Ultrazvukové príznaky poranení a ochorení ramena

Poranenia rotátorovej manžety.

Ako už bolo uvedené, ultrazvukové vyšetrenie je vysoko citlivá metóda na posúdenie stavu rotátorovej manžety. V prvom rade ide o detekciu traumatických poranení, ktoré sa vyznačujú významnými rozdielmi v morfológii aj závažnosti procesu. Natrhnutia rotátorovej manžety môžu byť úplné a čiastočné, pozdĺžne a priečne. Akútne natrhnutia majú priečnu konfiguráciu, zatiaľ čo chronické natrhnutia sú typickejšie pozdĺžne a majú oválny alebo trojuholníkový tvar. Chronické natrhnutia rotátorovej manžety sa zvyčajne vyskytujú u starších ľudí, ktorí majú výrazné degeneratívne-dystrofické procesy v kĺbe (pozri impingement syndróm nižšie). Takéto natrhnutia môžu byť dokonca asymptomatické.

Najčastejšie sa poškodzujú šľachy svalov supraspinatus a infraspinatus a menej často - sval subscapularis. Pri ruptúre svalu subscapularis sa zvyčajne pozoruje dislokácia šľachy dlhej hlavy bicepsu.

Existuje mnoho klasifikácií natrhnutí rotátorovej manžety. Hlavná klasifikácia natrhnutí zahŕňa ich rozdelenie v závislosti od rozsahu poškodenia na čiastočné a úplné. Úplné natrhnutia sa tiež delia do niekoľkých skupín. Prvá klasifikácia je založená na najväčšej vzdialenosti medzi natrhnutými koncami šliach. Pri malých natrhnutiach je diastáza menšia ako 1 cm, s priemernou dĺžkou - od 1 do 3 cm, pri veľkých - viac ako 3 cm, pri masívnych - viac ako 5 cm. Klasifikácia založená na stupni postihnutia šliach svalov, ktoré tvoria rotátorovú manžetu, tiež rozlišuje niekoľko skupín poranení. Prvá skupina natrhnutí zahŕňa všetky čiastočné (intra-trunkové, intraartikulárne, extraartikulárne) alebo úplné natrhnutia menšie ako 1 cm. Druhá skupina - úplné natrhnutia supraspinatus svalu. Tretia - úplné natrhnutia šľachy viac ako 1 svalu. Štvrtá - masívne natrhnutia s osteoartrózou.

Klasifikácia tiež poskytuje informácie o trvaní poranenia. Existujú akútne poranenia - kratšie ako 6 týždňov, subakútne poranenia - od 6 týždňov do šiestich mesiacov, chronické poranenia - od 6 mesiacov do roka a staré poranenia - viac ako rok.

Klasifikácia natrhnutí rotátorovej manžety

V závislosti od toho, ako dávno k poškodeniu došlo		Dĺžka ruptúry (pri maximálnej diastáze)		Anatomická lokalizácia
Povaha medzery	Čas odrozchodu	Typ prestávky	Šírka medzery	Skupiny	Dĺžka
Pikantné	Menej ako 6 týždňov	Malý	Menej ako 1 cm	1	Čiastočné alebo úplné menej ako 1 cm
Subakútne	Od 6 týždňov do 6 mesiacov	Priemerný	1 – 3 cm	2	Úplné ruptúry supraspinátového svalu
Chronický	Od 6 mesiacov do 1 roka	Veľký	3 – 5 cm	3	Úplné pretrhnutie šliach viac ako jednej svalovej skupiny
Zastarané	Viac ako 1 rok	Masívne	Viac ako 5 cm	4	Masívne ruptúry s osteoartrózou

Úplné natrhnutie rotátorovej manžety.

V prípade úplnej ruptúry supraspinatálneho svalu sa pri longitudinálnom aj priečnom skenovaní odhalí porušenie integrity jeho kontúr. V mieste ruptúry supraspinatálneho svalu je viditeľná hypo- alebo anechoická štrbina s nerovnými, rozmazanými kontúrami. V dôsledku poranenia ramenný kĺb priamo komunikuje so subakromiálno-subdeltoidnou burzou cez výslednú šľachovú medzeru. Hlavným znakom úplnej ruptúry je komunikácia kortikálnej vrstvy humeru cez šľachovú medzeru so subakromiálno-subdeltoidnou burzou.

Pri skenovaní sa vizualizuje zväčšenie objemu subakromiálno-subdeltoidnej burzy, v mieste úponu deltového svalu je odkrytá tuberosita humeru. Atrofia deltového svalu sa postupne vyvíja vo forme zmenšenia jeho hrúbky, heterogenity štruktúry a nerovností kontúr. Môže sa vytvoriť hernia deltového svalu, ktorá vyzerá ako nádorovitý útvar elastickej konzistencie, ktorého objem sa počas svalového napätia zmenšuje.

Čiastočné natrhnutie rotátorovej manžety.

Pri týchto ruptúrach je poškodená iba časť vlákien šľachy rotátorovej manžety. Existuje niekoľko typov čiastočných ruptúr rotátorovej manžety: intraartikulárne, extraartikulárne a intratrunkálne. Ich schematické znázornenie je znázornené na obrázkoch. Pri čiastočnej ruptúre supraspinátového svalu sa v oblasti manžety určuje malá hypo- alebo anechoická oblasť s nerovnými, jasnými kontúrami. Najčastejšie sa vyskytujú čiastočné ruptúry intratrunku.

Najľahšie sa vizualizujú v ortogonálnej projekcii. Najvzácnejšie extraartikulárne ruptúry sú tie, pri ktorých je oblasť ruptúry otočená k deltovému svalu a komunikuje so subdeltoidnou-subakromiálnou burzou.

Pri intraartikulárnych ruptúrach je rupturná dutina otočená smerom do kĺbovej dutiny a výpotok sa zvyčajne nepozoruje. Ďalším typom ruptúry je takzvaná avulzná ruptúra, pri ktorej sa pozoruje ruptúra chrupavkovej alebo kortikálnej vrstvy humeru.

V tomto prípade sa vizualizuje hyperechoický lineárny fragment obklopený hypoechoickou oblasťou. Pri opakovanom poškodení supraspinátového svalu sa výpotok objavuje v subdeltoidných a subakromiálnych burzách, v akromioklavikulárnom kĺbe. Je potrebné vziať do úvahy, že silná svalová vrstva môže zakryť prítomnosť výpotku v kĺbe. Kolísanie tekutiny sa najlepšie určuje pozdĺž zadného okraja deltového svalu alebo zo strany axilárnej jamy.

Sonografické kritériá pre ruptúru rotátorovej manžety.

1. Absencia vizualizácie rotátorovej manžety. Pozoruje sa pri rozsiahlych trhlinách, keď sa manžeta odtrhne od veľkého tuberkulu a stiahne sa pod akromiálny výbežok. V takýchto prípadoch deltový sval prilieha k hlavici humeru a medzi deltovým svalom a hlavicou nie je žiadny ozvučný signál z rotátorovej manžety.
2. Diskontinuita jeho kontúr. Vyskytuje sa, keď je defekt v mieste pretrhnutia rotátorovej manžety vyplnený tekutinou. V porovnaní so zdravým ramenom je tu výrazná asymetria.
3. Výskyt hyperechoických zón v projekcii rotátorovej manžety. Tento znak nie je taký spoľahlivý ako predchádzajúce. Hyperechoické zóny sa zvyčajne vyskytujú v prípadoch nahradenia ruptúrnych zón granulačným tkanivom. Príznak by sa mal považovať za znak ruptúry rotátorovej manžety iba v prípade výraznej asymetrie v porovnaní s opačným ramenom.
4. Prítomnosť malého hypoechoického pásu v oblasti rotátorovej manžety naznačuje ruptúru supraspinátového svalu. Tieto zmeny sú často sprevádzané subakromiálnou a subdeltoidnou burzitídou.

Impingement syndróm a poranenia rotátorovej manžety.

Je dôležité si uvedomiť, že natrhnutie rotátorovej manžety u starších ľudí nie je dôsledkom zranení, ale často sa vyskytuje v dôsledku degeneratívnych zmien v kĺbe a jeho základných prvkoch. V dôsledku degeneratívnych zmien dochádza k protruzívnej tendinitíde až po úplnú degeneratívnu ruptúru rotátorovej manžety ramena. Toto môže byť sprevádzané burzitídou nielen v subakromiálnej, ale aj v subdeltoidnej burze. Obľúbenými lokalizáciami týchto zmien sú báza šľachy supraspinatus, infraspinatus a veľký tuberkul humeru. Všetky tieto zmeny môžu viesť k rozvoju tzv. impingement syndrómu. Toto ochorenie je charakterizované pretrvávajúcimi degeneratívnymi zmenami v parakapsulárnych tkanivách ramenného kĺbu a je sprevádzané rôznymi klinickými prejavmi. Často sa vyskytuje so silným bolestivým syndrómom a je sprevádzané rôznym stupňom obmedzenia rozsahu pohybu v kĺbe.

Príčiny vzniku impingement syndrómu sú: mikrotraumatické poškodenie puzdra, trauma ramenného kĺbu komplikovaná ruptúrou rotátorovej manžety, ako aj ochorenia, ako je reumatoidná artritída a diabetická artropatia.

Existujú 3 štádiá ochorenia, ktoré zvyčajne nasledujú po sebe.

1. štádium (opuch a krvácanie). Bolesť sa objavuje po fyzickej námahe, typická je nočná bolesť. Najčastejšie sa vyskytuje v mladom veku. V tomto štádiu sa určuje príznak „oblúka“ alebo „bolestivého abdukčného oblúka“, keď sa bolesť objaví v rozsahu 60 – 120 stupňov od aktívnej abdukcie pri abdukcii boľavého ramena. To naznačuje, že dochádza ku kolízii medzi veľkým tuberkulom ramennej kosti, predno-vonkajším okrajom akromiu a korakoakromiálnym väzom. Medzi týmito štruktúrami, v mieste úponu rotátorovej manžety, dochádza k jej porušeniu.

Ultrazvukové vyšetrenie odhaľuje nerovnomerné zhrubnutie šľachy supraspinatus s hyperechoickými oblasťami fibrózy v kĺbovom puzdre. V projekcii vrcholu akromiálneho výbežku lopatky, v mieste úponu šľachy supraspinatus k väčšej tuberozite ramennej kosti, sa pozoruje jej zhrubnutie a subakromiálna burzitída.

Druhé štádium (fibróza a tendinitída). V ramennom kĺbe sa pozorujú bolestivé javy s úplnou absenciou aktívnych pohybov. Vyskytuje sa vo veku 25 až 40 rokov. V šľachovo-svalovom a väzivovom komplexe ramenného kĺbu dochádza k degeneratívnym zmenám. V dôsledku toho sa znižuje stabilizačná funkcia šľachového aparátu.

Ultrazvukové vyšetrenie odhaľuje heterogenitu štruktúry šľachy supraspinatus, výskyt viacerých malých hyperechoických inklúzií. V intertuberkulárnej jamke sú vizualizované zhrubnuté, nerovnomerné kontúry dlhej hlavy bicepsu brachii s bodovými kalcifikáciami a výpotkom.

3. štádium (natrhnutie rotátorovej manžety). Pacienti pociťujú pretrvávajúcu bolestivú kontraktúru pri pasívnych pohyboch a takmer úplnú stratu pohybu v ramennom kĺbe. Pozoruje sa u ľudí nad 40 rokov. V dôsledku toho sa objem dutiny ramenného kĺbu výrazne zmenšuje, kĺbové puzdro sa stáva stuhnutým a bolestivým. V periartikulárnych tkanivách a synoviálnej membráne sa vyvíja adhezívna kapsulitída.

Ruptúry bicepsovej šľachy.

K natrhnutiu šľachy bicepsu dochádza pri zdvíhaní ťažkých predmetov alebo pri prudkom narovnaní ruky ohnutej v lakti. Najčastejšie k natrhnutiu dochádza vo veku 40 rokov a viac. Predisponujúcimi faktormi sú degeneratívne zmeny v šľache. Hlavné príznaky sú: ostrá bolesť, chrumkanie v momente poranenia, znížená sila ruky pri flexii. V hornej časti ramena - oblasť priehlbiny. Natrhnutá časť sa sťahuje distálnym smerom a vyduje sa pod kožu. Je dôležité mať na pamäti, že posúdenie stavu dlhej hlavy šľachy bicepsu je mimoriadne dôležité, pretože takéto informácie pomáhajú pri hľadaní možnej ruptúry rotátorovej manžety.

Čiastočné ruptúry. Pri čiastočných ruptúrach šľachy bicepsu je v synoviálnej membráne prítomný výpotok, vlákna šľachy sú sledovateľné, ale v mieste ruptúry je diskontinuita a strapcovanie. Pri transverzálnom skenovaní bude hyperechoická šľacha obklopená hypoechoickým okrajom.

Úplné ruptúry. V prípade úplnej ruptúry nie je bicepsová šľacha vizualizovaná. Na echogramoch sa v mieste ruptúry určí hypoechoická oblasť nerovnomernej štruktúry s nejasnými nerovnými kontúrami. V dôsledku prehĺbenia svalového tkaniva sa vytvorí malá priehlbina (ryha). Pri longitudinálnom skenovaní je možné vidieť natrhnutú časť šľachy a stiahnutý sval. V režime energetického mapovania sa v tejto oblasti zaznamenáva zvýšený prietok krvi.

V praxi sa pri traumatických poraneniach spravidla stretávame s kombinovanou patológiou. Pri kombinovaných ruptúrach šliach supraspinatus a subscapularis sa často pozoruje dislokácia a subluxácia bicepsovej šľachy. V takýchto prípadoch je potrebné hľadať miesto jej posunutia, pretože intertuberkulárna drážka bude prázdna. Najčastejšie je bicepsová šľacha posunutá smerom k subscapularis.

Zlomeniny humeru.

Klinicky je pomerne ťažké rozlíšiť akútne poranenia rotátorovej manžety od poranení rotátorovej manžety pri zlomeninách hlavy humeru. Ultrazvuk v oblasti zlomeniny ukazuje nerovný, fragmentovaný povrch kosti. Zlomeniny hlavy humeru sú často kombinované s poraneniami rotátorovej manžety. Ultrazvuková angiografia v skorom štádiu v zóne hojenia zlomeniny zvyčajne ukazuje výraznú hypervaskularizáciu. Niekedy dokáže ultrazvuk zobraziť fistulový trakt, ako aj dutiny po osteosyntéze humeru kovovou platničkou.

Tendinitída a tenosynovitída bicepsového svalu.

Tenosynovitída bicepsového svalu je pomerne častou patológiou pri impingement syndróme. Môže sa však kombinovať aj s tendinitídou rotátorovej manžety. V synoviálnej membráne bicepsovej šľachy je prítomný výpotok, vlákna šľachy sú plne sledovateľné. Pri transverzálnom skenovaní bude hyperechoická šľacha obklopená hypoechoickým okrajom. Pri chronickej tenosynovitíde bude synoviálna membrána zhrubnutá. Ultrazvuková angiografia spravidla ukazuje zvýšený stupeň vaskularizácie.

Tendinitída a tendinopatie rotátorovej manžety.

V dôsledku častých pomliaždenín ramenného kĺbu, infekcie a metabolických porúch v šľachách rotátorovej manžety sa môžu vyskytnúť patologické zmeny, ktoré sa prejavujú tendinitídou, dystrofickou kalcifikáciou a mukoidnou degeneráciou.

Tendinitída. Tendinitída je typická pre mladých pacientov, zvyčajne mladších ako 30 rokov. Ultrazvukové vyšetrenie odhaľuje výskyt hypoechoických oblastí nepravidelného tvaru s nerovnými kontúrami. Šľacha je zhrubnutá, zväčšená v objeme a spravidla lokálne. Zväčšenie hrúbky šľachy na postihnutej strane o 2 mm v porovnaní s kontralaterálnou stranou môže naznačovať tendinitídu. Ultrazvuková angiografia môže ukázať zvýšenú vaskularizáciu, ktorá odráža hyperémiu mäkkých tkanív.

Kalcifikačná tendinitída. Kalcifikačná tendinitída sa prejavuje ako silná bolesť. Počas ultrazvukového vyšetrenia sa v šľachách zistí množstvo malých kalcifikácií.

Mukoidná degenerácia. Mukoidná degenerácia sa javí ako základ hypoechogenického vzhľadu natrhnutí rotátorovej manžety, ku ktorým dochádza s progresiou degeneratívnych procesov v šľache.

Mukoidná degenerácia sa na ultrazvukovom vyšetrení spočiatku prejavuje ako malé hypoechoické bodové oblasti, ktoré sa potom stávajú difúznymi.

Zdá sa byť dosť ťažké rozlíšiť prítomnosť degeneratívnych procesov v šľachách spôsobených progresiou zápalových zmien, zmenami súvisiacimi s vekom alebo systémovými ochoreniami, ako je reumatoidná artritída.

Subakromiálna-subdeltoidná burzitída.

Subakromiálna bursa je najväčšia bursa v ramennom kĺbe. Za normálnych okolností je nedetekovateľná, ale zväčšuje sa pri patologických zmenách v ramennom kĺbe a nachádza sa pozdĺž obrysu rotátorovej manžety pod deltovým svalom.

Výpotok v kĺbových vakoch ramenného kĺbu sa môže vyskytnúť: pri ruptúrach rotátorovej manžety, zápalových ochoreniach ramenného kĺbu, synovitíde, metastatických léziách. Pri traumatickej alebo hemoragickej burzitíde má obsah heterogénnu echostruktúru.

Pri hypertrofii synoviálnej membrány, ktorá lemuje burzu, možno určiť rôzne výrastky a nerovnomernú hrúbku stien burzy.

V akútnej fáze ultrazvuková angiografia odhalí zvýšenú vaskularizáciu. Následne sa vo vnútri burzy môžu tvoriť kalcifikácie.

Ruptúry akromioklavikulárneho kĺbu.

Poranenia akromioklavikulárneho kĺbu môžu napodobňovať natrhnutie rotátorovej manžety, pretože šľacha supraspinatus prechádza priamo pod týmto kĺbom. Pacienti pociťujú ostrú bolesť pri zdvíhaní ruky do strany. Rozlišuje sa medzi úplným a neúplným natrhnutím akromioklavikulárneho kĺbu. Natrhnutie jedného akromioklavikulárneho väzu vedie k neúplnému vykĺbeniu akromiálneho konca kľúčnej kosti, zatiaľ čo natrhnutie korakoklavikulárneho väzu má tiež za následok úplné vykĺbenie. Pri úplnom natrhnutí kľúčna kosť vyčnieva smerom nahor a jej vonkajší koniec je zreteľne nahmatateľný pod kožou. Kľúčna kosť zostáva pri pohybe ramena nehybná. Pri neúplnom vykĺbení si kľúčna kosť zachováva spojenie s akromiom a vonkajší koniec kľúčnej kosti nie je nahmatateľný. Pri tlaku na kľúčnu kosť sa vykĺbenie pomerne ľahko odstráni, ale akonáhle sa tlak zastaví, opäť sa objaví. Toto je takzvaný „kľúčový“ príznak, ktorý slúži ako spoľahlivý znak natrhnutia akromioklavikulárneho väzu.

Echograficky sa ruptúry akromioklavikulárneho kĺbu prejavujú zväčšením vzdialenosti medzi kľúčnou kosťou a akromiom lopatky v porovnaní s kontralaterálnou stranou. Ak sú kľúčna kosť a akromión normálne na rovnakej úrovni, potom sa v prípade ruptúr kľúčna kosť posúva smerom nahor, hranice úrovní sa menia. V mieste ruptúry sa vizualizuje hypoechoická oblasť - hematóm, viditeľné sú natrhnuté konce zhrubnutého väzu. Ruptúra vlákien podkladovej subakromiálnej burzy je sprevádzaná výskytom príznaku "gejzíru".

Ďalšou najtypickejšou patológiou tohto kĺbu je osteoartróza. Pri tejto patológii sa kĺbové puzdro naťahuje v dôsledku synovitídy, objavujú sa v ňom jednotlivé fragmenty a „kĺbové myši“. Osteolýzu možno pozorovať na distálnom konci kľúčnej kosti. Tieto zmeny sa najčastejšie vyskytujú u hráčov kontaktných športov a vzpieračov. Veľmi často špecialisti vykonávajúci ultrazvukové vyšetrenia prehliadnu patologické zmeny v tomto kĺbe, pretože všetka pozornosť sa sústreďuje na ramenný kĺb.

Poranenia predného labra.

Pri traumatických poraneniach ramenného kĺbu, sprevádzaných ruptúrou kĺbového puzdra v oblasti skapulohumerálneho kĺbu, sa pozoruje tzv. Bankartov syndróm, ktorý sa vyznačuje ruptúrou predného glenoidného labra. Prítomnosť výpotku v skapulohumerálnom kĺbe a natiahnutie puzdra umožňuje ultrazvukové vyšetrenie s použitím konvexného senzora odhaliť ruptúru chrupavkového tkaniva. Bankartovo ruptúra počas ultrazvukového vyšetrenia je sprevádzaná porušením integrity kontúr predného glenoidného labra a výskytom tekutiny v kĺbovej dutine, čo spôsobuje zhrubnutie a vydutie puzdra.

Poranenia zadného labra.

Ak poškodenie postihuje zadný labrum glenohumerálneho kĺbu, prítomnosť ruptúry chrupavkového tkaniva a prítomnosť natrhnutých kostných fragmentov hlavy humeru sa bude nazývať Hill-Sachsov syndróm. Analogicky s ruptúrami predného labra ultrazvukové vyšetrenie tiež ukazuje porušenie integrity kontúr zadného labra, výskyt tekutiny, vydutie a zhrubnutie kapsuly.

Reumatoidná artritída.

Degeneratívne zmeny a ruptúry šliach pri zápalových reumatických ochoreniach sa echograficky nedajú odlíšiť od zmien iného pôvodu.

Reumatoidná artritída postihuje predovšetkým kĺbovú dutinu a burzu, ako aj kĺbový povrch kosti, vo forme erózií. Erózie sa prejavujú ako malé defekty kostného tkaniva nepravidelného tvaru s ostrými hranami. Subdeltoidná burza je zvyčajne vyplnená tekutým obsahom. Pri tomto ochorení sa veľmi často zisťuje svalová atrofia. Intermuskulárne septá sa stávajú izoechoickými a je ťažké rozlíšiť svalové skupiny.

V akútnej fáze ochorenia je jasne viditeľná hypervaskularizácia v mäkkých tkanivách, ktorá sa zvyčajne nepozoruje vo fáze remisie.

Pomocou ultrazvukovej angiografie je možné vykonávať dynamické monitorovanie liečby reumatoidnej artritídy.

Môžeme teda konštatovať, že ultrazvukové vyšetrenie je dôležitou metódou na vizualizáciu zmien v ramennom kĺbe.

Moderné možnosti ultrazvuku nám umožňujú jeho využitie ako na primárnu diagnostiku patologických zmien v kĺbe, tak aj na monitorovanie liečby. Jednoduchosť a spoľahlivosť ultrazvukových metód mu dávajú nepochybnú prioritu oproti iným inštrumentálnym metódam.