Dedičná intoxikácia s meďou: príznaky, diagnostika, liečba

Dojčivá intoxikácia meďou (Wilsonova choroba) vedie k akumulácii medi v pečeni a iných orgánoch. Zhoršujú sa hepatálne alebo neurologické príznaky. Diagnóza je založená na nízkej hladine ceruloplazmínu v sére, vysokej hladine vylučovania medi v moči a niekedy aj v biopsii pečene. Liečba spočíva v chelácii, zvyčajne s penicilamínom.

Hepatolentikulárna degenerácia (Wilsonova choroba) - progresívna porucha metabolizmu medi, ktorá sa vyskytuje u 1 z 30 000 osôb, ktoré majú vplyv na ochorenie, homozygotná pre recesívny mutovaného génu sa nachádza v 13. Chromozóme. U heterozygotných nosičov, ktoré tvoria približne 1,1% populácie, sa choroba nezobrazuje.

[1], [2], [3]

Patofyziológia dedičnej intoxikácie s meďou

Od narodenia sa meď hromadí v pečeni. Sérové hladiny ceruloplazminu sú znížené. Rozvíja hepatálnu fibrózu a v konečnom dôsledku cirhózu. Meď difunduje z pečene do krvného obehu a potom do iných tkanív. To vedie hlavne k deštruktívnym léziám mozgu, ale postihuje aj obličky, reprodukčné orgány a hemolytickú anémiu. Určité množstvo medi sa usadzuje v Descemetovej membráne rohovky.

Symptómy dedičnej intoxikácie s meďou

Symptómy sa zvyčajne vyskytujú vo veku od 6 do 30 rokov. Takmer polovica pacientov, najmä teenagerov, prvý príznak - hepatitída, akútna chronická choroba alebo blesk. Ale hepatitída sa môže vyvinúť kedykoľvek. U približne 40% pacientov, najmä v mladom veku, prvé symptómy odrážajú účasť na procese CNS. Typické motorické poruchy vrátane akejkoľvek kombinácie tremorov, dystónie, dysartrie, dysfágie, trocheov, slinovania a zhoršenej koordinácie. Zaznamenávajú sa senzorické poruchy. Niekedy sú prvými príznakmi behaviorálne alebo kognitívne abnormality. V 5-10% pacientov prvým príznakom - náhodne vidieť zeleno-zlato alebo zlaté prstene Kaiser-Fleischer alebo mesiačiky (vzhľadom k ukladaniu medi v rohovke), amenoreu, opakované spontánne potraty, hematúria.

Diagnóza dedičnej intoxikácie s meďou

Wilsonovu chorobu (hepatolentikulárnu degeneráciu) treba podozrievať u osoby mladšej ako 40 rokov v ktoromkoľvek z nasledujúcich prípadov: žiadna iná nevysvetliteľná pečeň, neurologická alebo psychiatrická patológia; nič iného nevysvetliteľného konštantného zvýšenia hepatickej transaminázy; Sibs, rodič alebo bratranec s Wilsonovou chorobou; fulminantná hepatitída a Coombs-negatívna hemolytická anémia (pozri str. 1336).

Ak Wilsonova choroba je podozrievaná, že je potrebné skúmať pomocou štrbinovej lampy pre detekciu krúžky Kaiser-Fleischer, meraním hladín medi v sére a ceruloplazmín a vylučovanie medi v moči denne.

Ceruloplazmín v sére (norma 20-35 mg / dl) sa zvyčajne znižuje s hepatolentikulárnou degeneráciou, ale môže to byť normálne. Môže byť tiež falošne nízka, najmä u heterozygotných nosičov. Ak je sérový ceruloplazmín nízky a vylučovanie medi v moči je vysoké, diagnóza je jasná. Ak sú hladiny pochybné, potom diagnózu možno potvrdiť meraním vylučovania medi v moči po užívaní penicilamínu (provokačný test na penicilamín). Ak sa táto vzorka nevykoná, potom potrebujete urobiť biopsiu pečene na meranie koncentrácie medi v pečeni.

Nízka hladina ceruloplazmínu zvyčajne znamená, že celkové množstvo medi v krvnom sére je znížené. Avšak hladina voľnej (neviazanej) medi je zvyčajne zvýšená. Množstvo voľnej medi sa môže vypočítať tak, že sa odpočíta množstvo medi v ceruloplazmíne z celkovej hladiny medi v krvnom sére, alebo sa dá priamo merať.

Krúžky Kaiser-Fleischer sa občas nachádzajú v iných ochoreniach pečene (napr. Biliárna atrézia, primárna biliárna cirhóza). Avšak, Kaiser-Fleischer kruh v kombinácii s motorovými neurologické abnormality alebo zníženie ceruloplazmínu sú Patognomická pre hepatolentikulárna degenerácie (Wilsonova choroba).

V Wilsonovej choroby (hepatolentikulárna degenerácia) vylučovanie medi v moči (normálne <30 mg / deň), je všeobecne vyššia ako 100 mg / deň. Účel penicilamín orálna dávka 500 mg 2 alebo 4 krát denne zvyšuje vylučovanie 1200 mg / deň a viac pacientov s hepatolentikulárna degeneráciou a neumožňuje prekročiť 500 mg / deň u pacientov s nedostatkom Wilsonova choroba. V hraničných prípadoch sa diagnostika uskutočňuje na základe zníženého zaradenia rádioaktívnej medi do ceruloplazmínu.

Koncentrácia medi v pečeni (zvyčajne <50 μg / g suchej telesnej hmotnosti) zvyčajne prevyšuje 250 μg / g suchej telesnej hmotnosti u pacientov s Wilsonovou chorobou. Avšak, môže byť falošne negatívne výsledky vďaka výberové chyby (koncentrácia medi v pečeni výrazne líši) alebo fulminantnej hepatitídy (spôsobuje nekrózu, čo vedie k uvoľňovaniu veľkého množstva medi).

Úroveň kyseliny močovej v krvnom sére môže byť nízka, pretože sa vylučuje močom.

[4]

Liečba dedičnej intoxikácie s meďou

Trvalá, celoživotná liečba je potrebná bez ohľadu na to, či sú prítomné príznaky. Akumulovaná meď sa má odstrániť pomocou chelatačných činidiel. Akumulácia medi by sa malo zabrániť diétu s nízkym obsahom medi produktov [napr., Vyhnúť hovädzia pečeň, kešu, vigna (vigna), zeleninové šťavy, mäkkýše, huby, kakaové] alebo liečbu s nízkymi dávkami chelátovacích činidiel alebo zinok ústne.

Zvlášť vhodným liekom na tvorbu chelátu je penicilamín. Pacienti starší ako 5 rokov sú vymenovaní v dávke 500 mg orálne 2 až 4 krát denne na prázdny žalúdok (> 1 hodinu pred jedlom a pred spaním).

Pre mladšie deti je liek predpísaný v dávke 50 mg / kg orálne 4 krát denne. Niekedy s použitím penicilamínu je spojené zhoršenie neurologických symptómov. Spolu s penicilaminom sa podáva a pyridoxín v dávke 25 mg perorálne jedenkrát denne.

Trientín hydrochlorid je menej účinný ako penicilamín. Podáva sa ihneď v dávke 500 mg orálne dvakrát denne, ak sa penicilamín zruší v dôsledku nepriaznivého účinku.

Orálny podávanie octanu zinočnatého v dávke 50 mg 2 krát za deň môže zabrániť opätovnej akumulácii medi v tých pacientov, ktorí netolerujú alebo penicilamín trientínom, alebo tých, ktorí majú neurologické symptómy, ktoré nemôžu byť odstránené inými liekmi.

Varovanie

Penikilamín alebo trién by sa nemali užívať so zinkom, pretože niektoré z týchto liekov môže viazať zinok, aby sa vytvorila zlúčenina, ktorá nemá terapeutický účinok.

V súčasnosti sa hodnotí tetramotomolybdát amónny, ako aj liečivo na liečbu Wilsonovej choroby. Znižuje absorpciu medi tým, že sa naň viaže v krvnej plazme a je relatívne netoxický. Je zvlášť užitočný v prítomnosti neurologických symptómov, pretože na rozdiel od penicilamínu nevyvoláva neurologické symptómy počas liečby.

Transplantácia pečene môže byť záchranou pre pacientov, ktorí majú Wilsonovu chorobu s fulminantným poškodením pečene alebo závažným zlyhaním pečene, ktoré nie sú citlivé na lieky.

Prognóza a skríning dedičnej intoxikácie s meďou

Prognóza je zvyčajne priaznivá, ak ochorenie nedosiahlo veľa času pred začatím liečby. Neošetrená Wilsonova choroba je smrteľná a vedie k smrti zvyčajne vo veku do 30 rokov.

Pretože skorá liečba je najefektívnejšia, skríning sa vykonáva pre každého, kto má sibi, bratranca alebo rodiča s Wilsonovou chorobou. Screening zahŕňa výskum štrbinovej lampy, testy pečeňových funkcií, meranie hladín medi a ceruloplazmín v sére a vylučovanie medi s 24-hodinovým močom. Ak sú niektoré výsledky patologické, vykoná sa biopsia pečene, aby sa stanovila koncentrácia medi v pečeni. Deti by nemali byť testované do veku 1 roka, pretože hladiny ceruloplazmínu sú počas prvých mesiacov života nízke. Deti mladšie ako 6 rokov s normálnymi výsledkami testu by mali byť opätovne testované po 5 až 10 rokoch. Genetické testovanie nie je uskutočniteľné.