii je protokol vykonávať terapeutickou LMWH dávky počas tehotenstva pod kontrolou anti-Xa (doporučené maximálnu hodnotu odporúčanú výrobcom anti Xa 4 hodiny po subkutánnej injekcii). Napokon, možnosť viesť tehotenstva v nefrakcionovaný heparín, udržanie úrovne hladiny aPTT 1,5-2 násobok svojej normálnej hodnoty (zvyčajne 24-34 sekúnd). Počas 8 hodín pred plánovaným cisárskym rezom heparínu zrušenie obnovenia po narodení deň spoločne s warfarínom, kým sa INR 2,0. Potom sa heparín zruší.

Keď pôrodná situácie vyžadujúce núdzovú u pacientov užívajúcich warfarín, pre zníženie strát krvi vyžaduje použitie čerstvej zmrazenej plazmy, pretože účinok podávanie vitamínu K je dosiahnutá iba v rámci 24 hodín. Rozhodnúť o spôsobe antikoagulačnej liečby počas tehotenstva by mala zahŕňať posúdenie rizika tromboembolickej choroby, vrátane typu a polohy ventilu, tromboembolické poruchy v histórii, pretože výber liečby by mala tiež vplyv na preferencie pacienta.

V literatúre sú popísané práce u pacientov s protetickými srdcovými chlopňami. V spoločnosti GAZU RKB MZ RT od roku 1981 bolo podávanie vykonané u 13 pacientov s protetickými srdcovými chlopňami. Avšak v literatúre, ktorú máme k dispozícii, sme sa nestretli s opisom opakovaného dodávania u pacienta s protetickou srdcovou chlopňou. Vzhľadom na dôležitosť a nedostatočnú znalosť tejto problematiky poskytujeme vlastné klinické pozorovanie.

V októbri 2007, tehotná A. 24 rokov sa zapísal do oddelenia patológie tehotná Gause RCH RT ministerstvo zdravotníctva s diagnózou tehotenstva je 37-38 týždňov, stav po náhrady aortálnej chlopne na výraznú aortálnej insuficiencie aortálnej chlopne s dvojkrídlové v roku 1996, poruchy srdcového rytmu História (komorovej tachykardie), rozšírenie vzostupné aorte, HSN0, FK1.

Od anamnézy: v roku 1996 bola operovaná na nedostatočnej aortálnej chlopni s bicuspidovou aortálnou chlopňou (protetika aortálnej chlopne s karbomedickou protézou). V pooperačnom období som užíval fenylín 1,5 tablety denne, pričom som udržal hladinu PTI 63-65%. Počas tehotenstva (2007) užívala fenilín až 14-15 týždňov, potom sa preniesla na warfarín 2,5 mg. (úprava dávky pod kontrolou INR na úrovni 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Priebeh tehotenstva: prvý a tretí trimester bez funkcií. V druhom trimestri pre ultrazvuku došlo k porušeniu fetoplacentárneho krvného toku stupňa IA. Liečba bola vykonaná s cieľom zlepšiť fetoplacentárny prietok krvi v dennej nemocnici. Na Echoch: AK protetická funkcia normálne. Rozmery srdcových dutín sú v normálnych medziach. Rozšírenie vzostupnej aorty. Mierna mitrálna a trikuspidálna regurgitácia. Pľúcna artéria bez známok nedostatočnosti.

Vzhľadom na extragenitálnu patológiu bolo rozhodnuté, že tehotenstvo bude ukončené operáciou cisárskeho rezu plánovaným spôsobom.

Predpísaný warfarín je 2,5 mg. 1 denne, s úpravou dávky na udržanie cieľových hladín INR v rozmedzí 2,0-3,0 a PTI v rozmedzí 50-70% (norma 80-100%). 9 dní pred podaním warfarínu bol heparín prerušený subkutánne pod dávkou 5000 ED 3krát denne pod kontrolou APTTV (cieľová hladina 45 sekúnd). V období 38 až 39 týždňov tehotenstva pacientka podstúpila plánovanú operáciu cisárskym rezom, dievča s 2890 hmotnosťou bolo odobraté, o 8-9 bodov na stupnici Apgar. Trvanie operácie je 51 min. Strata krvi bola 700 ml. Operácia prebehla bez komplikácií. Antibakteriálna liečba bola zahájená intraoperačne (po zovretí pupečnej šnúry) a pokračovala v pooperačnom období. 10 hodín po operácii bolo 5 000 heparínov injikovaných subkutánne 3krát denne pod kontrolou APTT na dosiahnutie cieľovej hladiny APTT. Tretí deň po pôrode bol warfarín užívaný 2,5 mg. 1 den za deň. Zároveň bola dávka heparínu znížená na 2500 jednotiek trikrát denne. V deň 5 po podaní sa podávanie heparínu prerušilo. Dva dni bola dávka warfarínu upravená denným monitorovaním MNO a PTI. Pôrodné obdobie prešlo bez komplikácií. 12. Deň po chirurgickom zákroku na pozadí užívania warfarínu v dávke 5 mg. Za deň v stabilizovanom koagulograme.

Pacient je vylodený 13. Deň po pôrode v uspokojivom stave pod dohľadom kardiológa. Odporúčaná kontrola PTI a INR v prvom týždni 3-krát, v druhom týždni 2-krát, v treťom týždni 1-krát, v nasledujúcich týždňoch 1 až 2 týždne. V neskorom období po pôrode neboli pozorované komplikácie matky a dieťaťa. V súčasnosti je dievča stará o 4 roky, normálne sa rozvíja a rozvíja. Od vývojárov nezaostáva.

Vo februári 2011 došlo v súvislosti s užívaním vysokej dávky warfarínu (5 mg denne) k druhej neplánovanej gravidite, ktorá viedla k úplnému spontánnemu potratu počas 11 týždňov. V auguste toho istého roku vo veku 29 rokov prebehlo tretie, tiež neplánované tehotenstvo, ktoré sa pacient rozhodol ponechať.

V máji 2012 vstúpila do oddelenia patológie gravidity GASU RKB MZ RT s diagnózou: tehotenstvo 36 týždňov, jazva na maternici; stav po výmene aortálnej chlopne v roku 1996 v dôsledku výrazného zlyhania aortálnej chlopne s bicuspidovou aortálnou chlopňou, miernej expanzii vzostupnej aorty. CHF 0. FC 1. Chromozomálna abnormalita plodu (podľa ultrazvuku). Asymetrická forma intrauterinnej retardácie rastu. Zvážila rodovú anamnézu.

Priebeh tohto tehotenstva: tehotenstvo sa vyskytlo neplánovane pri dávke 5 mg warfarínu. Za deň. Po odhalení skutočnosti tehotenstva sa dávka warfarínu znížila na 3,125 mg. (cieľ INR 2,5 až 3,5), aby sa znížil teratogénny účinok lieku na plod. V druhom trimestri pre ultrazvukové vyšetrenie sa zistilo porušenie fetoplacentárneho krvného toku IA st., Liečba bola vykonaná s cieľom zlepšiť fetoplacentrický prietok krvi. Po dobu 33 týždňov tehotenstva ultrazvukové markery chromozomálne abnormality nájdené - ventrikulomegalie, skrátenie dlhých kostí (asymetrická IUGR). Rodinná anamnéza je zaťažená - druhý manžel pacienta má hypochondropláziu, autozomálny dominantný druh dedičstva s rizikom 50% potomstva. Tehotná žena odmietla ponúknutú cordocentesu.

V predvečer dodávky sa uskutočnil fetálny ultrazvuk, veľkosť fetálnej hlavy 37 až 38 týždňov, žalúdok 35-36 týždňov, tubusové kosti 31-32 týždňov, bočné komory 7 mm. Hmotnosť ovocia 2620 g. Jedna šnúra okolo krku plodu. Myometrium v projekcii jazvy je 3,4-3,8 mm.

Počas Echo CS nebola prítomná žiadna abnormalita funkcie protézy aortálnej chlopne. Bola zaznamenaná stredná expanzia vzostupnej aorty.

Liečba: dávka warfarínu sa zníži na 2,5 mg. Za deň. 9 dní pred pôrodom bola tehotná žena prenesená do heparínu 5000 ED 3 krát denne, potom bola dávka heparínu zvýšená na 5000 ED 4krát denne pod kontrolou APTT po každej injekcii. 8 hodín pred pôrodom sa heparín zruší.

V gestačnom veku 38 týždňov bola vykonaná plánovaná cisársky rez, živá žena s hmotnosťou 2450 gramov, ktorá mala výšku 47 cm, bola na stupnici Apgar zobrala o 8-9 bodov. Trvanie operácie je 40 minút. Strata krvi v množstve 500 ml. Komplikácie neboli. Aby sa zabránilo bakteriálnej endokarditíde intraoperačne av pooperačnom období, je predpísaná antibakteriálna liečba. Dieťa bolo vyšetrené neonatológiou, diagnóza bola urobená: vnútromaternicová hypotrofia prvého stupňa. Nebola identifikovaná žiadna iná patológia.

Podávanie heparínu bolo obnovené 12 hodín po pôrode 5 000 jednotiek trikrát denne. Jeden deň po cisárskom reziku sa heparín zrušil a podalo sa 0,6 mg fractiparínu. 2krát denne, subkutánne (pod kontrolou D-dimérov), v ten istý deň pokračovalo použitie warfarínu v dávke 2,5 mg. S následnou korekciou dávky na 5 mg a ďalej na 6,5 mg (na dosiahnutie cieľa INR). 5. Deň po operácii INR 2.3; PTI 50%. Po pôrode bez komplikácií.

Pacient bol prepustený v pooperačný deň 9, s dieťaťom v uspokojivom stave pod dohľadom kardiológom pre korekciu dávky antikoagulačnej terapie pod kontrolou systému krvnej koagulácie.

Podľa literatúry sa neodporúča nástup a predĺženie tehotenstva u žien s umelou srdcovou chlopňou. Záujem o klinické pozorovanie spočíva v tom, že pacient s protetickou srdcovou chlopňou sa znova podá s priaznivým výsledkom s adekvátne zvolenou antikoagulačnou liečbou.

Kandidát na lekárske vedy, asistent gynekológie a pôrodníctva Nigmatullina Nigina Amonovna. Manažment tehotenstva a taktiky opakovaného podávania u pacienta s náhradnou srdcovou chlopňou. Praktické lekárstvo. 8 (64) December 2012 / zväzok 1

[1], [2], [3], [4], [5]