Vred žalúdka a dvanástnika: príznaky

Malo by byť zrejmé, že anamnéza infekcie Helicobacter pylori diagnostikovaná skôr a dlhodobé podávanie NSAID u pacientov nemôže pôsobiť ako rozhodujúci faktor pre stanovenie diagnózy vredovej choroby. Anamnestická identifikácia rizikových faktorov peptického vredového ochorenia u pacientov užívajúcich NSAID môže byť užitočná pri zistení dôkazov na vykonanie FGDS.

[1], [2], [3], [4], [5]

Hlavné príznaky peptického vredu

Hlavnými príznakmi žalúdočného vredu (peptickým vredom) sú bolesť a dyspeptické syndrómy (syndróm je stabilná kombinácia symptómov charakteristických pre toto ochorenie).

Bolesť je najčastejším príznakom peptického vredu žalúdka a dvanástnika. Je potrebné zistiť povahu, periodicitu, čas výskytu a zmiznutia bolesti, spojenie s príjemom potravy.

Na bolesť v hornej polovici brucha (častejšie v epigastrickej oblasti) sa až 75% pacientov sťažuje. Približne 50% pacientov má bolesť s nízkou intenzitou a približne tretina pacientov má silnú bolesť. Bolesť sa môže objaviť alebo zintenzívniť fyzickou aktivitou, jesť pikantné jedlo, dlhú prestávku v jedle, pitie alkoholu. Pri typickom priebehu peptického vredu majú bolesti jasnú spojitosť s príjmom potravy, vznikajú, keď sa ochorenie zhoršuje a je sezónne, častejšie na jar a na jeseň. Okrem toho pomerne charakteristické zníženie alebo dokonca vymiznutie bolesti po užívaní sódy, potravy, antisekrečných látok (obmedz, famotidín atď.) A antacidov (lieky Almagel, Gastal atď.).

Skoré bolesti sa vyskytujú 0,5 až 1 hodinu po jedle, postupne sa zvyšuje intenzita, pretrvávajú 1,5-2 hodiny, pokles a zmizne, keď sa obsah žalúdka presunie do dvanástnika; charakteristický pre vredy tela žalúdka. Keď sú poškodené srdcové, subkardiálne a pozadia, bolesť nastane okamžite po jedle.

Neskoré bolesti sa vyskytnú 1,5-2 hodiny po jedle, postupne sa zvyšujú ako evakuácia obsahu zo žalúdka; sú charakteristické pre vredy pylorickej časti žalúdka a žiarovky dvanástnika.

"Hladné" (nočné) bolesti sa vyskytujú po 2,5 - 4 hodinách po jedle, zmiznú po inej dávke; sú charakteristické pre vredy dvanástnika a pylorickej časti žalúdka. Kombinácia skorých a neskorých bolesti sa pozoruje pri kombinovaných alebo viacnásobných vredoch.

Intenzita bolesti môže závisieť od veku (výraznejšia - u mladých ľudí), prítomnosti komplikácií.

Najtypickejšia projekcia bolesti v závislosti od lokalizácie ulcerózneho procesu je nasledovná:

• s vredmi srdcových a subkardiálnych častí žalúdka - oblasť xiphoidného procesu;
• s vredmi tela žalúdka - epigastrická oblasť vľavo od mediánnej línie;
• s ulceráciou pylori a duodena, epigastrická oblasť napravo od mediánnej línie.

Palpácia epigastrickej oblasti môže byť bolestivá.

Absencia typickej bolesti nie je v rozpore s diagnózou peptického vredu.

Pre Dyspeptický syndróm je charakterizovaný tým, pálenie záhy, grganie, nevoľnosť, vracanie, porušenie stoličky, rovnako ako zmeny v chuti do jedla, pocit plnosti alebo nadúvanie žalúdka, pocit nepohody v nadbrušku regióne. Pálenie záhy je známe u 30-80% pacientov, môže byť perzistentná a objavuje sa, zvyčajne po 1,5 - 3 hodinách po jedle. Najmenej 50% pacientov sa sťažuje na burp. Nauzea a zvracanie sú bežné pri peptickom vredovom ochorení, najčastejšie sa zvracanie rozvíja vo výške bolesti a prináša úľavu pacientovi, takže pacienti môžu umelo vyvolávať zvracanie. Zápcha postihuje takmer 50% pacientov, čo sa častejšie pozoruje pri exacerbácii tohto procesu. Hnačka nie je typická. Vyjadrené poruchy chuti do jedla pri peptickom vredu sa spravidla nedodržiavajú. Pacient sa môže obmedziť na výživu silnou bolesťou, ku ktorej dochádza pri exacerbácii.

Je potrebné pacientovi objasniť prítomnosť epizód zvracania krvi alebo čiernej stolice (melena). Okrem toho v prípade fyzického vyšetrenia je potrebné pokúsiť sa identifikovať príznaky možného malígneho charakteru ulcerácie alebo prítomnosti komplikácií peptického vredového ochorenia.

S priaznivým priebehom ochorenia sa vyskytuje bez komplikácií, so striedajúcimi sa obdobiami exacerbácie trvajúcimi 3 až 8 týždňov a s obdobiami remisie, ktorých trvanie môže trvať niekoľko mesiacov až niekoľko rokov. Môže sa vyskytnúť aj asymptomatický priebeh choroby: diagnóza peptického vredu počas života nie je stanovená v 24,9-28,8% prípadov.

Príznaky peptického vredu v závislosti od lokalizácie vredu

Symptómy srdcových a podkapitálnych vredových vredov

Tieto vredy sú lokalizované buď priamo v mieste spojenia pažeráka alebo dištálne, ale nie viac ako 5 až 6 cm.

Charakteristické pre srdcové a subkardiálne vredy sú nasledujúce znaky:

• muži sú častejšie chorí vo veku nad 45 rokov;
• bolesti sa vyskytujú skoro 15-20 minút po jedle a sú lokalizované vysoko v epigastriu v blízkosti xiphoidného procesu;
• bolesti sú často ožarované do oblasti srdca a môžu sa mylne považovať za stenokardické. Pri diferenciálnej diagnóze je potrebné mať na pamäti, že bolesť pri koronárnej chorobe srdca sa vyskytuje pri chôdzi, na vrchole fyzickej aktivity a zmizne v pokoji. Bolesť v srdcovej a subcardial vredu jasne spojené s príjmom potravy a nie sú závislé na fyzickom nagouzki, chodiť, nie usadiť po užití nitroglycerínu pod jazyk as angínou pectoris a po užití antacidá, mlieko;
• charakterizovaný syndrómom mierneho stupňa bolesti;
• bolesti často sprevádzajú pálenie záhy, erukcia, zvracanie v dôsledku nedostatku srdcového zvierača a rozvoj gastroezofageálneho refluxu;
• často sa vredy kardiálnych a subkardiálnych častí žalúdka kombinujú s kýlou pažeráka bránice, refluxná ezofagitída;
• Najcharakteristickejšou komplikáciou je krvácanie, perforácia vredov je veľmi zriedkavá.

Príznaky malých žalúdočných vredov

Malé zakrivenie je najčastejšou lokalizáciou žalúdočných vredov. Charakteristické vlastnosti sú nasledujúce:

• vek pacientov zvyčajne prevyšuje 40 rokov, často sa tieto vredy vyskytujú u starších a starších osôb;
• bolesť lokalizovaná v epigastrickej oblasti (mierne naľavo od mediánnej línie) sa objaví 1-1,5 hodiny po jedení a zastavení po evakuácii potravy zo žalúdka; niekedy sú neskoro, "nočné" a "hladné" bolesti;
• bolesti sú zvyčajne hlučné, ich intenzita je mierna; Avšak vo fáze exacerbácie môže dôjsť k veľmi intenzívnej bolesti;
• pálenie záhy, nevoľnosť a zriedkavé vracanie;
• sekrécia žalúdka je zvyčajne normálna, ale v niektorých prípadoch je tiež možné zvýšiť alebo znížiť kyslosť žalúdočnej šťavy;
• v 14% prípadov sú komplikované krvácaním, zriedkavo - perforáciou;
• v 8-10% prípadov sú možné malígne vredy a všeobecne sa predpokladá, že malignita je najcharakteristickejšia pre vredy umiestnené v zákrute s nízkym zakrivením. Vredy lokalizované v hornej časti malého zakrivenia sú väčšinou benígne. 

Príznaky vredov veľkého zakrivenia žalúdka

Vredy s veľkým zakrivením žalúdka majú nasledujúce klinické znaky:

• sú zriedkavé;
• u pacientov prevažujú starší muži;
• Symptomatológia sa veľmi líši od typického klinického obrazu žalúdočného vredu;
• 50% väčší zakrivenie žalúdočných vredov sú malígne, takže lekár by mal vždy zvážiť mor tejto lokalizácii ako potenciálne malígny a opakovaných viac biopsia na okrajoch a v spodnej časti vredu.

Príznaky antraxového vredu

Vredy antrálnej časti žalúdka ("prepierika") predstavujú 10 - 16% všetkých prípadov peptického vredu a majú nasledujúce klinické znaky:

• sa nachádzajú najmä u mladých ľudí;
• symptomatológia je podobná ako dvanástnikové vredy, oneskorené, "nočné", "hladné" epigastrické bolesti sú charakteristické; pálenie záhy; vracanie s kyslým obsahom; vysoká kyslosť žalúdočnej šťavy; pozitívny príznak Mendel vpravo v epigastriu;
• je vždy potrebné vykonávať diferenciálnu diagnostiku s primárnou ulceratívnou formou rakoviny, najmä u starších pacientov, keďže oddelenie antrum je preferovaným miestom rakoviny žalúdka;
• v 15-20% prípadov je komplikované žalúdočné krvácanie.

Symptómy vredov pylorického kanála

Pylorické vredy predstavujú približne 3-8% všetkých gastroduodenálnych vredov a vyznačujú sa týmito znakmi:

• pretrvávajúci priebeh choroby;
• charakterizovaný silným bolestivým syndrómom, bolesti sú paroxysmálne, trvajú približne 30-40 minút, u 1/3 bolesti sú pacienti neskoro, nočné, "hladní", ale u mnohých pacientov nie sú spojené s jedlom;
• bolesť často sprevádzaná zvracaním kyslého obsahu;
• charakteristické tvrdé pálenie záhy, paroxysmálne nadmerné oddeľovanie slin, pocit prasknutia a plnosti v epigastriu po jedle;
• s celoročnou recidívou, vredy spôsobené pylorickým kanálikom sú komplikované pylorickou stenózou; ďalšie časté komplikácie sú krvácanie (pylorický kanál je z veľkej časti vaskularizovaný), perforácia, penetrácia do pankreasu; Malignita sa pozoruje u 3-8%.

Symptómy vredov žiarovky dvanástnika

Vredy žiarovky dvanástnika sú častejšie lokalizované na prednej stene. Klinický obraz ochorenia má tieto znaky:

• vek pacientov je zvyčajne menej ako 40 rokov;
• viac chorých mužov;
• bolesť vepigastrii (viac vpravo) sa objaví 1,5-2 hodiny po jedle, často sú nočné, skoro ráno a tiež "hladná" bolesť;
• vracanie je zriedkavé;
• typická sezónnosť exacerbácií (najmä na jar a na jeseň);
• je určený pozitívny príznak Mendelu v epigastriu napravo;
• Najčastejšou komplikáciou je perforácia vredov. 

Keď je vred umiestnený na zadnej stene banky dvanástnika, na klinickom obrázku sú najtypickejšie tieto prejavy:

• hlavná symptomatológia je podobná vyššie opísaným symptómom typickým pre lokalizáciu vredu na prednej stene banky dvanástnika;
• často kŕč zvierača Oddie dyskinéza žlčníka hypotonická typu (pocit ťažoby a tupú bolesť v pravom hornom kvadrante vyžarujúci do pravého subskapulární regiónu);
• ochorenie je často komplikované prienikom vredu do pankreasu a duodenálneho väziva pečene, vývoj reaktívnej pankreatitídy.

Vredy dvanástnika, na rozdiel od žalúdočných vredov, nie sú malígne.

Príznaky extrémnych bulbóznych (postbulbarnye) vredov

Vnutrikulichnymi (postbulbarnymi) vredmi nazývanými vredy, ktoré sa nachádzajú vzdialene od žalúdka dvanástnika. Podieľajú sa na 5-7% všetkých gastroduodenálnych vredov a majú charakteristické znaky:

• najčastejšie u mužov vo veku 40-60 rokov, choroba začína o 5-10 rokov neskôr v porovnaní s dvanástnikovými vredmi;
• vo fáze exacerbácie sú veľmi charakteristické intenzívne bolesti v pravom hornom kvadrante brucha, vyžarujúce pravú podkapulárnu oblasť a chrbát. Často sú bolesti paroxysmálne a môžu sa podobať na urolitovú alebo cholelitiázu;
• bolesti sa objavujú 3-4 hodiny po jedle a jedenie, najmä mlieko, zastavuje bolestivý syndróm nie okamžite, ale po 15-20 minútach;
• ochorenie je často komplikované črevným krvácaním , vývojom perivícerózy, perigastritídou, penetráciou a stenózou dvanástnika;
• perforácia vredu, na rozdiel od lokalizácie na prednej stene banky dvanástnika, sa pozoruje oveľa menej často;
• u niektorých pacientov je možné vyvinúť mechanickú (subhepatickú) žltačku, ktorá je spôsobená stlačením bežného žlčového kanálika so zápalovým perikulárnym infiltrátom alebo spojivovým tkanivom.

Symptómy kombinovaných a mnohonásobných gastroduodenálnych vredov

Kombinované vredy sa vyskytujú u 5-10% pacientov s peptickým vredom. Spočiatku sa vyvíja vred duodenálneho vredu a o niekoľko rokov neskôr žalúdočný vred. Predpokladaný mechanizmus tejto sekvencie ulcerácie je nasledujúci.

S vredom dvanástnika sa objavuje edém sliznice, spazmus čreva a často svalová stenóza primárnej časti dvanástnika. To všetko sťažuje evakuáciu žalúdočného obsahu, je natiahnuté ashralnogo oddelenie (antrálnej stázovém), ktorý stimuluje gipeproduktsiyu gastrín a spôsobuje žalúdočnú sekréciu. V dôsledku toho sa vytvárajú predpoklady pre vznik sekundárneho žalúdočného vredu, ktorý je častejšie lokalizovaný v oblasti žalúdočného uhla. Vývoj vredov spočiatku v žalúdku a potom v 12 dvanástniku je extrémne zriedkavý a považuje sa za výnimku. Možno aj ich súčasný vývoj.

Kombinovaný gastroduodenálny vred má nasledujúce charakteristické klinické znaky:

• pripojenie žalúdočného vredu zriedka zhoršuje priebeh ochorenia;
• bolesti v epigastriu sa stávajú intenzívnymi, spolu s neskorými, nočnými, "hladnými" bolesťami, objavujú sa skoré bolesti (vzniknuté skoro po jedení);
• zóna lokalizácie bolesti v epigastriu sa stáva častejšou;
• po jedle je bolestivý pocit pretečenia žalúdka (aj po užití malého množstva jedla), ťažké pálenie záhy, často sa obávajú zvracania;
• v štúdii sekrečnej funkcie žalúdka sa pozoruje výrazná hypersekrécia, zatiaľ čo produkcia kyseliny chlorovodíkovej môže byť ešte vyššia ako hodnoty, ktoré existovali pri izolovanom vredu dvanástnika;
• charakterizované vývojom komplikácií, ako je slezina z pyloru, pilorospazmus, gastrointestinálne krvácanie, perforácia vredov (často dvanástnika);
• v 30 až 40% prípadov pripojenie žalúdočného vredu k dvanástnikovému vredu významne nezmení klinický obraz ochorenia a žalúdočný vred sa môže zistiť až po gastroskopii. 

Viaceré vredy sa nazývajú 2 alebo viaceré vredy, súčasne lokalizované v žalúdku alebo dvanástniku. Pre viacnásobné vredy sú charakteristické tieto vlastnosti:

• tendencia spomaliť zjazvenie, časté opakovanie, vývoj komplikácií;
• u mnohých pacientov sa klinický priebeh nemôže líšiť od priebehu jedného žalúdočného alebo duodenálneho vredu.

Symptómy vredov obrovských žalúdočných a dvanástnikových vredov

Podľa ES Ryss a YI-Fishzon Ryss (1995), s názvom obrie vred, ktorý má priemer väčší ako 2 cm. Loginov (1992) sa týka obrích vredov s priemerom vyšším ako 3 cm.

Obrie vredy sú charakterizované nasledujúcimi znakmi:

• sú umiestnené hlavne na malom zakrivení žalúdka, menej často v subkardiálnej oblasti, na veľkom zakrivení a veľmi zriedkavo v dvanástniku;
• bolesti sú výrazné, ich frekvencia často zmizne, môžu sa stať takmer konštantnými, čo si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku rakoviny žalúdka; V zriedkavých prípadoch môže byť bolestivý syndróm mierny;
• charakterizovaný rýchlym nástupom vyčerpania;
• často sa objavujú komplikácie - masívne krvácanie do žalúdka, tučniak tučniaka, menej často - perforácia vredu;
• Je potrebná starostlivá diferenciálna diagnostika obrovského vredu s primárnym žalúdočným vredom; Je možné zhubné ochorenie obrovských žalúdočných vredov.

Príznaky dlhotrvajúcich nehojacích vredov

Podľa AS Loginov (1984), VM Mayorov (1989), dlhodobé nehojenie sa nazývajú vredy, ktoré neškodia počas 2 mesiacov. Hlavné dôvody pre dramatické predĺženie doby liečenia vredov sú:

• dedičná záťaž;
• vek nad 50 rokov;
• fajčenie;
• zneužívanie alkoholu;
• prítomnosť výraznej gastroduodenitídy;
• deformácia žalúdka a dvanástnika;
• perzistencia infekcie Helicobacter pylori.

Pre dlhodobé nehoľné vredy sa vyznačujú vymazané príznaky, na pozadí liečby sa zhoršuje ostrosť bolesti. Avšak dosť často takéto vredy komplikujú perivisceritída, penetrácia a potom sa bolesť stáva tvrdohlavou, konštantnou, monotónnou. Môže dôjsť k postupnému poklesu telesnej hmotnosti pacienta. Tieto okolnosti diktujú potrebu starostlivej diferenciálnej diagnostiky dlhodobých hojivých vredov s primárnou ulceróznou formou rakoviny žalúdka.

Peptický vred v senilnom a starobe

Pod senilným porozumením vredov sa najprv vyvinul vo veku po 60 rokoch. Vredy u starších ľudí alebo starších ľudí sa nazývajú vredy, ktoré sa objavili prvýkrát v mladom veku, ale zachovali aktívny priebeh až do dosiahnutia veku.

Vlastnosti peptického vredu v týchto vekových skupinách sú:

• zvýšenie počtu a závažnosti komplikácií, najmä krvácania, v porovnaní s vekom, kedy sa vytvoril prvý vred;
• tendencia zvyšovať priemer a hĺbku vredov;
• zlé hojenie vredov;
• bolestivý syndróm je mierny alebo stredný;
• akútny vývoj "senilných" vredov, ich prevládajúca lokalizácia v žalúdku, časté krvácavé komplikácie;
• potreba starostlivej diferenciálnej diagnózy pri rakovine žalúdka.

Charakteristiky peptického vredového ochorenia u žien

Ak uložíte normálny menštruačný cyklus vredovej choroby je relatívne ľahké, úľava nastáva rýchlo, vredy zjazvenie sa vyskytuje v obvyklom čase, nehojace sa vredy nie sú typické. Bolestivý syndróm s vredovým ochorením u žien je menej výrazný ako u mužov, komplikácie sú menej časté. Tehotenstvo zvyčajne spôsobuje remisiu alebo prispieva k jej rýchlemu nástupu.

Keď je menštruačný cyklus porušený av menopauzálnom období, priebeh peptického vredu sa stáva závažnejším.

[6], [7], [8]

Charakteristiky priebehu peptického vredu v dospievaní a dospievaní

Peptické vredové ochorenie v dospievaní a dospievaní je charakterizované nasledujúcimi znakmi:

• výskyt žalúdočných a dvanástnikových vredov v týchto vekových skupinách je výrazne vyšší ako u starších ľudí;
• ochorenie sa často vyskytuje latentné alebo atypické, bolestivý syndróm je mierny a môže byť maskovaný významnými neurovegetatívnymi prejavmi (potenie, arteriálna hypotenzia, zvýšená podráždenosť);
• vred je spravidla lokalizovaný v dvanástniku;
• komplikácie sa vyvíjajú zriedkavo;
• štúdia funkčnej schopnosti odhaľuje výraznú žalúdočnú hypertenziu;
• hojenie vredov sa vyskytuje relatívne rýchlo;
• komplikácie peptického vredu sa zriedkavo vyvíjajú.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Atypický priebeh peptického vredového ochorenia

Odchýlky od typického priebehu peptického vredu (atypické formy) sú nasledovné:

• Bolesť je často lokalizované hlavne pod pravým rebrom alebo v oblasti pravého bedrové a potom pacient je zvyčajne diagnostikovaný s chronickou cholecystitíde (často kalkulózní), chronické alebo akútny zápal slepého čreva ( "holetsistitnaya" alebo "appevditsitnaya" maska vredovej choroby). Treba zdôrazniť, že v súčasnosti nie každý súhlasí s existenciou chronickej apendicitídy;
• možná atypická lokalizácia bolesti: v oblasti srdca (s vredom malého zakrivenia žalúdka - "srdcová" maska); v bedrovej oblasti (maska "radikulitídy");
• v mnohých prípadoch existujú "mute" vredy, ktoré sa neprejavujú bolesťou, dyspeptický syndróm. Takéto "hlúpe" vredy sa môžu náhle prejaviť ako krvácanie žalúdka, perforácia. Niekedy "mute" vredy postupne vedú k rozvoju svalovej scény pyloru. Avšak starostlivo zozbieraná anamnéza neodhaľuje indikáciu pre žiadne dyspeptické poruchy alebo bolesť v premorbitálnom období. Pacienti s cikátnou stenózou pyloru sa obrátia na lekára len vtedy, keď sa začne prejavovať subjektívna symptomatológia stenózy. Príčiny "tichého" priebehu peptického vredu nie sú známe.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]