Celková parenterálna výživa: indikácie, monitorovanie, komplikácie

Parenterálna výživa sa podľa definície podáva intravenózne. Čiastočná parenterálna výživa poskytuje iba časť denných nutričných potrieb a dopĺňa orálnu výživu. Mnoho hospitalizovaných pacientov dostáva touto metódou roztoky dextrózy alebo aminokyselín. Celková parenterálna výživa (TPN) zabezpečuje všetky denné nutričné potreby. TPN sa môže podávať v nemocnici alebo doma. Keďže roztoky TPN sú koncentrované a môžu spôsobiť periférnu venóznu trombózu, zvyčajne sa používa centrálny venózny katéter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indikácie pre totálnu parenterálnu výživu

Celková parenterálna výživa (TPN) je indikovaná pacientom s nefunkčným gastrointestinálnym traktom. Bežnou, ale málo preskúmanou indikáciou je prevencia podvýživy (splnené menej ako 50 % metabolických požiadaviek) trvajúcej dlhšie ako 7 dní. TPN je indikovaná pred a po liečbe ťažko podvyživených pacientov, ktorí nie sú schopní prijímať veľké množstvo potravy perorálne a ktorí sa pripravujú na operáciu, rádioterapiu alebo chemoterapiu. TPN môže znížiť morbiditu a mortalitu po rozsiahlych operáciách, ťažkých popáleninách, úrazoch hlavy a najmä u pacientov so sepsou. Pacienti s poruchami vyžadujúcimi si významné poškodenie funkcie čriev (niektoré štádiá Crohnovej choroby, ulcerózna kolitída, ťažká pankreatitída) alebo deti s poruchami (vrodené malformácie; dlhotrvajúca hnačka bez ohľadu na príčinu) často tiež dobre reagujú na TPN.

Obsah živín

Celková parenterálna výživa vyžaduje vodu (30 – 40 ml/kg/deň), energiu (30 – 60 kcal/kg/deň v závislosti od energetického výdaja), aminokyseliny (1 – 2,0 g/kg/deň v závislosti od stupňa katabolizmu), esenciálne mastné kyseliny, vitamíny a minerály. U detí, ktoré vyžadujú celkovú parenterálnu výživu, sa požiadavky na tekutiny môžu líšiť, ale požiadavky na energiu (120 kcal/kg/deň) a aminokyseliny (2,5 – 3,5 g/kg/deň) sú výrazne vyššie.

Zásobné roztoky na totálnu parenterálnu výživu sa pripravujú za sterilných podmienok v litrových nádobách podľa štandardných receptúr. Zvyčajne sú denne potrebné 2 litre zásobného roztoku. Roztoky sa môžu upravovať na základe laboratórnych nálezov, prítomnosti základných porúch, hypermetabolizmu alebo iných faktorov. Komerčne dostupné lipidové emulzie sa často pridávajú na zabezpečenie esenciálnych mastných kyselín a triglyceridov; 20 – 30 % celkovej energie tvoria lipidy. Vyhýbanie sa lipidom a ich energii však môže pomôcť obéznym pacientom mobilizovať endogénne zásoby tuku, čím sa zvýši ich citlivosť na inzulín.

Roztoky na totálnu parenterálnu výživu

Bežne sa používajú rôzne roztoky. Podľa potrieb pacienta sa môžu pridať elektrolyty.

Pacienti s renálnym zlyhaním, ktorí nie sú na dialýze, alebo pacienti s pečeňovým zlyhaním potrebujú roztoky so zníženým obsahom bielkovín a vysokým percentom esenciálnych aminokyselín. U pacientov so srdcovým alebo renálnym zlyhaním by mal byť podávaný objem (tekutina) obmedzený. U pacientov s respiračným zlyhaním by lipidová emulzia mala poskytovať väčšinu neproteínových kalórií, aby sa minimalizovala tvorba CO2 _počas metabolizmu sacharidov. Novorodenci potrebujú nižšie koncentrácie dextrózy (17 – 18 %).

Začatie postupu totálnej parenterálnej výživy

Keďže centrálny venózny katéter musí zostať zavedený dlhý čas, počas zavádzania a údržby sú potrebné prísne sterilné opatrenia. Systém totálnej parenterálnej výživy (TPN) by sa nemal používať na žiadny iný účel. Vonkajšia trubica by sa mala vymieňať každých 24 hodín od zavedenia prvého vaku. Použitie in-line filtrov je kontroverzné a pravdepodobne nie je užitočné. Posteľná bielizeň by sa mala udržiavať sterilná a zvyčajne sa vymieňať každých 48 hodín za úplnej sterility. Ak sa TPN podáva mimo nemocnice, pacientov by sa malo naučiť rozpoznať príznaky infekcie a mala by sa im poskytnúť dobrá domáca starostlivosť.

Infúzia sa začína pomaly, rýchlosťou 50 % vypočítanej potreby, s použitím 5 % dextrózy na kompenzáciu bilancie tekutín. Energia a dusík sa majú podávať súčasne. Množstvo štandardných jednotiek inzulínu pridaného priamo do roztoku TPN závisí od hladiny glukózy v krvi; ak je hladina normálna a výsledný roztok obsahuje obvyklú 25 % koncentráciu dextrózy, obvyklá počiatočná dávka je 5 – 10 štandardných jednotiek inzulínu/l roztoku TPN.

Monitorovanie totálnej parenterálnej výživy

Vývojový diagram by mal sprevádzať zákrok. Tím nutričnej podpory, ak je k dispozícii, by mal pacienta nepretržite monitorovať. Telesná hmotnosť, kompletný krvný obraz a elektrolyty by sa mali opakovane kontrolovať (u hospitalizovaných pacientov denne). Hladina glukózy v krvi by sa mala kontrolovať každých 6 hodín, kým sa stav nestabilizuje. Príjem a výdaj tekutín by sa mal tiež nepretržite monitorovať. Po stabilizácii pacienta sa krvné testy môžu vykonávať menej často.

Mali by sa vykonať testy pečeňových funkcií. Plazmatické bielkoviny (napr. sérový albumín, prípadne transtyretín alebo proteín viažuci retinol); protrombínový čas; osmolalita plazmy a moču; Ca, Mg a fosfát (nie počas infúzie glukózy) by sa mali merať dvakrát týždenne. Úplné nutričné vyšetrenie (vrátane výpočtu BMI a antropometrických meraní) by sa malo opakovať v 2-týždňových intervaloch.

Komplikácie totálnej parenterálnej výživy

Pri starostlivom monitorovaní nutričným tímom môže byť miera komplikácií nižšia ako 5 %. Komplikácie môžu súvisieť s centrálnym venóznym katétrom alebo so zásobovaním živinami.

Odchýlky od normálnych hladín glukózy sú pomerne bežné. Hyperglykémii sa možno vyhnúť kontinuálnym monitorovaním hladín glukózy v krvi, úpravou dávky inzulínu v roztoku na celkovú parenterálnu výživu a podávaním inzulínu subkutánne v prípade potreby. Hypoglykémiu možno upraviť okamžitým podaním koncentrovanej dextrózy. Liečba v závislosti od stupňa hypoglykémie pozostáva z intravenózneho podania 50 % dextrózy alebo infúzie 5 % alebo 10 % dextrózy počas 24 hodín pred obnovením celkovej parenterálnej výživy cez centrálny venózny katéter.

Odchýlky od normálnych hladín elektrolytov a minerálov v krvi by sa mali korigovať úpravou následných infúzií alebo, ak je korekcia naliehavo potrebná, začatím vhodných infúzií do periférnych žíl. Nedostatok vitamínov a minerálov je zriedkavý, ak sa roztoky podávajú správne. Dehydratáciu možno korigovať podaním vody a 5 % dextrózy do periférnej žily.

Hypervolémia (prejavovaná prírastkom hmotnosti väčším ako 1 kg/deň) sa môže vyskytnúť, keď si vysoké denné energetické nároky vyžadujú veľké objemy tekutín.

U niektorých pacientov, ktorí dostávajú totálnu parenterálnu výživu dlhšie ako 3 mesiace, sa vyvíja metabolické ochorenie kostí alebo demineralizácia kostí (osteoporóza alebo osteomalácia). Mechanizmus nie je známy. Progresia ochorenia môže spôsobiť silnú periartikulárnu bolesť, bolesť dolných končatín a bolesť v dolnej časti chrbta. Jedinou známou liečbou je dočasné alebo trvalé ukončenie totálnej parenterálnej výživy.

Nežiaduce reakcie na lipidové emulzie (vrátane dýchavičnosti, alergických kožných reakcií, nevoľnosti, bolesti hlavy, bolesti chrbta, potenia, závratov) sú zriedkavé, ale môžu sa vyskytnúť rýchlo, najmä ak sa lipidy podávajú rýchlosťou vyššou ako 1,0 kcal/kg/h. Môže sa vyskytnúť prechodná hyperlipidémia, najmä u pacientov s poruchou funkcie obličiek alebo pečene; liečba zvyčajne nie je potrebná. Medzi neskoré nežiaduce reakcie na lipidové emulzie patrí hepatomegália, mierne zvýšenie pečeňových testov, splenomegália, trombocytopénia, leukopénia a najmä u predčasne narodených detí so syndrómom respiračnej tiesne pľúcna dysfunkcia. Dočasné alebo trvalé spomalenie alebo zastavenie infúzie lipidovej emulzie môže týmto nežiaducim reakciám zabrániť alebo ich minimalizovať.

Medzi komplikácie pečene patrí dysfunkcia pečene, bolestivá hepatomegália a hyperamonémia. Môžu sa vyvinúť v akomkoľvek veku, ale najčastejšie sa vyskytujú u dojčiat, najmä predčasne narodených detí, ktorých pečeň je funkčne nezrelá. Prechodná dysfunkcia pečene sa môže vyskytnúť na začiatku totálnej parenterálnej výživy so zvýšením transaminázy, bilirubínu a alkalickej fosfatázy. Neskoré alebo pretrvávajúce zvýšenie môže byť spôsobené nadbytkom aminokyselín. Patogenéza nie je známa. Pravdepodobne k tomu prispieva cholestáza a zápal. Niekedy sa vyvinie progresívna fibróza. V týchto situáciách môže byť užitočné zníženie príjmu bielkovín. Bolestivá hepatomegália naznačuje hromadenie tukov; príjem sacharidov by sa mal znížiť. U dojčiat sa môže vyvinúť hyperamonémia. Medzi príznaky patrí ospalosť, zášklby a celková paralýza. Liečba sa vykonáva suplementáciou arginínom v dávke 0,5 – 1,0 mmol/kg/deň. U dojčiat s komplikáciami pečene by sa aminokyseliny mali obmedziť na 1,0 g/kg/deň.

Medzi komplikácie žlčníka patrí cholelitiáza, stagnácia žlče a cholecystitída. Tieto komplikácie môže spôsobiť alebo zhoršiť dlhodobá stagnácia žlče v žlčníku. Pomáha stimulácia jeho kontrakcie zabezpečením 20 – 30 % energie z tukov a zastavením infúzie glukózy na niekoľko hodín denne. Pomáha aj perorálna a enterálna výživa. Niektorým pacientom s cholelitiázou prospieva užívanie metronidazolu, kyseliny ursodeoxycholovej, fenobarbitalu a cholecystokinínu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]