Tortikolis u novorodenca: rigidný, svalový, vrodený, neurogénny

Torticollis u novorodenca je abnormálna poloha hlavy dieťaťa, ktorá je sprevádzaná zmenou polohy hlavy a zakrivením krčných svalov. Táto patológia sa vyskytuje u chlapcov aj dievčat rovnako často a môže mať rôzny stupeň závažnosti. Vzhľadom na následky patológie je však včasná diagnostika a liečba veľmi dôležitá pre prevenciu komplikácií.

[ 1 ]

Epidemiológia

Štatistiky torticollis ukazujú rozsiahly výskyt tohto problému medzi vrodenými patológiami pohybového aparátu. Torticollis sa radí na tretie miesto po iných patológiách svalového systému. Viac ako 75 % prípadov je vrodených, čo naznačuje možnosť včasnej diagnostiky. Viac ako 89 % prípadov torticollis sa dá úspešne liečiť bez následkov do prvého roku života dieťaťa.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Príčiny tortikolis u novorodenca

V prvom rade treba povedať, že torticollis môže byť vrodená alebo získaná. U novorodencov je torticollis častejšie vrodený. Vrodená torticollis je častejšie svalová, čo sa vyskytuje v dôsledku zapojenia krčných svalov do procesu.

Za jednu z najčastejších príčin torticollis u novorodenca sa považuje pôrodné poranenie alebo chirurgický zákrok, ktorý vedie k poškodeniu sternocleidomastoidného svalu. Môže ísť o jednoduché pôrodné poranenie alebo vákuovú extrakciu, ktorá spôsobí poranenie tohto svalu s tvorbou hematómu. Následne sa na mieste hematómu môže vytvoriť jazva spojivového tkaniva, ktorá narúša normálnu funkciu tohto svalu. Dnes sa to považuje za najčastejšiu príčinu takejto patológie. Príčiny torticollis však môžu byť úplne odlišné, keď je funkcia svalu narušená in utero. Pri vzniku takejto torticollis sa hlavnú úlohu pripisuje vrodenému nedostatočnému vývoju svalového tkaniva sternocleidomastoidného svalu v dôsledku mnohých vonkajších a vnútorných faktorov:

1. toxikóza tehotenstva je rizikovým faktorom pre rozvoj rôznych patológií vrátane tých, ktoré sú spojené s vývojom svalového systému;
2. nefropatia môže spôsobiť metabolické poruchy cez placentu dieťaťa s toxickým účinkom týchto metabolických produktov na tkanivá a orgány dieťaťa;
3. infekčné choroby matky (angína, chrípka, rubeola, reumatizmus) - baktérie a vírusy môžu spôsobiť priame poškodenie svalov alebo orgánov dieťaťa, čo vedie k takejto patológii;
4. avitaminóza znižuje aktivitu svalových buniek a ich normálne delenie, čo môže viesť k nahradeniu svalových vlákien spojivovým tkanivom;
5. žiarenie, vibrácie, podchladenie – môžu spôsobiť akékoľvek vnútromaternicové poškodenie;
6. dedičnosť (často kombinovaná s vrodenou dislokáciou bedrového kĺbu, konskou nohou a inými vrodenými vývojovými anomáliami). Riziko vzniku torticollis u detí, ktorých rodičia mali v detstve podobný problém, je oveľa vyššie ako u detí bez patológie.

Rizikové faktory

Medzi rizikové faktory pre rozvoj torticollis môžu patriť:

1. patológia tehotenstva v počiatočných štádiách, ktorá ovplyvňuje vývoj orgánov a tkanív dieťaťa;
2. slabosť pôrodnej činnosti s potrebou aktívnej pôrodnej taktiky a použitia klieští alebo iných invazívnych metód;
3. pôrodné poranenia u novorodencov;
4. prítomnosť iných kostných anomálií u novorodenca - dysplázia, konská noha.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenézy

Patogenéza vzniku zmien v torticollis je celkom vysvetliteľná. Pri vrodenej torticollis dochádza k nedostatočnému vývoju svalov celej polovice krku, ale najväčšie zmeny sú lokalizované v sternocleidomastoidnom svale.

Histologické štúdie preukázali prítomnosť degenerácie spojivového tkaniva svalových vlákien, zúženie lúmenu tepien, zníženie množstva glykogénu a glykozaminoglykánov. To všetko naznačuje poškodenie svalu, ku ktorému došlo počas jeho formovania, keď bolo dieťa v maternici. To znamená, že príčinou takejto torticollis môže byť ktorýkoľvek z vonkajších alebo vnútorných faktorov. Trauma nedostatočne vyvinutého a hustého svalu počas pôrodu prispieva k vzniku hematómu a traumatického edému vo svale. Takýto hematóm sa sám nevylieči a na jeho mieste sa najčastejšie vytvorí jazva spojivového tkaniva. Tento proces prebieha po narodení a s najväčšou pravdepodobnosťou je príčinou takýchto zmien práve pôrodné poranenie. Nesprávna poloha sternokleidomastoidného svalu začína na spodnej časti lebky pri mastoidnom výbežku.

Tento sval má dve nohy z kľúčnej kosti (klavikulárnej časti) a jednu zo sterna (hrudnej časti). V dôsledku skrátenia sternokleidomastoidného svalu, porúch v jeho anatomickej štruktúre sa skracuje a tým ťahá všetky svaly tvárovej lebky dieťaťa. V treťom týždni po narodení sa na úrovni strednej tretiny sternokleidomastoidného svalu objaví hustoelastický útvar rôznej veľkosti bez známok zápalu tkaniva nad zhutnením. Poloha hlavy môže byť správna alebo trochu vynútená v dôsledku skrátenia sternokleidomastoidného svalu.
Táto forma torticollis s prítomnosťou obmedzeného zhutnenia na úrovni strednej tretiny sternokleidomastoidného svalu sa vyskytuje pomerne často. Niekedy sa vrodená torticollis vyskytuje bez lokálneho zhutnenia sternokleidomastoidného svalu. Takéto zhutnenie môže byť nediagnostikované alebo mierne vyjadrené a nie je hmatateľné cez kožu. V prítomnosti lokálneho zhutnenia sternokleidomastoidného svalu dosiahne maximálnu veľkosť a hustotu v 6. týždni po narodení. Potom zhutnenie postupne klesá, bez stopy vymizne a degeneruje do spojivového tkaniva. To určuje celý klinický obraz torticollis.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Príznaky tortikolis u novorodenca

Príznaky torticollis u novorodenca sa môžu objaviť ihneď po narodení, ak je patológia vrodená. Prvé príznaky sa môžu objaviť aj do troch týždňov po narodení dieťaťa. Niekedy lekár nedokáže vždy vidieť príznaky torticollis u novorodenca, potom môže byť prvou osobou, ktorá si všimne klinický obraz tejto patológie, matka. Najviditeľnejším príznakom je naklonenie hlavy dieťaťa na boľavú stranu. A preto pravostranná alebo ľavostranná torticollis u novorodencov povedie k nakloneniu hlavy na jednu alebo druhú stranu. Vzhľadom na to, že krk novorodencov je pomerne krátky a tento príznak nie je vždy viditeľný, môžete vidieť, že dieťa pri ležaní vždy otáča hlavu na stranu. Zároveň jeho oči a ušné lalôčiky nie sú na rovnakej úrovni. Toto môžu byť prvé príznaky torticollis u dieťaťa. Postupom času môžete vidieť asymetriu tváre dieťaťa a svaly na jednej strane môžu byť napäté. U novorodenca, ktorý má pomerne veľké líca, je to ľahko viditeľné.

Matka si pri kúpaní dieťaťa často môže všimnúť príznak zhutnenia postihnutého svalu. Môže to byť pri masáži dieťaťa, kedy si matka môže všimnúť, že jeden sval je napätý alebo o niečo kratší ako druhý. To môže byť jeden z príznakov, ktorý si vyžaduje ďalšiu diagnostiku.

Vrodená torticollis u novorodencov je zastúpená aj inými chorobami - ide o Klippel-Feilov syndróm, Sprengelovu chorobu a tiež krčné rebrá. Všetky tieto typy torticollis sú vrodené, objavujú sa v prvom mesiaci života a vyznačujú sa zakrivením krku.

Klippel-Feilov syndróm je vrodená dedičná porucha s autozomálne dominantným typom dedičnosti. Medzi klasické prejavy tohto ochorenia patria:

1. krátky krk u dieťaťa, ktorý si možno celkom ľahko všimnúť práve kvôli stupňu závažnosti tohto príznaku - brada sa totiž niekedy môže dokonca dotýkať línie ramien;
2. línia vlasov vzadu je veľmi nízka;
3. pri otáčaní hlavy je výrazné obmedzenie otáčania do strany.

Skrátenie krku sa zvyčajne zistí už pri narodení, čo priamo naznačuje diagnózu torticollis. Niekedy si však tento príznak nemožno všimnúť a ako dieťa rastie, je viditeľné, ako sa mení celá jeho kostra. Zároveň sa skracuje hrudník a rozširuje sa spodný otvor. Ramená sú na rôznych úrovniach a lopatky sú veľmi malé. Deti nedokážu otáčať hlavu, takže na akékoľvek podnety reagujú iba otáčaním očí. Potom, s vekom, je ďalším príznakom, ktorý si matka môže všimnúť, to, že dieťa nedrží hlavu, keď by to malo robiť.

Sprengelova choroba je vrodené vysoké umiestnenie lopatky. Patológia sa vyskytuje sporadicky v dôsledku oneskoreného vývoja lopatky a jej zníženia v 3. až 4. týždni embryonálneho vývoja. Vyznačuje sa nasledujúcimi hlavnými príznakmi:

1. Výrazná asymetria kontúr krku (na strane, kde je lopatka vysoko, je kontúra krku sploštená).
2. Obmedzený pohyb v krčnej chrbtici a v ramennom kĺbe na postihnutej strane.
3. Vysoká poloha lopatky (6-12 cm vyššie ako opačná lopatka).
4. Zmenšenie veľkosti lopatky.
5. Rotácia lopatky okolo sagitálnej osi.
6. Atrofia svalov ramenného pletenca a ramena na postihnutej strane.
7. Znížená pohyblivosť lopatky, najmä pri zrastení kostí.

Všetky tieto príznaky vznikajú práve kvôli malej veľkosti lopatky, takže torticollis sa považuje za sekundárny príznak.

Získaná torticollis u novorodencov sa vyvíja po narodení. Môže byť spôsobená bakteriálnou infekciou alebo ochorením iných orgánov. A preto existujú rôzne typy torticollis:

1. Myogénne (v dôsledku poškodenia svalu). Môže sa to vyskytnúť pri zápale sternocleidomastoidného svalu, nádore tohto svalu.
2. Kosť - vyvíja sa s vrodenými zlomeninami alebo vykĺbeniami stavcov, ako aj s krivicou, spondyloartritídou.
3. Neurogénne (s patológiami nervového systému). U detí s vrodenou detskou paralýzou so zhoršenou inerváciou svalov a ich paralýzou alebo parézou.
4. Desmo - dermatogénny (s patológiou kože a väzivového aparátu). Tento typ torticollis sa môže vyvinúť s veľkými kožnými jazvami, ktoré môžu ťahať svaly, ako aj s očnými ochoreniami ako kompenzačný mechanizmus.

Najčastejším typom získanej torticollis, ktorá sa môže vyskytnúť u novorodencov, je tzv. Griselova choroba. Je charakterizovaná výskytom zakrivenia krku na pozadí zápalových procesov medzi krčnými stavcami I-II.

Príčinou takejto torticollis sú zápalové procesy nosohltana a uší. U novorodencov môže dlhodobý nediagnostikovaný zápal stredného ucha rýchlo viesť k retrofaryngeálnemu abscesu, ktorý vedie ku kontraktúre svalov v blízkosti krčnej chrbtice. Najprv sa u dieťaťa zvyšuje telesná teplota, čo naznačuje akútne zápalové ochorenie nosohltana alebo ucha. Sternocleidomastoidný sval na strane torticollis nie je napätý, nie je skrátený. Potom dieťa nakloní hlavu na jednu stranu, čo si možno všimnúť až po určitom čase po príznakoch hypertermie.

Polohová torticollis u novorodencov sa považuje za jeden z najjednoduchších variantov ochorenia. Vyvíja sa počas prvého mesiaca života, keď dieťa v postieľke leží nesprávne. To môže viesť k tomu, že svaly na jednej strane môžu byť napäté a na druhej strane naopak uvoľnené. Stáva sa to, ak dieťa nesprávne spí alebo sa neustále otáča na zvuk alebo svetlo a leží v tejto polohe. Keď dieťa už začína držať hlavičku, potom sú svaly na jednej strane viac vyvinuté, a preto je krk zakrivený týmto smerom.

Komplikácie a následky

Aké je nebezpečenstvo torticollis u novorodencov? Ak ide o pozičnú torticollis, počas liečby sa nepozorujú žiadne komplikácie. Ale v prípade vrodených typov torticollis môžu byť následky veľmi vážne:

1. sekundárne zmeny kostí a svalov pri absencii dlhodobej liečby;
2. kompenzačná skolióza;
3. oslabenie pľúcnej ventilácie s výraznými zmenami v kostrovom systéme a narušením anatómie dýchacích ciest;
4. ťažkosti s dýchaním a prehĺtaním;
5. neurologické príznaky (paréza, paralýza, poruchy zmyslového vnímania).

Ale vzhľadom na najnepríjemnejšiu komplikáciu – kozmetickú vadu, ktorú je tým ťažšie opraviť, čím viac času uplynulo od jej zistenia, potom je diagnostika a včasná korekcia veľmi dôležitá.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika tortikolis u novorodenca

Vrodenú torticollis by mal diagnostikovať neonatológ v pôrodnici. Ak sa svalová torticollis začne prejavovať v treťom týždni života dieťaťa, je veľmi dôležité si ju všimnúť už v tomto období.

Pri diagnostike je potrebné vziať do úvahy, že v prípade patologického pôrodu s nesprávnou polohou plodu, najmä pri panvovej predložke, zlomeninách kľúčnej kosti, pôrodníckej brachioplexitíde, a to aj pri absencii príznakov torticollis v skorých štádiách, nemožno túto diagnózu v budúcnosti vylúčiť. Charakteristickým diagnostickým znakom je, že v 3. týždni po narodení sa na úrovni strednej tretiny sternocleidomastoidného svalu objaví hustoelastický útvar rôznej veľkosti bez príznakov zápalu mäkkých tkanív nad zhutnením. Pri lokálnom zhutnení sternocleidomastoidného svalu dosiahne maximálnu veľkosť a hustotu v 6. týždni po narodení. Potom zhutnenie postupne klesá, rozpúšťa sa bez stopy a degeneruje do spojivového tkaniva.
Veľkú skupinu príznakov tvoria príznaky, ktoré sú viditeľné pri jednoduchom vyšetrení.

Dieťa má trochu nezvyčajnú polohu hlavy: hlava je naklonená na postihnutú stranu a je ťažké ju otočiť na zdravú stranu. Tvár je tiež naklonená a svaly tváre môžu byť napäté. Pri vyšetrení sa zaznamená asymetrické usporiadanie ramien - na postihnutej strane sú ramená vyššie ako na zdravej strane. Často dochádza k zmene kontúr krku - na strane torticollis je kontúra krku špicatá, na zdravej strane - plochá.

Taktiež sa určujú rôzne stupne asymetrie tváre. V dôsledku rastu lebky sa vertikálna veľkosť tváre zmenšuje a horizontálna veľkosť sa zväčšuje. Ťah sternocleidomastoidného svalu deformuje mastoidný výbežok; nosová priehradka a zvukovod sú zakrivené, horná a dolná čeľusť a dutiny sú deformované. V dôsledku torticollis dochádza aj ku kompenzačnému zakriveniu takmer všetkých častí chrbtice. Krčná oblasť je teda spočiatku zakrivená v smere opačnom k torticollis. Spočiatku majú zakrivenia kompenzačný charakter, ale časom sa vyvíja skolióza.
Pri palpácii sternocleidomastoidného svalu je prudko skrátený, napätý, ale bez známok zápalu (edém, lokálne a celkové zvýšenie teploty, bolestivosť, krvné zmeny). Povinná je porovnávacia palpácia oboch sternocleidomastoidných svalov (na strane torticollis a na zdravej strane).

Pre presnejšiu diagnózu sa vykonáva metrické meranie.

Pri meraní dĺžky sternocleidomastoidného svalu na strane torticollis krajčírskym metrom je možné určiť jeho skrátenie rôzneho rozsahu. Dĺžka sternocleidomastoidného svalu sa meria od bázy mastoidného výbežku k miestu úponu jednej z častí sternocleidomastoidného svalu. Rozdiel v metrických údajoch zdravého a chorého sternocleidomastoidného svalu na strane torticollis je rozsah skrátenia tohto svalu. Meranie uhla hlavy vo frontálnej rovine tiež udáva rozsah torticollis. Rozlišujú sa tri stupne torticollis:

1. Silné skrátenie sternocleidomastoidného svalu - až 2 cm, uhol sklonu hlavy - až 5-8;
2. Arteriálne skrátenie sternokleidomastoidného svalu - do 3 cm, uhol sklonu hlavy - do 12;
3. Silné skrátenie sternocleidomastoidného svalu - viac ako 3 cm, uhol sklonu hlavy - viac ako 12.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika rôznych typov torticollis by sa mala vykonávať s inými dedičnými chorobami, ktoré majú podobné príznaky.

Turnerov-Šereševského syndróm je jednou z chromozomálnych patológií, ktoré sú sprevádzané príznakmi torticollis. Okrem toho sa vyznačuje nasledujúcimi hlavnými príznakmi:

1. prítomnosť kožných záhybov na bokoch krku;
2. nízky alebo zakrpatený proporcionálny rast;
3. rôzne formy deformácie hrudníka;
4. hluchota, katarakta;
5. exoftalmus, pigmentová degenerácia sietnice;
6. aortálna stenóza, defekt komorového septa.

Na diferenciálnu diagnostiku torticollis a rôznych vrodených ochorení je často potrebná konzultácia s genetikom.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Liečba tortikolis u novorodenca

Prístup k liečbe torticollis závisí od trvania ochorenia a stupňa prejavu zmien. Liečba svalovej torticollis u novorodenca môže byť konzervatívna a chirurgická. Konzervatívna liečba spočíva vo využití cvičení, fyzioterapie a masáží.

Masáž pri torticollis u novorodencov možno považovať za jednu z prvých fáz rehabilitácie a veľmi účinnú metódu liečby. Ako masírovať novorodenca s torticollis? Masážna technika môže byť nasledovná:

Dieťa leží tvárou nahor na stole a matka mu drží ramená na mieste.

• Prvé cvičenie. Hladenie boľavého sternocleidomastoidného svalu (zároveň by mala byť hlava zaklonená dozadu ľahkými pohybmi).
• Druhé cvičenie. Prstami masírujte postihnutý sval v priečnom smere.
• Tretie cvičenie. Sval na postihnutej strane sa masíruje, akoby sa rozprestierali jeho vlákna, prsty sa postupne pohybujú pozdĺž celého krku.
• Cvičenie 4. Masáž tváre a suprahabiálnej oblasti, ktorá zabraňuje sekundárnym zmenám v tvárových svaloch.
• Piate cvičenie. Jedna ruka je položená na ramennom kĺbe, druhá - v oblasti dolnej čeľuste. Pomalými masážnymi pohybmi sa snažia nakloniť hlavu opačným smerom.
• Cvičenie 6. Hlavička dieťaťa sa uchopí rukou a tvár sa plynulo otočí smerom k torticollis, smerom k postihnutému sternocleidomastoidnému svalu. Trvanie masáže a počet pohybov sa postupne zvyšujú z 5 na 30 denne.

Cvičenia na torticollis u novorodencov by mali dopĺňať masáž a po niekoľkých lekciách ich matka už môže vykonávať samostatne.

Torticollisový obväz zohráva dôležitú úlohu pri ďalšej konsolidácii výsledkov, pretože koriguje a udržiava výsledky dosiahnuté masážou. Na hyperkorekciu polohy krku možno použiť ortopedický vankúš a ortopedický golier pre novorodencov s torticollis. Deťom do 6 mesiacov možno hlavu fixovať vatovo-gázovým „donutom“, čiapkou. Široko sa používa aj Shantzov golier pre novorodencov s torticollis. V tomto prípade je výška goliera na zdravej strane o 1-2 centimetre menšia.

Chirurgická liečba sa môže vykonať, ak sú konzervatívne metódy u detí mladších ako dva roky neúčinné. Existujú aj ďalšie indikácie pre chirurgický zákrok:

1. Nútená poloha hlavy.
2. Negatívne výsledky aktívnych a pasívnych testov.
3. Kompenzačné zmeny v lebke a chrbtici.
4. Prudké skrátenie a zhrubnutie sternocleidomastoidného svalu.

Operácia sa vykonáva u detí starších ako dva roky. Technika chirurgického zákroku spočíva v disekcii postihnutého svalu. Po zošití rany sa v polohe hyperkorekcie hlavy aplikuje vatovo-gázový obväz. To umožňuje svalu vytvoriť jazvu z spojivového tkaniva už pri správnej polohe krku a hlavy. Po odstránení stehov (7-8 dní) sa aplikuje torakokraniálna sadrová obväz v polohe hyperkorekcie, t. j. hlava by mala byť naklonená na stranu oproti operovanej oblasti, vrátená na stranu operačnej rany. Fixácia sadrovou obväzom pokračuje 5-6 týždňov. Potom sa sadrová obväz odstráni a nasadí sa golier typu Shantz, ktorý sa nosí 6 mesiacov.

Prevencia

Prevencia vrodenej torticollis pozostáva z nasledujúcich opatrení:

1. Prevencia tehotenských patológií (toxikóza, nefropatia, anémia tehotných žien, nedostatok vitamínov, infekčné choroby).
2. Prevencia pôrodnej traumy.
3. Špeciálna starostlivosť o rizikové deti (veľký plod; predloženie panvovým koncom; priečna poloha plodu; ťažký pôrod; zlomenina kľúčnej kosti v pôrode; brachioplexitída v pôrode).
4. Včasná diagnostika patológie.
5. Fázy vyšetrenia detí (pôrodnica, klinika, materská škola, škola).
6. Postupná, etapová liečba pacienta od okamihu diagnózy až do obdobia ukončenia rastu.

[ 26 ]

Predpoveď

Prognóza úplného uzdravenia dieťaťa je často priaznivá, s včasnou liečebnou taktikou. Ak nie je možné problém odstrániť konzervatívnymi metódami, potom
je kozmetický efekt chirurgickej liečby tiež často priaznivý. Sekundárne degeneratívne zmeny v chrbtici niekedy spôsobujú závažné neurologické poruchy. Preto je dôležitá včasná diagnostika a komplexná liečba.

Torticollis u novorodenca, keď sa jeho príznaky objavia v tomto období, je častejšie svalový. Po masáži a cvičebných kurzoch sa dá napraviť a dieťa môže žiť plnohodnotný život. Dôležité je len včas začať liečbu a rozlišovať medzi rôznymi typmi torticollis pre správnu liečbu. V tomto prípade je prognóza na zotavenie priaznivá.

[ 27 ]