Choroby z nedostatku jódu a endemická struma

Poruchy nedostatku jódu (endemická struma) - stav vyskytujúci sa v určitých geografických oblastiach s nedostatkom jódu v prostredí a charakterizovaný zväčšením štítnej žľazy (sporadická struma sa vyvíja u jedincov žijúcich mimo oblastí s endemickým výskytom strumy). Táto forma strumy je rozšírená vo všetkých krajinách.

[ 1 ]

Epidemiológia

Podľa WHO je na svete viac ako 200 miliónov pacientov s endemickou strumou. Toto ochorenie je bežné v horských (Alpy, Altaj, Himaláje, Kaukaz, Karpaty, Kordillery, Ťan Šan) a nížinných oblastiach (Stredná Afrika, Južná Amerika, východná Európa). Prvé informácie o endemickej strume v Rusku sú dostupné v Ležnevovej práci „Struma v Rusku“ (1904). Autor nielenže uviedol údaje o jej prevalencii v krajine, ale tiež naznačil, že ide o ochorenie celého tela. Na území bývalého ZSSR sa endemická struma vyskytuje v centrálnych oblastiach Ruska, západnej Ukrajiny, Bieloruska, Zakaukazska, Strednej Ázie, Zabajkálska, v údoliach veľkých sibírskych riek, na Uralu a Ďalekom východe. Oblasť sa považuje za endemickú, ak má viac ako 10 % populácie klinické príznaky strumy. Ženy ňou trpia častejšie, ale v oblastiach s ťažkou endémiou ňou často trpia aj muži.

Prevalencia ochorenia je určená počtom postihnutých žien, stupňom zväčšenia štítnej žľazy u pacientov, frekvenciou nodulárnej strumy a pomerom mužov a žien so strumou (Lenzov-Bauerov index). Endemita sa považuje za závažnú, ak je incidencia populácie nad 60 %, Lenzov-Bauerov index je 1/3-1/1 a incidencia nodulárnej strumy je nad 15 % a vyskytujú sa prípady kretinizmu. Ukazovateľom jej závažnosti môže byť štúdia obsahu jódu v moči. Jeho výsledky sa počítajú v μg %. Norma je 10-20 μg %. V oblastiach so závažnou endemicitou je hladina jódu pod 5 μg %. V miernych endemických podmienkach je incidencia populácie nad 10 %, Lenzov-Bauerov index je 1/6 a nodulárne formy sa vyskytujú v 5 % prípadov.

Na posúdenie endemicity strumy sa používa aj ukazovateľ navrhnutý M. G. Kolomiytsevovou. Je založený (koeficient napätia endemicity strumy) na pomere počtu počiatočných foriem strumy (I. – II. stupeň) k počtu prípadov jej následných foriem (III. – IV. stupeň), vyjadrenom v percentách. Výsledkom je násobok ukazujúci, koľkokrát prevažujú počiatočné stupne zväčšenia štítnej žľazy nad následnými. Ak je Kolomiytsevov koeficient menší ako 2, endemita je vysokého napätia, medzi 2 a 4 – stredného, viac ako 4 – slabého.

Medzinárodná rada pre poruchy nedostatku jódu (Iodine Deficiency Disorders - ICD) na základe údajov o prevalencii a klinických prejavoch nedostatku jódu odporúča rozlišovať tri stupne závažnosti nedostatku jódu. V miernom stupni sa struma vyskytuje u 5 až 20 % populácie, priemerná hladina vylučovania jódu močom je 5 – 9,9 mg % a frekvencia vrodenej hypotyreózy je od 3 do 20 %.

Priemerná závažnosť je charakterizovaná frekvenciou strumy 20 – 29 %, hladinou vylučovania jódu 2 – 4,9 % a frekvenciou vrodenej hypotyreózy 20 – 40 %. V závažných prípadoch je frekvencia strumy vyššia ako 30 %, hladina vylučovania jódu močom je pod 2 μg % a frekvencia vrodenej hypotyreózy je vyššia ako 40 %. Kretinizmus sa vyskytuje s frekvenciou až 10 %.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny ochorenia z nedostatku jódu (endemická struma)

V polovici 19. storočia Chatin a Prevost predložili teóriu, že endemická struma je spôsobená nedostatkom jódu. V nasledujúcich rokoch bola teória o nedostatku jódu ďalej potvrdená výskumom iných vedcov a dnes je všeobecne akceptovaná.

Okrem nedostatku jódu je vývoj endemickej strumy významne ovplyvnený príjmom strumogénnych látok (tiokyanáty a tio-oxyzolidóny obsiahnuté v niektorých druhoch zeleniny), jódom vo forme nedostupnej pre absorpciu, genetickými poruchami intratyreoidálneho metabolizmu jódu a biosyntézy hormónov štítnej žľazy a autoimunitnými mechanizmami. Výskyt ochorenia je významne ovplyvnený zníženým obsahom mikroprvkov v biosfére, ako je kobalt, meď, zinok, molybdén, čo bolo podrobne preukázané v štúdiách V. N. Vernadského a A. P. Vinogradova, ako aj bakteriálnym a helmintickým znečistením životného prostredia. Familiárna struma a vysoká frekvencia strumy u monozygotných dvojčiat v porovnaní s dizygotnými dvojčatami naznačujú prítomnosť genetických faktorov.

Ako reakcia tela na dlhodobý a závažný nedostatok jódu sa vyvíja struma, aktivuje sa množstvo adaptačných mechanizmov, z ktorých hlavnými sú zvýšenie klírensu anorganického jódu štítnou žľazou, hyperplázia štítnej žľazy, zníženie syntézy tyreoglobulínu, modifikácia aminokyselín obsahujúcich jód v žľaze, zvýšenie syntézy trijódtyronínu štítnou žľazou, zvýšenie premeny T4 _na T3 _v periférnych tkanivách a produkcia hormónov štítnej žľazy.

Zvýšený metabolizmus jódu v tele odráža stimuláciu štítnej žľazy tyreostimulujúcim hormónom. Mechanizmy regulácie syntézy hormónov štítnej žľazy však závisia najmä od intratyreoidálnej koncentrácie jódu. U potkanov s hypofyzárnou ektómiou, ktorí boli chovaní na diéte s nedostatkom jódu, sa pozorovalo zvýšenie absorpcie ¹³¹¹ štítnou žľazou.

U novorodencov a detí v endemických oblastiach sa pozoruje epiteliálna hyperplázia štítnej žľazy bez bunkovej hypertrofie a relatívneho zníženia folikulov. V oblastiach so stredne silným nedostatkom jódu sa u dospelých vyskytujú parenchymatózne strumy s tvorbou uzlín na hyperplastickom podklade. Dochádza k progresívnemu poklesu obsahu jódu, nárastu pomeru monojódtyrozínu k dijódtyrozínu (MIT/DIT) a poklesu jódtyronínov. Ďalším dôležitým dôsledkom poklesu koncentrácie jódu je zvýšenie syntézy T3 _a udržanie jeho hladiny v sére napriek poklesu hladiny T4 _. V tomto prípade sa môže zvýšiť aj hladina TSH, niekedy veľmi výrazne.

G. Stockigt sa domnieva, že existuje priama súvislosť medzi veľkosťou strumy a obsahom TSH.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogenézy

Pri endemickej strume sa vyskytujú nasledujúce morfologické varianty strumy.

U detí sa vyskytuje difúzna parenchymatózna struma. Zväčšenie žľazy je vyjadrené v rôznej miere, ale najčastejšie je jej hmotnosť 1,5-2-krát väčšia ako hmotnosť tkaniva štítnej žľazy u zdravého dieťaťa rovnakého veku. Na reze má látka žľazy homogénnu štruktúru, mäkkú elastickú konzistenciu. Žľaza je tvorená malými tesne umiestnenými folikulmi vystlanými kubickým alebo plochým epitelom; koloid sa spravidla nehromadí v dutine folikulu. V jednotlivých lalokoch sa nachádzajú interfolikulárne ostrovčeky. Žľaza je hojne vaskularizovaná.

Difúzna koloidná struma je žľaza s hmotnosťou 30 – 150 g alebo viac s hladkým povrchom. Na reze je jej substancia jantárovožltá, lesklá. Veľké koloidné inklúzie s priemerom od niekoľkých milimetrov do 1 – 1,5 cm, obklopené tenkými vláknitými vláknami, sú ľahko rozoznateľné. Mikroskopicky sa dajú zistiť veľké natiahnuté folikuly vystlané plochým epitelom. Ich dutiny sú vyplnené zle alebo nevstrebateľným oxyfilným koloidom. V oblastiach resorpcie je epitel prevažne kubický. Medzi veľkými folikulmi sa nachádzajú ložiská malých funkčne aktívnych folikulov vystlaných kubickým, niekedy proliferujúcim epitelom. V najväčších folikuloch je narušená jodizácia tyreoglobulínu.

Nodulárna koloidná struma - môže byť solitárna, multinodulárna a konglomerátna, kedy sú uzliny tesne zrastené, na rozdiel od multinodulárnej strumy. Takéto strumy môžu dosiahnuť 500 g alebo viac. Povrch žľazy je nerovný, pokrytý hustou vláknitou kapsulou. Priemer uzlín sa pohybuje od niekoľkých milimetrov do niekoľkých centimetrov. Ich počet sa líši, niekedy nahrádzajú celú žľazu. Uzliny sa zvyčajne nachádzajú v strumovom tkanive štítnej žľazy. Sú tvorené folikulmi rôznych veľkostí, vystlanými epitelom rôznej výšky. Veľké uzliny spôsobujú kompresiu okolitého tkaniva štítnej žľazy a cievnej siete s rozvojom ischemickej nekrózy, intersticiálnej fibrózy atď. V ložiskách nekrózy a mimo nich je časť folikulárnych buniek zaťažená hemosiderínom. Osifikáciu možno pozorovať v oblastiach ukladania vápnika. Vo folikuloch sa často nachádzajú čerstvé a staré krvácania a aterómy. Lokálne poškodenie vyvoláva hyperpláziu folikulov. Základom patologického procesu pri nodulárnej koloidnej strume sú teda procesy degenerácie a regenerácie. V posledných rokoch sa bežným javom stala lymfoidná infiltrácia strómy uzlín a najmä okolitého tkaniva štítnej žľazy so zmenami pozorovanými pri autoimunitnej tyreoiditíde.

Na pozadí nodulárnej strumy sa v samotných uzlinách a/alebo v okolitom tkanive v približne 17 – 22 % prípadov tvoria adenokarcinómy, častejšie mikroložiská vysoko diferencovaných druhov rakoviny. Hlavnými komplikáciami nodulárnej strumy sú teda akútne krvácania, niekedy s náhlym zväčšením žľazy, lymfoidná infiltrácia s autoimunitnou strumou, častejšie fokálna, a rozvoj rakoviny.

Familiárna struma je jedným z variantov endemickej strumy s autozomálne recesívnou dedičnosťou. Táto forma ochorenia sa overuje histologicky. Vyznačuje sa rovnomernými, zvyčajne stredne veľkými folikulmi vystlanými kubickým epitelom, výraznou hygroskopickou vakuolizáciou cytoplazmy, jadrovým polymorfizmom; často sa pozoruje zvýšená neoformácia folikulov. Koloid je tekutý s mnohými parietálnymi vakuolami. Prípady so známkami rakoviny nie sú nezvyčajné: oblasti žľazového tkaniva z anaplastických buniek, javy angioinvázie a penetrácie žľazovej kapsuly, telieska psamómu.

Tieto zmeny sú obzvlášť výrazné pri vrodenej strume s poruchou jódovej organizácie. Takáto žľaza má jemne laločnatú štruktúru. Laloky sú tvorené prameňmi a zhlukmi veľkých atypických epitelových buniek s polymorfnými, často malformovanými jadrami, embryonálnej a menej často fetálnej alebo folikulárnej štruktúry. Folikulárne bunky majú výraznú hygroskopickú vakuolizáciu cytoplazmy a jadrá sú polymorfné, často hyperchrómne. Tieto strumy sa môžu recidivovať (pri čiastočnej tyreoidektómii).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príznaky ochorenia z nedostatku jódu (endemická struma)

Príznaky endemickej strumy sú určené tvarom, veľkosťou strumy a funkčným stavom štítnej žľazy. Pacientov trápi celková slabosť, zvýšená únava, bolesti hlavy a nepríjemné pocity v oblasti srdca. Pri veľkých strumách sa vyskytujú príznaky tlaku na blízke orgány. Pri stlačení priedušnice sa môžu vyskytnúť záchvaty udusenia a suchý kašeľ. Niekedy sa vyskytujú ťažkosti s prehĺtaním v dôsledku stlačenia pažeráka.

Existujú difúzne, nodulárne a zmiešané formy strumy. Podľa konzistencie môže byť mäkká, hustá, elastická, cystická. V oblastiach s ťažkým endemickým ochorením sa uzliny objavujú skoro a vyskytujú sa u 20 – 30 % detí. Často, najmä u žien, je štítna žľaza reprezentovaná viacerými uzlinami a s výskytom klinických príznakov hypotyreózy sa pozoruje zreteľný pokles syntézy hormónov štítnej žľazy.

^{Pri endemickej strume sa pozoruje zvýšená absorpcia 131} I štítnou žľazou. Pri teste s trijódtyronínom sa zistí potlačenie absorpcie I, čo naznačuje autonómiu uzlín štítnej žľazy. V oblastiach so strednou endémiou s difúznymi strumami sa zistí nedostatočná odpoveď hormónu stimulujúceho štítnu žľazu na zavedenie tyreoliberínu. Niekedy sa v oblastiach s nedostatkom jódu vyskytujú pacienti s nezväčšenou štítnou žľazou, zvýšeným klírensom ¹³¹ I v štítnej žľaze a jeho ďalším rastom po zavedení TSH. Mechanizmus vzniku atrofie štítnej žľazy zostáva dodnes neznámy.

V oblastiach s výraznou endemicitou je najtypickejším prejavom endemickej strumy hypotyreóza. Vzhľad pacientov (opuchnutá bledá tvár, výrazná suchosť kože, vypadávanie vlasov), letargia, bradykardia, tlmené srdcové ozvy, hypotenzia, amenorea, spomalená reč - to všetko naznačuje zníženie funkcie štítnej žľazy.

Jedným z prejavov hypotyreózy pri endemickej strume, najmä v závažných prípadoch, je kretinizmus, ktorého frekvencia kolíše od 0,3 do 10 %. Úzky vzťah medzi endemickou strumou, hluchonemosťou a kretinizmom v jednej oblasti naznačuje, že hlavnou príčinou kretinizmu je nedostatok jódu. Vykonávanie jódovej profylaxie v endemických oblastiach vedie k výraznému zníženiu jeho frekvencie. Kretinizmus je spojený s hlbokou patológiou, ktorá sa začína v prenatálnom období od raného detstva.

Jeho charakteristické znaky sú: výrazná mentálna a fyzická retardácia, nízky vzrast s neúmerným vývojom jednotlivých častí tela, ťažká mentálna nedostatočnosť. Kretínci sú pomalí, sedaví, s narušenou koordináciou pohybov, majú ťažkosti s nadväzovaním kontaktov. McKarrison identifikoval dve formy kretinizmu: „myxedémový“ kretinizmus s výrazným obrazom hypotyreózy a rastovej chyby a menej častý „nervózny“ kretinizmus s patológiou centrálneho nervového systému. Charakteristickými znakmi oboch typov sú mentálna retardácia a hluchonemosť. V endemických oblastiach strednej Afriky je častejší „myxedém“ a atyrogénny kretinizmus, zatiaľ čo v horských oblastiach Ameriky a Himalájí je častejšia forma „nervózneho“ kretinizmu.

U „myxedematóznych“ kretínov je klinický obraz charakterizovaný výraznými príznakmi hypotyreózy, mentálnej retardácie, rastových porúch a oneskoreného dozrievania kostí. Štítna žľaza sa zvyčajne nedá hmatať; pri skenovaní sa jej zvyškové tkanivo nachádza na obvyklom mieste. Zaznamenávajú sa nízke hladiny T3 a T4 v plazme a významne zvýšené hladiny TSH.

Klinické prejavy „nervózneho“ kretinizmu podrobne opisuje R. Horna-brook. Počiatočné spomalenie neuromuskulárneho dozrievania, oneskorený vývoj osifikačných jadier, poruchy sluchu a reči, strabizmus a intelektuálna retardácia. Väčšina má strumy, funkčný stav štítnej žľazy je euthyroidný. Pacienti majú normálnu telesnú hmotnosť.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika ochorenia z nedostatku jódu (endemická struma)

Diagnóza endemickej strumy je založená na klinickom vyšetrení jedincov so zväčšenou štítnou žľazou, informáciách o prevalencii ochorenia a mieste bydliska. Na určenie objemu štítnej žľazy a jej štruktúry sa vykonáva ultrazvukové vyšetrenie. Funkčný stav štítnej žľazy sa posudzuje na základe diagnostiky ¹³¹ 1, obsahu TSH a hormónov štítnej žľazy.

Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonať s autoimunitnou tyreoiditídou, rakovinou štítnej žľazy. Zvýšená hustota štítnej žľazy, zvýšený titer antityreoidálnych protilátok, „pestrý“ obraz na skenograme, punkčná biopsia môžu pomôcť pri diagnostike autoimunitnej tyreoiditídy.

Rýchly a nerovnomerný vývoj nádoru, nerovnomerné kontúry uzlín, tuberkulóza, obmedzená pohyblivosť, úbytok hmotnosti môžu byť podozrivé z rakoviny štítnej žľazy. V pokročilých prípadoch sa pozoruje zväčšenie regionálnych lymfatických uzlín. Pre správnu a včasnú diagnózu sú dôležité výsledky punkčnej biopsie, skenovania žľazy a ultrazvukovej echografie.

[ 16 ], [ 17 ]

Liečba ochorenia z nedostatku jódu (endemická struma)

Na liečbu euthyroidnej strumy u detí a dospievajúcich sa používajú jódové prípravky vo fyziologických dávkach 100 – 200 mcg denne. Na pozadí liečby jódom sa štítna žľaza zmenšuje a normalizuje vo veľkosti. U dospelých existujú 3 liečebné metódy: monoterapia I-tyroxínom v dávke 75 – 150 mcg denne, monoterapia jódom (jodid draselný v dávke 200 mcg denne) a kombinovaná liečba levotyroxínom s jódom (jódtyrox obsahuje 100 mcg T4 _a 100 mcg jódu, 1 tableta denne; tyreokomb – 70 mcg T4 _a 150 mcg jódu). Štítna žľaza sa zvyčajne zmenšuje 6 – 9 mesiacov po začatí liečby. Trvanie liečebnej kúry by malo byť od 6 mesiacov do 2 rokov. V budúcnosti sa na prevenciu relapsu predpisujú profylaktické dávky jódových prípravkov 100 – 200 mcg. Kontrolné vyšetrenia sa vykonávajú v intervaloch 3-6 mesiacov (meranie obvodu krku, palpácia strumy na detekciu uzlín, ultrazvukové vyšetrenie).

Pacienti s príznakmi zníženej funkcie štítnej žľazy sa liečia hormónmi štítnej žľazy v dávkach primeraných na kompenzáciu stavu. Liečba sa podáva aj pacientom so zvýšenými hladinami TSH, zníženými T3, T4 a zvýšenými titrami protilátok proti tyreoglobulínu, t. j. pozorujú sa subklinické formy hypotyreózy a autoimunitnej tyreoiditídy.

V prípade nodulárnej strumy, jej veľkej veľkosti a príznakov kompresie okolitých orgánov sa pacientom odporúča chirurgický zákrok.

Prevencia

Od 30. rokov 20. storočia sa v našej krajine vytvára sieť protistrumových ambulancií, ktorých činnosť je zameraná na organizovanie opatrení na prevenciu a liečbu endemickej strumy. Najpohodlnejšou metódou hromadnej jódovej profylaxie je použitie jodizovanej soli. Vedecké zdôvodnenie jódovej profylaxie prvýkrát navrhli v roku 1921 D. Marine a S. Kimball. V ZSSR k riešeniu problému endemickej strumy významne prispeli O. V. Nikolajev, I. A. Aslanišvili, B. V. Alešin, I. K. Achunbajev, Ja. Ch. Turakulov a mnohí ďalší.

V roku 1998 bol v Rusku prijatý nový štandard pre jodizovanú kuchynskú soľ, ktorý vyžaduje pridanie 40±15 mg jódu na 1 kg soli vo forme stabilnej soli - jodičnanu draselného. Monitorovanie obsahu jodidu draselného v jodizovanej soli vykonávajú hygienické a epidemiologické stanice. Bolo zorganizované povinné zásobovanie obyvateľstva jodizovanou soľou v oblastiach postihnutých strumou.

V posledných rokoch sa v našej krajine v dôsledku nedostatočnej pozornosti venovanej jódovej profylaxii prejavuje tendencia k nárastu chorobnosti. Podľa V. V. Talantova je teda frekvencia endemickej strumy I. – II. stupňa 20 – 40 %, III. – IV. stupňa 3 – 4 %.

Okrem hromadnej profylaxie sa v endemických oblastiach vykonáva skupinová a individuálna jódová profylaxia. Prvá - s antistrumínom (1 tableta obsahuje 0,001 g jodidu draselného) alebo liekom jodid draselný 200, 1 tableta denne - sa vykonáva v organizovaných detských skupinách, tehotných a dojčiacich žien, berúc do úvahy zvýšenú potrebu rastúceho tela v hormónoch štítnej žľazy pod kontrolou stanovenia vylučovania jódu močom, ktoré spoľahlivo odráža množstvo jódu vstupujúceho do tela. Individuálna jódová profylaxia sa vykonáva u ľudí, ktorí podstúpili operáciu endemickej strumy; pacientov, ktorých z nejakého dôvodu nemožno liečiť; ľudí dočasne žijúcich v endemických oblastiach strumy.

V tropických krajinách sveta sa široko používa prevencia chorôb z nedostatku jódu podávaním jodizovaného oleja. Používa sa Lipiodol - prípravok jodizovaného oleja v kapsulách na perorálne podanie alebo ampulkách na intramuskulárne podanie.

1 ml jodizovaného oleja (1 kapsula) obsahuje 0,3 g jódu, čo telu dodáva potrebné množstvo na jeden rok.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]