Ultrazvuk neorgánových retroperitoneálnych útvarov

Komplexné ultrazvukové vyšetrenie retroperitoneálnych útvarov mimo orgánov

Retroperitoneálny priestor sa nachádza medzi zadným cípom parietálneho peritonea a zadnou stenou brušnej dutiny, ktorú tvoria telá stavcov, štyri dolné rebrá a preperitoneálna fascia pokrývajúca kríže bránice, štvoruholníkový sval bedrový a bedrové svaly. Hornou hranicou priestoru je bránica, dolnou hranicou je promontórium a bedrová línia a bočnými hranicami sú inflexné body parietálneho peritonea.

V retroperitoneálnom priestore, v tkanive stratifikovanom fasciou, sa nachádzajú obličky s močovodmi, nadobličky, brušná aorta s veľkými vetvami, dolná dutá žila s množstvom veľkých prítokov, vzostupné bedrové žily, počiatočné úseky vv. azygos a hemiazygos, autonómne nervové plexy, bedrový úsek sympatického nervového systému. Medzi retroperitoneálne orgány patrí aj dvanástnik (okrem počiatočného úseku), pankreas (okrem chvosta). Vyššie uvedené určuje rozmanitosť klinických foriem a rozdiely v vzniku primárnych neorgánových retroperitoneálnych nádorov.

Zhrnutie údajov o charakteristikách retroperitoneálnych formácií (NRP) iných ako orgánov by malo viesť k záveru, že:

1. Neexistuje špecifický klinický obraz NZO. Rozmanitosť klinických príznakov ochorenia je spôsobená tým, že NZO sa môže šíriť z bránice do malej panvy a iba lokalizácia nádoru určuje vývoj patognomonických klinických symptómov.
2. Hlavnými charakteristikami celkového stavu sú príznaky intoxikácie nádorom a úbytok hmotnosti. Charakteristickým znakom NZO je rozdiel medzi veľkou veľkosťou nádoru a nízkym stupňom jeho vplyvu na telo počas dlhého časového obdobia.

Všeobecne sa uznáva, že B-módový ultrazvuk je skríningová metóda v diagnostike brušných a retroperitoneálnych nádorov. Na základe údajov z B-módového vyšetrenia je možné získať informácie o veľkosti, tvare a štruktúre nádoru. Napriek tomu, že v literatúre existujú rôzne názory, údaje z B-módového ultrazvuku poskytujú pomerne špecifické informácie o štruktúre jednotlivých nozologických foriem NZO, ako sú nádory z tukového tkaniva, niektoré neurogénne formácie a teratómy.

Na objasnenie polohy novotvaru a vyriešenie otázky jeho resektability V. V. Tsvirkun navrhol schému rozdelenia retroperitoneálneho priestoru do 5 zón, očíslovaných v smere hodinových ručičiek:

1. medzi bránicou hore, aortou vľavo, ľavou renálnou artériou dole a bočnou brušnou stenou vpravo;
2. medzi ľavou renálnou artériou hore, aortou vľavo, ľavou iliakálnou artériou dole a laterálnou brušnou stenou vpravo;
3. panvová - pod iliakálnymi tepnami a bezhlavou líniou;
4. medzi pravou spoločnou bedrovou tepnou dole, infrarenálnym segmentom aorty vpravo, laterálnou brušnou stenou vľavo a pravou renálnou tepnou hore;
5. medzi pravou renálnou artériou dole, suprarenálnymi segmentmi aorty vpravo, laterálnou stenou vľavo a pravou kupolou bránice hore.

Na základe ultrazvukového obrazu hlavných tepien a žíl je potrebné analyzovať ich anatomickú polohu a priebeh vzhľadom na novotvar. V tomto prípade môže mať anatomický priebeh ciev nasledujúce možnosti: nezmenený, zmenený alebo lokalizovaný v štruktúre novotvaru. Registrácia LSC nám umožňuje posúdiť stav hemodynamiky v študovaných cievach, berúc do úvahy prítomnosť alebo neprítomnosť lokálnych zmien v prietoku krvi. Podľa údajov Yu.A. Stepanovej boli teda medzi 60 študovanými NZO zmeny v anatomickom priebehu ciev zistené v 76,7 % pozorovaní, z ktorých u 65,9 % pacientov bola diagnostikovaná hemodynamicky významná extravazálna kompresia v tejto oblasti. V prípade recidivujúcich nádorov sú možné zmeny v anatomickom priebehu hlavných ciev.

Cievy obklopujúce nádor sa vizualizujú iba v prípade malígneho pôvodu nádoru. Zdrojom týchto ciev môžu byť lumbálne artérie, dolná dutá žila, bedrové artérie a žily. Vyšetrované cievy s priemerom 1,5-3,0 mm sú reprezentované artériami s kolaterálnym prietokom krvi a žilami s monofázickým spektrom prietoku krvi. Avšak v prípade veľkých nádorov, polycyklickej a/alebo multinodulárnej formy môžu vzniknúť ťažkosti pri určovaní prítomnosti a zaznamenávaní anatomického priebehu ciev obklopujúcich nádor. V niektorých prípadoch sú lumbálne a bedrové cievy zdrojom ciev zapojených do prekrvenia NZO. Pomocou režimu CDC a/alebo EDC je možné vysledovať ich anatomický priebeh k nádoru, zaregistrovať priemer (1,5-5,0 mm) a určiť povahu a veľkosť prietoku krvi.

Diagnostika rôznych variantov intratumorálnej angioarchitektonickej štruktúry je jednou zo zaujímavých a málo preskúmaných otázok. Pri interpretácii angioarchitektonických údajov NZO by sa mal posúdiť stupeň ich vaskularizácie. NZO môže byť hypervaskulárna, hypo- a avaskulárna. Stupeň vaskularizácie závisí od typu, veľkosti nádoru a povahy jeho prekrvenia. Porovnali sme výsledky morfologického vyšetrenia neorgánových nádorov a údaje z farebného Dopplerovho skenovania. Získané údaje nám umožnili analyzovať angioarchitektonickú štruktúru retroperitoneálnych útvarov rôzneho pôvodu a identifikovať niektoré ich znaky. Analýza angioarchitektonickej štruktúry 80 NZO podľa Yu.A. Stepanovovej teda ukázala, že pri lipóme sa nezistil intratumorálny prietok krvi. Pri liposarkóme sa pozorujú nasledujúce tendencie: pri veľkosti nádoru menšej ako 5,0 cm sa v žiadnom pozorovaní nezískali údaje o prítomnosti intratumorálneho prietoku krvi, ale so zväčšovaním nádoru sa detegujú jednotlivé tepny s kolaterálnym prietokom krvi a žily. Veľké nádory sú prevažne hypervaskulárne. Zaznamenávajú sa v nich početné tepny a žily. Recidivujúce nádory sú zvyčajne hypervaskulárne. Cievna sieť vo vnútri nádoru sa s každou novou relapsou zväčšuje. Táto okolnosť zrejme vysvetľuje absenciu ložísk rozpadu pri liposarkóme, na rozdiel od leiomyosarkómu. Intratumorálna sieť vo vnútri leiomyosarkómu je reprezentovaná tepnami a žilami, ale je nevýznamná, aj keď je veľkosť nádoru väčšia ako 15,0 cm. Intratumorálny prietok krvi nebol zistený pri hemangiómoch, lymfangiómoch a pri systémových ochoreniach. Pri malígnych morfologických formách bol arteriálny a venózny prietok krvi diagnostikovaný u pacientov s rabdomyosarkómom, hemangiasarkómom, lymfangiosarkómom, mezenchymómom, neurosarkómom a nádormi neznámeho pôvodu. Opísané ultrazvukové snímky na úrovni nádorových ciev oplývajú rôznymi variantmi, čo súvisí s rozmanitosťou morfologických typov nádorov, rôznou genézou a individuálnymi vlastnosťami ich prekrvenia.

Zhrnutím prezentovaných údajov o možnostiach farebného Dopplerovho skenovania pri vyšetrení pacientov s NZO je potrebné zdôrazniť, že metóda umožňuje špecifikovať lokalizáciu novotvaru a určiť vzťah s hlavnými cievami, identifikovať zdroje a cesty prekrvenia novotvarov, je jednou z popredných metód pri hodnotení regionálnej angioarchitektoniky v zóne NZO. Takýto objem informácií o anatomickom a funkčnom stave tepien a žíl brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru pomáha chirurgom rozhodnúť sa o povahe a rozsahu chirurgického zákroku v tejto kategórii pacientov.

CDS má však aj svoje obmedzenia: ultrazvukové zobrazenie cievneho systému je možné len v jednotlivých segmentoch; ak je rýchlosť prietoku krvi v cieve nízka, nie je možné sledovať jej anatomický priebeh.

Trojrozmerná rekonštrukcia ultrazvukových snímok zahŕňa vyšetrenie v B-móde, režim ultrazvukovej angiografie a kombináciu B-módu a ultrazvukovej angiografie. Použitie trojrozmernej rekonštrukcie v B-móde pri vyšetrení pacientov s NZO umožňuje nasledovné: jasnejší obraz štrukturálnych znakov vyšetrovaných útvarov vďaka priehľadnosti obrazu; väčší objem informácií o stave susedných tkanív a štruktúr vďaka ich zjednoteniu do jedného vizuálneho poľa; výhody pri posudzovaní okrajovej zóny a tvaru patologického ložiska.

Takéto informácie nám umožňujú objasniť detaily štrukturálnych znakov novotvaru, avšak údaje získané kombináciou B-módu a ultrazvukovej angiografie majú veľký klinický význam.

Trojrozmerná rekonštrukcia s použitím kombinácie B-módu a ultrazvukovej angiografie umožňuje vizualizáciu hlavných ciev na väčšej dĺžke, v niektorých prípadoch sledovanie anatomického priebehu, ktorý nie je určený farebným Dopplerovým skenovaním. Obzvlášť sa zlepšuje schopnosť vizualizácie ciev stredného a malého kalibru, čo umožňuje dôkladnejšie sledovanie ich anatomického priebehu. Táto informácia je obzvlášť dôležitá pri diagnostike ciev zapojených do krvného zásobenia novotvaru a ciev, ktoré ho obklopujú, ako aj intratumorálnych ciev. Použitie kombinácie B-módu a ultrazvukovej angiografie umožňuje správnu koreláciu anatomickej polohy ciev vzhľadom na nádor a získanie úplného obrazu angioarchitektoniky neorgánových retroperitoneálnych útvarov. Farebné Dopplerovo skenovanie a trojrozmerná rekonštrukcia sa navzájom dopĺňajú, čo dáva dôvod navrhnúť tieto dve metódy na komplexné použitie pri ultrazvukovom vyšetrení pacientov s neorgánovými retroperitoneálnymi útvarmi.

Na základe analýzy nášho materiálu na základe výsledkov vyšetrenia pacientov s NZO pomocou trojrozmernej rekonštrukcie sa domnievame, že indikáciou pre trojrozmernú rekonštrukciu je objasnenie anatomických znakov a umiestnenia cievneho systému v oblasti retroperitoneálneho útvaru, ktorý nie je orgánový.

Použitie najnovších ultrazvukových technológií - farebného Dopplerovho skenovania a trojrozmernej rekonštrukcie brušných ciev - teda ukázalo, že neinvazívna ultrazvuková diagnostika dosahuje kvalitatívne novú úroveň, ktorá umožňuje účasť na výbere liečebných taktík pre pacientov.