Poruchy nedostatku jódu a endemická riasa

Nedostatok jódu ochorenia (endemická struma) - stav, ktorý sa vyskytuje v určitých geografických oblastiach s nedostatkom jódu v životnom prostredí a je charakterizovaný tým, zväčšenie štítnej žľazy (struma sporadicky sa vyvíja u ľudí, ktorí žijú mimo endemickej strumy oblasti). Táto forma goiteru je rozšírená vo všetkých krajinách.

[1]

Epidemiológia

Podľa WHO je na svete viac ako 200 miliónov pacientov s endemickým hnilobou. Choroba sa šíri v hornatej (Alpy, Altaj, Himaláje, na Kaukaze, v Karpatoch, Cordillera, Tien Shan) a hladkých plôch (Central Afrika, Južná Amerika, východná Európa). Prvé informácie o endemickom hnilobe v Rusku nájdete v diele Ležnevovej "Goiter v Rusku" (1904). Autor nielen uviedol údaje o prevalencii v krajine, ale tiež naznačil, že ide o chorobu celého organizmu. V bývalom ZSSR endemické strumy sa nachádza v centrálnych regiónoch Ruska, na západnej Ukrajine, v Bielorusku, na Kaukaze, v strednej Ázii, Trans-Bajkal, v údoliach veľkých riek na Sibíri, Uralu, na Ďalekom východe. Terén je považovaný za endemický, ak má viac ako 10% populácie klinické príznaky bolesti. Ženy sú častejšie postihnuté, ale aj u mužov s vážnymi endemami.

Prevalencia ochorenia je určená počtom trpiacich žien, stupňom nárastu u pacientov so štítnou žľazou, frekvenciou uzlových tvarov hýžďa a pomerom mužov a žien s chochotou (Lenz-Bauerov index). Endemitom sa považuje za významné, ak frekvencia populácie zabitia viac ako 60%, index Lenz-Bauer 1 / 3-1 / 1, a frekvencia uzlových strumou vyšší ako 15%, existujú prípady kreténizmus. Indikátor jeho závažnosti môže slúžiť ako vyšetrenie obsahu jódu v moči. Jeho výsledky sú vypočítané v μg%. Norma je 10-20 μg%. V oblastiach s výraznou endémiou je hladina jódu pod 5 μg%. S miernou endémiou je incidencia populácie nad 10%, index Lenz-Bauer je 1/6, uzlové formy sa nachádzajú v 5% prípadov.

Pri hodnotení endemie gotiky sa používa aj ukazovateľ navrhnutý MG Kolomiytseva. Vo svojom základe (koeficient intenzity endemie gotiky) leží pomer počtu počiatočných foriem gotiky (stupeň I-II) k počtu prípadov jeho následných foriem (stupeň III-IV) vyjadrený ako percento. Získaná je viacnásobná hodnota, ktorá ukazuje, koľkokrát prevláda počiatočný stupeň rozšírenia štítnej žľazy v nasledujúcich stupňoch. Ak je koeficient Kolomiytseva menší ako 2, endemia silného napätia medzi 2 a 4 je priemerná, viac ako 4 - slabá.

Medzinárodná rada pre boj proti chorobám s nedostatkom jódu, s využitím údajov o prevalencii a klinických prejavoch nedostatku jódu, odporúča priradenie troch úrovní závažnosti nedostatku jódu. Mierna struma od 5 do 20% populácie, priemerná úroveň jódu vylučovanie ug 5-9,9% incidenciu kongenitálna hypotyreóza od 3 do 20%.

Priemerná závažnosť je charakterizovaná frekvenciou bolesti 20-29%, hladina jódovej exkrécie je 2-4,9%, frekvencia vrodeného hypotyreóza je 20-40%. V závažných prípadoch je výskyt hrubého čreva viac ako 30%, úroveň vylučovania jódu močom pod 2 μg%, incidencia vrodeného hypotyreóza je viac ako 40%. Kretinizmus sa vyskytuje s frekvenciou až do 10%.

[2], [3], [4],

Príčiny choroby s nedostatkom jódu (endemický stúpač)

V polovici XIX storočia. Chatin a Prevost predložili teóriu, že príčinou endemickej chudoby je nedostatok jódu. V nasledujúcich rokoch, vďaka výskumu iných vedcov, teória nedostatku jódu získala ďalšie potvrdenie a je teraz všeobecne akceptovaná.

Okrem jódového deficitu v rozvoji endemické strumy hrajú dôležitú príjem rolí strumigenní látok (tiotsinaty a Thio-oksizolidony obsiahnuté v niektorých druhov zeleniny), jód nedostupná pre absorpčné forme genetických porúch intrathyroid metabolizmom jódu a biosyntéze hormónov štítnej žľazy, autoimunitné mechanizmy. V výskyt ochorenia sú nevyhnutné v biosfére znížiť obsah stopových prvkov, ako je kobalt, meď, zinok, molybdén, ktorá bola preukázaná v štúdiách podrobne VN Vernadskii a Vinogradov a červami a bakteriálnej kontaminácii životného prostredia. Vzťah porážka struma a struma pri vysokej frekvencii v porovnaní s monozygotných dizygotická predpokladá prítomnosť genetických faktorov.

V reakcii na organizmus v dlhej a ťažkej nedostatok jódu strumy, zahŕňal množstvo adaptačných mechanizmov, z ktorých najdôležitejšie - zvýšenie klírensu štítnej anorganické jód,  štítnej žľazy hyperplázia syntetizovaný zníženie tyreoglobulínu, modifikácie jódovaný aminokyseliny v upchávke, zvýšená syntéza podľa trijódtyronínu štítnej žľazy, zvyšuje premenu T ₄  na T _3,  pri výrobe periférnych tkanivách a hormónov štítnej žľazy.

Zvýšený metabolizmus jódu v tele odráža stimuláciu štítnej žľazy hormónom stimulujúcim štítnu žľazu. Vo všeobecnosti však mechanizmy regulácie syntézy hormónov štítnej žľazy závisia od koncentrácie jadra v intracytiroidoch. U potkanov hypofýzy-ektomizovaných, ktoré sú držané na strave s nedostatočným jódom, došlo k zvýšeniu absorpcie štítnej žľazy  ¹³¹.

U novorodencov a detí v endemických oblastiach je zaznamenaná epiteliálna hyperplázia štítnej žľazy bez hypertrofie buniek a relatívneho zníženia folikulov. V regiónoch s miernym nedostatkom jódu u dospelých existujú parenchymálne kraby s tvorbou uzlov na hyperplastickom základe. Pozoruje sa postupné znižovanie obsahu jódu, čo zodpovedá zvýšeniu pomeru monojodotyrozínu k dijodotyrozínu (MIT / DIT) a redukcii jódtironínov. Ďalším dôležitým výsledkom zníženie koncentrácie jódu je zvýšiť syntézu T ₃  a udržiavanie hladiny v sére, a to napriek zníženiu úrovne T ₄. V tomto prípade môže byť úroveň TSH tiež zvýšená, niekedy veľmi významne.

G. Stockigt verí, že existuje priama súvislosť medzi veľkosťou goiteru a obsahom TSH.

[5], [6], [7], [8]

Patogenézy

Pri endemickej chudobe sa vyskytujú nasledujúce morfologické varianty gotiky.

Difúzna parenchymálna burza sa vyskytuje u detí. Zväčšenie žľazy sa prejavuje v rôznej miere, ale častejšie jej hmotnosť je 1,5-2 krát vyššia ako hmotnosť tkaniva štítnej žľazy zdravého dieťaťa zodpovedajúceho veku. Žľabová látka je žľaza homogénnej štruktúry, mäkko-elastická konzistencia. Žľaza je tvorená malými tesne umiestnenými folikulmi, ktoré sú lemované kubickým alebo plochým epitelom; Koloid sa spravidla nezhromadí v dutine folikulu. Medziobjemové ostrovy sa nachádzajú v oddelených lalokoch. Žľaza je hojne vaskularizovaná.

Difúzny koloidný stúpač - železo o hmotnosti 30-150 gramov a viac s hladkým povrchom. Na strihu je látka jantárovožltá, lesklá. Ľahko rozlíšiteľné sú veľké, priemery od niekoľkých milimetrov do 1-1,5 cm, koloidné inklúzie obklopené jemnými vláknitými vláknami. Mikroskopicky sa nachádzajú veľké predĺžené folikuly s plochým epitelom. Ich dutiny sú naplnené malým alebo nerozoberateľným oxyfilným koloidom. V oblasti resorpcie je epitel väčšinou kubický. Medzi veľkými folikulami sú ohniská malých funkčne aktívnych folikulov obložených kubickým, niekedy proliferujúcim epitelom. Jodácia tyreoglobulínu v najväčších folikuloch.

Uzlová koloidná struma - môže byť samostatná, mnohonásobná a konglomerátna, keď sú uzly intímne, na rozdiel od mnohonárodných uzlov, sú zvárané dohromady. Takéto craw môže dosiahnuť 500 g alebo viac. Povrch žľazy je nerovný, pokrytý hustou vláknitou kapsulou. Priemer uzlov sa pohybuje od niekoľkých milimetrov do niekoľkých centimetrov. Ich počet sa mení, niekedy nahrádza celú žľazu. Uzliny sa zvyčajne nachádzajú v zmenenej tkanive štítnej žľazy. Sú tvorené folikuly rôznych kalibrov, ktoré sú lemované epitelom rôznych výšok. Veľké uzlov spôsobiť stlačenie okolitého tkaniva štítnej žľazy a ciev s ischemickú nekrózu, intersticiálna fibrózy, a tak ďalej .. V ohnísk nekrózy a je súčasťou folikulárnych buniek zaťažených hemosiderínu. V oblasti depozície vápna je možné pozorovať osifikáciu. Vo folikuloch sa často vyskytujú čerstvé a staré krvácanie, ateroómy. Lokálne poškodenie vyvoláva následne hyperpláziu folikulov. Preto základom patologického procesu v nodulárnom kolodisku je proces degenerácie a regenerácie. V posledných rokoch sa stal častý lymfoidné infiltrácie stromálne zložky, a to najmä okolité tkanivo štítnej žľazy zmeny pozorované u pacientov s autoimunitné thyroiditis.

Na pozadí nodulárnej stonky v samotných uzloch a / alebo v ich okolitom tkanive dochádza v približne 17-22% prípadov k tvorbe adenokarcinómov, častejšie mikrofragmentov vysoko diferencovaných rakovín. Tak, nodulárna struma závažné komplikácie sú akútne krvácanie, niekedy s náhlym zvýšením prsníka, lymfoidná infiltrácia s autoimunitné javy strumita, viac ložiskové a rozvoji nádorov.

Rodina goiter je jedným z variantov endemického goiteru s autozomálnym recesívnym dedičstvom. Táto forma ochorenia je histologicky overená. Je charakterizovaný tým istým typom, častejšie folikulmi stredného kalibru, lemovaným kubickým epitelom, exprimovanou hygroskopickou vakuolizáciou cytoplazmy, jadrovým polymorfizmom; často zaznamenali zvýšenú tvorbu folikulov. Koloidná kvapalina s množstvom parietálnych vakuolov. Prípady s príznakmi rakoviny sú časté: oblasti glandulárneho tkaniva z anaplastických buniek, javy angioinvasie a penetrácie žalúdočnej kapsuly, telesné psamomy.

Zvlášť vyslovil tieto zmeny s kongenitálnym úderom s porušením organizácie jódu. Táto žľaza má štruktúru s malými lalokmi. Plátky tvorený pramene a zhluky veľkých atypických epitelových buniek s polymorfné, často znetvorené jadra embrya a plodu alebo menej folikulárnej štruktúry. Folikulárne bunky s výraznou hygroskopickou vacuolizáciou cytoplazmy a jadier - polymorfné, často hyperchromné. Tieto hniloby sa môžu opakovať (s čiastočnou tyroidídou).

[9], [10], [11], [12]

Príznaky choroby s nedostatkom jódu (endemický stúpač)

Príznaky endemickej chudokrvnosti sú determinované formou, veľkosťou burticíka, funkčným stavom štítnej žľazy. Pacienti sú znepokojení všeobecnou slabosťou, únavou, bolesťami hlavy, nepohodliemi v srdci. Pri veľkých veľkostiach gotiky sú príznaky tlaku na okolité orgány. S kompresiou priedušnice sa môžu vyskytnúť záchvaty udusenia, suchý kašeľ. Niekedy sú ťažkosti s prehĺtaním v dôsledku kompresie pažeráka.

Rozlišujte medzi difúznymi, nodulárnymi a zmiešanými formami gotiky. Podľa konzistencie môže byť mäkká, hustá, elastická, cystická. V oblastiach s ťažkou endémiou sa uzliny objavia skoro a nachádzajú sa u 20 - 30% detí. Často, najmä u žien, je štítna žľaza reprezentovaná viacerými miestami a dochádza k výraznému poklesu syntézy hormónov štítnej žľazy s výskytom klinických príznakov hypotyreózy.

V endemické strumy pozorované zvýšenie absorpcie štítnej žľazy  ¹³¹ 1. Ak je vzorka detekovaná absorpčná trijodtyroninu potláčanie I, čo znamená, autonómiu uzlov štítnej žľazy. V oblastiach so strednou endémiou v difúznom chmeľu bola zistená absencia odpovede tyreotropného hormónu na podávanie tyroliberínu. Niekedy v oblastiach nedostatku jódu sa zistili pacienti s neimodovanou štítnou žľazou, zvýšená clearance ¹³¹ I štítnej žľazy  a ďalší rast po podaní TSH. Mechanizmus vývoja atrofie štítnej žľazy je stále neznámy.

V regiónoch s exponovanou endémiou je najtypickejším prejavom endemickej chudokrvnosti hypotyreóza. Vzhľad pacientov (nadýchané bledú tvár, ťažká suchá koža, vypadávanie vlasov), únava, bradykardiu, srdcové neznelé tóny, hypotenzia, menštruácia, oneskorená reči - všetky dôkazy v prospech zníženiu funkcie štítnej žľazy.

Jedným z prejavov hypotyreózy u endemického goiteru, najmä v ťažkých prípadoch, je kretinizmus, ktorého frekvencia sa pohybuje od 0,3 do 10%. Úzky vzťah medzi endemickou burticou, hluchotvomou a kretinizmom v jednej lokalite naznačuje, že hlavnou príčinou je nedostatok jódu. Vedenie profylaxie jódu v endemických oblastiach vedie k jasnému zníženiu jeho frekvencie. Kretinizmus súvisí s hlbokou patológiou, ktorá začína v intrauterinnom období od najstaršieho detstva.

Jeho charakteristické znaky: výrazná duševná a telesná zaostalosť, malý rast s neprimeraným vývojom jednotlivých častí kmeňa, ťažká duševná menejcennosť. Kretíny sú pomalé, neaktívne, s koordináciou pohybov, ťažko sa dostanú do kontaktu. McKarrison identifikované dve formy kreténizmus "myxedém" kretinismu s ťažkou obrázkom hypotyreózy a defektov rastu a menej bežné "nervový" kretinismu s patológiu centrálnej nervovej sústavy. Charakteristické znaky oboch typov sú duševná nedostatočnosť a hluchý. V endemických oblastiach strednej Afriky sú bežnejšie "myxedema" a atireogenny kreténizmus, kým v horských oblastiach Ameriky a Himalájach bežnejšie forma "nervózny" kreténizmus.

U "myxedematóznych" kretínov je klinický obraz charakterizovaný závažnými príznakmi  hypotyreózy, mentálnej retardácie, porúch rastu a oneskoreného dozrievania kostí. Štítna žľaza nie je zvyčajne hmatateľná, zatiaľ čo skenovanie - jej zvyčajné tkanivo na obvyklom mieste. Existuje nízky obsah plazmy T3, T4, významne zvýšil hladinu TSH.

Klinické prejavy "nervového" kretinizmu sú detailne opísané R. Nornym-potokom. Existuje počiatočné spomalenie neuromuskulárneho zrenia, oneskorenie vo vývoji osifikujúcich jadier, poruchy sluchu a reči, strabizmus, intelektuálna zaostalosť. Väčšina má goiter, funkčný stav štítnej žľazy je euthyroidný. Pacienti s normálnou telesnou hmotnosťou.

[13], [14], [15]

Diagnostika choroby s nedostatkom jódu (endemický stúpač)

Diagnóza endemickej bolesti chrbtice je založená na klinickom vyšetrení jedincov so zvýšenou hladinou štítnej žľazy, informáciách o masovom charaktere ochorenia a mieste pobytu. Na stanovenie objemu štítnej žľazy sa jej štruktúra vykonáva pomocou ultrazvuku. Funkčný stav štítnej žľazy sa hodnotí podľa ¹³¹ 1-diagnostických údajov  , TSH a obsahu hormónov štítnej žľazy.

Diferenciálna diagnostika sa má vykonať s autoimunitnou tyroiditídou, rakovinou štítnej žľazy. Pri diagnostike s autoimunitnou tyroiditídou môže pomôcť zvýšená hustota štítnej žľazy, zvýšenie titra antityroidných protilátok, "škvrnitý" obraz na snímke a biopsia punkcie.

Rýchly a nerovnomerný vývoj nádoru, nerovný obrys uzliny, tuberosity, obmedzenie mobility, strata hmotnosti môže byť podozrivá pre rakovinu štítnej žľazy. V ďalekosiahlych prípadoch dochádza k nárastu regionálnych lymfatických uzlín. Na správnu a včasnú diagnostiku sú dôležité výsledky biopsie punkcie, skenovanie žľazy, ultrazvuková echografia.

[16], [17]

Liečba choroby s nedostatkom jódu (endemický stúpač)

Na liečbu eutyroidní strumy jódových prípravkov sa používajú u detí a mladistvých vo fyziologických dávkach 100-200 mg denne. Na pozadí liečby jódom dochádza k poklesu a normalizácii veľkosti štítnej žľazy. U dospelých je spôsob liečby 3: I-tyroxín v monoterapii v dávke 75-150 mikrogramov denne, monoterapia s jódom (jodid draselný v dávke 200 mikrogramov denne) a kombinovaná liečba s jódom levotyroxínu (yodtiroks obsahuje 100 mg T ₄  a 100 mcg jódu, 1 tableta na deň;. Thyreocombum - 70 mikrogramov T ₄  a 150 ug jódu). Zníženie veľkosti štítnej žľazy sa obvykle vyskytuje 6-9 mesiacov od začiatku liečby. Trvanie liečby by malo byť od 6 mesiacov do 2 rokov. V budúcnosti na predchádzanie rekurencie predpísať prijatie preventívnych dávok prípravkov s jódom 100-200 mkg. Prehliadky vykonávali v intervaloch 3-6 mesiacov (meranie obvodu krku, pohmatom zistiť strumy uzlov, ultrazvuk).

Pacienti so známkami poklesu funkcie štítnej žľazy sa liečia hormónmi štítnej žľazy v dávkach, ktoré sú dostatočné na kompenzáciu ochorenia. Liečba tiež pacientov, ktorí vykázali zlepšenie TSH, zníženie T3, T4, zvýšený titer protilátok pre tyreoglobulínu, t. E. Sú subklinického hypotyreóza a autoimúnne thyroiditis.

S nodulárnym chlopňom, veľkou veľkosťou a príznakmi stláčania okolitých orgánov sú pacientom preukázané chirurgické zákroky.

Prevencia

Od 30. Rokov v našej krajine bola zriadená sieť dispenzárov proti tuberkulóze, ktorých aktivity sú zamerané na organizáciu aktivít na prevenciu a liečbu endemických cievok. Najvhodnejšou metódou profylaxie hromadného jódu je použitie jodizovanej soli. Vedecký základ pre profylaxiu jódu bol prvýkrát navrhnutý v roku 1921 D. Marinom a S. Kimballom. V ZSSR významným prínosom k riešeniu problému endemického hnilobného prašanu boli OV Nikolaev, IA Aslanishvili BV Aleshin, IK Akhunbaev, Ya X. Turakulov a mnoho ďalších.

V roku 1998 prijalo Rusko novú normu pre jodidovú soľ, ktorá zahŕňa zavedenie 40 ± 15 mg jódu na 1 kg soli vo forme stabilnej soli - jodičnanu draselného. Kontrola obsahu jodidu draselného v jodizovanej soli je vykonávaná sanitárno-epidemiologickými stanicami. Poskytla sa povinná dodávka jódovanej soli obyvateľstva v postihnutých oblastiach.

V posledných rokoch sa v dôsledku nedostatočnej pozornosti venovanej profylaxii jódom v našej krajine zvýšila miera výskytu. Takže podľa VV Talantova je frekvencia endemického burticíka stupňa I-II 20-40%, stupeň III-IV - 3-4%.

Okrem masovej profylaxie sa skupinová a individuálna profylaxia jódu vykonáva v endemických oblastiach. Prvý - anti-ultramín (1 tableta obsahuje 0,001 g jodidu draselného) alebo jodid draselný 200, 1 tabuľka. Daily - prebieha v organizovanej skupiny detí, tehotných a dojčiacich žien, s prihliadnutím k zvýšenej potreby rastúceho organizmu hormónov štítnej žľazy pod kontrolou stanovenie jódu vylučovanie v moči, čo spoľahlivo odráža sumu do tela jódu. Individuálna profylaxia jódu sa podáva osobám, ktoré podstúpili chirurgický zákrok na endemickú stolicu; pacientov, ktorí nemôžu byť liečení za žiadnych indikácií; Osoby s dočasným pobytom v oblastiach s endemémi goitnej.

V tropických krajinách sveta sa široko používa prevencia porúch nedostatku jódu s použitím jódového oleja. Aplikujte lipidol - prípravok z jodizovaného oleja v kapsulách na príjem per os alebo ampuliek na intramuskulárnu injekciu.

V 1 ml jodizovaného oleja (1 kapsula) obsahuje 0,3 g jódu, čo zaisťuje potrebu tela po dobu jedného roka.

[18], [19], [20],