Zhubné nádory prsníka

Najčastejším malígnym nádorom mliečnej žľazy je rakovina prsníka - toto je ochorenie, s ktorým sa diferencujú všetky benígne procesy v mliečnej žľaze.

Ak existuje podozrenie na malígny proces, ultrazvuk mliečnych žliaz umožňuje vyhodnotiť lokalizáciu, množstvo, veľkosť, tvar, echostruktúru, kontúry, ďalšie akustické efekty, stav mliečnych žliaz a okolitých tkanív vrátane zmien na koži, ako aj prítomnosť a povahu vaskularizácie. Najčastejšie sa lézie mliečnej žľazy zisťujú v hornom vonkajšom kvadrante. V tomto kvadrante sa nachádza až 50 % všetkých druhov rakoviny prsníka. Takáto frekvencia lézií v tejto oblasti je zrejme spojená s vysokou koncentráciou terminálnych mliečnych vývodov.

Lokalizácia malígnych nádorov v iných kvadrantoch je nasledovná:

• dolný vnútorný kvadrant - 5 %;
• dolný vonkajší a horný vnútorný kvadrant - 15 %;
• dolný vonkajší kvadrant - 10 %;
• centrálna poloha za dvorcom - 17 %.

Rakovina prsníka môže mať difúznu formu (edematózno-infiltratívna rakovina) a nodulárnu formu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nodulárna forma rakoviny prsníka

Môže mať formu jedného alebo viacerých uzlín. Veľkosť nádoru súvisí s rýchlosťou rastu a časom ich detekcie. Správne určenie veľkosti nádoru je dôležité pre výber liečebnej taktiky. Každý vie o slabej korelácii medzi klinicky stanovenými, röntgenovými mamografiami a skutočnými, histologickými veľkosťami útvarov v mliečnej žľaze. Ultrazvuk mliečnych žliaz poskytuje lepší pomer veľkostí malígnych nádorov mliečnej žľazy v porovnaní s údajmi röntgenovej mamografie a ich klinickým určením. Pri porovnaní veľkosti nádoru s patomorfologickými údajmi je korelačný koeficient podľa niektorých údajov 0,77 pre palpáciu, 0,79 pre röntgenovú mamografiu a 0,91 pre ultrazvuk mliečnych žliaz. Podľa iných údajov - 0,79 pre klinické určenie veľkostí, 0,72 pre röntgenovú mamografiu a 0,84 pre ultrazvuk mliečnych žliaz.

Počas echografie sa nádor meria v troch projekciách. Vo väčšine prípadov sú nodulárne formy rakoviny prsníka hypoechoické útvary. Štruktúra echa môže byť rôznorodá a závisí od prítomnosti oblastí nekrózy, fibrózy, kalcifikácií, nádorových ciev. Za malígnymi nádormi je možné určiť akustický tieň.

Existuje špecifickosť echografických zobrazení dvoch morfologických variantov nodulárnej formy rakoviny prsníka - dobre ohraničených nádorov s expanzívnym rastovým vzorom a slabo ohraničených rakovinových nádorov (skiróznych alebo stelátových) s infiltratívnym rastovým vzorom.

Tvar a kontúry týchto nádorov sa posudzujú podľa ich rastového vzorca.

Pri infiltratívnom raste má nádor často nepravidelný tvar, jeho kontúry sú nerovnomerné v dôsledku zapojenia mnohých štruktúr mliečnej žľazy do patologického procesu. Kontúry nádoru sa stávajú ešte nerovnejšími v kombinácii s desmopláziou (sekundárnou fibrózou) okolitých tkanív. Desmoplázia je reakciou na procesy infiltrácie okolitých tkanív nádorom a je charakterizovaná zvýšením echogenicity okolitého tukového tkaniva vo forme nerovnomerného hyperechoického okraja okolo nádoru a ďalšími zmenami spôsobenými kontrakciou fibróznych vlákien a strómy.

Pri expanzívnom (posuvnom) raste majú nádory pravidelný okrúhly alebo oválny tvar, dobre definované alebo mierne rozmazané kontúry. Nádor odtláča okolité tkanivá od seba, čo spôsobuje ich kompresiu a deformáciu, ale nie deštrukciu.

Pri stlačení senzora na nádor s expanzívnym rastovým vzorom sa pozoruje mierna zmena jeho tvaru a príznak „skĺznutia“ alebo posunutia formácie medzi okolitými tkanivami. Toto sa nikdy nepozoruje pri stláčaní pevných infiltrujúcich hmôt.

Pomocou echografie je možné odlíšiť vlastný okraj nádoru od fibróznych reakcií (desmoplázie) okolitých tkanív. Pri palpácii a röntgenovej mamografii nie je možné odlíšiť desmopláziu od nádoru. Na röntgenových snímkach vyzerajú desmoplázie ako súčasť malígneho nádoru.

Mikrokalcifikácie sú spojené s rakovinou prsníka v 42 % prípadov a dajú sa ľahko zistiť röntgenovou mamografiou. V literatúre sa široko diskutuje o možnostiach echografie pri detekcii mikrokalcifikácií mliečnych žliaz. Pomocou ultrazvukového zariadenia s vysokým rozlíšením a správne zaostrenými senzormi je možné detegovať drobné echogénne bodky vo vnútri útvaru, ktoré zodpovedajú mamografickému obrazu kalcifikácií. Malé kalcifikácie takmer vždy nevytvárajú akustický tieň. Echograficky je ťažké rozlíšiť mikrokalcifikácie na pozadí echogénneho žľazového tkaniva alebo tkanív s veľkým počtom reflexných povrchov. Röntgenová mamografia detekuje kalcifikácie oveľa lepšie, preto sa možnostiam ultrazvukovej metódy v tejto veci neprikladá veľký klinický význam. V súčasnosti sa úloha echografie redukuje na detekciu štruktúr, ktoré zahŕňajú kalcifikácie, napríklad mliečny vápnik v mikrocystách, intraduktálna kalcifikácia, kalcifikácie vo vnútri útvarov.

Senzory vybavené vodnou tryskou umožňujú vizualizáciu zmien na koži mliečnej žľazy. Povrchovo umiestnené zhubné nádory mliečnej žľazy môžu spôsobiť nielen zmeny v podkožnom tkanive, ale do procesu zapojiť aj štruktúru kože. Zapojenie kože do nádorového procesu sa môže prejaviť vo forme zhrubnutia, deformácie a zmeny echogenicity kože. Menej povrchovo umiestnené rakoviny môžu spôsobiť zmeny na koži vo forme narušenia jej normálnej orientácie a kontrakcie Cooperových väzov.

Distálne oslabenie sa dlho považovalo za najkonštantnejší znak malignity nádoru. V prácach Kabayashiho a kol. (1987) sa však dokázalo, že výskyt akustických efektov za nádormi je spôsobený prítomnosťou a množstvom spojivového tkaniva. Akustický tieň sa určuje v 30 – 65 % prípadov.

Za malígnym nádorom prsníka sa nemusia vyskytovať žiadne ďalšie akustické efekty alebo sa môže vyskytnúť distálne zvýraznenie zvuku, ako napríklad pri medulárnom a mucinóznom karcinóme. Distálne zvýraznenie zvuku sa môže vyskytnúť aj za malígnymi nádormi rastúcimi v cystických dutinách, ako aj za niektorými infiltratívnymi duktálnymi karcinómami.

Ultrazvukové kritériá neumožňujú rozlíšiť histologické typy rakoviny prsníka.

Nodulárne formy infiltratívneho karcinómu prsníka

Rakoviny, ktoré vytvárajú hviezdicovitý vzor, bez ohľadu na ich formu (infiltratívna, duktálna, lobulárna), majú scirhóznu štruktúru. Najčastejšie v strede takýchto nádorov prevládajú oblasti fibróznej, niekedy hyalinizovanej strómy. Pozdĺž periférie nádoru sa nachádzajú komplexy epitelových nádorových buniek. Menej často sa pozoruje rovnomerné rozloženie parenchýmu a strómy v nádorovom uzle.

Hranice nádoru sú na echografickom vyšetrení vždy nejasné kvôli výraznej infiltrácii okolitých tkanív. Hviezdovitý tvar je spôsobený kompresiou Cooperových väzov nádorom. Jedným z najčastejších echografických znakov pri cirkulatívnych formách rakoviny sú akustické tiene.

Bolo zistené, že prevaha spojivovej zložky v nádore prispieva k väčšiemu útlmu ultrazvukových vĺn, v dôsledku čoho sa zhoršuje vizualizácia tkanív nachádzajúcich sa za nádorom. Cirózna forma rakoviny sa vyznačuje vysokým obsahom spojivového tkaniva (až 75 %).

Jedným z variantov invazívneho alebo infiltrujúceho malígneho procesu v mliečnych žľazách je infiltratívny duktálny karcinóm. Infiltratívny duktálny karcinóm môže mať rozsiahle intraduktálne rozšírenie, ktoré nie je vždy možné určiť počas operácie a následne môže spôsobiť lokálne relapsy. Z tohto hľadiska je veľmi dôležité, aby hranica chirurgického zákroku prechádzala mimo infiltrácie nádoru. Morfologický záver je rozhodujúci pri určovaní infiltrácie nádoru v mliečnych žľazách. Röntgenová mamografia má dobré prognostické možnosti pri určovaní prevalencie intraduktálnych nádorov. Mikrokalcifikácie dislokovateľnej štruktúry, dobre diferencované počas röntgenovej mamografie, klasifikujú tento proces ako podozrivý z malignity.

Farebné Dopplerovské mapovanie sa dá použiť na rozlíšenie ciev od kanálikov, pretože obe majú vzhľad tubulárnych hypoechoických štruktúr.

Nodulárne formy rakoviny s expanzívnym rastovým vzorom (dobre ohraničené)

Medzi nodulárne formy dobre ohraničených druhov rakoviny patria medulárne, mucinózne, papilárne a niektoré duktálne karcinómy a sarkómy (ktoré tvoria malé percento rakoviny prsníka). Hoci tieto nádory pri raste stláčajú okolité tkanivo, spôsobujú malé alebo žiadne fibrotické zmeny v okolitom tkanive. Niektoré nádory vykazujú distálne zvýraznenie. Sonografia nedokáže odlíšiť tieto dobre ohraničené druhy rakoviny od benígnych solídnych lézií.

Medulárne a mucinózne (koloidné) rakoviny sa môžu podobať komplexu cýst s hypoechoickým obsahom. Medulárne rakoviny majú okrúhly alebo lobulárny tvar cysticko-solidnej štruktúry, sú dobre ohraničené od okolitých tkanív a nemajú kapsulu. S rastom medulárnej rakoviny sa tvoria anechoické zóny nekrózy s oblasťami organizovaného a čerstvého krvácania. Často sa zisťuje anechoický okraj, ktorý podľa morfologického hodnotenia zodpovedá zóne aktívneho rastu nádoru. Distálne zvýraznenie je spôsobené prevahou solídnej zložky nádoru s nižším obsahom (menej ako 25 %) štruktúr spojivového tkaniva. S rastom nádoru sa môže pred útvarom objaviť široký okraj so zvýšenou echogenicitou. Pri veľkých veľkostiach je nádor fixovaný na prednú hrudnú stenu a môže ulcerovať. Malý nádor klinicky pripomína fibroadenóm. Medulárne rakoviny sú po menopauze extrémne zriedkavé.

Koloidné rakoviny sú zriedkavé, pomaly rastúce nádory, ktorých bunky produkujú hlienový sekrét. Tieto nádory sa vyskytujú vo veku 50-60 rokov. Pri echografickom vyšetrení môžu byť okrúhle alebo oválne, okraje - od dobrej diferenciácie až po rozmazané. Je možné určiť kalcifikácie. Sekundárne zmeny nie sú typické. Hemoragické zmeny vo vnútornej štruktúre sú atypické.

Kavitárny alebo intrakavitárny karcinóm je zriedkavá forma malígneho nádoru prsníka. Histologicky ide o papilárny karcinóm vychádzajúci zo steny cysty. Ultrazvukové zobrazovanie môže ukázať komplex cýst so zhrubnutými stenami alebo s pevnými výrastkami vyčnievajúcimi do dutiny cysty. Druhým variantom kavitárnej formy rakoviny je obraz cysty, ktorej stena je zvonku deformovaná v dôsledku infiltrácie zo strany nádoru rastúceho v blízkosti. V oboch prípadoch môžu mať cysty echogénny obsah. Cytologické vyšetrenie aspirátu poskytuje viac informácií, ak sa získa z oblasti obsahujúcej pevnú zložku, pretože počet nádorových buniek v tekutom obsahu môže byť veľmi malý. Kavitárna forma, podobne ako solídny papilárny karcinóm, sa častejšie pozoruje u starších žien. Pri echografii sa tieto nádory nedajú dobre odlíšiť od ich benígnych náprotivkov.

Hoci rakovina sa typicky vyznačuje výskytom hypoechoických lézií, ultrazvukové nálezy sa môžu obmedziť na jednoduché heterogénne architektonické poruchy bez zjavnej masy.

Difúzna forma rakoviny prsníka (edematózno-infiltratívna)

Edematózno-infiltratívna forma rakoviny je dôsledkom infiltrácie lymfatických ciev mliečnej žľazy nádorovými bunkami. Klinicky sa edematózno-infiltratívna forma prejavuje sčervenaním a zhrubnutím kože, ktorá sa stáva podobnou citrónovej kôre. Echografia odhaľuje zhrubnutie kože, zvýšenú echogenicitu podkladového tukového tkaniva a sieť hypoechogenických tubulárnych štruktúr rovnobežných a kolmých s kožou (rozšírené a infiltrované lymfatické cievy). Ďalšie echografické zmeny sú charakterizované zvýšenou echogenicitou parenchýmu mliečnej žľazy s neschopnosťou rozlíšiť jeho zložky. Distálne akustické tiene môžu maskovať podkladové útvary. Edematózno-infiltratívna forma rakoviny prsníka nemá špecifické echografické ani mamografické znaky, čo neumožňuje jej odlíšenie od jej benígneho analógu - difúznej formy mastitídy.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Iné malígne procesy mliečnych žliaz

Metastázy do mliečnej žľazy tvoria 1 až 6 % všetkých malígnych procesov v mliečnych žľazách. Primárne ložisko nádoru môže byť lokalizované v pľúcach, gastrointestinálnom trakte, panvových orgánoch, močovom mechúre alebo kontralaterálnej mliečnej žľaze. Metastatické nádory v mliečnej žľaze môžu byť jednotlivé, ale častejšie viacnásobné. Môžu alebo nemusia byť hmatateľné. Lézia môže byť jednostranná alebo obojstranná, s postihnutím lymfatických uzlín alebo bez neho. Ultrazvuk mliečnych žliaz odhaľuje útvar heterogénnej štruktúry, hypoechogenný, zaobleného tvaru s pomerne hladkými a jasnými kontúrami. Vzhľad hyperechogennej kapsuly (oblasti desmoplázie) je atypický.

Na rozdiel od primárnych nádorov sa metastázy zvyčajne nachádzajú v podkožnej oblasti. Metastázy môžu byť prvým prejavom onkologického ochorenia u pacientky bez primárnej lézie alebo sa nachádzajú v mliečnej žľaze v neskorých štádiách ochorenia. V oboch prípadoch je na stanovenie diagnózy potrebná aspiračná biopsia, pretože mamografické a echografické nálezy nie sú špecifické. Röntgenová mamografia odhaľuje dobre definované viacnásobné okrúhle stmavnutia, ktoré sa dajú zle odlíšiť od cýst.

Melanómy, sarkómy, lymfómy, leukémie, myelómové ochorenie môžu tiež spôsobiť poškodenie mliečnej žľazy. V literatúre existujú opisy plazmocytómu mliečnej žľazy.

Sarkóm je extrémne zriedkavé ochorenie mliečnych žliaz. Najčastejšie vzniká z mezenchymálnych prvkov benígneho nádoru, ako je napríklad fyloidný fibroadenóm, alebo zo strómy mliečnej žľazy. Podľa literatúry liposarkóm tvorí 0,001 až 0,03 % malígnych nádorov mliečnej žľazy. Bol opísaný jeden prípad osteogénneho sarkómu mliečnej žľazy. Mamografický a echografický obraz nie je špecifický.

Dopplerografia ochorení prsníka

Echografia v kombinácii s Dopplerovou metódou dokáže odhaliť novovzniknuté cievy nádoru. Farebné Dopplerovské mapovanie a výkonová Dopplerografia sa považujú za sľubný doplnok echografie pre diferenciáciu tkaniva prsníka. Farebné Dopplerovské mapovanie okolo a vo vnútri mnohých malígnych nádorov umožňuje odhaliť oveľa väčší počet ciev v porovnaní s benígnymi procesmi. Podľa Morishimu bola vaskularizácia pomocou farebného Dopplerovského mapovania detekovaná v 90 % z 50 druhov rakoviny, farebné signály boli lokalizované na periférii v 33,3 % prípadov, centrálne v 17,8 % a chaoticky v 48,9 %. Pomer medzi plochou vaskularizácie a veľkosťou útvaru bol menší ako 10 % v 44,4 % prípadov, menší ako 30 % v 40 % prípadov a väčší ako 30 % v 11,6 % prípadov. Priemerná veľkosť nádoru, pri ktorej boli detegované farebné signály, bola 1,6 cm, zatiaľ čo pri veľkostiach nádoru 1,1 cm neboli detekované žiadne cievy. Pri analýze 24 rakovín prsníka sa zohľadnil počet vaskularizačných pólov, ktorý v priemere predstavoval 2,1 pre malígne nádory a 1,5 pre benígne nádory.

Pri pokuse o rozlíšenie medzi benígnymi a malígnymi procesmi pomocou pulzného Dopplerovho ultrazvuku je potrebné zohľadniť nasledujúce faktory:

• veľké proliferujúce fibroadenómy u mladých žien sú dobre vaskularizované v 40 % prípadov;
• malé druhy rakoviny, ako aj niektoré špecifické typy rakoviny akejkoľvek veľkosti (ako napríklad mukoidný karcinóm), môžu byť nevaskularizované;
• Detekcia nádorových ciev závisí od technických možností ultrazvukového prístroja na zaznamenávanie nízkych rýchlostí.

Ultrazvuková metóda dokáže odhaliť zmeny v lymfatických uzlinách pri rôznych patologických procesoch v mliečnych žľazách, určiť ich veľkosť, tvar, štruktúru a prítomnosť hypoechoického okraja. Zistené okrúhle hypoechoické útvary s priemerom 5 mm môžu byť výsledkom zápalu, reaktívnej hyperplázie a metastáz. Okrúhly tvar, strata hypoechoického okraja a znížená echogenicita obrazu brány lymfatickej uzliny naznačujú jej infiltráciu nádorovými bunkami.

Ultrazvuk prsníkov má vyššiu citlivosť pri detekcii axilárnych lymfatických uzlín v porovnaní s palpáciou, klinickým vyšetrením a röntgenovou mamografiou. Podľa Madjara palpácia poskytuje až 30 % falošne negatívnych výsledkov a rovnaký počet falošne pozitívnych výsledkov na postihnutie lymfatických uzlín. Echografia odhalila 73 % metastáz rakoviny prsníka do axilárnych lymfatických uzlín, zatiaľ čo palpácia odhalila iba 32 %.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]