Ultrazvukové príznaky normálnej maternice

Echografické charakteristiky normálnej anatomickej štruktúry maternice

Ultrazvuk začína štúdiom umiestnenia maternice, čo má veľký význam pri vykonávaní invazívnych zákrokov.

Poloha maternice. Pri transabdominálnom ultrazvuku umožňuje longitudinálne skenovanie diagnostikovať posunutie maternice pozdĺž sagitálnej osi na základe uhla sklonu medzi telom a krčkom maternice: pri hyperanteflexii sa uhol zmenšuje, pri retroflexii hodnota tohto uhla vo vzťahu k močovému mechúru presahuje 180°. Prierezové vyšetrenie umožňuje identifikovať odchýlku maternice doľava alebo doprava.

Počas transvaginálneho ultrazvukového vyšetrenia predstavuje určenie topografie maternice určité ťažkosti, čo je spojené so znížením projekčnej plochy ultrazvukových vĺn. V dôsledku toho sa v závislosti od polohy maternice v panvovej dutine postupne vyšetrujú jej rôzne časti; detekcia fundusu maternice naznačuje retroflexiu maternice a krčka maternice naznačuje anteflexiu.

V predozadnej časti transvaginálny ultrazvuk určuje stav krčka maternice: smer osi cervikálneho kanála, stav endocervixu a vnútorného ústia.

Cervikálny kanál je veľmi ľahko viditeľný a je definovaný ako pokračovanie endometria. Endocervix je na echograme znázornený lineárnou echom s vysokou úrovňou absorpcie zvuku. Ultrazvukový obraz závisí od množstva a kvality cervikálneho hlienu a mení sa v závislosti od fázy menštruačného cyklu: od tenkej echogénnej štruktúry až po veľmi výraznú hypoechoickú dutinu, najmä v preovulačnom období.

V niektorých prípadoch sa v určitej vzdialenosti od endocervixu, bližšie k vonkajšiemu ústu, nachádzajú cystické tenkostenné okrúhle dutiny dosahujúce priemer 20 – 30 mm (Ovulae Nabothi). V bezprostrednej blízkosti pozdĺž krčka maternice je možné zistiť tekuté útvary rôznych veľkostí, ktoré sú podľa väčšiny výskumníkov rozšírené endocervikálne žľazy v dôsledku obštrukcie.

Normálne sa veľkosť a tvar maternice značne líšia v závislosti od parity a stavu reprodukčného systému. V reprodukčnom období má maternica na echograme tvar hrušky, jej dĺžka dosahuje 6 cm, predozadná veľkosť je 4 cm.

U žien, ktoré porodili, sa všetky rozmery maternice zväčšia o 0,7-1,2 cm. V postmenopauze sa pozoruje zmenšenie veľkosti maternice.

Posúdenie stavu myometria. Myometrium je rozdelené do 3 zón.

Vnútorná (hypoechoická) zóna je najviac vaskularizovaná časť myometria a obklopuje echogénne endometrium. Stredná (echoická) zóna je od vonkajšej vrstvy myometria oddelená krvnými cievami.

Dôležitým ukazovateľom je tzv. stredová echo maternice (M-echo), čo je odraz ultrazvukových vĺn od endometria a stien dutiny maternice. Hodnotí sa jeho tvar, kontúry, vnútorná štruktúra a predozadná veľkosť - parameter, ktorý má najväčšiu diagnostickú hodnotu pri patologických stavoch endometria. Pri interpretácii tohto kritéria by sa mal zohľadniť vek pacientky, fáza menštruačného cyklu u žien v reprodukčnom veku a v prípade maternicového krvácania aj jeho trvanie a individuálne charakteristiky.

Existujú 4 stupne, zodpovedajúce ultrazvukovému obrazu charakterizujúcemu fyziologické procesy v endometriu:

• Stupeň 0. Štruktúra stredovej čiary maternice sa prejavuje ako lineárna ozvena s vysokou akustickou hustotou; je určená v skorej proliferatívnej fáze menštruačného cyklu a naznačuje nízky obsah estrogénov v tele.
• 1. stupeň. Lineárne M-echo je obklopené echopozitívnym okrajom spôsobeným edémom strómy sliznice dutiny maternice; určené v neskorej folikulárnej fáze: pod vplyvom estrogénov dochádza k prudkému zväčšeniu veľkosti tubulárnych žliaz so zhrubnutím endometria.
• 2. stupeň je charakterizovaný zvýšením echogenicity distálnej M-echo zóny (bezprostredne susediacej s endometriom). Tento typ echogramu sa zvyčajne vyskytuje v preovulačnom období a odráža dokončenie dozrievania dominantného folikulu, čo sa zhoduje so zvýšením obsahu progesterónu.
• Stupeň 3. Medián M-echa je definovaný ako homogénna, výrazná hyperechoická štruktúra a zodpovedá sekrečnej fáze ovariálno-menštruačného cyklu; ultrazvukový obraz sa vysvetľuje zvýšenou koncentráciou glykogénu v endometriálnych žľazách, spôsobenou účinkom progesterónu.

Jednoduchšiu interpretáciu echogramov v súlade s fázami menštruačného cyklu navrhli Timor-Trisch a Rottem (1991). Počas menštruácie je endometrium reprezentované tenkou, prerušovanou echogénnou líniou; v dutine maternice sú vizualizované husté hypoechogénne štruktúry (krvné zrazeniny). V proliferatívnej fáze menštruačného cyklu je hrúbka endometria, izoechoická vo vzťahu k myometru, 4-8 mm. V periovulačnom období môže byť endometrium reprezentované trilineárnou echogramom. V sekrečnej fáze menštruačného cyklu je hrúbka echogénneho endometria od 8 do 14 mm.

Po menopauze je endometrium zvyčajne tenké (menej ako 10 mm v predozadnej časti). Atrofické endometrium sa na echograme vyznačuje hrúbkou menšou ako 5 mm. V postmenopauze je možné M-echo vizualizovať pri transabdominálnom vyšetrení v 27 – 30 % prípadov, pri transvaginálnom vyšetrení v 97 – 100 %. Niekedy je možné v dutine maternice zistiť malé množstvo tekutiny (2 – 3 ml).

Hlavné cievy malej panvy, ktoré sú prístupné na vizualizáciu transvaginálnym ultrazvukom a používajú sa v diagnostike patológie maternice, sú maternicové tepny a žily, ako aj endometriálne cievy. Maternicové cievy sa zvyčajne ľahko vizualizujú na úrovni vnútorného ústia, bližšie k bočným stenám maternice. Dopplerovské vyšetrenia prietoku krvi v týchto cievach nám umožňujú posúdiť prekrvenie maternice.

Početné štúdie preukázali zmeny kriviek rýchlosti prietoku krvi v maternicovej artérii v závislosti od menštruačného cyklu: výrazný pokles indexu pulzatility a indexu odporu v luteálnej fáze. Doteraz neexistuje konsenzus o zmenách indexov prietoku krvi v maternicovej artérii v periovulačnom období. Pre správnu interpretáciu údajov zo štúdií prietoku krvi si však treba venovať pozornosť cirkadiánnemu rytmu indexu pulzatility v maternicovej artérii v periovulačnom období: index pulzatility je ráno výrazne nižší ako večer (počas dňa sa zvyšuje).

Intra- a subendometriálne cievy endometria sú prístupné na vizualizáciu pomocou transvaginálneho ultrazvuku a farebného Dopplerovho mapovania. Zistenie prítomnosti alebo neprítomnosti prietoku krvi je najjednoduchšie vyšetrenie, ktoré však poskytuje najcennejšie informácie o stave endometria. Preto práve absenciou prietoku krvi v subendometriálnych cievach Zaidi a kol. (1995) vysvetľujú zlyhania prenosu embryí počas oplodnenia in vitro.

Hĺbka vaskulárnej penetrácie endometria sa hodnotí podľa väčšej vnútornej časti endometria s pulzujúcimi cievami. V prítomnosti trojvrstvového endometria (periovulačné obdobie) sa na posúdenie stupňa vaskulárnej penetrácie maternice používa Applebaumova klasifikácia (1993) podľa zón:

• Zóna 1 - cievy prenikajú vonkajšou hypoechoickou vrstvou myometria obklopujúceho endometrium, ale neprenikajú hyperechoickou vonkajšou vrstvou endometria.
• Zóna 2 - cievy prenikajú cez hyperechoickú vonkajšiu vrstvu endometria.
• Zóna 3 - cievy prenikajú do hypoechoickej vnútornej časti endometria.
• Zóna 4 - cievy dosahujú endometriálnu dutinu.