Abscesy mozgu a miechy: liečba a prognóza

Liečba abscesov mozgu a miechy

Liečba mozgových abscesov môže byť konzervatívna a chirurgická. Spôsob liečby závisí predovšetkým od štádia vývoja abscesu, jeho veľkosti a lokalizácie.

V štádiu vzniku encefalitického zamerania (trvanie anamnézy je až 2 týždne), ako aj pri malých abscesoch (<3 cm v priemere) je indikovaná konzervatívna liečba. Zvyčajnou taktikou je empirická antibiotická liečba. Niektorí chirurgovia preferujú stereotaktickú biopsiu na konečné overenie diagnózy a izolácie patogénu.

Absolútna indikácia pre operáciu verí abscesy, čo spôsobuje zvýšený vnútrolebečný tlak a mozgu rozmiestnenie, a nachádza sa v blízkosti komorového systému (prestávka hnisu do komorového systému sa často stáva fatálne). Pri traumatických abscesoch, ktoré sa nachádzajú v blízkosti cudzieho tela, sa chirurgická intervencia tiež stáva zvolenou metódou, pretože takýto zápalový proces nemožno konzervatívne vyliečiť. Indikácie pre operáciu sú aj hubové abscesy, hoci prognóza v tejto situácii je mimoriadne nepriaznivá bez ohľadu na spôsob liečby.

Pri abscesoch nachádzajúcich sa v životne dôležitých a hlbokých štruktúrach (mozgový kameň, viditeľný návrat, subkortikálne jadrá) je priama chirurgická intervencia kontraindikovaná. V takýchto prípadoch je metódou voľby môže byť Stereotaxický metóda - punkcie absces a vyprázdňovanie s jedno alebo opakované (niekoľko dní namontovaných na katétra), vymývaním dutinu a zavedenie antibakteriálnych liečiv.

Ťažké somatické ochorenia sa nepovažujú za absolútnu kontraindikáciu chirurgického zákroku, pretože stereotaktická operácia sa môže uskutočňovať pri lokálnej anestézii.

Pacienti vo veľmi vážnom stave (terminálna kóma) sú akékoľvek chirurgické zákroky kontraindikované.

Zásady liečby abscesov mozgu a miechy

Empirické (pred výsledkom výsevu alebo keď nie je možné identifikovať patogén), antibiotická terapia musí pokrývať maximálne možné spektrum patogénov. Preto sa používa nasledujúci algoritmus.

• Pacienti bez kraniocerebrálnej traumy alebo neurochirurgických zásahov v histórii predpisovania nasledujúcich liekov súčasne:
  • vankomycín (dospelí - 1 g dvakrát denne v / v, deti - 15 mg / kg 3-krát denne);
  • generovanie cefalosporínu III (napr. Cefotaxim);
  • metronidazol (dospelí - 30 mg / kg denne pre 2-4 injekcie, deti - 10 mg / kg trikrát denne).
• Pacienti s posttraumatickými abscesmi metronidazolom sa nahradia rifampicínom v dávke 9 mg na 1 kg telesnej hmotnosti 1 krát denne vo vnútri.
• U pacientov s imunodeficienciou (inými ako HIV) je najpravdepodobnejším pôvodcom mozgového abscesu Cryptococcus neoformans, menej často Aspergillus spp. alebo Candida spp. V tomto ohľade sú priradené amfotericín B v dávke 0,5 až 1,0 mg / kg za deň intravenózne alebo lipozomálny amfotericín B - 3 mg / kg za deň intravenózne s postupným zvyšovaním dávky na 15 mg / kg za deň. Táto absces zmiznutie podľa Neuroimaging techniky podával flukonazol 400 mg / deň orálne a 10 týždňov, a potom prenesené do pacienta konštantnej udržiavacie dávky 200 mg / deň.
• U pacientov s HIV je najpravdepodobnejším príčinným faktorom mozgového abscesu Toxoplasma gondii, takže pri empirickej liečbe takýchto pacientov sa používa sulfadiazín s pyrimetamínom.

Ak sa získa kultúra patogénu, liečba sa zmení s ohľadom na antibiotikum. So sterilným výsevom pokračujte v empirickej antibiotickej terapii.

Trvanie intenzívnej antibiotickej liečby trvá najmenej 6 týždňov, po ktorých sa odporúča predpísať perorálne antibakteriálne lieky počas ďalších 6 týždňov.

Použitie glukokortikoidov vedie k zníženiu závažnosti a rýchlejší regresii vláknité kapsule abscesu, že aj zodpovedajúce antibiotickej liečby, ale inak môže dôjsť k rozšíreniu zápalového procesu mimo primárnej lézie. Preto je vymenovanie glukokortikoidov odôvodnené iba zvyšujúcim sa edémom a dislokáciou mozgu, v iných prípadoch si otázka vyžaduje diskusiu.

Chirurgická liečba abscesov mozgu a miechy

Hlavná metóda liečby väčšiny mozgových intracerebrálnych abscesov je teraz jednoduchá alebo odvodňovaná. Podstatou metódy je inštalácia katétra do dutiny abscesu, cez ktorú sa hnis evakuuje a zavedú sa antibakteriálne lieky. Ak je to možné, je dutina po dobu niekoľkých dní druhá sada menším priemerom katétra cez to sa robí pre infúziu premývacieho roztoku (obvykle iba 0,9% roztok chloridu sodného, Účinnosť antimikrobiálnych látok k nej pridá nebolo preukázané). Abscesová drenáž zahŕňa povinnú antibiotickú terapiu (prvý empirický, potom - s prihliadnutím na citlivosť izolovaného patogénu na antibiotiká).

Alternatívnou metódou je stereotaktická aspirácia abscesového obsahu bez inštalácie drenáže. Výhodou metódy je nižšie riziko sekundárnej infekcie a miernejšie požiadavky na kvalifikáciu zdravotníckeho personálu (monitorovanie fungovania systému prítoku a odtoku si vyžaduje špeciálne vedomosti a dôkladnú pozornosť). Pri použití tejto metódy je však v približne 70% prípadov potrebné opakované odsávanie.

Pri viacerých abscesoch sa zameriava predovšetkým na drenáž, najvýznamnejší v klinickom zobrazení alebo na najnebezpečnejšie komplikácie (dislokácia mozgu, penetrácia hnisu do komorového systému atď.).

Keď sa používajú subdurálne abscesy alebo drenáž empyému, systém dodávania a extrakcie sa nepoužíva.

Operácie úplného odstránenia abscesu spolu s kapsulou bez otvorenia abscesu sa v súčasnosti v dôsledku vysokých traumatických stavov nepoužívajú. Výnimky sú hubové a nokardioznye (spôsobené Nocardia asteroides, menej často Nocardia brasiliensis) abscesy, ktoré sa vyvíjajú u pacientov s nedostatkom imunitného systému. Radikálne odstránenie abscesov v takýchto situáciách trochu zlepšuje prežitie.

Chirurgická liečba epidurálnych abscesov je rovnaká ako u osteomyelitídy.

Výhľad

Prognóza abscesov mozgu závisí od mnohých faktorov. Veľmi dôležitá je schopnosť určiť patogén a jeho citlivosť na antibakteriálne liečivá, čo umožňuje smerovú patogenetickú liečbu. Dôležitou úlohou vo výsledku choroby je reaktivita organizmu, počet abscesov, včasnosť a adekvátnosť terapeutických opatrení.

Letelnosť s mozgovými abscesmi je asi 10%, invalidita je asi 50%. Takmer tretina prežívajúcich pacientov vyvíja epileptický syndróm.

Subdurálny empyém je prognosticky menej priaznivý ako mozgové abscesy, pretože neprítomnosť hnisavých hraníc ohniska indikuje buď vysokú virulenciu patogénu alebo extrémne nízku rezistenciu pacienta. Letalita pre subdurálny empyém je asi 50%. V prípade hubového empyému u pacientov s nedostatočnou imunitou dosahuje 100%.

Epidurálne abscesy a empyém majú obvykle priaznivú prognózu. Infekcia takmer nikdy neprestupuje cez neporušenú tuhú medulu a sanácia osteomyelitídy sa zameriava na odstránenie epidurálneho empyému.

[1], [2], [3], [4], [5]