Žalúdočný a dvanástnikový vred - príznaky

Treba si uvedomiť, že anamnestické údaje o predtým identifikovanej infekcii Helicobacter pylori a dlhodobom užívaní NSAID pacientom nemôžu byť rozhodujúcim faktorom pri stanovení diagnózy peptického vredu. Anamnestická identifikácia rizikových faktorov peptického vredu u pacientov užívajúcich NSAID môže byť užitočná pri stanovení indikácií pre FGDS.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hlavné príznaky peptického vredu

Hlavnými príznakmi žalúdočného vredu (peptického vredu) sú bolesť a dyspeptický syndróm (syndróm je stabilný súbor príznakov charakteristických pre dané ochorenie).

Bolesť je najtypickejším príznakom žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu. Je potrebné určiť povahu, frekvenciu, čas výskytu a vymiznutia bolesti a jej súvislosť s príjmom potravy.

Až 75 % pacientov sa sťažuje na bolesť v hornej časti brucha (zvyčajne v epigastrickej oblasti). Približne 50 % pacientov pociťuje bolesť nízkej intenzity a približne tretina pacientov pociťuje silnú bolesť. Bolesť sa môže objaviť alebo zintenzívniť počas fyzickej námahy, jedenia korenistých jedál, dlhej prestávky v jedení alebo pitia alkoholu. Pri typickom priebehu peptického vredu je bolesť jasne spojená s príjmom potravy, vyskytuje sa počas exacerbácie ochorenia a vyznačuje sa sezónnosťou - častejšie na jar a na jeseň. Okrem toho je celkom typické zníženie alebo dokonca vymiznutie bolesti po užití sódy, jedla, antisekrečných (omez, famotidín atď.) a antacíd (almagel, gastal atď.).

Skoré bolesti sa objavujú 0,5-1 hodinu po jedle, postupne sa zvyšujú na intenzite, pretrvávajú 1,5-2 hodiny, zmierňujú sa a miznú, keď sa obsah žalúdka presúva do dvanástnika; charakteristické pre vredy tela žalúdka. Pri postihnutí srdcovej, subkardiálnej a fundálnej časti sa pocity bolesti objavujú bezprostredne po jedle.

Neskorá bolesť sa objavuje 1,5-2 hodiny po jedle a postupne sa zvyšuje s vyprázdňovaním obsahu žalúdka; je typická pre vredy pylorickej časti žalúdka a dvanástnikového bulbu.

„Hladové“ (nočné) bolesti sa objavujú 2,5 – 4 hodiny po jedle, vymiznú po ďalšom jedle; sú typické pre vredy dvanástnika a pylorickej časti žalúdka. Pri kombinovaných alebo viacnásobných vredoch sa pozoruje kombinácia skorých a neskorých bolestí.

Intenzita bolesti môže závisieť od veku (výraznejšia u mladých ľudí) a prítomnosti komplikácií.

Najtypickejšia projekcia bolesti v závislosti od lokalizácie ulcerózneho procesu sa považuje za nasledovnú:

• pri vredoch srdcových a subkardiálnych častí žalúdka - oblasť xiphoidného výbežku;
• pri vredoch tela žalúdka - epigastrická oblasť naľavo od stredovej čiary;
• pri vredoch pylorickej oblasti a dvanástnika - epigastrická oblasť napravo od stredovej čiary.

Palpácia epigastrickej oblasti môže byť bolestivá.

Absencia typického charakteru bolesti neprotirečí diagnóze peptického vredu.

Dyspeptický syndróm sa vyznačuje pálením záhy, grganím, nevoľnosťou, vracaním, stolicou, ako aj zmenami chuti do jedla, pocitom plnosti alebo nadúvania v žalúdku a pocitom nepríjemného pocitu v epigastrickej oblasti. Pálenie záhy sa pozoruje u 30 – 80 % pacientov, môže byť pretrvávajúce a zvyčajne sa objavuje 1,5 – 3 hodiny po jedle. Najmenej 50 % pacientov sa sťažuje na grganie. Nevoľnosť a vracanie sú pri peptickom vrede bežné, najčastejšie sa vracanie objavuje na vrchole bolesti a prináša pacientovi úľavu, takže pacienti môžu umelo vyvolať vracanie. Takmer 50 % pacientov trpí zápchou, ktorá sa častejšie pozoruje počas exacerbácie procesu. Hnačka nie je typická. Výrazné poruchy chuti do jedla pri peptickom vrede sa spravidla nepozorujú. Pacient sa môže obmedzovať v stravovaní so silnou bolesťou, ku ktorej dochádza počas exacerbácie.

Je nevyhnutné skontrolovať pacienta, či nemá vracanie krvi alebo čiernu stolicu (melénu). Okrem toho by sa počas fyzikálneho vyšetrenia mal pacient snažiť identifikovať príznaky možnej malígnej povahy vredu alebo prítomnosť komplikácií peptického vredu.

Pri priaznivom priebehu choroba prebieha bez komplikácií, so striedajúcimi sa obdobiami exacerbácie trvajúcimi od 3 do 8 týždňov a obdobiami remisie, ktorých trvanie sa môže pohybovať od niekoľkých mesiacov do niekoľkých rokov. Možný je aj asymptomatický priebeh ochorenia: diagnóza peptického vredu nie je počas života stanovená v 24,9 – 28,8 % prípadov.

Príznaky peptického vredu v závislosti od umiestnenia vredu

Príznaky vredov srdcovej a subkardiálnej časti žalúdka

Tieto vredy sú lokalizované buď priamo na ezofagogastrickom prechode, alebo distálne od neho, ale nie viac ako 5-6 cm.

Pre srdcové a subkardiálne vredy sú charakteristické nasledujúce znaky:

• muži nad 45 rokov majú väčšiu pravdepodobnosť ochorenia;
• bolesť sa objavuje skoro, 15-20 minút po jedle a je lokalizovaná vysoko v epigastriu v blízkosti xiphoidného výbežku;
• Bolesti pomerne často vyžarujú do oblasti srdca a môžu byť mylne hodnotené ako angína pectoris. V diferenciálnej diagnostike treba vziať do úvahy, že bolesti pri ischemickej chorobe srdca sa objavujú pri chôdzi, na vrchole fyzickej aktivity a miznú v pokoji. Bolesti pri srdcových a subkardiálnych vredoch sú jednoznačne spojené s príjmom potravy a nezávisia od fyzickej námahy, chôdze a ustupujú nie po užití nitroglycerínu pod jazyk, ako pri angíne pectoris, ale po užití antacíd, mlieka;
• charakterizovaný slabým prejavom syndrómu bolesti;
• bolesť je často sprevádzaná pálením záhy, grganím, vracaním v dôsledku nedostatočnosti srdcového zvierača a rozvoja gastroezofageálneho refluxu;
• Vredy srdcovej a subkardiálnej časti žalúdka sú často kombinované s herniou pažerákového otvoru bránice, refluxnou ezofagitídou;
• Najtypickejšou komplikáciou je krvácanie; perforácia vredu je veľmi zriedkavá.

Príznaky žalúdočného vredu malej krivosti

Malá krivosť je najčastejšou lokalizáciou žalúdočných vredov. Charakteristické znaky sú nasledovné:

• vek pacientov zvyčajne presahuje 40 rokov, tieto vredy sa často vyskytujú u starších a starých ľudí;
• bolesť je lokalizovaná v epigastrickej oblasti (mierne naľavo od stredovej čiary), vyskytuje sa 1-1,5 hodiny po jedle a ustáva po vyprázdnení potravy zo žalúdka; niekedy sa vyskytujú neskoré, „nočné“ a „hladové“ bolesti;
• bolesť je zvyčajne nutkavého charakteru, jej intenzita je stredná; v akútnej fáze sa však môže vyskytnúť veľmi intenzívna bolesť;
• často sa pozoruje pálenie záhy, nevoľnosť a menej často vracanie;
• žalúdočná sekrécia je zvyčajne normálna, ale v niektorých prípadoch je možné aj zvýšenie alebo zníženie kyslosti žalúdočnej šťavy;
• v 14 % prípadov sú komplikované krvácaním, zriedkavo perforáciou;
• V 8 – 10 % prípadov je možná malignita vredu a všeobecne sa uznáva, že malignita je najcharakteristickejšia pre vredy nachádzajúce sa v ohybe malej krivosti. Vredy lokalizované v hornej časti malej krivosti sú väčšinou benígne.

Príznaky vredu veľkého zakrivenia žalúdka

Vredy veľkého zakrivenia žalúdka majú nasledujúce klinické príznaky:

• sú zriedkavé;
• medzi pacientmi prevažujú starší muži;
• príznaky sa len málo líšia od typického klinického obrazu žalúdočného vredu;
• V 50 % prípadov sú vredy veľkej krivosti žalúdka malígne, preto by mal lekár vždy považovať vred v tejto lokalizácii za potenciálne malígny a vykonať opakované viacnásobné biopsie z okrajov a dna vredu.

Príznaky antrálneho vredu

Vredy antrálnej časti žalúdka („prepylorické“) predstavujú 10 – 16 % všetkých prípadov peptického vredu a majú nasledujúce klinické príznaky:

• vyskytujú sa prevažne u mladých ľudí;
• príznaky sú podobné ako pri dvanástnikovom vrede, charakterizované neskorými, „nočnými“, „hladovými“ bolesťami v epigastriu; pálenie záhy; vracanie kyslého obsahu; vysoká kyslosť žalúdočnej šťavy; pozitívny Mendelov príznak vpravo v epigastriu;
• Vždy je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s primárnou ulceróznou formou rakoviny, najmä u starších ľudí, pretože antrálna oblasť je obľúbenou lokalizáciou rakoviny žalúdka;
• v 15-20% prípadov sú komplikované krvácaním do žalúdka.

Príznaky pylorického vredu

Vredy pylorického kanála tvoria približne 3 – 8 % všetkých gastroduodenálnych vredov a vyznačujú sa nasledujúcimi znakmi:

• pretrvávajúci priebeh ochorenia;
• charakteristický je výrazný syndróm bolesti, bolesť je paroxyzmálna, trvá približne 30-40 minút, u 1/3 pacientov je bolesť neskorá, v noci, „súvisí s hladom“, avšak u mnohých pacientov nie je spojená s príjmom potravy;
• bolesť je často sprevádzaná vracaním kyslého obsahu;
• charakterizované pretrvávajúcim pálením záhy, paroxyzmálnym nadmerným slinením, pocitom nadúvania a plnosti v epigastriu po jedle;
• Pri dlhodobom opakovaní vredov pylorického kanála sú komplikované pylorickou stenózou; medzi ďalšie bežné komplikácie patrí krvácanie (pylorický kanál je vysoko vaskularizovaný), perforácia a penetrácia do pankreasu; malignita sa pozoruje u 3-8 %.

Príznaky dvanástnikového vredu

Vredy dvanástnikového bulbu sú najčastejšie lokalizované na prednej stene. Klinický obraz ochorenia má nasledujúce znaky:

• vek pacientov je zvyčajne mladší ako 40 rokov;
• muži ochorejú častejšie;
• bolesť v epigastriu (viac vpravo) sa objavuje 1,5-2 hodiny po jedle, často v noci, skoro ráno, a tiež bolesti „z hladu“;
• vracanie je zriedkavé;
• sezónnosť exacerbácií je typická (hlavne na jar a na jeseň);
• v epigastriu vpravo sa určuje pozitívny Mendelov príznak;
• Najčastejšou komplikáciou je perforácia vredu.

Keď sa vred nachádza na zadnej stene dvanástnikového bulbu, v klinickom obraze sú najcharakteristickejšie nasledujúce prejavy:

• hlavné príznaky sú podobné vyššie opísaným príznakom, charakteristickým pre lokalizáciu vredu na prednej stene dvanástnikovej žiarovky;
• často sa pozoruje kŕč Oddiho zvierača, hypotonická dyskinéza žlčníka (pocit ťažkosti a tupá bolesť v pravom hypochondriu vyžarujúca do pravej subskapulárnej oblasti);
• Ochorenie je často komplikované penetráciou vredu do pankreasu a hepatoduodenálneho väzu a rozvojom reaktívnej pankreatitídy.

Vredy dvanástnika, na rozdiel od žalúdočných vredov, sa nestanú malígnymi.

Príznaky extrabulbárnych (postbulbárnych) vredov

Extrabulbárne (postbulbárne) vredy sú tie, ktoré sa nachádzajú distálne od bulbu dvanástnika. Predstavujú 5 – 7 % všetkých gastroduodenálnych vredov a majú nasledujúce charakteristické znaky:

• najčastejšie sa vyskytuje u mužov vo veku 40-60 rokov, ochorenie začína o 5-10 rokov neskôr ako dvanástnikový vred;
• v akútnej fáze je veľmi typická intenzívna bolesť v pravom hornom kvadrante brucha, vyžarujúca do pravej subskapulárnej oblasti a chrbta. Bolesť je často paroxyzmálna a môže pripomínať záchvat urolitiázy alebo cholelitiázy;
• bolesť sa objaví 3-4 hodiny po jedle a konzumácia jedla, najmä mlieka, zmierňuje syndróm bolesti nie okamžite, ale po 15-20 minútach;
• ochorenie je často komplikované črevným krvácaním, rozvojom perivisceritídy, perigastritídy, penetráciou a stenózou dvanástnika;
• perforácia vredu, na rozdiel od lokalizácie na prednej stene dvanástnikového bulbu, sa pozoruje oveľa menej často;
• U niektorých pacientov sa môže vyvinúť mechanická (subhepatálna) žltačka, ktorá je spôsobená kompresiou spoločného žlčovodu zápalovým periulceróznym infiltrátom alebo spojivovým tkanivom.

Príznaky kombinovaných a viacnásobných gastroduodenálnych vredov

Kombinované vredy sa vyskytujú u 5 – 10 % pacientov s peptickým vredom. V tomto prípade sa najprv vyvinie dvanástnikový vred a po niekoľkých rokoch žalúdočný vred. Predpokladaný mechanizmus takejto postupnosti vývoja vredu je nasledovný.

V prípade dvanástnikového vredu sa vyvíja edém sliznice, črevný kŕč a často jazvová stenóza počiatočného úseku dvanástnika. To všetko komplikuje evakuáciu žalúdočného obsahu, naťahuje sa antrálna časť (antrálna stáza), čo stimuluje hyperprodukciu gastrínu a v dôsledku toho spôsobuje žalúdočnú hypersekréciu. V dôsledku toho sa vytvárajú predpoklady pre vznik sekundárneho žalúdočného vredu, ktorý je najčastejšie lokalizovaný v oblasti žalúdočného uhla. Vznik vredu spočiatku v žalúdku a potom v dvanástniku je extrémne zriedkavý a považuje sa za výnimku. Možný je aj ich súčasný vývoj.

Kombinovaný gastroduodenálny vred má nasledujúce charakteristické klinické znaky:

• pridanie žalúdočného vredu zriedka zhoršuje priebeh ochorenia;
• bolesť v epigastriu sa stáva intenzívnou, spolu s neskorými, nočnými, „hladovými“ bolesťami, objavujú sa skoré bolesti (vznikajúce krátko po jedle);
• oblasť lokalizácie bolesti v epigastriu sa stáva rozšírenejšou;
• po jedle sa v žalúdku objavuje bolestivý pocit plnosti (aj po zjedení malého množstva jedla), silné pálenie záhy a často sa vyskytuje aj vracanie;
• pri skúmaní sekrečnej funkcie žalúdka sa pozoruje výrazná hypersekrécia, pričom produkcia kyseliny chlorovodíkovej sa môže ešte zvýšiť v porovnaní s hodnotami, ktoré boli prítomné pri izolovanom dvanástnikovom vrede;
• charakteristický je vývoj komplikácií, ako je jazvová stenóza pyloru, pylorospazmus, gastrointestinálne krvácanie, perforácia vredu (zvyčajne dvanástnika);
• V 30 – 40 % prípadov pridanie žalúdočného vredu k dvanástnikovému vredu významne nemení klinický obraz ochorenia a žalúdočný vred je možné zistiť iba gastroskopiou.

Viacnásobné vredy sú 2 alebo viac vredov nachádzajúcich sa súčasne v žalúdku alebo dvanástniku. Nasledujúce znaky sú charakteristické pre viacnásobné vredy:

• tendencia k spomaleniu zjazvenia, časté recidívy, rozvoj komplikácií;
• U niektorých pacientov sa klinický priebeh nemusí líšiť od priebehu jediného žalúdočného alebo dvanástnikového vredu.

Príznaky obrovských vredov žalúdka a dvanástnika

Podľa E. S. Ryssa a Yu. I. Fishzona-Ryssa (1995) sú obrovské vredy tie, ktoré majú priemer viac ako 2 cm. A. S. Loginov (1992) klasifikuje vredy s priemerom viac ako 3 cm ako obrovské.

Obrovské vredy sa vyznačujú nasledujúcimi znakmi:

• sú lokalizované prevažne na malej krivosti žalúdka, menej často v subkardiálnej oblasti, na väčšej krivosti a veľmi zriedkavo v dvanástniku;
• bolesť je veľmi výrazná, jej periodicita často mizne, môže sa stať takmer konštantnou, čo si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s rakovinou žalúdka; v zriedkavých prípadoch môže byť syndróm bolesti mierny;
• charakterizované rýchlo sa rozvíjajúcou vyčerpanosťou;
• veľmi často sa vyskytujú komplikácie - masívne krvácanie do žalúdka, penetrácia do pankreasu, menej často - perforácia vredu;
• Vyžaduje sa starostlivá diferenciálna diagnostika obrovských vredov s primárnou ulceróznou formou rakoviny žalúdka; je možná malignita obrovských žalúdočných vredov.

Príznaky dlhodobo sa nehojacich vredov

Podľa A. S. Loginova (1984), V. M. Mayorova (1989) sa vredy, ktoré sa nezjazvia do 2 mesiacov, nazývajú dlhodobo sa nehojace. Hlavné dôvody prudkého predĺženia doby hojenia vredov sú:

• dedičná záťaž;
• vek nad 50 rokov;
• fajčenie;
• zneužívanie alkoholu;
• prítomnosť závažnej gastroduodenitídy;
• jazvová deformácia žalúdka a dvanástnika;
• pretrvávanie infekcie Helicobacter.

Dlhodobo sa nehojace vredy sa vyznačujú vymazanými príznakmi a závažnosť bolesti sa s liečbou znižuje. Takéto vredy sú však často komplikované perivisceritídou, penetráciou a potom sa bolesť stáva pretrvávajúcou, konštantnou a monotónnou. Môže sa pozorovať progresívny úbytok hmotnosti pacienta. Tieto okolnosti diktujú potrebu starostlivej diferenciálnej diagnostiky dlhodobo sa nehojaceho vredu s primárnou ulceróznou formou rakoviny žalúdka.

Peptický vred u starších a starších ľudí

Senilné vredy sú tie, ktoré sa prvýkrát vyvinuli po 60. roku života. Vredy u starších ľudí alebo starších ľudí sú tie, ktoré sa prvýkrát objavili v mladom veku, ale zostávajú aktívne až do staroby.

Charakteristiky peptického vredu v týchto vekových skupinách sú:

• zvýšenie počtu a závažnosti komplikácií, predovšetkým krvácania, v porovnaní s vekom, kedy sa vred prvýkrát vytvoril;
• tendencia zväčšovať priemer a hĺbku vredu;
• zlé hojenie vredov;
• syndróm bolesti je mierny alebo stredne závažný;
• akútny vývoj „senilných“ vredov, ich prevládajúca lokalizácia v žalúdku, častá komplikácia krvácania;
• potreba starostlivej diferenciálnej diagnostiky s rakovinou žalúdka.

Zvláštnosti priebehu peptického vredu u žien

Pri normálnom menštruačnom cykle prebieha vredová choroba relatívne mierne, remisia nastáva rýchlo, zjazvenie vredov sa vyskytuje v obvyklom časovom rámci a dlhodobo sa nehojace vredy nie sú typické. Bolestivý syndróm pri vredovej chorobe u žien je menej výrazný ako u mužov, komplikácie sa pozorujú menej často. Tehotenstvo zvyčajne spôsobuje remisiu alebo podporuje jej rýchly nástup.

Pri poruchách menštruačného cyklu a počas menopauzy sa priebeh peptického vredu zhoršuje.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Zvláštnosti priebehu peptického vredu v dospievaní a adolescencii

Peptický vred v dospievaní a adolescencii sa vyznačuje nasledujúcimi znakmi:

• Výskyt žalúdočných a dvanástnikových vredov je v týchto vekových skupinách výrazne vyšší ako u starších ľudí;
• ochorenie často prebieha latentne alebo atypicky, syndróm bolesti je slabo vyjadrený a môže byť maskovaný významnými neurovegetatívnymi prejavmi (potenie, arteriálna hypotenzia, zvýšená podráždenosť);
• vred je zvyčajne lokalizovaný v dvanástniku;
• komplikácie sa vyskytujú zriedkavo;
• testovanie funkčnej kapacity odhaľuje závažnú žalúdočnú hypertenziu;
• hojenie vredov nastáva pomerne rýchlo;
• Komplikácie peptického vredu sa vyskytujú zriedkavo.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Atypický priebeh peptického vredu

Odchýlky od typického priebehu peptického vredu (atypické formy) sú nasledovné:

• Bolesť je často lokalizovaná prevažne v pravom hypochondriu alebo v pravej bedrovej oblasti a vtedy je pacientom zvyčajne diagnostikovaná chronická cholecystitída (často kalkulózna), chronická alebo akútna apendicitída („cholecystitída“ alebo „apeudicitída“ maskuje peptický vred). Treba zdôrazniť, že v súčasnosti nie všetci súhlasia s existenciou chronickej apendicitídy;
• atypická lokalizácia bolesti je možná: v oblasti srdca (s vredmi malej krivosti žalúdka - maska "srdca"); v bedrovej oblasti (maska "radikulitídy");
• V niektorých prípadoch sa vyskytujú „tiché“ vredy, ktoré sa neprejavujú bolesťou ani dyspeptickým syndrómom. Takéto „tiché“ vredy sa môžu náhle prejaviť krvácaním do žalúdka a perforáciou. Niekedy „tiché“ vredy postupne vedú k rozvoju jazvovej stenózy pyloru. V tomto prípade starostlivo zozbieraná anamnéza neodhalí žiadne náznaky dyspeptických porúch ani bolesti v premorbidnom období. Pacienti s jazvovou stenózou pyloru sa poradia s lekárom až vtedy, keď sa začnú prejavovať subjektívne príznaky samotnej stenózy. Dôvody „tichého“ priebehu peptického vredu nie sú známe.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]