Zápal prídavných orgánov maternice (salpingoophoritis) - liečba

Liečba akútneho zápalu maternicových prídavkov by sa mala vykonávať iba v nemocničnom prostredí. Toto pravidlo platí aj pre pacientky s akútnym priebehom procesu bez zjavných klinických prejavov. Čím skôr je pacientka hospitalizovaná, tým skôr sa začne adekvátna liečba a tým väčšia je šanca na zníženie počtu možných nežiaducich účinkov charakteristických pre tento typ ochorenia. Pokusy o liečbu pacientov v ambulantnom prostredí podľa našich pozorovaní takmer trojnásobne zvyšujú percento takých okamžitých a vzdialených komplikácií, ako je šírenie zápalového procesu a tvorba hnisavých ložísk v malej panve, chronika ochorenia, narušenie menštruačných a reprodukčných funkcií a rozvoj mimomaternicového tehotenstva.

Pacienti potrebujú fyzický a psychický odpočinok. V závislosti od charakteristík ochorenia sa predpisuje pokoj na lôžku počas 3-5-7 dní. Z jedálnička sa vylučujú pikantné jedlá. Ženy s akútnymi zápalovými ochoreniami vnútorných pohlavných orgánov, najmä s opakujúcim sa priebehom chronického procesu, sa vyznačujú rôznymi psychoemocionálnymi poruchami (poruchy spánku, chuť do jedla, zvýšená podráždenosť, rýchla únava atď.). Preto je vhodné zapojiť do liečby pacientov psychoterapeuta, predpísať sedatíva, lieky na spanie.

Vedúcou metódou liečby akútneho zápalu maternicových prídavkov je antibakteriálna terapia. Vykonáva sa samostatne aj v kombinácii s chirurgickými metódami liečby. Antibakteriálna terapia by sa mala začať čo najskôr, t. j. ihneď po odbere materiálu na bakterioskopické, cytologické a kultivačné vyšetrenia. Určenie povahy flóry a jej citlivosti na antibiotiká si vyžaduje určitý čas a vymenovanie antibakteriálnej terapie, ako už bolo uvedené, je núdzovým opatrením, preto sa lieky musia vyberať empiricky, pričom sa musia riadiť nasledujúcimi pravidlami:

1. Zohľadnite klinický obraz ochorenia, ktorý má svoje vlastné charakteristiky pre rôzne patogény.
2. Pamätajte, že v moderných podmienkach je zápalový proces často spôsobený zmiešanou infekciou.
3. Nezabudnite na možný dvojfázový priebeh ochorenia v dôsledku pridania anaeróbnej infekcie.
4. Ak sa po 3 dňoch liečby nedostaví klinický účinok, zmeňte antibiotický režim.

Napríklad akútny zápal prídavných látok kvapavkovej etiológie sa vyznačuje nasledujúcimi príznakmi: nástup ochorenia je spojený s menštruáciou; viacnásobné lézie; postihnutie prídavných látok na oboch stranách; časté šírenie infekcie do panvového peritonea; krvavý alebo hnisavý výtok z genitálneho traktu. Gonokoky často koexistujú s trichomonádami a chlamýdiami. Liekom voľby v tejto situácii je penicilín v kombinácii s metronidazolom alebo tinidazolom v štandardných dávkach. Po potvrdení prítomnosti chlamýdiovej infekcie sa pridávajú tetracyklínové antibiotiká alebo makrolidy.

Akútna chlamýdiová salpingitída sa vyznačuje relatívne miernym, ale zdĺhavým priebehom. Hlavnými sťažnosťami pacientov sú bolesti v podbrušku, vyžarujúce do dolnej časti chrbta, krížovej kosti a trieslových oblastí. S rozvojom perihepatitídy sa pridáva bolesť v pravom hypochondriu. Výtok z genitálneho traktu je hojný, serózno-hnisavý alebo hnisavo-serózny. Spravidla sa všetky príznaky postupne zhoršujú. U polovice pacientov s objektívne závažným procesom zostáva telesná teplota normálna alebo subfebrilná. Chlamýdiová infekcia zriedkavo vedie k tvorbe tubo-ovariálnych útvarov, ale kvôli tendencii k rozvoju adhezívneho procesu spôsobuje tubálnu neplodnosť. Zdravie a reprodukčnú funkciu ženy môže zachovať iba včasná etiotropná liečba. Tetracyklíny a makrolidy majú najaktívnejší účinok proti chlamýdiám, ktoré sa musia predpisovať v pomerne vysokých dávkach dlhodobo.

Tetracyklín a oxytetracyklín dihydrát sa predpisujú perorálne v dávke 0,5 g (500 000 IU) každých 6 hodín počas 2-3 týždňov, tetracyklín hydrochlorid - intramuskulárne v dávke 0,05-0,1 g 2-3-krát denne počas 10 dní. Doxycyklín hydrochlorid (vibramycín) sa môže používať podľa nasledujúcej schémy: 3 dni, 2 kapsuly (0,2 g) 3-krát denne a (0 dní, 1 kapsula (0,1 g) 3-krát denne.

Erytromycín sa užíva perorálne v dávke 0,5 g (500 000 IU) 4-krát denne počas 10 – 14 dní. Erytromycínfosfát sa podáva intravenózne v dávke 0,2 g (200 000 IU) každých 8 hodín počas 7 – 10 dní; liek sa zriedi v 20 ml izotonického roztoku chloridu sodného a podáva sa pomaly počas 3 – 5 minút.

Potreba antibakteriálnej terapie zameranej na elimináciu anaeróbnej infekcie je indikovaná nasledujúcimi znakmi klinického priebehu zápalového procesu v prídavných materniciach: akútny nástup ochorenia po pôrode, potrate, iných vnútromaternicových zákrokoch alebo na pozadí vnútromaternicového telieska, charakterizovaný vysokou teplotou, zimnicou, syndrómom silnej bolesti. Kontamináciu anaeróbmi môže indikovať opakované zhoršenie stavu pacienta napriek štandardnej antibakteriálnej terapii („dvojstupňový“ proces). Objektívne vyšetrenie anaeróbnej infekcie odhalí výraznú infiltráciu tkaniva, tvorbu abscesov a nepríjemný hnilobný zápach exsudátu. Relatívne nízka leukocytóza je sprevádzaná miernym poklesom hladiny hemoglobínu a významným zvýšením sedimentácie erytrocytov (ESR). V prípadoch podozrenia na anaeróbnu infekciu sú liekmi voľby metronidazol (flagil, clion, trichopolum) a tinidazol (fazizhin, tricaniks). Metronidazol a jeho analógy sa predpisujú perorálne v dávke 0,5 g 3-5 krát denne; tiidazol - 0,5 g 2-krát denne; priebeh liečby je 7-10 dní. V závažných prípadoch sa podáva intravenózne 100 ml metragolu (500 mg) dvakrát denne.

Klindamycín (dalacin C) je veľmi účinný proti anaeróbom, zatiaľ čo linkomycín a chloramfenikol sú o niečo menej účinné. Klindamycín sa môže podávať intravenózne v dávke 0,6 – 0,9 g každých 6 – 8 hodín alebo perorálne v dávke 0,45 g 3 – 4-krát denne. Linkomycín hydrochlorid sa podáva intramuskulárne v dávke 0,6 g každých 8 hodín alebo perorálne v dávke 0,5 g 3-krát denne. Levomycetin sa užíva perorálne v dávke 0,5 g 3 – 4-krát denne; chloramfenikol sukcinát sa podáva intramuskulárne alebo intravenózne v dávke 0,5 – 1 g každých 8 – 12 hodín.

Ak neexistujú jasné klinické príznaky charakteristické pre konkrétny typ infekcie, potom sa pred získaním výsledkov laboratórneho vyšetrenia odporúča predpísať kombináciu antibiotík, ktoré pokrývajú najbežnejšie spektrum patogénov: gonokoky, chlamýdie, grampozitívne a gramnegatívne aeróby a anaeróby. Okrem toho je pri výbere lieku potrebné zohľadniť rýchlosť prenikania antibiotík do postihnutého orgánu a polčas ich rozpadu v zápalovom ohnisku. Tieto požiadavky spĺňajú nasledujúce kombinácie:

• - penicilíny s aminoglykozidmi;
• - cefalosporíny s aminoglykozidmi;
• - cefalosporíny s tetracyklínmi;
• - linkomycín alebo klindamycín s aminoglykozidmi.

Netreba zabúdať, že polosyntetické penicilíny, cefalosporíny a aminoglykozidy majú široké spektrum účinku na grampozitívne a gramnegatívne aeróbne mikroorganizmy, ale nie sú dostatočne účinné proti neklostrídiovým anaeróbom, chlamýdiám a mykoplazmám. Najnovšie penicilíny (piperacilín, aelocilín) a cefalosporíny (cefotaxím, cefoxitín) sú však účinné proti mnohým formám anaeróbov. Tetracyklínové antibiotiká majú pomerne široké spektrum antimikrobiálneho účinku, vrátane účinku proti chlamýdiám a mykoplazmám, ale neovplyvňujú anaeróbnu infekciu. Linkomycín a klindamycín sú účinné proti väčšine grampozitívnych kokov, niektorým grampozitívnym baktériám, mnohým anaeróbom netvoriacim spóry a mykoplazmám. Aminoglykozidy sú širokospektrálne antibiotiká; sú účinné proti grampozitívnym a najmä gramnegatívnym baktériám, ale nemajú žiadny účinok na chlamýdie a anaeróby. Preto sa u pacientov s podozrením na anaeróbnu infekciu odporúča doplniť antibiotickú kombináciu metronidazolom alebo tinidazolom.

Dávky liekov závisia od štádia a rozsahu zápalového procesu. Pri akútnej katarálnej salpingitíde a salpingooforitíde bez príznakov zápalu panvového peritonea postačuje predpísať intramuskulárne podávanie stredných dávok antibiotík počas 7-10 dní:

• 1 – 2 milióny jednotiek sodnej alebo draselnej soli penicilínu každých 6 hodín;
• 1 g sodnej soli meticilínu tiež každé 3 hodiny;
• 0,5 g oxacilínu alebo sodnej soli ampicilínu 4-6 krát denne;
• 1 g ampioxu 3-4 krát denne;
• 0,5 g cefaloridínu (ceporínu) alebo cefazolínu (cefzolu) každých 6 hodín;
• 0,6 g linkomycín hydrochloridu po 8 hodinách, klindamycín fosfát (Dalacin C) v rovnakej dávke;
• 0,5 g kanamycínsulfátu 2-3 krát denne;
• 0,04 g gentamicínsulfátu 3-krát denne.

Väčšina tetracyklínových liekov sa užíva perorálne v tabletách alebo kapsulách: tetracyklín hydrochlorid 0,2 g 4-krát denne, metacyklín hydrochlorid 0,3 g 2-krát denne, doxycyklín hydrochlorid 0,1 g tiež 2-krát denne.

Akútna adnexitída, patogeneticky spojená s intrauterinnými manipuláciami, umelými potratmi (najmä mimo nemocnice), intrauterinným telieskom, operáciami vnútorných pohlavných orgánov, je podozrivá z hľadiska možnosti vzniku anaeróbnej infekcie, preto sa v takýchto prípadoch odporúča doplniť komplex antibakteriálnych látok prípravkami tinidazolu alebo metronidazolu. Metronidazol (Flagyl, Trichopolum, Klion) sa predpisuje perorálne v dávke 0,5 g 3-krát denne, tinidazol (Fazizhin, Tricanix) - v dávke 0,5 g 2-krát denne.

Pri akútnej hnisavej salpingitíde alebo adnexitíde by sa mala zvýšiť intenzita antibakteriálnej liečby, na čo sa odporúča podávať jedno z antibiotík intravenózne, a to zvýšením dávok antibiotík. Za najracionálnejšiu kombináciu, ktorá poskytuje široké spektrum antibakteriálneho účinku, rýchlosť a hĺbku prenikania do lézie, sa považuje intramuskulárne použitie aminoglykozidov s intravenóznou infúziou klindamycínu. Pomerne účinná je kombinácia intramuskulárneho podávania aminoglykozidov s intravenóznou infúziou penicilínov alebo cefalosporínov. V tomto prípade sa gentamicínsulfát podáva v dávke 80 mg každých 8-12 hodín, kanamycínsulfát - v dávke 0,5 g každých 6 hodín. Intravenózne infúzie klindamycínfosfátu sa vykonávajú v dávke 600 mg každých 6-8 hodín, sodná soľ benzylpenicilínu sa podáva v dávke 5-10 miliónov IU každých 12 hodín, disodná soľ karbenicilínu v dávke 2 g každé 4-6 hodiny, sodná soľ ampicilínu v dávke 1 g každé 4-6 hodiny, cefaloridín alebo cefazolín - v dávke 1 g každých 6-8 hodín. Je celkom rozumné doplniť kombináciu antibiotík intravenóznym metronidazolom (Metrogyl) v dávke 500 mg 2-3-krát denne a v prípade pozitívnych reakcií na chlamýdie - doxycyklínom (100 mg každých 12 hodín tiež intravenózne).

V prípade priaznivého klinického účinku sa majú intravenózne antibiotiká podávať najmenej 4 dni a potom sa môžu použiť intramuskulárne a enterálne antibiotiká. Antibiotická liečba sa ukončí 2 dni po návrate telesnej teploty na normál, nie však skôr ako 10. deň od začiatku liečby. Pri absencii pozitívnej dynamiky by sa mal liečebný plán pacienta včas prehodnotiť, t. j. najneskôr do 48 hodín. Účinnosť terapie sa monitoruje na základe hodnotenia klinických a laboratórnych prejavov: telesná teplota, bolesť, peritoneálne príznaky, klinické a biochemické krvné testy odrážajúce akútnu fázu zápalu. V prípade potreby sa používa laparoskopia.

Aby sme zvýšili účinnosť antibakteriálnej terapie, v posledných rokoch sme úspešne začali používať intrauterinné injekcie antibiotík podľa metódy B. I. Medvedeva a kol. (1986). Používame rôzne širokospektrálne lieky, najčastejšie však aminoglykozidy: kanamycínsulfát, gentamicínsulfát, tobramycín, amikacín. Transcervikálne, bez dilatácie cervikálneho kanála, sa do oblasti tubulárneho uhla zavedie dlhá ihla v vodiacej hlavičke; hrot ihly sa predĺži o 1,5 – 2 mm; pod sliznicu a čiastočne do svalovej vrstvy sa vstrekne 2 – 3 ml roztoku obsahujúceho dennú alebo jednorazovú dávku antibiotika. Jednorazová injekcia sa používala iba v prípadoch, keď priebeh ochorenia vyžadoval použitie maximálneho množstva lieku. Vzhľadom na nemožnosť rozpustiť antibiotiká v obmedzenom objeme tekutiny (2 – 3 ml) sa intrauterinne podávala iba časť dennej dávky, zvyšok sa dopĺňal konvenčnými intramuskulárnymi injekciami. Liečebný cyklus je 6 – 8 intrauterinných injekcií jedenkrát denne, striedavo na pravú a ľavú stranu.

Sulfanilamidové lieky a deriváty nitrofuránu v súčasnosti nezastávajú vedúce miesto v liečbe akútneho zápalu maternicových prídavkov; používajú sa v prípadoch, keď laboratórne testy potvrdia rezistenciu patogénov na antibiotiká. Zvyčajne sa predpisujú sulfónamidy s predĺženým uvoľňovaním, ktorých užívanie má menej vedľajších účinkov. Sulfapyridazín sa užíva perorálne jedenkrát denne: 2 g v prvý deň podávania, 1 g v nasledujúce dni. Liečba trvá 7 dní. Sulfamonometoxín a sulfadimetoxín sa v prípadoch závažného priebehu ochorenia používajú v rovnakých dávkach; pri miernom a stredne ťažkom priebehu ochorenia sa dávky liekov znižujú na polovicu: 1 g v prvý deň podávania, 0,5 g v nasledujúce dni. Používa sa kombinovaný liek Bactrim (Biseptol), ktorého 1 tableta alebo 1 ampulka (5 ml) obsahuje 400 mg sulfametoxazolu a 80 mg trimetoprimu. V miernych až stredne závažných prípadoch zápalového procesu pacienti dostávajú 2 tablety 2-krát denne; v závažných prípadoch sa 2 ampulky Biseptolu (10 ml) zriedia v 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného alebo 5% roztoku glukózy a podávajú sa intravenózne kvapkaním každých 12 hodín. Liečba trvá 5-7 dní. Nitrofuránové lieky (furagín, furadonín, furazolidón) sa predpisujú v dávke 0,1 g 4-krát denne. Draslíkovú soľ furagínu (Solafur) možno podávať intravenózne kvapkaním ako 0,1% roztok v dávke 300-500 ml denne. Liečba nitrofuránmi trvá 7-10 dní.

Trvanie antibiotickej liečby, najmä u oslabených pacientov, si vyžaduje profylaktické užívanie antimykotík. Na tento účel sa perorálne predpisujú tablety nystatínu s obsahom 1 milióna jednotiek a levorinu s obsahom 500 tisíc jednotiek 3-4 krát denne.

Je racionálne zaradiť do komplexu terapeutických činidiel deriváty pyrazolónu, ktoré majú analgetické, antipyretické a protizápalové vlastnosti. Patria sem antipyrín a amidopyrín, ktoré sa predpisujú v tabletách po 0,25 g 2-3 krát denne, butadion - 0,05 g 4-krát denne, analgin - v tabletách po 0,5 g alebo v injekciách po 1-2 ml 50% roztoku.

Použitie antihistaminík s protizápalovým účinkom je patogeneticky opodstatnené. Pacientom sa 2-3 krát denne podáva difenhydramín v tabletách s hmotnosťou 0,05 g alebo intramuskulárne 1-2 ml 1% roztoku, diprazín (pipolfen) v tabletách s hmotnosťou 0,025 g alebo intramuskulárne 1 ml 2,5% roztoku, suprastin v tabletách s hmotnosťou 0,025 g alebo 1 ml 2% roztoku intramuskulárne, tavegil v tabletách (0,001 g) alebo v injekciách (2 ml obsahujúce 0,002 g látky). Účinok antihistaminík je zosilnený chloridom vápenatým a glukonátom, ktorých 5-10 ml 10% roztoku sa podáva intravenózne. G. M. Savelyeva a LV Antonova (1987) dôrazne odporúčajú používať histaglobulín, čo je kombinácia histamínchloridu a γ-globulínu, ktorý zvyšuje schopnosť tela inaktivovať voľný gnetamín a zvyšuje ochranné vlastnosti krvi. Histaglobulín sa podáva subkutánne každé 2-4 dni v dávke 1-2-3 ml, priebeh liečby je 3-6 injekcií.

Do komplexu terapeutických činidiel je žiaduce zaradiť sedatíva, ktoré regulujú funkcie centrálneho nervového systému, zvyšujú účinok analgetík a majú antispazmodické vlastnosti. Široko sa používa infúzia a tinktúra z koreňa valeriány lekárskej, infúzie a tinktúra z byliny materskej dúšky a tinktúra z pivonky.

Zápalové ochorenia maternicových príveskov sa u žien často vyvíjajú s výrazným znížením špecifickej imunitnej reaktivity a oslabením nešpecifickej obranyschopnosti tela. Etiotropná antibiotická liečba vedie k ďalšiemu narušeniu procesov, ktoré zabezpečujú toleranciu makroorganizmu voči účinkom infekcie. V dôsledku toho je zvýšenie odolnosti pacienta voči infekcii dôležitou súčasťou komplexnej liečby. Na tento účel možno použiť pomerne širokú škálu liekov:

• antistafylokokový imunoglobulín: 5 ml intramuskulárne každé 1-2 dni, počas 3-5 injekcií;
• normálny ľudský imunoglobulín alebo polyglobulín: 3 ml intramuskulárne každé 1-2 dni, počas 3-5 injekcií;
• adsorbovaný stafylokokový anatoxín 0,5-1 ml subkutánne v oblasti dolného uhla lopatky každé 3-4 dni, počas 3 injekcií; Odporúča sa aj nasledujúca schéma podávania koncentrovaného purifikovaného stafylokokového anatoxínu: pod kožu trieslového záhybu stehna raz za 3 dni vo zvyšujúcich sa dávkach (0,1, 0,3, 0,5, 0,7, 0,9 a 1,2 ml), liek sa používa po ústupe akútnych príznakov adnexitídy;
• ak sa potvrdí stafylokokový pôvod ochorenia, vynikajúci účinok sa dosiahne intravenóznym kvapkovým podaním 200 ml hyperimúnnej antistafylokokovej plazmy, ktoré sa v závislosti od závažnosti ochorenia opakuje po 1-2-3 dňoch;
• deriváty pyrimidínu a purínu, ktoré zvyšujú účinnosť antibiotík, stimulujú fagocytózu a tvorbu protilátok a majú výrazné protizápalové a anabolické vlastnosti: z derivátov pyrimidínu sa najčastejšie používa pentoxyl v tabletách po 0,4 g 3-krát denne a metyluracil v tabletách po 0,5 g 3-krát denne a spomedzi derivátov purínu orotát draselný v dávke 0,5 g 2-krát denne;
• proteínový enzým lyzozým, ktorý má spolu so schopnosťou stimulovať nešpecifickú reaktivitu tela antibakteriálne a protizápalové vlastnosti, sa podáva intramuskulárne v dávke 100 mg 2-3 krát denne počas 7-10 dní;
• vitamíny B12, C a kyselina listová, ktoré zosilňujú účinok adjuvancií, teda látok zvyšujúcich nešpecifickú obranyschopnosť tela;
• lipopolysacharidy bakteriálneho pôvodu, z ktorých najviac študovaný je prodigiosan, ktorý aktivuje bunkovú imunitu, zvyšuje hladinu gama globulínov a má adjuvantný účinok pri syntéze protilátok: 0,005% roztok prodigiosanu v množstve 0,5-1 ml sa podáva intramuskulárne v intervaloch 4 dní, priebeh liečby je 3-4 injekcie;
• iné lieky, ktoré stimulujú imunologické procesy, najmä levamizol (dekaris), tymalín, taktivín.

Levamizol pôsobí hlavne na faktory bunkovej imunity, normalizuje funkcie T-lymfocytov a fagocytov. Existuje mnoho schém podávania lieku. Používajú sa nasledujúce schémy:

• 50 mg jedenkrát denne počas 3 dní po sebe so 4-dňovou prestávkou, 450 mg na cyklus;
• 150 mg raz týždenne, tiež 450 mg na kúru.

Levamizol je kontraindikovaný v prípade nepriaznivej alergickej anamnézy, závažných ochorení pečene a obličiek a obsahu leukocytov v periférnej krvi pod 4 • 10 ⁹ /l.

Thymalín reguluje počet a pomer T- a B-lymfocytov, stimuluje bunkové imunitné reakcie, zvyšuje fagocytózu a urýchľuje regeneračné procesy. Predpisuje sa intramuskulárne v dávke 10 mg 2-3 krát denne počas 7-10 dní.

Taktivin normalizuje kvantitatívne a funkčné ukazovatele T-systému imunity. Používa sa subkutánne v dávke 1 ml jedenkrát denne počas 7-14 dní.

Stimuláciu nešpecifických obranných a imunitných faktorov možno dosiahnuť autotransfúziou krvi ožiarenej ultrafialovým žiarením (AUFOK). Spolu s aktiváciou komplementu a fagocytárnej aktivity neutrofilov, normalizáciou lyzozýmu, zvýšením kvantitatívnych a funkčných charakteristík T- a B-lymfocytov má AUFOK na organizmus pacienta rôzne účinky. Silný baktericídny a oxygenačný účinok, stimulačný účinok na procesy hematopoézy a regenerácie, priaznivý vplyv na reologické vlastnosti krvi a mikrocirkuláciu sú základom pre široké použitie AUFOKU na zastavenie akútnych zápalových ochorení ženských pohlavných orgánov. Objem ožiarenej krvi sa stanovuje v množstve 1-2 ml na 1 kg telesnej hmotnosti pacientky. Rýchlosť exfúzie a infúzie je 20 ml/min. Priebeh liečby je 5-10 sedení.

V prípade ťažkej intoxikácie sprevádzajúcej rozvoj akútnych zápalových procesov je indikovaná infúzna terapia s prísnou kontrolou pomeru množstva roztokov podávaných do tela a vylučovanej tekutiny (moč, pot, vylučovanie kvapalných pár pľúcami). Ak nie je narušená vylučovacia funkcia obličiek, maximálne množstvo roztokov sa podáva rýchlosťou 30 ml / (kg • deň). So zvýšením telesnej teploty o 1 °C sa množstvo infúzovanej tekutiny zvyšuje o 5 ml / (kg • deň). Pri priemernej telesnej hmotnosti pacienta 60-70 kg sa počas dňa podáva intravenózne približne 2000 ml tekutiny.

Treba poznamenať, že detoxikačný účinok sa dá dosiahnuť pomocou 3 princípov:

• riedenie krvi, ktoré znižuje koncentráciu toxínov; na tento účel sa môžu použiť akékoľvek náhrady plazmy vrátane fyziologických roztokov a glukózy;
• príťažlivosť toxínov z krvi a intersticiálneho priestoru a ich väzba prostredníctvom tvorby komplexov (hemódy, neohemódy, polydé, neokompenzán) alebo adsorpcia na povrchu molekúl (reololiglucín, želatínol, albumín);
• eliminácia toxínov močom zvýšením diurézy (manitol, lasix).

Aby bola komplexná liečba akútnej adnexitídy úspešná, je potrebné dodržiavať pravidlo individuálneho prístupu v každom konkrétnom prípade ochorenia. To sa netýka len racionálnej antibiotickej liečby, ako bolo uvedené vyššie. Všetky zložky liečby musia byť individualizované.

Napríklad v 60 % prípadov nie je exacerbácia chronického zápalu prídavných látok spojená s aktiváciou infekčného agensu alebo reinfekciou. Je vyvolaná nešpecifickými faktormi: preťažením, podchladením, stresovými situáciami a extragenitálnymi ochoreniami na pozadí zníženej imunologickej reaktivity ženského tela. V patogenéze relapsu chronickej adnexitídy zohrávajú významnú úlohu procesy autosenzibilizácie a autoalergizácie, dysfunkcia nervového systému; hemodynamické poruchy v cievnom systéme malej panvy, zhoršená syntéza steroidných hormónov vaječníkmi. To všetko určuje individuálny výber komplexnej terapie. V takýchto prípadoch nie je potrebná dlhodobá a masívna antibiotická liečba. Dôraz sa kladie na použitie desenzibilizujúcich, reologicky aktívnych, nešpecifických protizápalových látok so súčasnou imunokorekciou a príjmom adaptogénov. Je racionálne predpisovať minimálne dávky pohlavných hormónov, vitamínov a včas zavádzať fyzioterapiu s prihliadnutím na fázu menštruačného cyklu.

Pri akútnej katarálnej salpingitíde alebo salpingooforitíde s miernymi klinickými prejavmi postačuje okrem vhodnej antibakteriálnej liečby predpísať sedatíva a antihistaminiká, deriváty pyrimidínu alebo purínu a vitamíny. Ak má zápalový proces mierny klinický priebeh, potom je na pozadí adekvátnej antibiotickej liečby potrebné uchýliť sa k parenterálnemu podávaniu antihistaminík a posilniť imunokorekciu. Vykonávanie sedení AUFO a detoxikačných infúzií je opodstatnené.

Objektívne závažný priebeh akútneho alebo exacerbácie chronického zápalu v maternicových prídavkoch vyžaduje maximálne využitie všetkých terapeutických činidiel. Intenzívna antibakteriálna, detoxikačná, desenzibilizačná a imunokorekčná terapia sa vykonáva za starostlivého klinického pozorovania pod kontrolou laboratórnych testov. Voľba ďalšej liečby závisí od toho, v ktorej z troch možností sa patologický proces vyvinie:

1. pozitívna dynamika klinických a laboratórnych prejavov;
2. ďalší postup ochorenia;
3. absencia významných zmien v stave pacienta do 48 hodín.

V prvom prípade by sa mala začatá terapia pokračovať, pretože sa ukázala ako dostatočná.

V druhom prípade zhoršenie stavu pacienta naznačuje hrozbu alebo už vzniknutú perforáciu pyosalpinxu, pyovaru alebo tuboovariálnej formácie. Dôkazom tejto komplikácie je: prudké zvýšenie bolesti v podbrušku sprevádzané vracaním; hektická telesná teplota so zimnicou; výskyt peritoneálnych symptómov; progresívne zväčšovanie príveskov so stratou jasnosti hraníc; prudké zhoršenie leukocytového zloženia periférnej krvi; zvýšenie ESR. V takejto situácii je indikovaný urgentný chirurgický zákrok.

V 3. prípade je potrebné objasniť stav príveskov, aby sa korigovala ďalšia terapia. V moderných podmienkach je v takejto situácii metódou voľby terapeutická a diagnostická laparoskopia. Ak sa potvrdí akútna katarálna alebo purulentná salpingitída, vykoná sa drenáž oblasti príveskov s následným podávaním antibiotík počas 3-5 dní.

Ak sa počas laparoskopie zistí vyvíjajúci sa pyosalpinx, pyovar alebo tuboovariálny absces, pri výbere liečebnej taktiky by sa mal zohľadniť vek pacientky, jej snaha zachovať reprodukčnú funkciu a sprievodná patológia ženských pohlavných orgánov (myómy maternice, endometrióza príveskov, cysty vaječníkov atď.). U žien nad 35 rokov, ako aj u pacientok akéhokoľvek veku so sprievodnou patológiou pohlavných orgánov, je možné obmedziť sa na privedenie drenáže do miesta zápalu pre ďalšiu antibiotickú liečbu. Bez zníženia intenzity všeobecnej protizápalovej liečby je potrebné starostlivo sledovať dynamiku procesu. Ak sa stav pacientky zhorší, môže vzniknúť otázka urgentného chirurgického zákroku. Ak sa aktívny zápalový proces podarí eliminovať, ale tvorba príveskov pretrváva, pacientka sa stáva kandidátkou na plánovaný chirurgický zákrok. U mladých žien, ktoré nemajú sprievodnú patológiu pohlavných orgánov a ktoré si želajú zachovať reprodukčnú funkciu, sa počas laparoskopie odporúča vykonať punkciu hnisavého útvaru, evakuovať exsudát, umyť a odvodniť dutinu, čím sa umožní podávanie antibakteriálnych liekov priamo do lézie počas 3-5 dní. Optimálnou možnosťou pre takúto terapiu je jej vykonávanie pod kontrolou dynamickej laparoskopie.

Punkcia zápalových útvarov sa môže vykonať cez zadný vaginálny fornix pod kontrolou ultrazvukového (najlepšie transvaginálneho) vyšetrenia alebo počítačovej tomografie. Po aspirácii hnisavého exsudátu sa buď vykoná drenáž dutiny špeciálnym katétrom, alebo sa podávajú antibiotiká. V druhom prípade sa punkcia hnisavého útvaru môže vykonať 2-3-krát s intervalom 2-3 dní. Niektorí autori trvajú na nevhodnosti takejto liečebnej metódy s odkazom na rozsiahlosť deštruktívnych zmien v maternicových príveskoch s ich hnisavou léziou. Zdá sa nám, že tento názor je opodstatnený iba v prípadoch opakujúceho sa chronického zápalového procesu s tvorbou bilaterálneho pyosalpinxu alebo tuboovariálnych abscesov: Ak sa však akútny zápal príveskov s tvorbou jednostranného abscesu vo vajcovode alebo vaječníku vyskytne prvýkrát, ak nie je dôsledkom endomyometritídy a nie je kombinovaný s panvovou peritonitídou, potom možno očakávať pozitívny účinok. Moderné diagnostické metódy (laparoskopia, transvaginálna echografia, počítačová tomografia) poskytujú presnú diagnostiku a šetrnú punkciu a najnovšie antibakteriálne látky úspešne eliminujú infekciu. Niektorí autori uvádzajú zachovanie priechodnosti vajíčkovodov u 41,8 % žien, ktoré podstúpili komplexnú terapiu s použitím dynamickej terapeutickej a diagnostickej laparoskopie, transabdominálnej alebo transvaginálnej drenáže.

Vo veľkej väčšine prípadov možno akútne zápalové procesy v maternicových prídavkoch eliminovať konzervatívnymi metódami liečby: podľa našich údajov v 96,5 %. Indikácie pre laparotómiu možno formulovať takto:

• podozrenie na perforáciu hnisavého útvaru v prídavných látkach;
• prítomnosť pyosalpinxu, pyovaria alebo tuboovariálneho abscesu na pozadí vnútromaternicového zariadenia;
• komplikácia akútneho zápalu maternicových príveskov s hnisavou parametritídou;
• neúčinnosť komplexnej liečby pomocou laparoskopickej drenáže, vykonávanej počas 2-3 dní.

Operácie vykonávané pri zápale maternicových príveskov nie sú štandardné ani objemom, ani technikou. Povaha chirurgického zákroku závisí od:

• prevalencia procesu v prídavných orgánoch (pyosalpinx, pyovar, tuboovariálna formácia; jednostranná, obojstranná lézia; postihnutie tkaniva parametria);
• závažnosť adhézneho procesu v brušnej dutine;
• súvislosti choroby s pôrodom, potratmi, intrauterinnou menštruáciou;
• prítomnosť sprievodných ochorení reprodukčného systému;
• vek pacienta.

U mladých žien je potrebné využiť čo najmenšiu príležitosť na zachovanie reprodukčnej funkcie. Operácia je obmedzená na odstránenie zmenených orgánov: vajcovodu alebo príveskov na postihnutej strane. Ak sa však operácia hnisavého zápalu príveskov vykonáva u mladých žien s popôrodnou, postabortnou endomyometritídou alebo na pozadí vnútromaternicového telieska (IUD), jej rozsah by sa mal rozšíriť na extirpáciu maternice s oboma vajcovodmi. Vaječník sa odstraňuje iba vtedy, ak sú v ňom patologické zmeny. Závažná infiltrácia parametrických tkanív umožňuje namiesto extirpácie maternice obmedziť sa na jej amputáciu, hoci tento názor nezdieľa každý. Nádorové lézie vaječníkov, tela a krčka maternice vyžadujú primerané rozšírenie operácie.

Radikálnosť chirurgického zákroku sa zvyšuje s vekom ženy. U žien nad 35 rokov s jednostranným poškodením prívesku je rozumné odstrániť druhý vajcovod. U žien nad 45 rokov, ak je potrebná chirurgická liečba akútnych zápalových ochorení prívesku, má zmysel vykonať panhysterektómiu.

Aby sa predišlo pooperačným komplikáciám, vykonáva sa povinná drenáž panvy alebo brušnej dutiny, pri ktorej zostáva relevantný princíp individuálneho prístupu. Ak nedochádza k významnému adhéznemu procesu, ak nedochádza k infiltrácii tkanív susedných orgánov a ak sa dosiahne spoľahlivá hemostáza, stačí do panvy zaviesť tenkú drenážnu trubicu na antibiotiká, ktorá sa zvyčajne odstráni 4. deň pooperačného obdobia.

V prípade výrazných zrastí, rozsiahlej infiltrácie a zvýšeného krvácania tkaniva je potrebná dostatočná drenáž, aby sa zabezpečil odtok sekrétu z rany. Dobrý účinok sa dá dosiahnuť drenážou malej panvy cez zadný vaginálny fornix (zadná kolpotómia pri supravaginálnej amputácii maternice) alebo cez otvor vo vaginálnej kupole (pri extirpácii maternice). Súčasne sa cez protiľahlé otvory v hypogastrických oblastiach zavádzajú tenké trubice na podávanie antibiotík a v prípade potreby aj roztoku analytu.

V pooperačnom období sa odporúča použiť metódu kontinuálnej aspiračno-premývacej drenáže, ktorá spočíva v nútenej evakuácii skvapalneného exsudátu z rany, hnisu a fibrínu cez dvojpriehľadné silikónové trubice. Úzky priehľad trubice je určený na zavedenie analytických roztokov, široký priehľadný na evakuáciu skvapalneného exsudátu. Aspirácia sa vykonáva automaticky pomocou zariadenia OP-1 počas 5-7 dní. Drenážne trubice je možné priviesť k lôžku odstráneného abscesu cez vaginálny fornix alebo cez brušnú stenu.

V prípade rozsiahlej infiltrácie tkaniva okolo hnisavého útvaru maternicových prídavkov sa drenáž úspešne vykonáva pomocou gázových tampónov umiestnených v gumenej rukavici. V bežnej chirurgickej rukavici sa prsty odrežú takmer pri ich základni, na dlani a chrbte rukavice sa vyreže niekoľko otvorov s priemerom asi 1 cm. Do rukavice sa vloží niekoľko gázových prúžkov širokých 2 – 3 cm a jedna tenká silikónová trubica. Gázové prúžky sa privedú ku každej základni prsta bez toho, aby presahovali jeho hranicu; trubica sa vytiahne z rukavice vo vzdialenosti 5 – 6 cm. Pripravený drenáž z rukavicovej gázy sa cez protiotvor v hypogastrickej oblasti brušnej steny privedie k lôžku abscesu a opatrne sa narovná po celej jeho ploche. Manžeta rukavice, konce gázových prúžkov a silikónová trubica určená na zavedenie antibiotík zostávajú na povrchu brušnej steny. Gázové drény uzavreté v gumenej rukavici fungujú dobre bez toho, aby sa stali slizkými 7 a viac dní, nespôsobujú preležaniny na črevnej stene a ľahko sa odstraňujú spolu s rukavicou. Hadička na podávanie antibiotík zvyčajne funguje 4 dni a potom sa odstráni.

V pooperačnom období je potrebné pokračovať v intenzívnej liečbe v nasledujúcich hlavných oblastiach:

• boj proti infekcii s prihliadnutím na výsledky bakteriologických štúdií a antibiogramov;
• infúzno-transfúzna terapia zameraná na detoxikáciu, normalizáciu bielkovinovej a elektrolytovej rovnováhy, zlepšenie reologických vlastností krvi;
• vykonávanie nešpecifickej protizápalovej terapie, použitie desenzibilizačných látok;
• vplyv na imunitný stav pacienta;
• vitamínová terapia a užívanie anabolických látok;
• dostatočná stimulácia funkcie čriev.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]