Všeobecné zásady klinického vyšetrenia pacienta s bolesťou

Kľúčom k skutočnej diagnóze je kompletná história a podrobné vyšetrenie. Údaje z prieskumu spolu s prehľadom predchádzajúcich záznamov o pacientoch a diagnostických vyšetrení poskytujú kľúč k diferenciálnej diagnostike a liečbe. V medicíne bolesti sa väčšina pacientov stretla s rôznymi odborníkmi, prešla rôznymi diagnostickými vyšetreniami a nakoniec apelovala na kliniu bolesti ako posledný prostriedok spásy. Vďaka pokroku v oblasti vedeckého výskumu a zlepšovaniu odbornej prípravy poskytovateľov prvej pomoci sa tento trend začína meniť a viac pacientov sa odvoláva na špecialistov v oddeleniach bolesti v skorších štádiách ochorenia, čo má za následok priaznivejší výsledok

• Prieskum pacientov

Anamnéza bolesti: lokalizácia bolesti, čas nástupu záchvatu, intenzita, povaha, sprievodné symptómy, faktory zhoršujúce a znižujúce bolesť.

Je dôležité vedieť, kedy a ako sa bolesť vyskytla. Útok z bolesti by mal byť presne opísaný (napríklad náhle, postupné alebo náhly). Ak je známy provokujúci faktor, čas a okolnosti nástupu bolestivého záchvatu, potom je ľahšie zistiť príčinu. V prípadoch zranenia pri práci a pri dopravných nehodách musí byť stav pacientov pred a po poranení správne a zdokumentovaný.

Trvanie bolesti je veľmi dôležité. Ak epizóda bolesti netrvá dlho, ako akútna bolesť, liečba by mala smerovať k odstráneniu príčiny. V prípade chronickej bolesti je hlavná príčina už zvyčajne eliminovaná a liečba by sa mala zamerať na optimálnu liečbu.

Na určenie intenzity bolesti sa používa celý rad metód. Pretože sťažnosti na bolesť sú úplne subjektívne, možno ich len porovnať s bolesťou osoby, ktorú kedy zažil; to sa nedá porovnať s popisom bolesti inej osoby. Na opis úrovne bolesti, ktorá je potrebná, sa používa niekoľko mierok. Najčastejšie používanou stupnicou je vizuálna analógová stupnica (VAS) intenzity bolesti. Pomocou tejto stupnice by pacienti mali umiestniť značku na 100 mm spojitú čiaru medzi významom "žiadna bolesť" a "maximálna predstaviteľná bolesť". Značka sa vyhodnocuje pomocou štandardného pravítka a zaznamenáva sa ako digitálna hodnota medzi 0 a 100. Alternatívnou "metódou odhadu bolesti" je použitie verbálnej digitálnej hodnotiacej stupnice. Pacient okamžite určí počet od 0 (žiadna úloha) do 100 (najpravdepodobnejšia bolesť). V klinickej praxi sa často používa verbálna digitálna hodnotiaca škála. Ďalšou často používanou metódou je verbálna stupnica, kde intenzita je v poriadku od absencie bolesti až po mierne, stredné a silné až maximálne tolerovateľné.

Opis pacienta o povahe bolesti je celkom užitočný pri zvažovaní rôznych typov bolesti. Napríklad, pálenie alebo streľba často popisuje neuropatickú bolesť, zatiaľ čo kŕče sa bežne nazývajú nocicepívna viscerálna bolesť (napr. Spazmus, stenóza alebo blokáda). Bolesť, ktorá je opísaná ako pulzujúce alebo klepanie, predpokladá prítomnosť cievnej zložky.

Malo by sa tiež poznamenať vývoj bolesti od nástupu útoku. Niektoré typy bolesti menia lokalizáciu alebo sa rozšíria mimo hlavné zameranie zranenia alebo traumy. Smer šírenia bolesti dáva dôležitú stopu etiológii a v konečnom dôsledku [diagnózu a liečbu tohto stavu. Ako škrabka môžete citovať komplexný regionálny bolestivý syndróm (CRPS), ktorý môže začať v obmedzenom priestore. Ako sú distálne úseky končatín a potom sa rozširujú proximálne av niektorých prípadoch aj na kontralaterálnu stranu.

Je potrebné sa opýtať pacienta na prítomnosť sprievodných symptómov, vrátane necitlivosti, slabosti, črevných a / alebo močových porúch, edému, citlivosti na chlade a / alebo zníženej motorickej kapacity končatiny v dôsledku bolesti.

Je potrebné identifikovať faktory, ktoré zvyšujú bolesť, pretože niekedy odhaľujú patofyziologický mechanizmus bolesti. Otravné mechanické faktory, ako sú rôzne pozícií alebo aktivít, ako je sedenie, státie, chôdza, ohýbanie, môže vylepšenie pomôcť odlíšiť jeden od druhého príčinu bolesti. Biochemické zmeny (napr. Glukózy a elektrolytov alebo hormonálna nerovnováha), psychologické faktory (napr., Depresia, stres a iné emocionálne problémy) a faktory životného prostredia (vplyv stravy a zmeny počasia, vrátane zmeny atmosférického tlaku), môže byť dôležitým diagnostickým kľúče. Je tiež potrebné stanoviť faktory, ktoré zmierňujú bolesť. Isté držanie tela môže uľaviť od bolesti viac ako iné (napríklad vo väčšine prípadov, neurogénna klaudikácie, sede - faktor uľahčujúce, v stoji alebo pri chôdzi zvýšení bolesti) farmakologické účinky a "nervové blokády" pomôcť klinickým lekárom na stanovenie diagnózy a pre voľbu vhodnej liečby

Pacient by mal byť požiadaný o predchádzajúcu liečbu. Informácie o analgetickej účinnosti, dĺžke liečby, dávkach a vedľajších účinkoch liekov pomáhajú vyhnúť sa opätovnému výskytu metód alebo užívaniu liekov, ktoré sa naposledy ukázali ako neúčinné. Zoznam by mal zahŕňať všetky terapie, vrátane fyzioterapie, pracovnej terapie, manuálnej terapie, akupunktúry, psychologickej liečby a návštevy iných kliniky bolesti.

Anamnéza života

• Vyhodnotenie systémov.

Hodnotenie systémov je neoddeliteľnou súčasťou úplného hodnotenia pacientov s chronickou a akútnou bolesťou. Niektoré systémy, priamo alebo nepriamo, môžu byť relevantné pre symptómy pacienta, iné môžu byť dôležité pre taktiku riadenia alebo liečenia chorobného stavu. Príkladom je pacient so zníženou zrážanlivosťou krvi, ktorú nemožno injikovať; alebo niekto s poruchou funkcie obličiek alebo pečene, ktorý potrebuje upraviť dávkovanie liekov.

• Predtým prenášané ochorenia.

Je potrebné opísať predchádzajúce zdravotné problémy vrátane už vyriešených podmienok. Je potrebné zaznamenať predchádzajúce zranenia a minulé alebo súčasné psychologické poruchy alebo poruchy správania.

• Anamnéza chirurgických zákrokov.

Je potrebné vytvoriť zoznam operácií a komplikácií, najlepšie v chronologickom poradí, pretože niektoré prípady chronickej bolesti sú výsledkom chirurgických zákrokov. Tieto informácie sú potrebné na diagnostikovanie a určenie taktiky liečby.

História medicíny

BPAC by mal obmedziť a opraviť prijatie liekov pacientom, pretože je potrebné brať do úvahy komplikácie, interakcie a vedľajšie účinky týchto liekov. Prieskum by mal obsahovať lieky proti bolesti, lieky, ktoré sa vylučujú z voľného obehu a navzájom sa vylučujú (napríklad acetaminofén, aspirín, ibuprofén a vitamíny). Malo by sa zaznamenať alergia a na lieky a iné (napríklad na latex, potraviny, environmentálne faktory). Je potrebné detailne opísať povahu špecifickej alergickej reakcie na každý liek alebo liečivo.

Sociálna anamnéza

• Všeobecná sociálna anamnéza.

Pri analýze psychologických faktorov je potrebné porozumieť sociálnemu stavu pacienta, materiálnej podpore a motivácii správania. Záleží na tom, či je pacient ženatý, či má deti a prácu. Úroveň vzdelania, spokojnosť s prácou a postoj k životu vo všeobecnosti sú dôležité. Fajčenie a anamnéza závislosti od alkoholu alebo drog sú dôležité pri hodnotení a rozvoji stratégie liečby. Otázky o spôsobe života, o tom, ako dlho trvá, kým sa dostanete do práce alebo koľko času strácate pred televízorom, obľúbené druhy rekreácie a záľuby, šport a spánok, dávajú praktickému lekárovi úplnejší obraz o pacientovi.

• História rodiny

Podrobná rodinná anamnéza, vrátane zdravia rodičov, súrodencov a potomkov pacienta, poskytuje dôležité stopy pre pochopenie biologického a genetického profilu pacienta. Treba poznamenať prítomnosť zriedkavých chorôb. Je potrebné zistiť históriu chronickej bolesti, zneužívania alkoholu alebo drog a postihnutia rodinných príslušníkov (vrátane manželov). Kľúče, ktoré nemajú priamy genetický alebo biologický základ, môžu pomôcť odhaliť dedičné mechanizmy a spoločné správanie.

• Profesionálna anamnéza

Je potrebné zistiť, či pacient absolvoval vyššie vzdelanie a získal vedecké tituly. Venujte pozornosť špecifikám tejto práce a predchádzajúcej profesii. Čas strávený na každom pracovnom mieste, dôvody prepustenia, akýkoľvek príbeh o procese, spokojnosť s prácou, ale informácie o tom, či pacient pracuje na plný alebo čiastočný úväzok, je dôležitý pre odborné hodnotenie. Dôležité je zistiť, či pacient mal skupinu zdravotného postihnutia, zdravotné postihnutie, či už ide o odborné vzdelávanie pre ľudí so zdravotným postihnutím

Skúška pacienta

Klinické vyšetrenie je hlavným a cenným diagnostickým nástrojom. Počas posledných niekoľkých desaťročí, pokroky v medicíne a technike, a lepšie pochopenie patofyziológie bolesti sa výrazne zlepšila metódy pre hodnotenie stavu rôznych systémov, ale chyby v presnej diagnózy u väčšiny pacientov sa odvolával na kliniku bolesti zdôrazňujú potrebu výskumov zameraných na štúdium detaily a podrobnosti.

Druhy výskumov zahŕňajú ako všeobecný výskum multi-systému (ten orgánových systémov: pohybového aparátu, nervového, kardiovaskulárneho, respiračného, uší / krku / nosa, vizuálne, genitourinálního, obehový / lymfatický / imunitnú, psychickej a kože) a vyšetrovanie systému. V lieku bolesti sú najčastejšie vyšetrené systémy svalové a kostné

Ak je časť diagnostických alebo terapeutických postupov invazívna, štúdia by mala ukázať, či pacient nemá rizikové faktory pre tieto manipulácie, ktoré je potrebné vziať do úvahy. Koagulopatia, neliečenej infekcie, a ústavné neurologické dysfunkcie, musia byť označené pred vložením ihlou alebo katétrom alebo pred implantáciou zariadení. Zvláštna pozornosť by mala byť venovaná v prípade cieľového lokálneho anestetika pacientom s paroxyzmálnou nešpecifikovanej etiológie vzruchu anestézia u pacientov s nízkou toleranciou k vazodilatácii alebo glukokortikoidov u pacientov s diabetom.

Inšpekcia začína hodnotením jednotlivých systémov a zvyčajne sa pohybuje od hlavy po chodidlo.

Všeobecná kontrola

• Ústavné faktory.

Mali by sa merať a zaznamenať hmotnosť, hmotnosť a hlavné indikátory stavu tela (krvný tlak, srdcová frekvencia, respiračná frekvencia, telesná teplota a intenzita bolesti). Dávajte pozor na vzhľad, vývoj, deformáciu, výživu a starostlivosť o povrch tela. Je nevyhnutné dôkladne preskúmať zariadenia, ktoré priniesol pacient. Od pacientov, ktorí zneužívajú alkohol alebo fajčiarov, sa môže objaviť špecifický zápach. Pri sledovaní pacienta, ktorý nevie, že sa na neho pozerajú, môžete počas prieskumu nájsť nezrovnalosti.

• Bolestné správanie.

Venujte pozornosť výrazom tváre, farbe a grimasom. Vlastnosti reči ukazujú prítomnosť emočných faktorov, ako aj intoxikáciu alkoholom alebo drogami. Niektorí pacienti sa snažia presvedčiť lekára, že trpí veľmi silnou bolesťou, čo potvrdzuje ich ústnu sťažnosť stonanie, plač, kŕčovité pohyby, zvieral bolestivé miesto, prehnane zdôrazňujú antalgická chôdze alebo držanie tela alebo napínanie svalových skupín. Bohužiaľ to komplikuje objektívne vyšetrenie.

• Kožené kryty.

Posúďte farbu, teplotu, vyrážku a opuch mäkkých tkanív. Zmeny v trofejnej koži, nechty a vlasy sa často pozorujú pri komplexnom syndróme regionálnej bolesti. U pacientov s diabetom, ochorenia periférnych ciev a neuropatia, poškodenie na ktoré je potrebné, čo môže viesť k chronickej bakterémia, vyžadujúce liečbu pred implantáciou kovových konštrukcií (napr., Miechy stimulátor alebo infúzna pumpa jednotka).

Kontrola systému

• Kardiovaskulárny systém.

Systolický proliferácia zvuk signalizuje aortálnu aorty, a pacient môže mať zníženú toleranciu k hypovolémiu a tachykardia, ktoré sprevádza rýchlu vazodilatáciu (napr, po aplikácii lokálnych anestetík a spinálnej sympatické blokády alebo solar plexus). Pacient s arytmiou môže mať fibriláciu predsiení a môže užívať antikoagulanciá. Je potrebné skontrolovať pulzáciu tepien (diabetes, syndróm komplexnej regionálnej bolesti a hrudný syndróm) žilovej náplne, za prítomnosti kŕčových a kapilárnej siete. Cievne krívanie by sa malo odlíšiť od neurogénnej krízy u pacientov. Ktorí boli diagnostikovaní stenózou miechového kanála v bedrovej oblasti. Zvýšenie počtu invazívnych kardiálnych postupov, ako napríklad koronárne bypassové transplantáty, zvýšilo počet mladých pacientov, ktorí dostávali protidoštičkové lieky.

• Pľúcny systém.

Pľúcna skúška dokáže zistiť dýchacie šumy, ako je mokré dýchavenie, ktoré môžu slúžiť ako znak kongestívneho zlyhania srdca a zníženie rezervy srdca. Vysoký dychací dýchavičnosť s dusíkom môže naznačovať chronickú obštrukčnú pľúcnu chorobu. S rizikom pneumotoraxu je potrebné venovať pozornosť upchatiu v oblasti hrudníka.

• Muskuloskeletálny systém.

Kontrola muskuloskeletálneho systému zahŕňa hodnotenie chôdze a držania tela. Deformácie a asymetrie sa odhadujú. Po zozbieraní anamnézy lekár zvyčajne už má predstavu o časti tela, v ktorej vznikli príznaky lézie. V opačnom prípade sa vyžaduje krátke vyšetrenie klinicky relevantnej oblasti. Pozitívne testy sú základom ďalšieho a dôkladnejšieho preskúmania postihnutého segmentu. Palpácia mäkkých tkanív, kostných štruktúr, neaktívnych a pohyblivých kĺbov môže odhaliť teplotný rozdiel, prítomnosť tekutosti, akumuláciu tekutín, trhliny, praskanie, kliknutia a bolestivosť. Funkčné porovnanie pravostrannej a ľavej strany, meranie normálnych chrbtových ohybov a vyvolanie typických symptómov manipuláciou môžu pomôcť pri určovaní mechanizmu a lokalizácie patologického procesu. Meranie amplitúdy pohybov pomáha identifikovať hyper- a hypo-pohyblivosť kĺbov. Kontrola aktívnych pohybov určuje flexibilitu, silu svalov a ochotu pacienta spolupracovať. Pasívne pohyby na strane druhej v prípade správneho vykonania umožňujú odhaliť prítomnosť bolesti, určiť amplitúdu a objem. Väčšina problémov vzniká pri vyšetrovaní pacientov s pretrvávajúcou bolesťou, pretože majú tendenciu reagovať pozitívne na väčšinu manipulácií, čo spôsobuje, že testovacia špecifickosť je nízka.

• Špeciálne testy.

Nárast narovnanej dolnej končatiny (symptóm Laceg): určuje mobilitu dura mater a duralového vaku na úrovni L4-S2. Citlivosť tohto testu pri diagnostike herniovaných diskov 0,6-0,97, špecifickosť 0,1-0,6.

Napätie nervového napätia, začínajúce od 15 do 30 stupňov, sa hodnotí v polohe na chrbte. Toto vedie k napätiu koreňov nervov z L4 na S2 a trvaniu mater. Zvyčajne je amplitúda obmedzená napnutím hamstringov na úrovni 60 až 120 stupňov. Zvýšenie o viac ako 60 stupňov spôsobuje pohyb v sakroilickom kĺbe, a preto môže byť bolestivé v dôsledku dysfunkcie tohto spojenia.

Hlavné testy sakroilického kĺbu spôsobujú bolesť v oblasti gluteálnej oblasti: (tieto testy sa vykonávajú s cieľom zistiť, kedy nastane bolesť v zadku):

• v polohe pacienta, manžetu na chrbte s rukami prekríženými, stlačte iliakálne kosti smerom von a dole. Ak existuje bolesť a zadok, zopakujte test s predlokom pacienta pod lumbálnou chrbticou, aby ste stabilizovali bederné stavce.
• pacient leží na chorobnej strane, skúšajúci silne tlačí iliakálnu kosť v smere strednej línie a preťahuje sakrálne väzy.
• pacient leží na žalúdku, stlačte stred kruhu v strede.
• Patrick test (bolesť spôsobená ťažnými kordy) - flexia, únosu a otáčanie smerom von zo stehennej kosti na bedrového kĺbu sa súčasným stlačením prednej hornej spina iliaca kontralaterálneho strán, čo vedie k napätiu prednej krížovodriekové väz.
• nútené bočné otáčanie bedra na ohýbanie kolenného kĺbu o 90 ° v polohe pacienta ležiacej na chrbte.

Posúdenie pružnosti chrbtice: flexia, predĺženie, svahy na strane a otáčanie môžu byť obmedzené a / alebo bolestivé kvôli patológii oblúkových kĺbov, diskov, svalov a väziva.

Prijatie Adson: Príjem Adsonu sa používa na potvrdenie syndrómu hornej clony hrudníka. Lekár určí zmenu pulznej náplne na radiálnej artérii u pacienta, ktorý stojí s oddelenými rukami. Otočenie hlavy ipsilaterálne počas inšpirácie môže spôsobiť kompresiu ciev s predným schodiskom. V priebehu modifikovanej Adsonovej aplikácie sa hlavica pacienta otáča kontralaterálnym smerom. Zmena pulzu zahŕňa kompresiu stredného schodového svalu. Niektorí odborníci považujú obe metódy za nespoľahlivé, pretože môžu byť pozitívne u 50% zdravých ľudí.

Tynelov test sa skladá z perkusu karpálneho tunela. V prípade pozitívneho výsledku sa parestézia zdá byť vzdialená od miesta perkusie. Môže sa vykonávať na akomkoľvek inom mieste (napríklad kanáli ulnárnych alebo tarzálnych nervov), kde sa predpokladá, že nerv je kontrahovaný. Skúška Fahlenu je pozitívna v prípade syndrómu karpálneho tunela v prípade pocitu necitlivosti za menej ako 1 minútu po pasívnom flexe zápästia

Neurologické vyšetrenie

• Hodnotenie motorického systému začína hodnotením svalovej hmoty, svalového tonusu, prítomnosti kŕčov.

Sila svalov sa meria v hornej a dolnej končatine. Slabosť môže byť spôsobená neochotou pacienta spolupracovať, strach z bolesti, nedostatočné úsilie, reflexné potlačenie motorických impulzov v postihnutej končatine v dôsledku bolesti alebo organického poškodenia. Ďalšie informácie možno získať skúmaním reflexov hlbokej šľachy, klonu a patologických reflexov, ako je Babinský reflex. Vyhodnotenie koordinácie a vyšších motorických zručností môže pomôcť pri identifikácii súvisiacich dysfunkcií.

Bezpečnostné funkcie hlavových nervov sa testuje štúdium zorného poľa, pohyby očí, žiakov, citlivosti shtsa, symetria a silu svalov tváre, uší (napríklad pomocou ladičku, šeptom hlas, alebo trením prstami), spontánny a reflexné (Vision Velu a vystupujúce jazykom.

Citlivosť je určená ľahkým dotykom (ab-vláknom), ihličkovým (A8-vláknom) a teplým a studeným podnetom (vlákna A8 a C). Hmatová citlivosť sa dá kvantitatívne merať Freyovými vlasmi. Neuropatická bolesť je často pozoruje nasledovné príznaky: hyperestézia, dyzestézia, alodynia, hyperpatie, temporálnej zhrnutie (postupný nárast pocitu bolesti opakovanou expozíciou ostrým koncom ihly v rozmedzí od viac ako 3 sekundy).

Posúdenie stavu inteligencie je súčasťou neuropsychologického vyšetrenia. Mali by ste posúdiť úroveň mentálnych schopností, orientáciu v priestore a čase, reč, náladu, vplyv, pozornosť, myslenie. Užitočná metóda hodnotenia je stručná miera hodnotenia mentálneho stavu (Mini-mentálna stavová skúška). Orientujú sa na miesto a čas, prax, pozornosť, účty, pamäť a reč sú testované. Každá správna odpoveď je daná 1 bodom. Maximálny počet bodov je 30. Kognitívne poruchy možno predpokladať s skóre menej ako 24 bodov.

Anamnéza a objektívne vyšetrenie sú základom pre posudzovanie bolesti a liečby, sú predpokladmi účinnej liečby bolesti. Sú individuálne pre každého pacienta, čo je spôsobené zložitosťou problému bolesti a stavu pacienta.

[1], [2], [3]