Video torakoskopia v chirurgickej liečbe pleurálneho empyému

Pleurálny empyém je vo väčšine prípadov komplikáciou zápalových a hnisavo-deštruktívnych ochorení pľúc, úrazov a chirurgických zákrokov na orgánoch hrudníka a je najzložitejšou časťou hrudnej chirurgie. V súčasnosti podľa domácich a zahraničných výskumníkov nedochádza k poklesu výskytu akútnych hnisavo-deštruktívnych ochorení pľúc (HPO) komplikovaných pleurálnym empyémom. Ako je známe, v 19,1 % – 73,0 % prípadov je nešpecifický pleurálny empyém spôsobený akútnymi hnisavo-deštruktívnymi ochoreniami pľúc. Úmrtnosť je 7,2 % – 28,3 %.

Posttraumatický vznik pleurálneho empyému sa pozoruje v 6 % – 20 % prípadov. Mortalita pri posttraumatickom pleurálnom empyéme niekedy dosahuje 30 % a výsledky do značnej miery závisia od povahy poranenia a načasovania poskytnutia pomoci obetiam s poranením hrudníka.

Vzhľadom na rozšírenie indikácií a objemu intratorakálnych intervencií a intenzívny rast antibiotickej rezistencie mikroorganizmov pretrváva vysoký výskyt pooperačného pleurálneho empyému a bronchopleurálnych fistúl.

Liečba pacientov s pleurálnym empyémom je stále zložitým problémom, o čom svedčí relatívne vysoká úmrtnosť, chronika procesu, invalidita pacientov, z ktorých väčšina sú ľudia v produktívnom veku. Okrem toho zmeny v druhovom zložení mikroflóry a jej tolerancii voči mnohým antibakteriálnym liekom, zvýšenie podielu anaeróbnych a nozokomiálnych infekcií a zvýšenie alergizácie populácie vytvárajú ďalšie ťažkosti pri liečbe pacientov s pleurálnym empyémom. Chirurgické metódy liečby sú často sprevádzané komplikáciami, sú traumatické a nie vždy uskutočniteľné kvôli vážnemu stavu pacientov. Sľubným je použitie „menších“ chirurgických metód v komplexnej liečbe pacientov s pleurálnym empyémom vrátane videotorakoskopie, ktorá v závislosti od závažnosti pľúcnej patológie vedie k vyliečeniu v 20 % – 90 % prípadov.

Spomedzi pacientov liečených endoskopickou pleurálnou sanitáciou bolo operovaných 8,4 %, zatiaľ čo spomedzi pacientov liečených punkciami a drenážou bez vyšetrenia 47,6 %.

Prvú torakoskopiu na svete pri masívnej infikovanej ľavostrannej pleuritíde s rozvojom chronickej fistuly u 11-ročného dievčaťa vykonal írsky chirurg Dr. Cruise (1866) pomocou binokulárneho endoskopu, ktorý vyvinul.

Vhodnosť použitia torakoskopie pri pleurálnom empyéme prvýkrát prediskutoval na 16. Všeruskom kongrese chirurgov G. A. Herzen (1925). Torakoskopia sa spočiatku široko používala pri liečbe pľúcnej tuberkulózy. Vznik nových účinných liekov proti tuberkulóze však na mnoho rokov spomalil ďalší rozvoj torakoskopie. Táto metóda sa v diagnostike a liečbe zápalových ochorení pľúc a pohrudnice rozšírila až v posledných dvoch desaťročiach.

VG Geldt (1973) pri použití torakoskopie u detí s pyopneumotoraxom poznamenal jej rozhodujúci význam v diagnostike intrapleurálnych lézií a voľbe liečby. G. I. Lukomsky (1976) použil torakoskopiu podľa Friedelovej metódy pri rozsiahlom a totálnom empyéme a pri obmedzených empyémoch s deštrukciou pľúcneho tkaniva. Do pleurálnej dutiny bola zavedená skrátená bronchoskopická trubica zo Friedelovej sady č. 11 alebo č. 12 a hnis a fibrínové vločky boli z pleurálnej dutiny odstránené pomocou aspirátora pod vizuálnou kontrolou. Torakoskopia bola ukončená zavedením silikónovej drenáže do pleurálnej dutiny. Na základe získaných skúseností autor dospel k záveru, že je vhodné použiť torakoskopiu pri liečbe pleurálneho empyému.

D. Keiser (1989), ktorý použil mediastinoskop ako endoskop, informoval o úspešnej liečbe akútneho pleurálneho empyému pomocou operačnej torakoskopie.

V posledných dvoch desaťročiach svet zaznamenal významný technický pokrok v sektore zdravotníctva, ktorý sa prejavil vo vývoji endovideo zariadení a vzniku nových endoskopických nástrojov, čo rozšírilo rozsah torakoskopickej chirurgie - až po resekcie pľúc, pažeráka, odstraňovanie mediastinálnych nádorov, liečbu spontánneho pneumotoraxu, hemotoraxu. Dnes sa videotorakoskopické operácie stali „zlatým štandardom“ v diagnostike a liečbe mnohých ochorení hrudných orgánov vrátane hnisavo-zápalových ochorení.

P. Ridley (1991) použil torakoskopiu u 12 pacientov s pleurálnym empyémom. Podľa jeho názoru odstránenie nekrotických hmôt pod endoskopickou kontrolou a dôkladná laváž empyémovej dutiny umožňuje dosiahnuť priaznivé výsledky pri liečbe týchto pacientov.

VA Porkhanov a kol. (1999) zhrnuli skúsenosti s liečbou 609 pacientov s pleurálnym empyémom pomocou videotorakoskopickej technológie. Pri chronickom pleurálnom empyéme použili videotorakoskopickú dekortikáciu pľúc a pleurektómiu: táto metóda vyliečila 37 (78,7 %) pacientov. Konverzia na torakotómiu bola potrebná u 11 (1,8 %) pacientov.

PC Cassina, M. Hauser a kol. (1999) hodnotili uskutočniteľnosť a účinnosť videoasistovanej torakoskopickej chirurgie pri liečbe netuberkulózneho fibrinózno-hnisavého pleurálneho empyému u 45 pacientov po neúčinnej drenáži. Priemerné trvanie konzervatívnej liečby bolo 37 dní (od 8 do 82 dní) s účinnosťou liečby 82 %. Dekortikácia štandardnou torakotómiou bola potrebná v 8 prípadoch. Dynamické pozorovanie s vyšetrením funkcie vonkajších dýchacích ciest u 86 % pacientov po videoasistovaných torakoskopických operáciách preukázalo normálne hodnoty, u 14 % miernu obštrukciu a obmedzenie. Autori nezaznamenali recidívu empyému. Výskumníci dospeli k záveru, že videoasistovaná torakoskopická sanitácia dutiny empyému je účinná pri liečbe hnisavého-fibrinózneho empyému, keď drenáž a fibrinolytická terapia neboli úspešné. V neskoršom štádiu organizácie pleurálneho empyému sa za metódu voľby považuje torakotómia a dekortikácia.

V roku 2001 VN Egiev opísal prípad úspešnej videoasistovanej torakoskopickej radikálnej sanitácie chronického nešpecifického pleurálneho empyému.

Na zlepšenie účinnosti endovideotorakoskopickej chirurgie začali niektorí hrudní chirurgovia používať ultrazvuk, laserové žiarenie a argónovú plazmu. AN Kabanov, LA Sitko a kol. (1985) použili uzavretú ultrazvukovú dekortikáciu pľúc cez torakoskop so špeciálnou kyretou s vlnovodom, po ktorej nasledovala sonifikácia empyémovej dutiny v antiseptickom roztoku, aby sa zvýšilo odmietnutie patologických substrátov a baktericídne vlastnosti antiseptík. II Kotov (2000) vyvinul a implementoval metódu laserovej torakoskopie s odparovaním pyogénne-nekrotickej vrstvy otvorených pľúcnych deštrukcií a zváraním bronchopleurálnych fistúl laserovým lúčom s oxidom uhličitým. VN Bodňa (2001) vyvinul chirurgickú technológiu videoasistovanej torakoskopickej pleurálnej empyemaektómie, dekortikácie pľúc v 3. štádiu pleurálneho empyému pomocou ultrazvukového skalpela a ošetrenia pľúcneho tkaniva argónovým horákom na základe skúseností s liečbou 214 pacientov. Počet pooperačných komplikácií sa znížil 2,5-krát, doba hospitalizácie sa skrátila o 50 %, účinnosť vyvinutej techniky bola 91 %.

VP Savelyev (2003) analyzoval liečbu 542 pacientov s pleurálnym empyémom. U 152 pacientov bola vykonaná torakoskopia s drenážou empyémovej dutiny dvoma alebo viacerými drénmi pre kontinuálne preplachovanie prúdom. U 88,7 % z nich bola torakoskopia konečnou metódou liečby.

Existujú rôzne názory na načasovanie videotorakoskopie, niektorí autori zdôvodňujú potrebu aktívnejšej diagnostickej a terapeutickej taktiky a videotorakoskopiu vykonávajú v prípade núdzových indikácií v deň prijatia, berúc do úvahy všeobecné kontraindikácie. Autori odporúčajú vykonať torakoskopiu na diagnostické a terapeutické účely ihneď po stanovení diagnózy pleurálneho empyému. Rozšírením indikácií pre videotorakoskopiu pri pleurálnom empyéme je možné znížiť potrebu torakotómie a tradičných chirurgických zákrokov zo 47,6 % na 8,43 %, znížiť pooperačnú úmrtnosť z 27,3 % na 4,76 % so skrátením trvania hospitalizácie o 33 %.

Iní chirurgovia sa domnievajú, že torakoskopia by sa mala použiť v neskoršom štádiu po súbore diagnostických opatrení a keď je konzervatívna terapia s punkciami a drenážou neúspešná. Stále prevláda názor, že s torakoskopiou by sa nemalo ponáhľať a k uvedeným stavom sa pridáva spoľahlivá korekcia homeostatických a volemických porúch. Pravdepodobne to platí len v prípade pokročilého patologického procesu v pohrudnici.

Indikácie a kontraindikácie pre použitie videotorakoskopie

Na základe dlhoročných skúseností s používaním videotorakoskopie pri liečbe akútneho a chronického pleurálneho empyému boli vyvinuté nasledujúce indikácie pre jej použitie:

• Neúčinnosť tradičných metód liečby vrátane uzavretej drenáže pleurálnej dutiny;
• Fragmentovaný pleurálny empyém (pleurálny empyém s viacerými enkapsuláciami);
• Empyém pleury so známkami deštrukcie pľúcneho tkaniva vrátane bronchopleurálnych komunikácií.

Kontraindikácie pre použitie videotorakoskopie sú:

• Prítomnosť všeobecných somatických ochorení v štádiu dekompenzácie;
• Intolerancia mechanickej ventilácie v režime ventilácie jedného pľúca;
• Duševná choroba;
• Porušenie hemostázového systému;
• Bilaterálne poškodenie pľúc sprevádzané ťažkým respiračným zlyhaním.

Ako sa vykonáva videotorakoskopia?

Videotorakoskopické operácie sa často vykonávajú v celkovej anestézii so samostatnou intubáciou priedušiek dvojlúmenovou trubicou. Takáto jednopľúcna ventilácia je nevyhnutná pre úplný kolaps pľúc a vytvorenie voľného priestoru, ktorý umožňuje dôkladné a kompletné vyšetrenie hrudnej dutiny. V závislosti od úloh stanovených chirurgom sa však videotorakoskopia môže vykonať v lokálnej alebo regionálnej anestézii.

Poloha pacienta na operačnom stole. Najbežnejšou polohou je poloha pacienta na zdravej strane na vankúši umiestnenom v strede hrudníka, ktorý maximálne podporuje oddelenie medzirebrových priestorov. Táto poloha, hoci dáva chirurgovi voľnosť konania, má svoje nevýhody. Kompresia zdravých pľúc má nepriaznivý vplyv na ventiláciu, keď je chorá pľúca odpojená od aktu dýchania, a existuje tiež riziko, že hnisava tekutina zatečie do jej priedušiek. Šetrnejšou polohou pre pacienta je polobočná poloha na vysokom klinovitom vankúši. V tomto prípade sú zdravé pľúca vystavené menšej kompresii. Pacient musí byť bezpečne fixovaný, pretože v závislosti od chirurgickej situácie môže byť potrebné zmeniť polohu pacienta jedným alebo druhým smerom.

Chirurgická technika. Miesto voľby pre zavedenie prvého torakoportu sa vyberá individuálne v závislosti od tvaru, veľkosti a lokalizácie empyémovej dutiny. Optimalizáciu lokalizácie zavedenia prvého portu uľahčuje dôkladné štúdium röntgenových snímok v 2 projekciách, počítačová tomografia a ultrazvukové vyšetrenie hrudníka pred operáciou. Počet torakoportov závisí od úloh stanovených pred operáciou. Zvyčajne postačujú 2-3 torakoporty. V prípade adhézneho procesu v pleurálnej dutine sa prvý torakoport zavádza otvoreným spôsobom, pričom sa prstom preniká do pleurálnej dutiny. Tupým spôsobom sa vytvorí umelá pleurálna dutina, postačujúca na zavedenie ďalších portov a vykonanie potrebných chirurgických manipulácií. Počas videotorakoskopie sa používajú rôzne techniky: evakuácia hnisavého exsudátu, disekcia pleurálnych adhézií na defragmentáciu empyémovej dutiny, odstránenie hnisavého detritu a sekvestrov, resekcia deštruktívnych zón pulmonitídy, laváž empyémovej dutiny antiseptickými roztokmi, čiastočná alebo úplná pleurektómia a dekortikácia pľúc. Všetci autori dokončujú torakoskopiu drenážou empyémovej dutiny. Niektorí chirurgovia používajú pasívnu aspiráciu pri liečbe pleurálneho empyému s bronchiálnou fistulou. Väčšina uprednostňuje aktívnu aspiráciu obsahu z pleurálnej dutiny. Pri akútnom empyéme bez deštrukcie pľúcneho tkaniva a bronchiálnej fistuly je indikovaná aktívna aspirácia, ktorá umožňuje eliminovať dutinu a vyliečiť empyém v 87,8 – 93,8 % prípadov. Aktívna aspirácia vytvára podmienky pre aktívne rozšírenie kolabovaných pľúc, pomáha znižovať intoxikáciu a je opatrením na prevenciu bronchogénneho šírenia hnisavej infekcie. Stupeň zriedenia potrebný na rozšírenie pľúc do značnej miery závisí od trvania pyopneumotoraxu, veľkosti bronchopleurálnych komunikácií a stupňa kolapsu pľúc. Mnohí autori navrhujú doplniť aktívnu aspiráciu prietokovou, frakčnou, prietokovo-frakčnou lavážou empyémovej dutiny, dokonca aj s použitím automatizovaných riadiacich systémov pre tento proces.

Aplikácia videotorakoskopie pri liečbe pleurálneho empyému s bronchopleurálnymi komunikáciami (BPC). Hlavným dôvodom nedostatočnej účinnosti drenážnych metód je prítomnosť bronchopleurálnych fistúl, ktoré nielenže bránia narovnaniu pľúc a podporujú hnisavý proces, ale tiež obmedzujú možnosť laváže pleurálnej dutiny. Táto nevýhoda sa eliminuje kombináciou videotorakoskopie s dočasnou bronchiálnou oklúziou (TOB). Napriek početným metódam eliminácie bronchopleurálnych komunikácií počas videotorakoskopie, ako je elektrokoagulácia ústí bronchopleurálnych komunikácií, použitie lekárskych lepidiel, šijacích zariadení, zváranie bronchopleurálnych komunikácií vysokoenergetickým laserovým žiarením, problém ich eliminácie zostáva aktuálny aj dnes. Ich nízka účinnosť je spôsobená predovšetkým tým, že všetky tieto manipulácie sa vykonávajú v podmienkach hnisavého nekrotického procesu, ktorý prispieva k zlyhaniu „zvarených“ tkanív, prerezaniu zapáleného pľúcneho tkaniva a odmietnutiu adhezívnej výplne.

V literatúre sú správy o kombinácii videotorakoskopie s dočasnou bronchiálnou oklúziou zriedkavé. Preto II. I. Kotov (2000) odporúča kombinovať videotorakoskopiu s dočasnou bronchiálnou oklúziou v prípadoch pleurálneho empyému so stredne veľkými a veľkými bronchopleurálnymi komunikáciami s poddajnými pľúcami. Použitie dočasnej bronchiálnej oklúzie podľa V. P. Bykova (1990) umožnilo znížiť úmrtnosť pacientov s pyopneumotoraxom 3,5-krát.

Včasné použitie videotorakoskopie s následnou oklúziou bronchu s fistulou umožnilo zotavenie u 98,59 % pacientov a v skupine pacientov s pleurálnym empyémom bez fistuly sa zotavenie dosiahlo u 100 %.

Mechanizmus pozitívneho účinku dočasnej bronchiálnej oklúzie na priebeh hnisavého deštruktívneho procesu v pľúcach počas pyopneumotoraxu je nasledovný:

• V pleurálnej dutine sa vytvorí stabilné vákuum v dôsledku jej oddelenia od bronchiálneho stromu obturátorom.
• Zvyšková pleurálna dutina sa eliminuje narovnaním a zvýšením objemu zdravej časti pľúc, posunutím mediastina, zmenšením medzirebrových priestorov a zdvihnutím bránice.
• Podporuje vyprázdňovanie a obliteráciu ložísk deštrukcie v pľúcnom tkanive v podmienkach dočasnej atelektázy postihnutých častí pľúc s konštantnou aktívnou aspiráciou obsahu z pleurálnej dutiny.
• Bronchogénnemu šíreniu hnisavej infekcie sa zabráni izoláciou zdravých častí pľúc.
• V dôsledku tvorby adhézií medzi viscerálnou a parietálnou pleurou a tvorby obmedzeného fibrothoraxu sa vytvárajú priaznivé podmienky pre uzavretie bronchopleurálnych komunikácií.

Všetci autori uznávajú vhodnosť použitia dočasnej bronchiálnej oklúzie po videotorakoskopickej sanitácii pleurálnej dutiny v kombinácii s aktívnou aspiráciou cez inštalované drény v pleurálnej dutine, pretože tieto liečebné metódy sa navzájom dopĺňajú a v kombinácii minimalizujú ich nevýhody. V tejto situácii je použitie videotorakoskopie v kombinácii s dočasnou bronchiálnou oklúziou patogeneticky opodstatnené, vhodné a sľubné.

Programovaná videotorakoskopia

Počas hnisavého procesu pri akútnom pleurálnom empyéme sa po videotorakoskopii a drenáži pleurálnej dutiny vyskytujú obdobia klinickej regresie približne v polovici prípadov. Dôvodom je tvorba hnisavo-nekrotických sekvestrov, neodvodniteľné hnisavé enkapsulácie (fragmentácia empyémovej dutiny) a neschopnosť rigidných pľúc úplne vyplniť pleurálnu dutinu. V dôsledku toho sa v 45 – 50 % prípadov liečba nemôže obmedziť na jednu primárnu torakoskopiu, sú potrebné ďalšie manipulácie a viacnásobná sanitácia.

VN Perepelitsyn (1996) použil terapeutickú torakoskopiu u 182 pacientov s nešpecifickým akútnym a chronickým pleurálnym empyémom, z ktorých 123 pacientov malo akútny para- a metapneumonický pleurálny empyém. Niektorí pacienti podstúpili etapovú sanačnú torakoskopiu. V priemere sa opakovaná torakoskopia vykonala štyrikrát (u 8 pacientov). U pacientov prijatých v prvých 1-30 dňoch od začiatku ochorenia sa podarilo skrátiť priemernú dĺžku hospitalizácie z 36 na 22 dní.

Od roku 1996 V. K. Gostiščev a V. P. Sažin používajú dynamickú torakoskopickú sanáciu pri liečbe pleurálneho empyému. Pomocou endoskopických manipulátorov ničili pľúcno-pleurálne adhézie, odstraňovali fibrínové usadeniny z viscerálnej a parietálnej pleury a vykonávali nekrektómiu roztavených oblastí pľúcneho tkaniva. Po sanácii boli pod kontrolou torakoskopu zavedené drenážne trubice, ktoré tvorili prietokovo-aspiračný systém, a dutina pľúcneho abscesu bola drenážovaná punkciou. Následné torakoskopické sanácie sa vykonávali v intervaloch 2-3 dní. V tomto prípade boli voľné adhézie pľúc s pleurou oddelené a vykonaná etapová nekrektómia. V období medzi sanáciami bola pleurálna dutina premytá antiseptikami cez drenážny systém a dutina pľúcneho abscesu bola sanitovaná. Prítomnosť normálneho torakoskopického obrazu a normalizácia teploty slúžili ako indikácia na zastavenie torakoskopickej sanácie a prechod na iba drenážnu sanáciu pleurálnej dutiny. Neúčinnosť dynamickej torakoskopickej sanácie bola spravidla spojená s prítomnosťou ťažko odstrániteľných fibrínových usadenín v pleurálnej dutine a rozsiahlych ložísk deštrukcie v pľúcnom tkanive, čo slúžilo ako indikácia pre otvorenú sanáciu pleurálnej dutiny. Na tento účel sa vykonala torakotómia a pod vizuálnou kontrolou sa vykonala nekrektómia a laváž pleurálnej dutiny antiseptikami. Po sanácii sa pleurálna dutina voľne vyplnila tampónmi s vo vode rozpustnými masťami. Operácia bola ukončená vytvorením kontrolovanej torakostómie pomocou zipsu pre následnú plánovanú sanáciu pleurálnej dutiny. Autori použili dynamickú torakoskopickú sanáciu pri liečbe 36 pacientov s pleurálnym empyémom. Počet sanitačných procedúr na pacienta sa pohyboval od 3 do 5. Prechod na otvorenú sanáciu pleurálnej dutiny sa vykonal u 3 pacientov, čo predstavovalo 8,3 %. 2 pacienti zomreli (5,6 %).

Zvláštnosťou liečby pleurálneho empyému je potreba narovnať a udržiavať pľúca v narovnanom stave. Akákoľvek opakovaná invázia môže viesť ku kolapsu pľúc. Preto je pri liečbe empyému dôležité vykonať nie najväčší počet sanacií hnisavého ložiska, ale optimálny počet.

Amarantov DG (2009) odporúča vykonať urgentnú chirurgickú torakoskopiu u pacientov s akútnym para- a metapneumonickým pleurálnym empyémom s cieľom určiť charakteristiky intrapleurálnych zmien a stupeň reverzibility chronickej zložky hnisavého procesu pri prijatí. Na základe charakteristík intrapleurálnych zmien zistených počas prvej torakoskopie a trvania ochorenia sa vypracuje torakoskopický liečebný program a taktika antibakteriálnej, detoxikačnej terapie a fyzioterapie. Po každej torakoskopii sa odporúča vykonať ďalšiu iba vtedy, ak sa v časovom rámci objavia príznaky „klinickej regresie“ v závislosti od charakteristík intrapleurálnych zmien počas prvej torakoskopie. Na vytvorenie stabilného trendu smerom k zotaveniu alebo na identifikáciu nezvratných príznakov vzniku chronického empyému postačujú 1 – 4 torakoskopie. Taktika chirurgických techník by mala závisieť od torakoskopických charakteristík empyémovej dutiny. V závislosti od charakteristík intrapleurálnych zmien je optimálny čas na vykonanie stupňovitej torakoskopie pri výskyte príznakov klinickej regresie u pacientov s primárnym torakoskopickým obrazom serózno-hnisavého štádia 3., 9., 18. deň, s obrazom purulentno-fibrinózneho štádia - 6., 12., 20. deň, s obrazom proliferatívneho štádia - 6., 12., 18. deň. Navrhované algoritmy na vykonávanie programovanej stupňovitej torakoskopie v kombinácii s chirurgickými technikami ovplyvnenia empyémovej dutiny v závislosti od typu zápalu počas primárnej torakoskopie umožňujú štandardizovať prístup k liečbe pacientov s akútnym para- a metapneumonickým pleurálnym empyémom. Podľa autora použitie programovanej stupňovitej torakoskopie zvyšuje dobré okamžité výsledky liečby pacientov s akútnym para- a metapneumonickým pleurálnym empyémom 1,29-krát; skracuje čas pôrodnej rehabilitácie o 23 %; znižuje invaliditu o 85 %; zvyšuje dobré dlhodobé výsledky 1,22-krát; znižuje úmrtnosť 2-krát.

V posledných rokoch sa čoraz viac používa videoasistovaná hrudná chirurgia, ktorá sa stala alternatívou k torakotómii pri mnohých ochoreniach vrátane liečby pleurálneho empyému. Izmailov EP a kol. (2011) sa domnievajú, že videoasistovaná laterálna minitorakotómia vykonaná v období 1-1,5 mesiaca po vzniku pleurálneho empyému je najopodstatnenejšia pri liečbe akútneho pleurálneho empyému. Použitie takejto taktiky umožnilo 185 (91,1 %) pacientom dosiahnuť klinické uzdravenie a eliminovať dutinu pleurálneho empyému.

Yasnogorodsky OO pomocou miniprístupu s video podporou určuje indikácie pre intervenciu so zameraním na výsledky sanitácie empyémovej dutiny, rádiologické charakteristiky stavu pľúcneho tkaniva, schopnosť pľúc k opätovnému rozšíreniu s prihliadnutím na somatické pozadie, sprievodné ochorenia, vek pacienta atď. Hlavnou výhodou takéhoto prístupu, ako zdôrazňuje autor, je možnosť dvojitého pohľadu na operovanú oblasť, dostatočné osvetlenie, možnosť použitia tradičných aj endoskopických nástrojov. Z 82 pacientov s pleurálnym empyémom potrebovalo iba 10 rozšírenie miniprístupu na štandardnú torakotómiu a u väčšiny pacientov bola empyémová dutina dostatočne sanitovaná.

Stručne povedané, možno vyvodiť nasledujúce závery:

1. Videotorakoskopia pri pleurálnom empyéme zatiaľ nezískala dostatočné uznanie a široké praktické uplatnenie, najmä pri liečbe chronického pleurálneho empyému. Miesto videotorakoskopie v algoritme komplexnej liečby pleurálneho empyému sa neustále hľadá a indikácie pre jej použitie sa vypracovávajú.
2. Videotorakoskopia pri pleurálnom empyéme umožňuje vo väčšine prípadov vyliečiť akútny pleurálny empyém a zabrániť jeho prechodu na chronický priebeh.
3. Použitie programovanej videoasistovanej torakoskopickej sanácie pleurálnej dutiny je sľubným smerom v komplexnej liečbe pleurálneho empyému, avšak počet, optimálne načasovanie a smer každej fázy torakoskopickej sanácie zostávajú doteraz nevyriešenou otázkou a vyžadujú si ďalšie štúdium.
4. Komplexné použitie videotorakoskopie v kombinácii s bronchiálnou oklúziou bronchu s fistulou u pacientov s pleurálnym empyémom s bronchopleurálnymi komunikáciami umožňuje väčšine pacientov vyliečiť sa z ochorenia, eliminovať potrebu traumatického chirurgického zákroku a inak sa pripraviť na tradičnú chirurgickú liečbu v kratšom čase.
5. Miesto videoasistovaných minitorakotómií v algoritme chirurgickej liečby pleurálneho empyému nie je jasne definované a výhody, ktoré má, dávajú dôvod domnievať sa o perspektívach jeho použitia pri liečbe pleurálneho empyému.

Kandidát lekárskych vied, hrudný chirurg oddelenia hrudnej chirurgie Matveev Valery Jurjevič. Videotorakoskopia v chirurgickej liečbe pleurálneho empyému // Praktická medicína. 8 (64) december 2012 / Zväzok 1