Podvýživa je akútnym problémom 21. storočia

Podvýživa je forma podvýživy. Podvýživa môže byť dôsledkom nedostatočného príjmu živín, malabsorpcie, abnormálneho metabolizmu, straty živín hnačkou alebo zvýšených nutričných potrieb (ako sa to stáva pri rakovine alebo infekcii).

Podvýživa postupuje postupne; každé štádium zvyčajne trvá dlho. Najprv sa zmenia hladiny živín v krvi a tkanivách, potom dochádza k intracelulárnym zmenám v biochemických funkciách a štruktúre. Nakoniec sa objavia príznaky a symptómy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Rizikové faktory podvýživy

Podvýživa je spojená s mnohými poruchami a okolnosťami vrátane chudoby a sociálnej nepriazne. Riziko jej výskytu je tiež vyššie v určitých obdobiach (dojčenské obdobie, rané detstvo, dospievanie, tehotenstvo, dojčenie, staroba).

Dojčenské a detské obdobie. Dojčatá a deti sú obzvlášť náchylné na nutričné nedostatky kvôli ich vysokým energetickým a esenciálnym nutričným potrebám. Novorodenci s nedostatkom vitamínu K môžu vyvinúť hemoragické ochorenie novorodencov, čo je život ohrozujúca porucha. Výlučne dojčené dieťa môže vyvinúť nedostatok vitamínu B12, _ak je matka prísna vegetariánka. Podvyživené dojčatá a deti sú vystavené riziku bielkovinovej energetickej podvýživy, nedostatku železa, nedostatku folátu, nedostatku vitamínu A, nedostatku vitamínu C, nedostatku medi a nedostatku zinku. Počas puberty sa nutričné potreby zvyšujú, pretože sa zrýchľuje tempo celkového rastu. Podvýživa u dievčat a mladých žien môže byť spôsobená neurogénnou anorexiou nervosa, ktorá ich charakterizuje.

Tehotenstvo a laktácia. Počas tehotenstva a laktácie sa zvyšuje potreba živín. Počas tehotenstva sa môžu vyskytnúť odchýlky od bežnej stravy vrátane piky (konzumácia nevýživných látok, ako je íl a aktívne uhlie). Anémia z nedostatku železa je pomerne častá, rovnako ako anémia z nedostatku folátu, najmä u žien, ktoré užívali perorálnu antikoncepciu.

Starnutie. Starnutie, a to aj bez choroby alebo nutričného nedostatku, vedie k sarkopénii (postupná strata svalovej hmoty), ktorá začína po 40. roku života a nakoniec vedie k strate približne 10 kg svalovej hmoty u mužov a 5 kg u žien. Medzi príčiny patrí znížená fyzická aktivita a príjem potravy a zvýšené hladiny cytokínov (najmä interleukínu-6). U mužov je sarkopénia spôsobená aj zníženými hladinami androgénov. S pribúdajúcim vekom sa znižuje bazálny metabolizmus (predovšetkým v dôsledku poklesu svalovej hmoty), celková telesná hmotnosť, výška a kostrová hmota a priemerná hmotnosť tuku (ako percento telesnej hmotnosti) sa zvyšuje približne o 20 – 30 % u mužov a 27 – 40 % u žien.

Od 20. do 80. roku života sa príjem potravy znižuje, najmä u mužov. Anorexia spôsobená samotným procesom starnutia má mnoho príčin: znižuje sa adaptívna relaxácia fundusu žalúdka, zvyšuje sa sekrécia a aktivita cholecystokinínu, ktorý spôsobuje pocit sýtosti, a zvyšuje sa uvoľňovanie leptínu (anorexického hormónu produkovaného adipocytmi). Znížený čuch a chuť znižujú pôžitok z jedenia, ale zvyčajne len mierne znižujú množstvo konzumovaného jedla. Anorexia môže mať aj iné príčiny (napríklad osamelosť, neschopnosť kúpiť si jedlo a pripraviť si ho, demencia, niektoré chronické ochorenia, užívanie určitých liekov). Typickou príčinou podvýživy je depresia. Niekedy neurogénna anorexia, paranoja alebo manické stavy narúšajú jedenie. Problémy so zubami obmedzujú schopnosť žuť a následne tráviť a vstrebávať jedlo. Častou príčinou sú aj ťažkosti s prehĺtaním (napr. v dôsledku záchvatov, mozgových príhod, iných neurologických porúch, kandidózy pažeráka alebo xerostómie). Chudoba alebo funkčné poškodenie obmedzujú prístup k príjmu živín.

Ľudia v domovoch dôchodcov sú obzvlášť ohrození rozvojom syndrómu proteínovej a energetickej podvýživy (PEMS). Často sú dezorientovaní a nedokážu vyjadriť, že sú hladní alebo aké jedlá uprednostňujú. Môžu byť fyzicky neschopní sa sami najesť. Môžu byť veľmi pomalí pri žuvaní alebo prehĺtaní a pre inú osobu môže byť únavné kŕmiť ich dostatočným množstvom jedla. Nedostatočný príjem a vstrebávanie vitamínu D, ako aj nedostatočné vystavenie sa slnku, vedú k osteomalácii.

Rôzne poruchy a lekárske zákroky. Diabetes, niektoré chronické poruchy gastrointestinálneho traktu, resekcie čriev a niektoré ďalšie operácie gastrointestinálneho traktu vedú k zhoršenej absorpcii vitamínov rozpustných v tukoch, vitamínu B, vápnika a železa. Celiakia, pankreatická insuficiencia alebo iné poruchy môžu viesť k malabsorpcii. Znížená absorpcia môže prispieť k nedostatku železa a osteoporóze. Ochorenie pečene zhoršuje akumuláciu vitamínov A a B a narúša metabolizmus bielkovín a zdrojov energie. Zlyhanie obličiek predisponuje k nedostatku bielkovín, železa a vitamínu D. Nedostatočný príjem potravy môže viesť k anorexii u pacientov s rakovinou, depresiou a AIDS. Infekcie, trauma, hypertyreóza, rozsiahle popáleniny a dlhotrvajúca horúčka zvyšujú metabolické nároky.

Vegetariánska strava. Nedostatok železa sa môže vyskytnúť u vegetariánov, ktorí konzumujú „vajcia a mlieko“ (hoci takáto strava môže byť zárukou dobrého zdravia). Prísni vegetariáni môžu mať nedostatok vitamínu B12, _ak nekonzumujú drožďové extrakty alebo fermentované potraviny ázijského typu. Majú tiež znížený príjem vápnika, železa a zinku. Strava pozostávajúca výlučne z ovocia sa neodporúča, pretože má nedostatok bielkovín, sodíka a mnohých mikroživín.

Módne diéty. Niektoré módne diéty vedú k nedostatku vitamínov, minerálov a bielkovín, poruchám srdca, obličiek a metabolizmu a niekedy aj k smrti. Veľmi nízkokalorické diéty (<400 kcal/deň) nedokážu dlhodobo udržať zdravie.

Lieky a výživové doplnky. Mnohé lieky (napr. látky potláčajúce chuť do jedla, digoxín) znižujú chuť do jedla, zatiaľ čo iné zhoršujú vstrebávanie alebo metabolizmus živín. Niektoré lieky (napr. látky stimulujúce chuť do jedla) majú katabolické účinky. Niektoré lieky môžu zhoršiť vstrebávanie mnohých živín; napríklad antikonvulzíva môžu zhoršiť vstrebávanie vitamínov.

Závislosť od alkoholu alebo drog. Pacienti so závislosťou od alkoholu alebo drog môžu zanedbávať svoje nutričné potreby. Môže byť tiež narušené vstrebávanie a metabolizmus živín. Užívatelia drog podávajúci intravenózne lieky sa často stávajú podvyživenými, rovnako ako alkoholici, ktorí konzumujú viac ako jeden liter tvrdého alkoholu denne. Alkoholizmus môže spôsobiť nedostatok horčíka, zinku a niektorých vitamínov vrátane tiamínu.

Príznaky podvýživy

Príznaky sa líšia v závislosti od príčiny a typu nutričného nedostatku.

Diagnóza je založená na výsledkoch anamnézy a stravy, fyzikálneho vyšetrenia, analýzy zloženia tela a selektívnych laboratórnych testov.

Anamnéza. Anamnéza by mala zahŕňať otázky týkajúce sa príjmu potravy, nedávnych zmien hmotnosti a rizikových faktorov podvýživy vrátane užívania liekov a alkoholu. Neúmyselná strata viac ako 10 % bežnej hmotnosti počas troch mesiacov naznačuje vysokú pravdepodobnosť podvýživy. Sociálna anamnéza by mala zahŕňať otázky o tom, či má pacient k dispozícii peniaze na jedlo a či si ho môže kúpiť a pripraviť.

Pri vyšetrení pacienta podľa orgánov a systémov je potrebné zamerať sa na príznaky nutričného nedostatku. Napríklad bolesť hlavy, nevoľnosť a diplopia môžu naznačovať intoxikáciu vitamínom A.

Fyzikálne vyšetrenie. Fyzikálne vyšetrenie by malo zahŕňať meranie výšky a hmotnosti, rozloženie tuku a antropometrické stanovenie svalovej hmoty. Index telesnej hmotnosti [BMI = hmotnosť (kg)/výška (m)] upravuje hmotnosť podľa výšky. Ak je hmotnosť pacienta <80 % predpokladanej výšky alebo ak je BMI <18, malo by sa mať podozrenie na podvýživu. Hoci sú tieto zistenia užitočné pri diagnostikovaní podvýživy, majú malú špecifickosť.

Plocha svalovej oblasti strednej hornej časti predlaktia sa používa na odhad svalovej hmoty tela. Táto plocha sa vypočíta na základe hrúbky kožného záhybu tricepsu (TSF) a obvodu strednej časti predlaktia. Obe merania sa vykonávajú na rovnakom mieste, pričom pravá ruka pacienta je v uvoľnenej polohe. Priemerný obvod strednej hornej časti predlaktia je približne 32 + 5 cm u mužov a 28 ± 6 cm u žien. Vzorec na výpočet plochy svalovej oblasti strednej hornej časti predlaktia v centimetroch štvorcových je uvedený vyššie.

Tento vzorec upravuje plochu svalov hornej časti predlaktia z hľadiska tuku a kostí. Priemerné hodnoty pre plochu svalov strednej časti hornej časti predlaktia sú -54 ±11 cm u mužov a 30 ±7 cm u žien. Hodnota menšia ako 75 % tejto normy (v závislosti od veku) naznačuje úbytok čistej telesnej hmoty. Toto meranie je ovplyvnené fyzickou aktivitou, genetickými faktormi a úbytkom svalov súvisiacim s vekom.

Fyzikálne vyšetrenie by sa malo zamerať na špecifické príznaky nutričných nedostatkov. Mali by sa hľadať príznaky PEM (napr. edém, kachexia, vyrážka). Vyšetrenie by sa malo zamerať aj na príznaky stavov, ktoré môžu predisponovať k nutričným nedostatkom, ako sú zubné problémy. Mal by sa posúdiť duševný stav, pretože depresia a kognitívny pokles môžu viesť k úbytku hmotnosti.

Široko používané kompletné nutričné hodnotenie (CNA) využíva informácie z anamnézy pacienta (napr. úbytok hmotnosti, zmeny v príjme potravy, gastrointestinálne príznaky), údaje z fyzikálneho vyšetrenia (napr. úbytok svalovej hmoty a podkožného tuku, opuchy, ascites) a posúdenie nutričného stavu pacienta lekárom. Validované Mini Nutritional Assessment (MNA) sa používa a je tiež široko používané na posúdenie nutričného stavu u starších dospelých.

Diagnóza podvýživy

Rozsah potrebných laboratórnych testov nie je jasný a môže závisieť od finančnej situácie pacienta. Ak je príčina zrejmá a možno ju napraviť (napr. život ohrozujúca situácia), testovanie je málo užitočné. Iní pacienti vyžadujú podrobnejšie posúdenie.

Príznaky a symptómy podvýživy

Región/Systém	Príznak alebo znak	Deficit
Celkový vzhľad	Kachexia	Energia
Koža	Vyrážka	Veľa vitamínov, zinok, esenciálne mastné kyseliny
	Vyrážka na miestach vystavených slnku	Niacín (pelagra)
	Ľahkosť tvorby modrín	Vitamíny C alebo K
Vlasy a nechty	Riedenie alebo vypadávanie vlasov	Bielkoviny
	Predčasné šedivenie vlasov	Selén
	Nechty v tvare „lyžice“	Železo
Oči	"Nočná slepota"	Vitamín A
	Keratomalácia	Vitamín A
Ústa	Cheilitída a glositída	Riboflavín, niacín, pyridoxín, železo
	Krvácajúce ďasná	Vitamín C, riboflavín
Končatiny	Edém	Bielkoviny
Nervový systém	Parestézia a znecitlivenie nôh a rúk	Tiamín
	Kŕče	Vápnik, horčík
	Kognitívne a senzorické poruchy	Tiamín (beriberi), niacín (pelagra), pyridoxín, vitamín B
	Demencia	Tiamín, niacín, vitamín B
Muskuloskeletálny systém Systém	Strata svalovej hmoty	Bielkoviny
	Deformácie kostí (krivé nohy, deformované kolenné kĺby, zakrivenie chrbtice)	Vitamín D, Ca
	Krehkosť kostí	Vitamín D
	Bolesť a opuch kĺbov	Vitamín C
Gastrointestinálny trakt	Hnačka	Bielkoviny, niacín, kyselina listová, vitamín B
	Hnačka a zmena chuti	Zinok
	Dysfágia a bolesť pri prehĺtaní (Plummerov-Vinsonov syndróm)	Železo
Endokrinný	Zväčšená štítna žľaza	Jód

Svalová oblasť strednej hornej časti predlaktia u dospelých

Štandard (%)	Muži (%)	Ženy (%)	Svalová hmota
100 ±20	54±11	30±7	Primerané
75	40	22	Prijateľné
60	32	18 rokov	Vyčerpanie
50	27	15	Kachexia

Priemerná svalová hmotnosť strednej hornej časti predlaktia ± 1 štandardná odchýlka. Na základe údajov z Národných prieskumov zdravia a výživy I a II.

Najčastejšie používaným laboratórnym testom je meranie sérových bielkovín. Pokles albumínu a iných bielkovín [napr. prealbumínu (transtyretínu), transferínu, proteínu viažuceho retinol] môže naznačovať nedostatok bielkovín alebo PEM. S postupujúcou podvýživou hladiny albumínu klesajú pomaly; hladiny prealbumínu, transferínu a proteínu viažuceho retinol klesajú rýchlo. Meranie albumínu je relatívne lacné a lepšie predpovedá morbiditu, mortalitu a úmrtnosť ako iné bielkoviny. Korelácia hladín albumínu s morbiditou a mortalitou však môže byť spôsobená faktormi, ktoré nie sú spojené s diétou, ale aj s diétou. Zápal produkuje cytokíny, ktoré spôsobujú, že albumín a iné markery bielkovín v strave opúšťajú krvný obeh a vstupujú do tkanív, čím znižujú ich sérové hladiny. Keďže prealbumín, transferín a proteín viažuci retinol sa počas hladovania znižujú rýchlejšie ako albumín, ich meranie sa niekedy používa na diagnostikovanie alebo posúdenie závažnosti akútneho hladovania. Nie je však jasné, či sú citlivejšie alebo špecifickejšie ako albumín.

Celkový počet lymfocytov sa dá vypočítať a často klesá s postupujúcou podvýživou. Podvýživa vedie k významnému poklesu CD4 ⁺ T buniek, takže toto meranie je užitočné u pacientov, ktorí nemajú AIDS.

Kožné testy s použitím antigénov pomáhajú identifikovať oslabenú bunkovú imunitu pri PEM a niektorých ďalších poruchách spojených s podvýživou.

Iné laboratórne testy (merania hladín vitamínov a minerálov) sa používajú selektívne na diagnostikovanie špecifických typov deficitných stavov.

[ 5 ], [ 6 ]