Umelá výživa a výživové prípravky

Mnoho podvyživených pacientov potrebuje umelú výživu, ktorá je zameraná na zvýšenie svalovej hmoty. Perorálna výživa je náročná pre pacientov s anorexiou alebo pre tých, ktorí majú problémy s príjmom potravy, trávením a vstrebávaním. Rôzne behaviorálne prístupy, vrátane odmien za jedenie, ohrievania alebo dochucovania jedál, prípravy obľúbených alebo veľmi chutných jedál, povzbudzovania ku každej malej zjedenej porcii, spoločného vytvárania jedálneho lístka a pomoci s kŕmením, sú niekedy veľmi účinné.

Ak sú behaviorálne prístupy neúčinné, je indikovaná umelá výživa: perorálna, enterálna sonda, parenterálna výživa. Umelá výživa sa nepredpisuje umierajúcim pacientom alebo pacientom s ťažkou demenciou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Predpovedanie potrieb potravín

Nutričné potreby sa dajú predpovedať pomocou vzorcov alebo merať nepriamou kalorimetriou. Celkový energetický výdaj (TEE) a potreba bielkovín sa zvyčajne vypočítavajú. TEE sa zvyčajne určuje na základe hmotnosti pacienta, úrovne aktivity a stupňa metabolickej aktivity (metabolický dopyt); TEE sa pohybuje od 25 kcal/kg/deň u sedavých, nestresovaných jedincov do 40 kcal/kg/deň u kriticky chorých jedincov. TEE sa skladá z bazálneho energetického výdaja (BEE, zvyčajne približne 70 % TEE), energie spotrebovanej na metabolizmus živín (10 % TEE) a energie vynaloženej na fyzickú aktivitu (20 % TEE). Podvýživa môže znížiť TEE až o 20 %. Stavy, ktoré zvyšujú metabolické nároky (kritické ochorenie, infekcia, zápal, trauma, chirurgický zákrok), môžu zvýšiť TEE, ale zriedkavo o viac ako 50 %.

Harrisova-Benediktova rovnica umožňuje odhadnúť BZE:

Muži: kcal/deň = 66 + [13,7 hmotnosť (kg)] + + [5 výška (cm)] - (6,8 vek)

Ženy: kcal/deň = 665 + [9,6 hmotnosti (kg)] + [1,8 výšky (cm)] - (4,7 veku)

Hodnotu REE možno odhadnúť aj pripočítaním približne 10 % k hodnote REE u neaktivnych jedincov a až 40 % u kriticky chorých jedincov.

Pre zdravých jedincov je denná potreba bielkovín 0,8 g/kg. Avšak u pacientov s metabolickým stresom alebo zlyhaním obličiek, ako aj u starších ľudí, môže byť vyššia.

EER sa dá merať nepriamou kalorimetriou s použitím metabolickej komory (uzavretý systém spätného dýchania, ktorý určuje energetický výdaj na základe celkovej produkcie CO2 ₎. Metabolická komora si vyžaduje špecializované znalosti a nie je vždy k dispozícii. Kalorimetria sa dá použiť aj na monitorovanie energetického výdaja.

Približný denný príjem bielkovín pre dospelých

Štát	Potreba (g/kg ideálnej telesnej hmotnosti/deň)
Norma	0,8
Vek > 70 rokov	1,0
Zlyhanie obličiek bez dialýzy	0,8 – 1,0
Zlyhanie obličiek s dialýzou	1,2 – 1,5
Metabolický stres (kritický stav, trauma, popáleniny, chirurgický zákrok)	1,0 – 1,8

Vyhodnotenie reakcie na umelú výživu

Neexistuje žiadny „zlatý štandard“ na posúdenie tejto reakcie. Užitočná môže byť svalová hmota bez tuku, index telesnej hmotnosti (BMI), analýza zloženia tela a distribúcia telesného tuku. Môže sa použiť aj dusíková bilancia, odpoveď na kožný antigén, merania svalovej sily a nepriama kalorimetria.

Dusíková bilancia, ktorá odráža rovnováhu medzi požiadavkami na bielkoviny a ich prísunom, je rozdiel medzi príjmom dusíka a jeho vylučovaním. Pozitívna bilancia (t. j. väčší príjem ako strata) naznačuje dostatočný príjem. Presné meranie nie je možné, ale je užitočné pri posudzovaní reakcie na umelú výživu. Odhadované straty dusíka pozostávajú zo strát dusíka močom (vypočítaných z obsahu močovinového dusíka v správne odobratej 24-hodinovej vzorke moču) plus strát stolicou (1 g/deň, ak bola prítomná stolica; vynechať, ak stolica nebola prítomná) plus ďalšie nemerané straty (3 g).

Reakcia na kožné antigény (index precitlivenosti oneskoreného typu) sa často normalizuje, keď podvyživený pacient pozitívne reaguje na parenterálnu výživu (je pre neho adekvátna). Reakciu na kožné antigény však môžu ovplyvniť aj iné faktory.

Svalová sila nepriamo odráža nárast svalovej hmoty tela. Môže sa merať kvantitatívne (sila úchopu dlane dynamometriou) alebo elektrofyziologicky (zvyčajne stimuláciou lakťového nervu elektródou).

Stanovenie hladín sérových bielkovín, najmä krátkodobých: prealbumínu, proteínu viažuceho retinol a transferínu, pomáha posúdiť reakciu na umelú výživu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Enterálna výživa sondou

Tento typ výživy sa používa u pacientov, ktorí majú fungujúci gastrointestinálny trakt, ale nemôžu prijímať dostatok živín perorálne, pretože potrebujú vysoké hladiny energie a bielkovín, alebo nie sú ochotní alebo neochotní prijímať potravu perorálne. Enterálna výživa, na rozdiel od parenterálnej výživy, pomáha udržiavať štruktúru a funkciu gastrointestinálneho traktu; je tiež lacnejšia a pravdepodobne spôsobí menej komplikácií.

Medzi špecifické indikácie patrí dlhotrvajúca anorexia, závažný PEM, kóma, znížené vedomie, zlyhanie pečene, neschopnosť prijímať potravu perorálne v dôsledku traumy hlavy, krku alebo neurologickej traumy a kritické stavy (napr. popáleniny) spôsobujúce metabolický stres. Medzi ďalšie indikácie patrí príprava čriev na operáciu u ťažko chorých alebo podvyživených pacientov, uzavretie trvalej enterostómie, syndróm krátkeho čreva po masívnej resekcii čreva alebo poruchy, ktoré môžu spôsobiť malabsorpciu (napr. Crohnova choroba).

Metóda a technika. Ak sa kŕmenie sondou vykonáva kratšie ako 6 týždňov, zvyčajne sa používa sonda malého kalibru, mäkká nazogastrická alebo nazoenterická (napr. nasoduodenálna), vyrobená zo silikónu alebo polyuretánu. Ak poškodenie nosa alebo jeho deformácia sťažuje zavedenie sondy do nosa, zavádzajú sa orogastrické alebo oroenterické sondy.

Pri zavedení sondy dlhšie ako 6 týždňov je zvyčajne potrebná gastrostómia alebo jejunostómia. Sonda sa zvyčajne zavádza endoskopicky, chirurgicky alebo rádiograficky. Voľba závisí od schopností lekára a preferencií pacienta. Jejunostomické sondy sú vhodné pre pacientov s kontraindikáciami na gastrostómiu (napr. gastrektómia, črevná obštrukcia nad jejunom). Nesú však prinajmenšom rovnaké (hoci mnohí si myslia, že menšie) riziko tracheobronchiálnej aspirácie ako gastrostómia. Jejunostomické sondy sa ľahko uvoľňujú a vo všeobecnosti sa používajú iba u hospitalizovaných pacientov.

Chirurgické zavedenie vyživovacej sondy je obzvlášť vhodné, keď endoskopické a rádiografické zavedenie nie je k dispozícii, je technicky nemožné alebo nebezpečné (napr. v prípade volvulu čriev). Môže sa použiť otvorená laparotómia alebo laparoskopia.

Zmesi živín

Medzi bežne používané tekuté výživové receptúry patria výživové moduly (štandardné balíčky živín) a polymérne alebo iné špecializované výživové receptúry.

Nutričné moduly sú komerčne dostupné produkty, ktoré obsahujú iba jednu živinu: bielkoviny alebo tuky, alebo sacharidy. Nutričné moduly sa môžu používať samostatne na liečbu špecifického nedostatku alebo sa môžu kombinovať s inými výživovými prípravkami na úplné uspokojenie nutričných potrieb.

Polymérne formuly (vrátane homogenizovaných a komerčných bezlaktózových alebo mliečnych formul) sú komerčne dostupné a poskytujú kompletnú a vyváženú stravu. Môžu sa používať na bežnú orálnu alebo sondovú výživu. Bezlaktózové formuly používané u hospitalizovaných pacientov sú zvyčajne polymérne formuly. Formuly na báze mlieka sú však chutnejšie ako formuly bez laktózy. Pacienti s intoleranciou laktózy môžu tolerovať formulácie na báze mlieka, ak sa podávajú pomaly a kontinuálne.

Hydrolyzované bielkoviny alebo niekedy zmesi aminokyselín sa používajú u pacientov, ktorí majú ťažkosti s trávením komplexných bielkovín. Tieto prípravky sú však drahé a zvyčajne zbytočné. Väčšina pacientov s pankreatickou insuficienciou, ak sa im podávajú enzýmy, a väčšina pacientov s malabsorpciou dokáže stráviť komplexné bielkoviny.

Užitočné môžu byť aj iné špecializované receptúry (napr. vysokokalorické receptúry s vysokým obsahom bielkovín pre pacientov s nedostatkom tekutín; receptúry bohaté na vlákninu pre pacientov so zápchou).

Aplikácia. Pacienti by mali sedieť s čelom postele zdvihnutým v uhle 30-45 počas enterálneho kŕmenia a potom ešte 2 hodiny po kŕmení. Kŕmenie sondou sa podáva ako bolusy niekoľkokrát denne alebo kontinuálnou infúziou. Bolusové kŕmenie sa predpisuje pacientom, ktorí nie sú schopní nepretržite sedieť vzpriamene. Kontinuálna infúzia je nevyhnutná, ak bolusové kŕmenie spôsobuje nevoľnosť; táto metóda môže znížiť pravdepodobnosť hnačky a aspirácie.

Pri bolusovom podávaní sa celkový denný objem rozdelí na 4 – 6 porcií, ktoré sa podávajú cez sondu so striekačkou alebo gravitačnou infúziou zo zaveseného vaku. Po podaní sa sonda prepláchne vodou, aby sa zabránilo upchatiu.

Keďže kŕmenie nazogastrickou alebo nazoduodenálnou sondou často spočiatku spôsobuje hnačku, kŕmenie sa zvyčajne začína malými množstvami zriedeného prípravku, ktoré sa zvyšujú, pokiaľ to pacient toleruje. Väčšina výživových doplnok obsahuje 0,5, 1 alebo 2 kcal/ml. Kŕmenie sa často začína roztokom s koncentráciou 0,5 kcal/ml (pripraveným 50 % zriedením komerčného roztoku s koncentráciou 1 kcal/ml) pri rýchlosti 50 ml/h. Alternatívou je roztok s koncentráciou 1 kcal/ml pri rýchlosti 25 ml/h. Tieto roztoky zvyčajne neposkytujú dostatok vody, najmä ak vracanie, hnačka, potenie alebo horúčka zvyšujú stratu vody. Ďalšia voda sa podáva ako bolus cez sondu alebo intravenózne. Po niekoľkých dňoch sa môže rýchlosť alebo koncentrácia zvýšiť na roztok s koncentráciou 1 kcal/ml pri rýchlosti 50 ml/h alebo viac, aby sa splnili energetické a vodné požiadavky. Kŕmenie jejunostomickou sondou vyžaduje ešte väčšie zriedenie lieku a menšie objemy. Kŕmenie sa zvyčajne začína koncentráciou < 0,5 kcal/ml a rýchlosťou 25 ml/h. Po niekoľkých dňoch je možné koncentrácie a objemy zvýšiť, aby sa nakoniec splnili energetické a vodné požiadavky. Maximálna dávka, ktorú pacient dokáže tolerovať, je zvyčajne 0,8 kcal/ml pri 125 ml/h pri dennej dávke 2400 kcal.

Komplikácie

Komplikácie sú bežné a môžu byť závažné. Hadičky, najmä tie veľké, môžu spôsobiť eróziu tkaniva v nose, hrdle alebo pažeráku. Niekedy sa vyvinie zápal dutín. Husté (viskózne) roztoky alebo tablety môžu upchať lúmen hadičiek, najmä malých. Túto blokádu možno niekedy zmierniť podaním roztoku pankreatických enzýmov alebo iných komerčných produktov.

Hadičky sa môžu uvoľniť, najmä jejunostomické hadičky. Je oveľa ťažšie vymeniť hadičku a komplikácie sa vyskytnú s väčšou pravdepodobnosťou, ak bola hadička zavedená invazívne ako neinvazívne.

Nazogastrické sondy sa môžu intrakraniálne posunúť, ak je kribriformná platnička narušená závažnou traumou tváre. Nazogastrické alebo orogastrické sondy sa môžu posunúť do tracheobronchiálneho stromu, čo u citlivých pacientov spôsobuje kašeľ a dávenie. Tracheobronchiálne posunutie môže u otupených pacientov spôsobiť len málo príznakov. Ak sa tracheobronchiálne posunutie nerozpozná, potrava sa môže dostať do pľúc a spôsobiť zápal pľúc. Posunutá gastrostomická alebo jejunostomická sonda sa môže dostať do peritoneálnej dutiny a spôsobiť peritonitídu v dôsledku podávania potravy do intraperitoneálneho priestoru.

Hnačka a gastrointestinálne ťažkosti spôsobené intoleranciou na jednu z hlavných zložiek výživových zmesí, najmä pri bolusovom podávaní, sa vyskytujú u 20 % pacientov a u 50 % kriticky chorých pacientov. Sorbitol, často prítomný v tekutých liekoch podávaných sondou, môže hnačku zhoršiť. Môže sa vyvinúť aj nevoľnosť, vracanie, bolesť brucha a občas aj mezenterická ischémia.

K aspirácii môže dôjsť aj pri správnom umiestnení sond v dôsledku refluxu alebo nekompatibility orofaryngeálnych sekrétov a potravy. Aspirácii sa dá vyhnúť udržiavaním hornej časti tela pacienta vo zdvihnutej polohe.

Môže sa vyvinúť elektrolytová nerovnováha, hyperglykémia, hypervolémia a hyperosmolarita. Odporúča sa kontinuálne monitorovanie telesnej hmotnosti, krvných elektrolytov, glukózy, horčíka a fosfátov (denne počas prvého týždňa).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]