Kompletná parenterálna výživa: indikácie, monitorovanie, komplikácie

Parenterálna výživa je definovaná intravenózne. Čiastočná parenterálna výživa poskytuje len časť denných výživových potrieb a posilňuje jej príjem cez ústa. Mnoho hospitalizovaných pacientov dostáva tento roztok dextrózy alebo aminokyselín. Kompletná parenterálna výživa (PPP) spĺňa všetky denné potra- vinové potreby. Kompletná parenterálna výživa sa môže podávať v nemocnici alebo doma. Pretože roztoky na celkovú parenterálnu výživu sú koncentrované a môžu spôsobiť trombózu periférnych žíl, zvyčajne sa používa centrálny venózny katéter.

[1], [2], [3]

Indikácie pre úplnú parenterálnu výživu

Kompletná parenterálna výživa je predpísaná pre pacientov, ktorí nemajú GIT. Rozšírená, ale stále nedostatočne preskúmaná indikáciou je prevencia malnutrície (menej ako 50%, aby vyhovovali potrebám metabolické), trvajúca dlhšie ako 7 dní. Celková parenterálnej výživa je priradený pred a po liečbe pacientov s ťažkou podvýživou, ktoré nemôžu konzumovať veľké množstvo jedla orálne a pripravované na chirurgický zákrok, rádioterapia alebo chemoterapia. Totálna parenterálna výživa môže znížiť riziko komplikácií a úmrtnosti po veľkých operáciách, ťažkých popálenín, poranenia hlavy, a to najmä u pacientov so sepsou. Pacienti s poruchami, ktoré vyžadujú výrazné zníženie funkčnú aktivitu čriev (niektoré kroky s Crohnovou, ulcerózna kolitída, ťažká pankreatitída), alebo u detí s poruchami (vrodené vady, predĺžený hnačka z akejkoľvek príčiny), často tiež dobre reagujú na totálnu parenterálnej výžive.

Obsah živín

Pre úplnú parenterálnu výživu, voda (30-40 ml / kg / deň), energia (30-60 kcal / kg / deň, v závislosti od výdaja energie), aminokyseliny (1-2,0 g / kg / deň, katabolizmus), esenciálne mastné kyseliny, vitamíny a minerály. U detí, ktoré potrebujú úplnú parenterálnu výživu, sa požiadavky na tekutinu môžu líšiť a energetické nároky (120 kcal / kg / deň) a aminokyseliny (2,5 - 3,5 g / kg / deň) sú výrazne vyššie.

Základné roztoky pre úplnú parenterálnu výživu sa pripravujú v sterilných podmienkach v baleniach v litroch podľa štandardných vzorcov. Obvykle sú potrebné 2 litre štandardného roztoku denne. Roztoky sa môžu meniť na základe laboratórnych údajov, prítomnosti závažných porúch, hypermetabolizmu alebo iných faktorov. Často sa pridávajú komerčne dostupné lipidové emulzie na poskytnutie esenciálnych mastných kyselín a triglyceridov; 20 - 30% celkovej energie je doplnené lipidmi. Avšak odmietnutie lipidov a ich energie môže pomôcť obéznym pacientom mobilizovať endogénne zásoby tuku, čím sa zvýši ich citlivosť na inzulín.

Roztoky na celkovú parenterálnu výživu

Obvykle sa používajú rôzne riešenia. Elektrolyty je možné pridať tak, aby vyhovovali pacientovým potrebám.

Pacienti, ktorí majú zlyhanie obličiek a ktorí nie sú na dialýze, alebo ktorí majú hepatálnu insuficienciu, potrebujú roztok so zníženým obsahom bielkovín a vysokým percentom esenciálnych aminokyselín. U pacientov so srdcovým alebo renálnym zlyhaním by mal byť objem (tekutina), ktorý sa má podávať, obmedzený. Pre pacientov s respiračným zlyhaním by lipidová emulzia mala poskytnúť väčšinu kalórií bez bielkovín na minimalizáciu produkcie CO ₂ v metabolizme uhľohydrátov. Novorodenci potrebujú nižšiu koncentráciu dextrózy (17-18%).

Začiatok postupu pre úplnú parenterálnu výživu

Vzhľadom na to, že centrálny venózny katéter by mal zostať dlhší čas na mieste, sú potrebné prísne sterilné opatrenia počas inštalácie a údržby. Systém úplnej parenterálnej výživy by sa nemal používať na žiadne iné účely. Vonkajšia trubica musí byť vymenená každých 24 hodín od prvého nainštalovaného vrecka. Použitie vstavaných filtrov je kontroverzné a možno nepomôže. Bielizeň sa má skladovať sterilne a zvyčajne sa vymieňa každých 48 hodín s úplnou sterilitou. Ak sa vykonáva úplná parenterálna výživa mimo nemocnice, mali by sa pacienti naučiť rozpoznať symptómy infekcie a mali by im byť poskytnuté dobré domáce ošetrenie.

Roztok sa začal pomaly, pri rýchlosti 50% vypočítaných požiadaviek, použitím 5% roztoku dextrózy na kompenzáciu rovnováhy tekutín. Zdroje energie a dusík sa musia podávať súčasne. Počet štandardných jednotiek inzulínu pridaných priamo do roztoku na celkovú parenterálnu výživu závisí od hladiny glukózy v krvi; ak je hladina normálna a konečný roztok obsahuje zvyčajnú 25% koncentráciu dextrózy, zvyčajnou začiatočnou dávkou je 5 až 10 štandardných jednotiek inzulínu / liter kvapaliny na celkovú parenterálnu výživu.

Monitorovanie celkovej parenterálnej výživy

Dynamika postupu by mala sprevádzať vývojová schéma. Akýkoľvek tím odborníkov na výživu by mal neustále sledovať pacienta. Telesná hmotnosť, všeobecný krvný test, elektrolyty by sa mali kontrolovať opakovane (u pacientov denne). Krvná glukóza sa má skontrolovať každých 6 hodín, kým sa nestane stabilizovaná. Príjem a odstraňovanie kvapaliny sa musí pravidelne kontrolovať. Po stabilizácii pacienta sa krvné testy môžu vykonávať menej často.

Musia sa vykonať testy na posúdenie funkcie pečene. Plazmatické bielkoviny (napr. Sérový albumín, pravdepodobne transtyretín alebo proteín viažuci retinol); protrombínový čas; osmolalita plazmy a moču; Ca, Mg a fosfát (nie počas infúzie glukózy) by sa mali merať dvakrát týždenne. Úplné posúdenie výživového stavu (vrátane výpočtu BMI a antropometrických meraní) sa má opakovať v intervaloch 2 týždne.

Komplikácie úplnej parenterálnej výživy

Pri starostlivom sledovaní výživového tímu môže byť úroveň komplikácií nižšia ako 5%. Komplikácie môžu byť spojené s centrálnym venóznym katétrom alebo s poskytnutím živín.

Odchýlky od normálnych hladín glukózy sú celkom charakteristické. Hyperglykémia sa dá vyhnúť tým, kontinuálne monitorovanie hladiny glukózy v krvi úpravou dávky inzulínu v roztoku pre úplných parenterálnej výžive a zavedenie inzulínu subkutánne, ak je to nutné. Hypoglykémia môže byť eliminovaná okamžitým podaním koncentrovanej dextrózy. Liečba, v závislosti na stupni hypoglykémie sa podáva intravenózne v roztoku 50% dextrózy infúziu alebo 5% alebo 10% roztokom glukózy počas 24 hodín pred ďalším celkovú parenterálnu výživu prostredníctvom centrálneho venózneho katétra.

Odchýlky od normálnej hladiny elektrolytov a minerálnych látok v krvi musí byť korigované úpravou následné infúzie, alebo, ak je korekčný naliehavú potrebu, pretože príslušné infúzie do periférnych žíl. Nedostatok vitamínov a minerálov je zriedkavý v prípadoch, keď sú roztoky správne podávané. Dehydratácia môže byť korigovaná zavedením vody a 5% dextrózy do periférnej žily.

Hypervolémia (jeho prítomnosť sa dá predpokladať, ak je prírastok hmotnosti viac ako 1 kg / deň) sa môže vyskytnúť, ak veľké denné energetické požiadavky vyžadujú veľké objemy tekutiny.

Metabolické poškodenie kostí alebo demineralizácia kostí (osteoporóza alebo osteomalácia) sa vyvíja u niektorých pacientov, ktorí dostali úplnú parenterálnu výživu dlhšie ako 3 mesiace. Mechanizmus nie je známy. Progresia ochorenia môže spôsobiť ťažkú periartikulárnu bolesť, bolesť dolných končatín a spodnú časť chrbta. Dočasné alebo trvalé ukončenie úplnej parenterálnej výživy je jediný známy spôsob liečby.

Nežiaduce účinky na lipidových emulzií (vrátane dýchavice, alergické kožné reakcie, nevoľnosť, bolesti hlavy, bolesti dolnej časti chrbta, potenie, závraty) sú zriedkavé, ale môže rýchlo dôjsť, a to najmä v prípade, že rýchlosť lipidov sú viac ako 1,0 kcal / kg / hod , Môže nastať prechodná hyperlipidémia, najmä u pacientov s renálnou alebo hepatálnou insuficienciou; liečba sa zvyčajne nevyžaduje. Neskoré nežiaduce účinky lipidových emulzií: hepatomegália, mierne zvýšenie pečeňových enzýmov v krvi, splenomegália, trombocytopénia, leukopénia, a to najmä u predčasne narodených detí s syndróm dychovej tiesne - funkcie pľúc. Dočasné alebo trvalé spomalenie alebo zastavenie infúzie lipidovej emulzie môže zabrániť alebo minimalizovať tieto vedľajšie reakcie.

Medzi komplikácie v pečeni patrí dysfunkcia pečene, bolestivá hepatomegália a hyperamonémia. Môžu sa vyvinúť v akomkoľvek veku, ale sú najčastejšie u dojčiat, najmä predčasne narodených detí, ktorých pečeň je funkčne nezrelá. Na začiatku je plnou parenterálnou výživou tiež prechodná dysfunkcia pečene, v ktorej dochádza k zvýšeniu hladín transamináz, bilirubínu a alkalickej fosfatázy. Neskoré alebo pretrvávajúce zvýšenie môže byť dôsledkom nadmerného množstva aminokyselín. Patogenéza nie je známa. Ich prínos je pravdepodobne spôsobený cholestázou a zápalom. Niekedy sa vyvíja progresívna fibróza. Zníženie zavádzania bielkovín v takýchto situáciách môže byť užitočné. Bolestivá hepatomegália naznačuje nahromadenie tuku; zavedenie sacharidov by sa malo znížiť. Deti môžu vyvinúť hyperamonémiu. Symptómy zahŕňajú ospalosť, konvulzívne zášklby, celkovú paralýzu. Korekciou je pridanie arginínu v množstve 0,5-1,0 mmol / kg / deň. U dojčiat s hepatálnymi komplikáciami je potrebné obmedziť aminokyseliny na 1,0 g / kg / deň.

Komplikácie z žlčníka zahŕňajú cholelitiázu, stagnáciu žlče a cholecystitídu. Tieto komplikácie môžu byť spôsobené alebo zhoršené dlhodobým preťažením žlče v žlčníku. Podporuje sa stimuláciou jeho zníženia tým, že poskytuje 20-30% energie z tuku a zastavenie infúzie glukózy niekoľko hodín denne. Tiež pomáha jedlá prostredníctvom úst a enterálnej výživy. Niektorým pacientom s cholelitiázou pomáhajú metronidazol, kyselina ursodeoxycholová, fenobarbital, cholecystokinín.

[4], [5], [6]