Manažment tehotenstva a taktika opakovaného pôrodu u pacientky s protetickou srdcovou chlopňou

V posledných dvoch desaťročiach sa pozoruje tendencia k nárastu počtu tehotných žien s umelými srdcovými chlopňami. Pôrodníci, terapeuti a kardiológovia majú problémy s liečbou takýchto pacientok, čo je spôsobené fyziologickými charakteristikami tehotenstva (sklon k hyperkoagulácii), možnosťou krvácania z maternice počas pôrodu a ťažkosťami s korekciou antikoagulačnej liečby na pozadí cisárskeho rezu. Pacientky s umelými srdcovými chlopňami majú riziko vzniku tromboembolických komplikácií, bakteriálnej endokarditídy a dysfunkcie protézy v dôsledku tvorby fistúl okolo protézy v dôsledku zlyhania stehov alebo trombózy umelej chlopne. Podľa svetových štatistík je úmrtnosť matiek s umelými srdcovými chlopňami 2,9 %.

Dlho neexistovali jednotné štandardy ani klinické smernice pre liečbu tehotných žien s umelými srdcovými chlopňami. V roku 2003 Americká kardiologická akadémia a Americká kardiologická asociácia vydali smernice pre liečbu pacientok so získanými srdcovými chybami, revidované v rokoch 2006 a 2008, ktoré obsahujú samostatnú kapitolu o liečbe tehotných žien a odporúčania Európskej kardiologickej spoločnosti pre liečbu kardiovaskulárnych ochorení u tehotných žien. V roku 2010 naša krajina vydala národné smernice „Diagnostika a liečba kardiovaskulárnych ochorení počas tehotenstva“, ktoré vypracoval výbor expertov Všeruskej vedeckej kardiologickej spoločnosti. Tieto smernice poskytujú podrobnú diskusiu o možných protokoloch pre liečbu tehotných žien s umelými srdcovými chlopňami v závislosti od typu inštalovanej chlopne, jej polohy a ďalších rizikových faktorov, ako sú predchádzajúca tromboembólia alebo poruchy srdcového rytmu, výhody a možné komplikácie používania konkrétneho protokolu liečby.

Literatúra o problematike manažmentu tehotenstva s umelými srdcovými chlopňami zdôrazňuje potrebu plánovania tehotenstva, podrobného vysvetlenia alternatív manažmentu tehotenstva žene a jej partnerovi a poskytovania informácií o výhodách a rizikách každého protokolu antikoagulačnej liečby pre matku aj plod.

Riziko tehotenstva s umelými srdcovými chlopňami závisí od typu protézy a jej polohy, ako aj od prítomnosti sprievodnej patológie. Tehotenstvo s protézou aortálnej chlopne teda predstavuje nižšie trombogénne riziko ako s protézou mitrálnej, pulmonálnej alebo trikuspidálnej chlopne alebo s viacchlopňovými protézami. Počiatočná trombogénnosť protézy závisí od jej typu. Protézy ako Carbomedics, Medtronic Hall, St. Jude Medicals majú nízku trombogénnosť, zatiaľ čo protézy Starr-Edwards sú vysoko trombogénne. Riziko komplikácií počas tehotenstva sa tiež zvyšuje s anamnézou predchádzajúcej tromboembólie, fibrilácie predsiení, mitrálnej stenózy, hyperkoagulácie. Mnohé otázky zostávajú dodnes kontroverzné. Neexistuje konsenzus o najvhodnejšom type chlopne, ak je potrebné ju inštalovať ženám plánujúcim tehotenstvo. Bioprotézy majú nízke trombogénne riziko, ale rýchlo degenerujú. Mechanické chlopne sú odolné, ale vyžadujú si celoživotnú antikoagulačnú liečbu a majú zvýšené riziko trombotických aj hemoragických komplikácií. Výber chlopne by sa mal posudzovať individuálne v každom jednotlivom prípade.

V súčasnosti sa na antikoagulačnú liečbu umelých srdcových chlopní používa warfarín a iné antagonisty vitamínu K, heparíny (nefrakcionované a nízkomolekulárne heparíny). Použitie warfarínu poskytuje spoľahlivú antikoaguláciu, ale často vedie ku komplikáciám pre plod (ako sú embryopatie, spontánne potraty v skorých štádiách tehotenstva a predčasný pôrod). Celkové riziko kumarínových embryopatií je u pacientok užívajúcich warfarín v 5. – 12. týždni tehotenstva približne 5 – 10 %. Je indikovaný možný vzťah medzi frekvenciou embryopatií a dávkou lieku. Dávka warfarínu vyššia ako 5 mg denne teda vedie k rozvoju embryopatií takmer v 50 % prípadov. Monitorovanie systému zrážania krvi pri užívaní warfarínu sa vykonáva monitorovaním INR (cieľová hladina 2,0 – 3,5 v závislosti od polohy chlopňovej protézy).

Heparín nepredstavuje riziko pre plod, ale nie je taký účinný z hľadiska antikoagulácie. Výskyt tromboembolických komplikácií pri užívaní heparínu počas celého tehotenstva je 33 % (v porovnaní s 3,9 % pri warfaríne). Existujú však závažné komplikácie užívania heparínu na strane matky - krvácanie, osteoporóza, heparínom indukovaná trombocytopénia, tromboembolické komplikácie, čo obmedzuje jeho použitie v pôrodníckej praxi. Manažment tehotnej ženy na nefrakcionovanom heparíne je problematický, pretože je ťažké neustále monitorovať APTT a udržiavať jeho konštantnú hladinu. Použitie nízkomolekulárnych heparínov v takýchto prípadoch zostáva kontroverznou otázkou - ich použitie počas tehotenstva s umelými srdcovými chlopňami ešte nebolo dostatočne preskúmané.

Existuje niekoľko protokolov na liečbu tehotenstva s umelou srdcovou chlopňou: alternatívou k liečbe tehotenstvom warfarínom je vysadenie warfarínu pred počatím a jeho nahradenie nefrakcionovaným alebo nízkomolekulárnym heparínom pred 13. týždňom, aby sa znížilo riziko embryopatií. Potom sa warfarín opäť predpisuje až do 34. týždňa tehotenstva, po čom nasleduje prechod pacientky na nefrakcionovaný alebo nízkomolekulárny heparín až do pôrodu. Je tiež možné nahradiť warfarín nefrakcionovaným heparínom v období od 5. do 12. týždňa, po čom nasleduje obnovenie liečby warfarínom až do 35. týždňa. Od 36. týždňa až do pôrodu sa warfarín opäť nahrádza heparínom. Existuje protokol na liečbu terapeutickou dávkou nízkomolekulárneho heparínu počas celého tehotenstva pod kontrolou anti Xa (odporúča sa dosiahnuť maximálnu hodnotu anti Xa odporúčanú výrobcom 4 hodiny po subkutánnej injekcii). Nakoniec je možné zvládnuť celé tehotenstvo na nefrakcionovanom heparíne, pričom hladina APTT sa udržiava na úrovni 1,5-2-krát vyššej, ako sú jej normálne hodnoty (normálne 24-34 sekúnd). Heparín sa vysadí 8 hodín pred cisárskym rezom a po pôrode sa opäť podáva o 24 hodín spolu s warfarínom, kým hladina INR nedosiahne 2,0. Potom sa heparín vysadí.

V prípade pôrodníckej situácie vyžadujúcej si urgentný pôrod počas užívania warfarínu sa má na zníženie straty krvi použiť čerstvá zmrazená plazma, pretože účinok podávania vitamínu K sa dosiahne až do 24 hodín. Rozhodnutie o spôsobe antikoagulačnej liečby počas tehotenstva by malo zahŕňať posúdenie rizík tromboembólie vrátane typu a polohy chlopne, anamnézy tromboembolických porúch a výber liečby by mali ovplyvniť aj preferencie pacientky.

V literatúre existujú opisy pôrodov u pacientok s protézami srdcových chlopní. Od roku 1981 bolo v Štátnom autonómnom zdravotníckom zariadení Tatarskej republiky pôrodovaných 13 pacientok s protézami srdcových chlopní. V literatúre, ktorú máme k dispozícii, sme sa však nestretli s opismi opakovaných pôrodov u pacientky s protézou srdcovej chlopne. Vzhľadom na relevantnosť a nedostatočne preskúmanú povahu tejto problematiky uvádzame vlastné klinické pozorovanie.

V októbri 2007 bola tehotná žena A., 24 rokov, prijatá na oddelenie patológie tehotenstva Republikánskej klinickej nemocnice Ministerstva zdravotníctva Tatarskej republiky s diagnózou: tehotenstvo 37-38 týždňov, stav po náhrade aortálnej chlopne v dôsledku ťažkej aortálnej insuficiencie s bikuspidálnou aortálnou chlopňou v roku 1996, poruchy srdcového rytmu v anamnéze (ventrikulárna tachykardia), dilatácia ascendentnej aorty, CHF0, FC1.

Z anamnézy: v roku 1996 podstúpila operáciu aortálnej chlopne s bikuspidálnou aortálnou chlopňou (náhrada aortálnej chlopne protézou Carbomedics). V pooperačnom období užívala fenylín 1,5 tablety denne pri udržiavaní hladiny PTI 63-65%. Počas tehotenstva (2007) užívala fenylín do 14-15 týždňov, potom prešla na warfarín 2,5 mg (úprava dávky pod kontrolou INR na úrovni 2,25-2,5, PTI - 40-50%).

Priebeh tehotenstva: prvý a tretí trimester sú normálne. V druhom trimestri ultrazvuk odhalil poruchu fetoplacentárneho prietoku krvi IA stupňa. Liečba na zlepšenie fetoplacentárneho prietoku krvi bola vykonaná v prostredí dennej nemocnice. EchoCS: AV protéza funguje normálne. Veľkosti srdcových dutín sú v normálnych medziach. Dilatácia ascendentnej aorty. Mierna mitrálna a trikuspidálna regurgitácia. Pľúcna arteriálna chlopňa je bez známok insuficiencie.

Vzhľadom na extragenitálnu patológiu bolo rozhodnuté ukončiť tehotenstvo plánovaným cisárskym rezom.

Bol predpísaný warfarín 2,5 mg. Jedenkrát denne s úpravou dávky na udržanie cieľových hladín INR v rozmedzí 2,0-3,0 a PTI v rozmedzí 50-70% (normálne 80-100%). Deväť dní pred pôrodom bol warfarín vysadený a bol predpísaný heparín v dávke 5000 IU subkutánne 3-krát denne pod kontrolou APTT (cieľová hladina 45 sekúnd). V 38.-39. týždni tehotenstva pacientka podstúpila plánovaný cisársky rez, narodilo sa dievčatko s hmotnosťou 2890 g s 8-9 bodmi na Apgarovej stupnici. Trvanie operácie bolo 51 minút. Strata krvi bola 700 ml. Operácia prebehla bez komplikácií. Antibakteriálna liečba bola zahájená intraoperačne (po podviazaní pupočnej šnúry) a pokračovala v pooperačnom období. Desať hodín po operácii bol heparín obnovený v dávke 5000 U subkutánne 3-krát denne pod kontrolou APTT na dosiahnutie cieľovej hladiny APTT. Na tretí deň po pôrode sa obnovilo podávanie warfarínu v dávke 2,5 mg jedenkrát denne. Zároveň sa dávka heparínu znížila na 2 500 U 3-krát denne. Na 5. deň po pôrode sa heparín vysadil. Dávka warfarínu sa upravovala počas dvoch dní s denným monitorovaním INR a PTI. Popôrodné obdobie prebehlo bez komplikácií. Na 12. deň po operácii sa pri užívaní warfarínu v dávke 5 mg denne koagulogram stabilizoval.

Pacientka bola prepustená na 13. deň po pôrode v uspokojivom stave pod dohľadom kardiológa. Bolo odporučené monitorovať PTI a INR 3-krát v prvom týždni, 2-krát v druhom týždni, 1-krát v treťom týždni a 1-krát za 2 týždne v nasledujúcich týždňoch. V neskorom popôrodnom období u matky ani u dieťaťa neboli pozorované žiadne komplikácie. Dievčatko má v súčasnosti 4 roky, rastie a vyvíja sa normálne. Vo vývoji nezaostáva za svojimi rovesníkmi.

Vo februári 2011 došlo počas užívania vysokej dávky warfarínu (5 mg denne) k druhému neplánovanému tehotenstvu, ktoré skončilo úplným spontánnym potratom v 11. týždni. V auguste toho istého roku, vo veku 29 rokov, došlo k tretiemu tehotenstvu, tiež neplánovanému, v ktorom sa pacientka rozhodla pokračovať.

V máji 2012 bola prijatá na Oddelenie patológie tehotenstva Republikánskej klinickej nemocnice Ministerstva zdravotníctva Tatarskej republiky s diagnózou: 36. týždeň tehotenstva, jazva na maternici; stav po náhrade aortálnej chlopne v roku 1996 v dôsledku ťažkej insuficiencie aortálnej chlopne s bikuspidálnou aortálnou chlopňou, stredne ťažká dilatácia ascendentnej aorty. CHF 0. FC 1. Chromozomálna anomália plodu (podľa ultrazvukových údajov). Asymetrická forma intrauterinnej rastovej retardácie plodu. Zaťažená rodinná anamnéza.

Priebeh tehotenstva: tehotenstvo prebehlo neplánovane s dávkou warfarínu 5 mg denne. Po zistení tehotenstva bola dávka warfarínu znížená na 3,125 mg (cieľová hodnota INR 2,5-3,5), aby sa znížil teratogénny účinok lieku na plod. V druhom trimestri ultrazvukové vyšetrenie odhalilo poruchu fetoplacentárneho prietoku krvi v štádiu IA, bola vykonaná liečba na zlepšenie fetoplacentárneho prietoku krvi. V 33. týždni tehotenstva ultrazvukové vyšetrenie odhalilo markery chromozómových abnormalít - ventrikulomegáliu, skrátenie tubulárnych kostí (asymetrický IUGR). Rodinná anamnéza je zaťažená - druhý manžel pacientky má hypochondroplaziu, autozomálne dominantný typ dedičnosti s rizikom pre potomstvo 50%. Tehotná žena odmietla ponúknutú kordocentézu.

V predvečer pôrodu bolo vykonané ultrazvukové vyšetrenie plodu, ktoré odhalilo: veľkosť hlavy plodu 37-38 týždňov, brucho 35-36 týždňov, tubulárne kosti 31-32 týždňov, laterálne komory - 7 mm. Hmotnosť plodu 2620 g. Jednoduchá pupočná šnúra zapletená okolo krku plodu. Myometrium v jazvovej projekcii 3,4-3,8 mm.

Počas echokardiografie sa nezistila žiadna dysfunkcia protézy aortálnej chlopne. Zaznamenala sa mierna dilatácia ascendentnej aorty.

Liečba: dávka warfarínu bola znížená na 2,5 mg denne. Deväť dní pred pôrodom bola tehotná žena prevedená na heparín 5000 IU 3-krát denne, potom bola dávka heparínu zvýšená na 5000 IU 4-krát denne pod kontrolou APTT po každej injekcii. Heparín bol vysadený 8 hodín pred pôrodom.

V 38. týždni tehotenstva bol vykonaný plánovaný cisársky rez, narodilo sa živé dievčatko s hmotnosťou 2450 g, výškou 47 cm, s 8-9 bodmi na Apgarovej stupnici. Operácia trvala 40 minút. Strata krvi bola 500 ml. Neboli žiadne komplikácie. Na prevenciu bakteriálnej endokarditídy bola intraoperačne a v pooperačnom období predpísaná antibakteriálna liečba. Dieťa bolo vyšetrené neonatológom a diagnóza znela: intrauterinná hypotrofia 1. stupňa. Nebola zistená žiadna iná patológia.

Podávanie heparínu bolo obnovené 12 hodín po pôrode v dávke 5000 U 3-krát denne. Deň po cisárskom reze bol heparín vysadený a bol predpísaný fraxiparín 0,6 mg 2-krát denne subkutánne (pod kontrolou D-diméru), v ten istý deň bol obnovený warfarín v dávke 2,5 mg, po čom nasledovala úprava dávky na 5 mg a potom na 6,5 mg (na dosiahnutie cieľového INR). Na 5. deň po operácii INR 2,3; PTI 50 %. Popôrodné obdobie prebieha bez komplikácií.

Pacient bol prepustený na 9. deň po operácii s dieťaťom v uspokojivom stave pod dohľadom kardiológa na úpravu dávky antikoagulačnej liečby pod kontrolou parametrov zrážanlivosti krvi.

Podľa literatúry sa neodporúča začiatok a predlžovanie tehotenstva u žien s umelou srdcovou chlopňou. Zaujímavosťou klinického pozorovania je, že pacientka s umelou srdcovou chlopňou porodila opäť s priaznivým výsledkom pri adekvátne zvolenej antikoagulačnej liečbe.

Kandidátka lekárskych vied, asistentka Katedry pôrodníctva a gynekológie Nigmatullina Nigina Amonovna. Manažment tehotenstva a taktika opakovaného pôrodu u pacientky s protézou srdcovej chlopne // Praktická medicína. 8 (64) december 2012 / Zväzok 1

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]