TSH test počas tehotenstva v 1., 2. a 3. trimestri: dekódovanie indikátorov

Tyreostimulačný hormón hypofýzy odráža dostupnosť tyroxínu a trijódtyronínu v tele tehotnej ženy. Počas tehotenstva sa zvyšuje potreba hormónov štítnej žľazy a vplyv ľudského choriového gonadotropínu v prvom trimestri fyziologicky znižuje TSH. Preto musí interpretácia zohľadniť trimester, laboratórnu metódu a lokálne referenčné intervaly. Spoliehanie sa na „univerzálne“ údaje bez úprav zvyšuje riziko chyby. [1]

Kľúčovou zásadou v posledných rokoch je, že sa uprednostňujú referenčné hodnoty špecifické pre daný trimester a metódu, validované pre konkrétne laboratórium. Ak tieto nie sú k dispozícii, je povolené použitie priemerných prahových hodnôt z usmernení s explicitnými obmedzeniami. To znižuje výskyt falošných diagnóz a zbytočných intervencií. [2]

V klinickej praxi sa TSH používa ako primárny test pri podozrení na dysfunkciu štítnej žľazy, ako aj na monitorovanie pacientov, ktorí už podstupujú liečbu. V prípade potreby sa k hodnoteniu pridávajú aj voľný tyroxín, protilátky proti tyreoidálnej peroxidáze a ďalšie parametre v závislosti od špecifických potrieb. [3]

Fyziológia podľa trimestra: prečo TSH kolíše

V prvom trimestri stimuluje ľudský choriový gonadotropín receptory štítnej žľazy, čo vedie k zvýšeniu tyroxínu a reflexnému poklesu TSH, niekedy na veľmi nízke hladiny. Toto je fyziologické a nevyžaduje si liečbu, ak je voľný tyroxín normálny a nie sú žiadne príznaky tyreotoxikózy. [4]

V druhom trimestri hladiny ľudského choriového gonadotropínu klesajú, zatiaľ čo koncentrácie globulínu viažuceho tyroxín zostávajú zvýšené v dôsledku účinkov estrogénu. Preto hladiny celkového tyroxínu stúpajú, hladiny voľného tyroxínu sa môžu priblížiť k dolnej hranici testu a hladiny TSH sa postupne vracajú do predklinického rozmedzia. [5]

Vzhľadom na zmeny v transportných proteínoch sú merania voľného tyroxínu pomocou štandardných imunotestov počas tehotenstva menej spoľahlivé ako mimo neho. Odporúčania umožňujú použitie indexu voľného tyroxínu alebo celkového tyroxínu so zvýšením hornej hranice normálu približne o 50 % v druhom a treťom trimestri, ak nie je k dispozícii validovaná referenčná hodnota voľného tyroxínu. [6]

Tabuľka 1. Hlavné fyziologické zmeny a laboratórne dôsledky

Obdobie	Kľúčový faktor	Čo sa deje s testami?
1. trimester	Ľudský choriový gonadotropín	TSH klesá, niekedy na veľmi nízke hodnoty; voľný tyroxín je bližšie k hornej hranici metódy
2. trimester	Vysoký globulín viažuci tyroxín	Celkový tyroxín je zvýšený, voľný tyroxín môže byť bližšie k dolnej hranici metódy, TSH stúpa smerom k počiatočnej úrovni.
3. trimester	Stabilizácia vplyvov	TSH je u tehotných žien zvyčajne v rámci normy špecifickej pre danú metódu, celkový tyroxín zostáva zvýšený v porovnaní s netehotnými ženami.
Súhrn smerníc pôrodníckych a endokrinologických spoločností. [7]

Kedy sa dať otestovať a koho skríningovať

Väčšina špecializovaných spoločností zatiaľ neodporúča univerzálny skríning TSH u všetkých tehotných žien. Uprednostňuje sa cielený prístup: testovanie žien vo vysoko rizikových skupinách, ako aj kohokoľvek s príznakmi, strumou, predchádzajúcimi tehotenskými komplikáciami alebo anamnézou autoimunitných ochorení. Konsenzus sa môže v jednotlivých krajinách líšiť, ale základná logika je konzistentná. [8]

Medzi typické dôvody počiatočného vyšetrenia patrí známa hypo- alebo hypertyreóza, prítomnosť protilátok proti tyreoidálnej peroxidáze, diabetes mellitus 1. typu a iné autoimunitné ochorenia, neplodnosť, potrat, viacpočetné tehotenstvá, predchádzajúca radiačná expozícia krku, užívanie liekov, ktoré ovplyvňujú funkciu štítnej žľazy, a pobyt v oblasti s možným nedostatkom jódu.[9]

Ak pacientka už užíva levotyroxín, testovanie TSH sa vykoná ihneď po potvrdení tehotenstva a potom pravidelne počas prvých šiestich mesiacov tehotenstva na úpravu dávkovania. Cieľom je udržiavať TSH v odporúčanom rozmedzí pre tehotné ženy, zvyčajne v dolnej polovici referenčného rozmedzia. [10]

Tabuľka 2. Kto by mal byť testovaný na TSH počas tehotenstva?

Kategória rizika	Príklady situácií
Anamnéza ochorenia štítnej žľazy	Diagnóza hypotyreózy, tyreotoxikózy, chirurgického zákroku alebo rádiojódu v minulosti
Autoimunitné pozadie	Protilátky proti tyreoidálnej peroxidáze, diabetes mellitus 1. typu, iné autoimunitné ochorenia
Reprodukčné faktory	Neplodnosť, potrat, asistovaná reprodukcia
Klinické príznaky	Struma, závažné príznaky, tachykardia, silná únava s normálnym hemoglobínom
Regionálne faktory	Možný nedostatok jódu, obmedzte jodizovanú soľ
Podľa moderných prehľadov a praktických bulletinov pôrodníckych spoločností. [11]

Referenčné intervaly a prahové hodnoty

Zlatým štandardom sú intervaly špecifické pre daný trimester a metódu overené laboratórne. V reálnej praxi sa tieto môžu líšiť od „učebnicových“ intervalov a sú často širšie, najmä v prvom trimestri. V nedávnych štúdiách sa horné limity pre TSH v prvom trimestri pohybovali od približne 3,1 do 4,6 mIU na liter v závislosti od metódy a populácie. [12]

Ak neexistujú stanovené referenčné limity, smernice Americkej asociácie štítnej žľazy odporúčajú hornú hranicu TSH približne 4,0 mIU/l na začiatku tehotenstva s postupným návratom k hladinám pred tehotenstvom v druhom a treťom trimestri. Ide o modernejší prístup v porovnaní so zastaranými, rigidnými limitmi 2,5 a 3,0. [13]

Pre pacientky, ktoré už podstupujú liečbu, môžu byť ciele prísnejšie: pôrodnícky bulletin odporúča udržiavať hladiny TSH medzi dolnou referenčnou hranicou a 2,5 mIU na liter, najmä v prvom trimestri, čo koreluje s nižším rizikom dekompenzácie. Ide o špecifické cieľové hodnoty pre terapiu, nie univerzálne referenčné hodnoty pre každého. [14]

Tabuľka 3. Čo robiť, ak neexistuje žiadny referenčný materiál špecifický pre danú metódu

Trimester	Prijateľný referenčný rozsah pre TSH	Komentár
1	Horná hranica je približne 4,0 mIU na liter.	Dočasný referenčný bod, zatiaľ nie sú k dispozícii žiadne lokálne údaje
2	Bližšie k predklinickému rozsahu metódy	Vyhodnoťte v kontexte voľného tyroxínu
3	V rámci metódy pre tehotné ženy	Zvážte klinický obraz a protilátky
Pokyny Americkej asociácie štítnej žľazy s výhradami. [15]

Diagnostické scenáre: ako čítať výsledky

Zvýšený TSH a normálny voľný tyroxín sa považujú za subklinickú hypotyreózu. Riziko nežiaducich výsledkov sa zvyšuje s prítomnosťou protilátok proti tyreoidálnej peroxidáze a s vyššou hodnotou TSH. Niektoré odporúčania odporúčajú liečbu levotyroxínom pri hladinách TSH ≥ 10 mIU/l a pri hladinách TSH nad hornou hranicou špecifickou pre daný trimester, najmä ak sú protilátky pozitívne. [16]

Nízka hladina TSH v prvom trimestri s normálnou hladinou voľného tyroxínu často odráža vplyv ľudského choriového gonadotropínu a nevyžaduje si liečbu. Úlohou lekára je vylúčiť zjavnú tyreotoxikózu na základe klinických príznakov a hladín voľného tyroxínu, ako aj protilátok proti receptoru tyreostimulačného hormónu, ak existuje podozrenie na Gravesovu chorobu. [17]

Voľný tyroxín sa odhaduje s ohľadom na metodologické obmedzenia. V prípade pochybností je prijateľné použiť index voľného tyroxínu alebo celkový tyroxín upravený pre tehotenstvo v druhom a treťom trimestri. To znižuje riziko falošne nízkych hodnôt voľného tyroxínu v niektorých imunotestoch. [18]

Tabuľka 4. Diferenciálna diagnostika nízkeho TSH

Situácia	Voľný tyroxín	Protilátky	Taktika
Gestačná prechodná tyreotoxikóza	Normálne alebo mierne zvýšené	Negatívne	Pozorovanie, v prípade potreby korekcia symptómov
Gravesova choroba	Zvýšené	Často pozitívne na TSH receptory	Špecifická terapia podľa trimestra
Predávkovanie levotyroxínom	Zvýšené	Žiadne autoprotilátky	Úprava dávky
Súhrn odporúčaní pre pôrodníctvo a štítnu žľazu. [19]

Kedy začať liečbu levotyroxínom a aké sú jej ciele?

Indikácie na začatie liečby počas tehotenstva zahŕňajú zjavnú hypotyreózu, TSH ≥ 10 mIU/l, ako aj subklinickú hypotyreózu s TSH nad hornou hranicou špecifickou pre daný trimester, najmä s pozitívnymi protilátkami proti tyreoidálnej peroxidáze. Rozhodnutie zohľadňuje načasovanie, klinický obraz a súvisiace riziká. [20]

Cieľom liečby je normalizovať hladiny TSH v dolnej polovici referenčného rozmedzia pre tehotné ženy, najčastejšie medzi dolnou hranicou a 2,5 mIU na liter, najmä v prvom trimestri. Monitorovanie sa vykonáva každé 4 – 6 týždňov počas fázy výberu dávky a aspoň raz na začiatku tretieho trimestra. [21]

Ak žena užívala levotyroxín pred počatím, dávka sa ihneď po potvrdení tehotenstva zvýši približne o 20 – 30 %, s dvoma ďalšími štandardnými dávkami týždenne, po ktorých nasledujú úpravy na základe hladín TSH. Tým sa znižuje riziko predčasnej dekompenzácie. Po pôrode sa predchádzajúca dávka zvyčajne vracia s opakovaným monitorovaním. [22]

Tabuľka 5. Rýchly algoritmus pre levotyroxín po potvrdení tehotenstva

Počiatočná situácia	Každodenná činnosť	Ďalej
Už mám diagnózu hypotyreózy a stabilnú dávku.	Zvýšte celkové týždenné dávky približne o 20 – 30 % alebo pridajte 2 štandardné dávky týždenne	Monitorovanie TSH po 4 týždňoch a potom každé 4-6 týždňov až do polovice tehotenstva
Nová diagnóza počas tehotenstva	Vypočítajte počiatočnú dávku na základe telesnej hmotnosti alebo deficitu a titrujte ju na cieľovú hodnotu TSH.	Ovládanie ako vyššie
Popôrodné obdobie	Návrat k predklinickej dávke	Kontrola po 6-8 týždňoch
Na základe smerníc a klinických prehľadov Americkej asociácie štítnej žľazy. [23]

A čo protilátky proti tyreoidálnej peroxidáze u euthyroidných pacientov?

Prítomnosť protilátok proti tyreoidálnej peroxidáze u žien s normálnym TSH je spojená s vyšším rizikom nežiaducich výsledkov, ale rozsiahla randomizovaná štúdia nepreukázala žiadny prínos profylaktického levotyroxínu pri zvyšovaní miery donosených živonarodených detí. Preto sa rutinné podávanie hormónu výlučne pri protilátkach bez abnormalít TSH nepodporuje. Monitorovanie a včasná korekcia zvýšených hladín TSH zostáva uprednostňovaným faktorom. [24]

Hypertyreóza počas tehotenstva: výber liekov podľa trimestra

V prípadoch zjavnej hypertyreózy v prvom trimestri sa uprednostňuje propyltiouracil kvôli nižšiemu riziku embryopatií. Po ukončení organogenézy mnohé odporúčania umožňujú prechod na tiamazol. Cieľom je udržať hladiny voľného tyroxínu na hornej hranici normálu pre tehotné ženy, aby sa predišlo fetálnej hypotyreóze. „Blokovací“ režim so súbežným levotyroxínom sa neodporúča. [25]

Subklinická hypertyreóza s nízkou hladinou TSH a normálnou hladinou voľného tyroxínu zvyčajne nevyžaduje liečbu. Symptomatickú tachykardiu možno krátkodobo kontrolovať betablokátormi, berúc do úvahy pôrodnícke obmedzenia. Rozhodnutie o liečbe sa vždy zvažuje vzhľadom na riziká pre plod. [26]

Tabuľka 6. Antityreoidálne lieky podľa trimestra

Obdobie	Preferovaný liek	Cieľový benchmark
1. trimester	Propyltiouracil	Voľný tyroxín na hornej hranici tehotenstva
2. – 3. trimestre	Prechod na tiamazol je možný.	Minimálna účinná dávka pri kontrole voľného tyroxínu
Podľa pôrodníckeho bulletinu a odporúčaní spoločností pre štítnu žľazu. [27]

Monitorovanie: Ako často opakovať testy

Počas prvých šiestich mesiacov tehotenstva sa hladiny TSH monitorujú každé 4 – 6 týždňov, kým sa nestabilizujú na cieľovej úrovni, a potom zvyčajne menej často. Ďalšie vyšetrenie sa odporúča na začiatku tretieho trimestra. Po úprave dávky sa opakovaný test vykoná o 4 – 6 týždňov neskôr. [28]

Pri liečbe hypertyreózy sa monitoruje voľný tyroxín a dávka sa upravuje tak, aby sa udržala na hornej hranici normálu pre tehotné ženy. Vzhľadom na metodologické obmedzenia voľného tyroxínu je užitočné používať rovnakú metódu v jednom laboratóriu počas celého obdobia pozorovania. [29]

Tabuľka 7. Harmonogram riadenia v typických situáciách

Situácia	Kedy opakovať
Začatie alebo zmena dávky levotyroxínu	Po 4-6 týždňoch, potom každé 4-6 týždne až do polovice tehotenstva
Stabilná dávka a cieľová hladina TSH	Ďalšia kontrola na začiatku tretieho trimestra
Antityreoidálna terapia	Každé 4 týždne s cieľovou hladinou voľného tyroxínu na hornej hranici normálu
Podľa praktických bulletinov pôrodníckych spoločností. [30]

Výživa a jód: koľko je potrebné a kto ho potrebuje

Potreba jódu sa počas tehotenstva zvyšuje. V krajinách s nedostatočným príjmom jódu Svetová zdravotnícka organizácia a Detský fond OSN odporúčajú tehotným a dojčiacim ženám suplementáciu, kým sa nerozšíria programy jodizácie soli. Ak je príjem dostatočný, jodizovaná soľ a multivitamín so 150 mcg jódu často spĺňajú požiadavku. Nadmerné dávky sa neodporúčajú. [31]

Je dobré si vopred skontrolovať zloženie prenatálnych vitamínov, pretože niektoré populárne doplnky výživy vôbec neobsahujú jód. Uprednostňuje sa jodid draselný v dávke približne 150 mcg denne, pokiaľ neexistujú kontraindikácie a oblasť nie je jódovo nedostatočná. Rozhodnutie sa prijíma individuálne na základe stravy a laboratórnych údajov. [32]

Tabuľka 8. Jód počas tehotenstva: odporúčania

Otázka	Krátka odpoveď
Potrebuje každý doplnky stravy?	Odporúča sa v oblastiach s nedostatočným príjmom jódu; v ostatných prípadoch je možná selektívna stratégia.
Dávka v komplexe	Približne 150 mcg elementárneho jódu ako jodid draselný
Prečo je prebytok nebezpečný?	Riziko dysfunkcie štítnej žľazy u matky a plodu pri nadmerných dávkach
Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie a národných referenčných kníh o výžive. [33]

Časté chyby a ako sa im vyhnúť

Chybou č. 1 je používanie zastaraných „rigidných“ prahových hodnôt 2,5 a 3,0 pre každého, bez ohľadu na metódu alebo trimester. Súčasné odporúčania umožňujú hornú hranicu okolo 4,0 na začiatku tehotenstva, ak neexistujú vlastné referenčné hodnoty, a najlepším prístupom sú lokálne validované intervaly. [34]

Chyba č. 2: Spoliehanie sa na jednotlivé merania voľného tyroxínu pomocou rôznych metód. Počas tehotenstva je vhodnejšie monitorovať TSH a voľný tyroxín v tom istom laboratóriu a pomocou tej istej metódy a ak sú hodnoty nekonzistentné, použiť index voľného tyroxínu alebo korigovaný celkový tyroxín. [35]

Chyba č. 3: Predpisovanie levotyroxínu všetkým eutyreóznym pacientom len kvôli protilátkam proti tyreoidálnej peroxidáze. Veľká randomizovaná štúdia nepreukázala žiadny prínos pre mieru pôrodnosti. Namiesto toho je potrebné monitorovanie a okamžitá liečba, keď sa hladiny TSH zvýšia. [36]

Chyba č. 4: Odkladanie zvýšenia dávky levotyroxínu u žien, ktoré už užívajú liečbu, až do prvej návštevy. Odporúča sa okamžite zvýšiť celkovú týždennú dávku približne o štvrtinu po potvrdení tehotenstva a potom titrovať na základe monitorovania TSH. [37]

Stručný algoritmus podľa trimestra

1. trimester: Ak sa zvýši TSH a voľný tyroxín sa zníži, okamžite začnite s podávaním alebo zvýšte dávku levotyroxínu. Ak je TSH nízky pri normálnom voľnom tyroxíne, je potrebné častejšie sledovanie. V prípade zjavnej tyreotoxikózy sa má použiť propyltiouracil. [38]

2. trimester: Upresniť cieľové hodnoty TSH na základe lokálnych referenčných hodnôt a pokračovať v titrácii dávky. V prípade hypertyreózy je možný prechod na tiamazol s monitorovaním voľného tyroxínu. [39]

3. trimester: overiť stabilitu parametrov a dávok, vyhnúť sa zvýšenému TSH a liekmi vyvolanej fetálnej hypotyreóze. [40]