Tuberkulóza obličiek - príčiny a patogenéza

Hlavným zdrojom infekcie je uvoľňovanie mykobaktérií pacientom do prostredia. Hlavná cesta prenikania patogénu do obličiek je hematogénna. Zvyčajne sa to deje v štádiu tvorby pľúcneho ložiska, keď „nesterilná“ imunita voči patogénu nefunguje správne. Hematogénne šírenie mykobaktérií v tele je však možné už v prvých hodinách po infekcii vzduchom alebo alimentárnou cestou.

Spôsob invázie (prenikanie patogénu do tkaniva) úzko súvisí s charakteristikami mikrocirkulácie v obličkách: rozsiahlosťou mikrocirkulačného riečiska, pomalým prietokom krvi v glomerulárnych kapilárach a úzkym kontaktom ciev s intersticiálnym tkanivom. Tieto charakteristiky prispievajú k tvorbe viacerých primárnych ložísk, predovšetkým v kôre obličiek. Ich ďalší vývoj môže nasledovať cestu úplnej regresie s výraznou všeobecnou a lokálnou rezistenciou na tuberkulóznu infekciu, malými ložiskami a prevažne granulomatóznym (bez kazeóznej nekrózy) charakterom patomorfologických zmien. Pri pomerne rýchlej aktivácii špecifickej imunity, ale výraznejších lokálnych zmenách spôsobujúcich proliferatívne procesy, môže dôjsť k čiastočnej regresii so zjazvením. A nakoniec, pri aktivácii špecifickej imunity, ale s tvorbou kazeózno-nekrotických hmôt v ložiskách, dochádza k ich úplnému alebo čiastočnému zapuzdreniu so zachovaním perzistentných mykobaktérií. Zo všeobecných patogenetických mechanizmov sú základnými infekcia tuberkulóznymi mykobaktériami alebo prítomnosť tuberkulózneho ložiska, oslabenie imunobiologických síl a reaktivity organizmu. Nedostatočná špecifická imunita je hlavným faktorom rozvoja tuberkulózneho procesu v obličkách v dôsledku aktivácie a šírenia primárnych ložísk. Poškodenie obličkovej panvičky, močovodov a močového mechúra sa objavuje sekundárne, je spojené s prevažujúcim šírením tuberkulóznej infekcie lymfatickými cestami, ale nie je vylúčený ani priamy kontakt mykobaktérií s urotelom (urinogénna cesta). Vo viac ako 50 % prípadov u mužov tuberkulózny proces postihuje aj genitálie (prostata, prívesky, semenníky). U žien sa to pozoruje oveľa menej často, nie viac ako v 5 – 10 % prípadov.

Hematogénna penetrácia tuberkulózneho mykobaktéria vedie k infekcii oboch obličiek. Nie je možné zistiť rozdiel vo frekvencii poškodenia pravej a ľavej obličky. Napriek infekcii oboch obličiek sa zvyčajne pozoruje následný vývoj špecifického zápalového procesu na jednej strane. Existencia ložísk zápalu v opačnej obličke môže byť latentná; zriedkavo sa môžu vyvíjať spätne. Pre rozvoj renálnej tuberkulózy musia existovať určité lokálne podmienky: lokálne poruchy krvného obehu, ktorých základom môžu byť ochorenia a poruchy močenia, sprevádzané hypoxiou renálnej kôry. To môže vysvetliť prevládajúcu lokalizáciu špecifických zmien v kôre v počiatočných štádiách tuberkulózneho zápalu v obličkách.

Morfologické zmeny pri renálnej tuberkulóze

Charakteristickým morfologickým prejavom tuberkulózneho procesu akejkoľvek lokalizácie a najmä obličiek je ložisko špecifického zápalu (tuberkulózny tuberkul), v ktorom možno pozorovať znaky infiltratívnej, deštruktívnej a proliferatívnej fázy zápalu. V strede takéhoto ložiska sa spravidla nachádza oblasť kazeóznej nekrózy obklopená driekom lymfoidných, epiteloidných a obrovských Pirogovových-Langhansových buniek. Charakteristickým znakom tuberkulózneho, ako aj akéhokoľvek špecifického zápalu, je výrazná produktívna tkanivová reakcia, ktorá v konečnom dôsledku vedie k tvorbe granulómu - oddeleniu ložiska od okolitých zdravých tkanív. Tieto ložiská sa v procese vývoja zápalu môžu navzájom spájať, podliehať ďalšej kazeóznej nekróze a topiť sa za vzniku kaverny. Jednou z možností vývoja zápalového procesu je zjazvenie, často s petrifikáciou (kalcifikáciou).

Klasifikácia renálnej tuberkulózy

Morfologická klasifikácia renálnej tuberkulózy zahŕňa miliárnu, fokálnu, kavernóznu, fibro-kavernóznu tuberkulózu, tuberkulóznu pyonefrózu. Rozlišuje sa aj tuberkulózny infarkt, tuberkulózna nefritída (Kochovského nefrocirhóza) a posttuberkulózne zmeny. Fázy vývoja tuberkulóznej lézie v obličkách sú akútna fokálna a deštruktívna, chronická fokálna a deštruktívna.

[ 1 ], [ 2 ]

Klinická klasifikácia renálnej tuberkulózy

Z pohľadu klinického lekára možno štádiá a formy vývoja tuberkulózneho procesu presnejšie opísať klinickými a rádiologickými formami renálnej tuberkulózy, akceptovanými a používanými vo ftizio-urologickej praxi. Patrí sem tuberkulóza renálneho parenchýmu, charakterizovaná viacerými zápalovými ložiskami v kôre a dreni obličiek. Ďalšou formou, ktorá sa vo väčšej miere vyznačuje deštruktívnymi tendenciami, je tuberkulózna papilitída: proces je lokalizovaný prevažne v renálnej papile. V kôre môže vzniknúť kavernózna zóna v dôsledku fúzie niekoľkých ložísk, ich deštrukcie, kazeóznej nekrózy s vymedzením fibróznym tkanivom, ktorá sa šíri do drene a komunikuje s lúmenom kalicha, kde sa kazeózne masy postupne odvrhujú, čo vedie k vzniku jednej alebo viacerých dutín (kavernózna tuberkulóza obličiek). Niekedy je na pozadí tuberkulóznej papilitídy prevažne postihnutý krčok jednej alebo viacerých kalíškov, ktoré sú stlačené s následnou stenózou a obliteráciou. V tomto prípade vzniká deštruktívno-hnisavá dutina pozostávajúca zo zóny zničenej papily a retentívne zmeneného pohára: vyvíja sa fibro-kavernózna tuberkulóza a zameranie deštrukcie a zápalu sa „vypne“, pretože možnosť odtoku obsahu mizne.

Jedným z prejavov pôsobenia obranných síl tela je výrazné obmedzenie špecifického zápalového zamerania s proliferáciou tkaniva a impregnáciou postihnutej oblasti vápenatými soľami. V dôsledku toho sa tvoria tzv. kazeómy alebo tuberkulómy a samotný proces má charakter osmotizácie obličiek.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]