Transplantácia zubov

Strata trvalého prvého moláru na dolnej čeľusti u detí a dospievajúcich vedie k výrazným deformáciám zubného oblúka a v dôsledku toho celého zubno-čeľustného systému.

Strata zubov u dospelých má negatívny vplyv na žuvaciu funkciu a núti pacientov uchýliť sa k zubnej protetike, ktorá ich nie vždy uspokojuje z funkčného a kozmetického hľadiska. V tomto ohľade zubári dlhodobo a vytrvalo vyvíjajú rôzne typy odontoplastiky: auto-, alotransplantáciu a implantáciu zubných koreňov.

Autotransplantácia zubov

Autotransplantácia zubov je indikovaná v nasledujúcich prípadoch:

1. pri odstraňovaní retinovaného zuba, ktorého korekcia do správneho zhryzu pomocou konzervatívnych ortodontických metód nie je možná;
2. ak je potrebné nahradiť defekt v zubnom rade, ak ortodontická liečba zahŕňa extrakciu zuba;
3. v prípade zložitých anomálií erupcie zubov, keď konzervatívna ortodontická liečba neprináša požadované výsledky;
4. či je možné odstrániť zub múdrosti a použiť ho na nahradenie predtým odstránených prvých alebo druhých stoličiek.

Problematiku autotransplantácie zubov dôkladne rozpracovali N. A. Chudnovskaya (1964), V. A. Kozlov (1974) a ďalší.

Autotransplantácia zuba je kontraindikovaná v prípade všeobecných a lokálnych ochorení, ktoré narúšajú proces regenerácie kostí (zápalové procesy v čeľustiach a ústnej sliznici, tuberkulóza, iné chronické a akútne infekčné, endokrinné, onkologické ochorenia atď.).

Iba neprerezané zuby, ktoré sú v štádiu úplnej tvorby korunky, ale s koreňmi, ktoré nie sú úplne vytvorené (alebo sú na začiatku ich tvorby), by sa mali transplantovať s jasne načrtnutým rozdvojením na röntgenovom snímku. Transplantácia sa transplantuje spolu so zubným vačkom.

Transplantácia zubov múdrosti sa vykonáva súčasne s odstránením koreňov prvého dolného moláru (v dvoch samostatných fázach).

I. fáza operácie: odstránenie koreňov prvého stáleho dolného moláru a príprava receptívneho lôžka v jeho alveole. Prvý dolný molár alebo jeho korene sa odstránia kliešťami čo najatraumatickejšie, z alveoly sa zoškrabú granulácie, granulómy alebo cysty; ak je prítomná gingiválna fistula, vykoná sa kyretáž malou lyžičkou. Interradikulárna priehradka sa čiastočne resekuje. Rana sa premyje roztokom antibiotika a do nej sa vloží gázový tampón namočený v antibiotiku, ktorý sa ponechá na mieste až do okamihu transplantácie zárodku zuba múdrosti.

Druhá fáza operácie:

• Neprerezaný zub múdrosti so zubným vačkom sa extrahuje odpílením vonkajšej steny čeľuste do hĺbky kostnej platničky v mieste zuba múdrosti;
• extrahovaný zub a jeho vak sa okamžite umiestnia do vopred pripraveného lôžka, z ktorého sa vyberie tampón s antibiotikom;
• V oblasti transplantátu a susedných zubov sa z rýchlotvrdnúceho plastu vyrába dlaha-čiapka, ktorá sa upevní, keď sú zuby pacienta zatvorené.

25. deň po operácii sa odstráni dlaha-čiapočka. Vďaka technike výroby dlahy-čiapočky je transplantát vystavený fyziologickej záťaži už od prvých minút po transplantácii, čo má priaznivý vplyv na proces regenerácie kosti okolo transplantovaného zuba a jeho trofiku.

Röntgenové snímky zhotovené po operácii touto metódou ukazujú postupnú tvorbu bifurkácie, tvorbu koreňovej dutiny zuba, rast koreňa a uchytenie transplantátu, prevažne parodontálneho typu. Kontaktná plocha korunky transplantovaného zuba postupne dosahuje úroveň okluzálnej plochy susedných zubov a dotýka sa antagonistov.

Dva mesiace po operácii sa objavujú prvé známky reakcie zubnej drene na účinok zariadenia na elektroodontodiagnostiku. Postupne sa ukazovatele elektrickej dráždivosti transplantovaného zuba približujú k ukazovateľom symetrického zuba a vyrovnávajú sa s nimi.

Podľa niektorých autorov nie je citlivosť transplantovaného zuba spôsobená obnovou zubnej drene, ale vrastaním koreňa zuba do kanálika a spojivového tkaniva a kosti obsahujúceho nervové zakončenia do zubnej dutiny.

Na základe pozorovaní sa zistilo, že dôvodom nezrastenia zubov je spravidla výrazný prebytok objemu novovytvorenej alveoly v porovnaní s objemom koreňa zuba. Toto sa stalo napríklad vtedy, keď sa retinovaný zub nachádzal v blízkosti alveoly, ktorá vznikla po extrakcii druhého moláru alebo jeho koreňov, v dôsledku čoho sa obe dutiny v kosti (v mieste druhého moláru a transplantovaného zuba múdrosti) nevyhnutne zlúčili do jednej, ktorej rozmery presiahli objem koreňa zuba. Aby sa tomu predišlo, odporúča sa umiestniť extrahovaný retinovaný zub na 2 mesiace do konzervačnej tekutiny (100 ml izotonického roztoku chloridu sodného a 10 ml 96% etylalkoholu) a uchovávať ho v chladničke pri teplote 4-6 °C. Po 2 mesiacoch sa v mladom kostnom tkanive vytvorenom v mieste predchádzajúcej operácie vytvorí dutina-alveola a do nej sa umiestni konzervovaný zub. Rok po autotransplantácii sa na pozadí úplnej klinickej pohody pozoruje úplná alebo konečná obnova kostného tkaniva okolo transplantovaného zuba a línia parodontálnej medzery zostáva nezmenená iba v určitých oblastiach. Na iných miestach kosť tesne prilieha ku koreňu zuba.

V experimentoch s autotransplantáciou mandibulárnych zubných rudimentov (zámenou rovnomenných medzi nimi) V. N. Zemčikov (1972) zistil, že táto operácia zvyčajne končí ich uchytením a vývojom, hoci chirurgická trauma spôsobená rudimentom počas izolácie a transplantácie na nové miesto skresľuje ich morfogenézu a priebeh metabolizmu minerálov a bielkovín v ďalšom vývoji. Aby sa znížil škodlivý účinok tejto traumy, mal by byť transplantovaný rudiment priblížený k mandibulárnemu cievno-nervovému zväzku až do kontaktu s ním.

Pri vývoji techniky transplantácie retinovaného zuba do zubného oblúka viacero zubných chirurgov zdôrazňovalo dôležitosť presunutia zuba do správnej polohy bez prerušenia cievno-nervového zväzku, ale poznamenalo, že to je možné len vtedy, ak poloha zuba umožňuje presunúť iba jeho korunku, zatiaľ čo vrchol koreňa zostáva „v pôvodnej polohe“. Navrhovaná operácia zahŕňa odstránenie iba vrstvy kostného tkaniva medzi kompaktnou kosťou a koreňom zuba, ktorý sa posúva po celej jeho dĺžke, po čom nasleduje jej fixácia dlahou v dosiahnutej polohe. Stehy sa umiestňujú na okraje alveoly okolo transplantovaného zuba. Túto chúlostivú operáciu so zachovaním najtenšej cievy môže vykonať len veľmi skúsený zubný chirurg, ktorý sa špecializuje na transplantáciu zubov.

Dôležité je aj to, kam sa zubný autotransplantát umiestni. Pri transplantácii do prirodzenej alveoly zrastá priaznivejšie - podľa periodontálneho typu, a do umelej - podľa osteoidného typu, teda menej priaznivého typu, pri ktorom je životaschopnosť transplantovaných zubov znížená o 1-3 roky; navyše používanie takýchto zubov (ktoré zrastli podľa osteoidného typu) ako opory pre fixné zubné protézy vedie k progresívnej resorpcii koreňov, zatiaľ čo pri periodontálnom type zrastenia sa takéto zmeny nepozorujú.

[ 1 ], [ 2 ]

Alotransplantácia zubov

Alotransplantácia zubov má veľký praktický význam, a preto už dlho priťahuje pozornosť experimentátorov a klinických lekárov.

Transplantácia zubných základov je indikovaná v prípade výskytu (alebo prítomnosti od narodenia) defektov v zubných oblúkoch u detí, ktoré zhoršujú žuvaciu a rečovú funkciu, nie sú vhodné na ortodontickú liečbu a hrozia narušením rastu a vývoja alveolárnych výbežkov, najmä:

• ak dieťa so zmiešaným alebo trvalým zhryzom má dva alebo viac susedných zubov alebo ich zárodky chýbajúce, stratené v dôsledku predtým prekonanej parodontitídy alebo traumy, so zachovaným alveolárnym výbežkom a absenciou výrazných deštruktívnych zmien v ňom;
• pri absencii veľkých molárov dolnej čeľuste alebo ich základov u malých detí (6-8 rokov), čo so sebou prináša rýchly rozvoj deformácie alveolárneho výbežku, oneskorenie vývoja zodpovedajúcej polovice čeľuste;
• v prípade vrodenej adentie.

Na základe výsledkov experimentálnych štúdií vykonaných v tejto oblasti rôznymi autormi (VA Kozlov, MM Maksudov, G. E. Dranovsky atď.) možno vyvodiť nasledujúce závery:

1. najpriaznivejší čas na transplantáciu zubných základov je obdobie, keď už obsahujú hlavné štruktúry bez výraznej diferenciácie alebo formácie;
2. Odber základov od darcu a ich transplantácia príjemcovi by sa mali vykonávať v prísnom súlade s aseptickými požiadavkami a so snahou spôsobiť transplantátu minimálnu traumu;
3. Transplantované rudimenty musia byť privedené do kontaktu s tkanivami príjemcu po celom svojom povrchu, čím sa zabezpečí silná fixácia a výživa vaku;
4. Základy musia byť izolované od infekcie v ústnej dutine slepými stehmi alebo lepidlom počas celého obdobia ich uchytenia a vývoja.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Implantácia zubných koreňov

Existuje 5 typov implantátov: subgingiválne, periostálne, interdentálne, intraoseálne a kombinované. GKH Fallashusel (1986) považuje subgingiválne implantáty za špeciálny typ a pridáva skupinu transoseálnych implantátov, zatiaľ čo P. Telsch (1984) považuje za vhodné rozlišovať medzi uzavretými a otvorenými implantátmi: uzavretý implantát je taký, ktorý je úplne pokrytý mezenchymálnym tkanivom (napr. magnet), zatiaľ čo otvorený implantát je taký, ktorý preniká epitelom. Okrem toho JG Schwarz (1983) delí implantáty v závislosti od ich tvaru na skrutkovité, ihlovité, valcovité, v tvare prirodzeného koreňa zuba, ploché a kombinované intraoseálne-subperiostálne.

G. Strub (1983) identifikuje 4 rôzne typy spojení kostí, tkaniva a implantátu v závislosti od materiálov:

1. kostné spojenie (biosklo, sklokeramika);
2. kontakt s kosťou (titán, uhlík, keramika z oxidu hlinitého);
3. obalenie spojivovým tkanivom (polyméry, akryláty);
4. kombinácia (všetky nebioaktívne materiály).

V závislosti od ich blízkosti k anatomickým štruktúram sa rozlišujú intraoseálne a subperiostálne implantáty.

Intraoseálne - sú priamo fixované v kosti a subperiostálne ležia na kosti (spočívajú na nej), veľkosť a štruktúra kostí určuje tvar a veľkosť implantátu. Intraoseálne implantáty majú najčastejšie tvar skrutky, valca, konzoly alebo plechu.

Subperiostálne implantáty, ktoré opakujú tvar alveolárneho výbežku čeľuste, na ktorú sú umiestnené, sa vyrábajú podľa odtlačku získaného počas prvého chirurgického zákroku a umiestňujú sa počas druhej operácie. Implantát sa skladá z vnútornej (upevňovacej) časti a vonkajšej (podpornej) časti.

Na základe charakteru funkcie, ktorú vykonávajú, možno implantáty rozdeliť na udržiavacie a podporné, určené na fixáciu odnímateľných aj neodnímateľných protetických štruktúr.

Implantáty vkladané do frontálnej časti dolnej čeľuste sú určené výlučne na stabilizáciu snímateľných zubných protéz v prípade úplnej absencie zubov. Na tieto účely sa najčastejšie používajú implantáty v tvare skrutiek a držiakov.

Na vytvorenie distálnej podpory pre terminálne defekty zubných oblúkov sú najvhodnejšie listovité štruktúry, ktoré je možné použiť na oboch čeľustiach bez rizika poškodenia dôležitých anatomických štruktúr. Ich zabudovanie je technicky jednoduché a samotné implantáty pri správnom umiestnení rovnomerne rozkladajú mechanické zaťaženie na čeľustnú kosť. Takéto implantáty je možné vyrobiť frézovaním z titánu, čiastočne s titánovým práškovým povlakom.

Na základe klinických a experimentálnych údajov VV Los (1985) identifikuje všeobecné a lokálne indikácie a kontraindikácie pre použitie intraoseálnych implantátov. Implantáciu je možné vykonať u jedincov, ktorí podľa záveru internistického konzultanta nemajú systémové ochorenia spôsobujúce pomalé hojenie rán.

Implantácia je kontraindikovaná v prípadoch parodontitídy, krvných ochorení, endokrinných ochorení, alergických stavov, rôznych typov nádorov alebo nádorom podobných útvarov.

Lokálne indikácie: prítomnosť výrazného alveolárneho hrebeňa v oblasti extrahovaných zubov, keď sú mandibulárny kanál a dýchacie cesty v takej vzdialenosti, ktorá umožňuje umiestnenie intraoseálneho implantátu. Akákoľvek implantácia musí byť vykonaná s povinným súhlasom pacienta. Môže byť vykonaná u ľudí všetkých vekových skupín. Pacientom s labilným nervovým systémom sa 2-3 dni pred operáciou predpisujú sedatíva.

Príprava na zubnú implantáciu

Diagnostické modely porovnávané v zhryze určujú možnosť umiestnenia protézy s oporou o implantát a prirodzené zuby. V prípade potreby sa zarovná oklúzna rovina. Kontaktné intraorálne rádiografické snímky poskytujú predstavu o stave tkaniva v mieste plánovanej implantácie, umiestnení mandibulárneho kanála a maxilárnej dutiny.

Implantačná technika podľa V. V. Losa

V lokálnej anestézii sa oftalmologickým skalpelom urobí rez pozdĺž stredu alveolárneho hrebeňa až ku kosti. Jeho dĺžka je 1-1,5 cm, čo mierne presahuje veľkosť implantátu. Okraje rany sa tupo roztiahnu od seba, až kým sa alveolárny hrebeň neobjaví. Potom sa implantát v rane vyskúša, aby sa predišlo chybám pri určovaní smeru a dĺžky implantátu plánovaného v kosti. Kosť sa odreže podľa veľkosti implantátu. Na to sa používajú karbidové alebo špeciálne frézy, ktorých priemer je o 0,1-0,2 mm menší ako priečny rozmer implantátu.

V meliodistálnych uhloch rany, kolmo na hrebeň alveolárneho výbežku a rovnobežne s existujúcimi zubami, ktoré obmedzujú defekt, sa vytvoria perforačné otvory hlboké 5-7 mm. Spojením 3-4 otvorov ležiacich na jednej línii sa získa hotové implantátové lôžko. Jeho hĺbka sa kontroluje špeciálnou sondou. Vylúčenie prehriatia kosti sa dosahuje prácou pri nízkych rýchlostiach a neustálym preplachovaním kostnej rany studeným fyziologickým roztokom.

Aby sa zabránilo metalóze, rana sa umyje, poranená kosť sa zoškrabne a pomocou prúdu fyziologického roztoku sa z nej odstránia kostné hobliny. Potom sa implantát zasunie do drážky až na doraz a ľahkými údermi chirurgického kladiva cez tŕň sa zakliní do kosti. Správnosť operácie je indikovaná:

1. Implantát je nepohyblivý a stabilizovaný v kosti.
2. Jeho intraoseálna časť je ponorená pod kortikálnu platňu.
3. Krk je na úrovni periostu.
4. Nosný prvok implantátu je umiestnený rovnobežne s nosnými zubami.
5. Medzi opornou časťou a protiľahlými zubami je medzera 2-3 mm.
6. Medzi mandibulárnym kanálom a implantátom alebo vzduchovým sínusom a implantátom sa udržiava vzdialenosť 5 – 7 mm.

V miestach najväčšieho napätia lalokov sa rana zošije polyamidovou niťou. Operácia trvá 30 – 40 minút.

Pacientom sa odporúča ústna hygiena: zavlažovanie harmančekovým odvarom s malým množstvom peroxidu vodíka, roztok furacilínu, citral, umelý lyzozým (z kuracieho bielka). Po operácii sa perorálne predpisuje analgetikum.

Týždeň po operácii sa odstránia stehy a vykoná sa kontrolný röntgen.

Je jednoduchšie vykonať operáciu na hornej čeľusti: je tam menej husté kostné tkanivo. Inak chirurgické zákroky na hornej a dolnej čeľusti nemajú viditeľné rozdiely.

Pooperačná röntgenová kontrola po 5-7 dňoch umožňuje posúdiť správnosť polohy implantátu, jeho vzťahy s anatomickými štruktúrami a poskytuje predstavu o resorpcii a apozícii kostného tkaniva. Normalizácia hustoty kostného vzoru okolo implantátu indikuje dokončenie procesu inkorporácie štruktúry. Vyšetrenie sliznice v oblasti implantácie umožňuje posúdiť prítomnosť alebo neprítomnosť zápalových javov.

Vo veľkej väčšine prípadov sa chirurgická rana hojí primárnym zámerom, ale vždy existuje riziko infekcie v ústnej dutine. Aby sa tomu predišlo, venuje sa osobitná pozornosť ústnej hygiene.

Dva mesiace po operácii začnú s opravou zubnej chyby, obmedzenej na jednej strane implantátom. Nevyhnutnými podmienkami sú nehybnosť implantátu a absencia zápalových javov v sliznici okolo neho.

Prirodzené oporné zuby, ktoré obmedzujú defekt (najlepšie dva susedné), sa opracujú bežnou metódou. Na získanie odtlačkov sa používajú silikónové odtlačkové materiály.

VV Los uprednostňuje návrhy zubných protéz odlievaných na mieste, pretože podľa jeho názoru majú lepšie medicínske a biologické vlastnosti. Aby sa znížilo zaťaženie nosných prvkov pri modelovaní medziľahlej časti mostíkovej protézy, zmenšuje plochu jej žuvacej plochy o 1/3. Medziľahlá časť by nemala presiahnuť dĺžku troch zubov. Po kontrole návrhu sa mostíková protéza upevní na nosné prvky cementom.

Po určitom období adaptácie (o 1-2 týždne dlhšie ako zvyčajne) poskytuje takáto protéza, upevnená na implantáte a zuboch, úplne uspokojivý funkčný účinok.

Na Ukrajinskej národnej lekárskej univerzite vyvinula skupina autorov novú metódu chirurgického zavedenia intraoseálnych valcových implantátov ("Metóda obnovy frontálnych defektov zubných radov"). Táto operácia sa vykonáva v dvoch fázach: prvou je vytvorenie umelého lôžka v alveolárnom výbežku čeľuste, druhou je zavedenie a zaklinenie intraoseálneho valcového implantátu.

Aby sa predišlo nadmernej traume kosti a možným komplikáciám vyplývajúcim z jej prehriatia počas vŕtania, ako aj aby sa rozšírili indikácie pre implantáciu v prípadoch úzkeho alveolárneho výbežku (vyskytuje sa v 49,1 % prípadov), vykonáva sa jej chirurgická príprava, ktorá sa vykonáva nasledovne: v lokálnej anestézii sa v sliznici v strede alveolárneho výbežku perforátorom vytvorí okrúhly otvor s priemerom 2,5 – 3,0 mm, ktorý je o 0,5 mm menší ako priemer krčka implantátu. To vedie k tomu, že po zavedení implantátu sliznica pevne pokrýva jeho krčok a vytvára okolo neho epitelovú „manžetu“, v dôsledku čoho nie je potrebné preparovať mäkké tkanivá, nanášať a následne odstraňovať stehy. Potom sa pomocou kostných razníkov postupne, v dôsledku zhutnenia hubovitej kosti, vytvorí kanál, do ktorého sa zakliní rozpínací kolík. Po dvoch týždňoch sa vykoná 2. fáza: expanzný kolík sa odstráni a pomocou kostných razníkov vhodnej veľkosti, zodpovedajúcej veľkosti implantátu, sa vytvorí intraoseálny kanál, do ktorého sa zakliní.

Pri rozhodovaní o výbere dizajnu implantátu je potrebné zohľadniť morfofunkčnú štruktúru alveolárneho výbežku. Na tento účel Yu. V. Vovk, P. J. Galkevich, IO. Kobilnik, I. Ya. Voloshin (1998) určili vertikálne štruktúrne znaky alveolárneho výbežku pred operáciou pomocou klinicko-inštrumentálnych a rádiologických metód; G. G. Kryklyas, VA. Lubenets a O. I. Sennikova (1998) však stanovili 7 variantov horizontálneho reliéfu bezzubých alveolárnych výbežkov, ktoré chirurg odhalil, a preto sa domnievajú, že chirurg sa môže rozhodnúť o výbere štruktúry implantátu až po odhalení hrebeňa alveolárneho výbežku a preskúmaní jeho reliéfu.

Použitie intraoseálnych implantátov otvára široké možnosti zubnej protetiky s fixnými mostíkovými konštrukciami, ktoré môžu slúžiť dlho a zabraňujú vzniku sekundárnych deformácií v čeľustiach aj v zubných oblúkoch.