Abscesy mozgu a miechy - liečba a prognóza

Liečba abscesov mozgu a miechy

Liečba mozgových abscesov môže byť konzervatívna a chirurgická. Spôsob liečby závisí predovšetkým od štádia vývoja abscesu, jeho veľkosti a lokalizácie.

V štádiu tvorby encefalitického ložiska (trvanie anamnézy je do 2 týždňov), ako aj v prípade malých (<3 cm v priemere) abscesov je indikovaná konzervatívna liečba. Empirická antibakteriálna liečba sa stáva obvyklou taktikou. Niektorí chirurgovia uprednostňujú stereotaktickú biopsiu na konečné overenie diagnózy a izoláciu patogénu.

Absolútne indikácie pre chirurgický zákrok sa považujú za abscesy, ktoré spôsobujú zvýšený intrakraniálny tlak a dislokáciu mozgu, ako aj tie, ktoré sa nachádzajú v blízkosti ventrikulárneho systému (prenik hnisu do ventrikulárneho systému je často smrteľný). V prípade traumatických abscesov nachádzajúcich sa v blízkosti cudzieho telesa sa chirurgický zákrok stáva tiež metódou voľby, pretože takýto zápalový proces nemožno liečiť konzervatívne. Plesňové abscesy sa tiež považujú za indikáciu pre chirurgický zákrok, hoci prognóza je v tejto situácii mimoriadne nepriaznivá bez ohľadu na spôsob liečby.

V prípade abscesov lokalizovaných v životne dôležitých a hlbokých štruktúrach (mozgový kmeň, talamus, subkortikálne jadrá) je priamy chirurgický zákrok kontraindikovaný. V takýchto prípadoch môže byť metódou voľby stereotaktická metóda - punkcia abscesu a jeho vyprázdnenie jednorazovým alebo opakovaným (cez katéter zavedený niekoľko dní) výplachom dutiny a zavedením antibakteriálnych liekov.

Závažné somatické ochorenia sa nepovažujú za absolútnu kontraindikáciu chirurgického zákroku, pretože stereotaktická chirurgia sa môže vykonať v lokálnej anestézii.

U pacientov v extrémne vážnom stave (terminálna kóma) je akýkoľvek chirurgický zákrok kontraindikovaný.

Zásady liečby abscesov mozgu a miechy liekmi

Empirická (pred získaním výsledkov kultivácie alebo ak nie je možné identifikovať patogén) antibakteriálna terapia by mala pokrývať maximálne možné spektrum patogénov. Preto sa používa nasledujúci algoritmus.

• Pacientom bez anamnézy traumatického poranenia mozgu alebo neurochirurgického zákroku sa súčasne predpisujú nasledujúce lieky:
  • vankomycín (dospelí - 1 g 2-krát denne intravenózne; deti - 15 mg/kg 3-krát denne);
  • cefalosporíny tretej generácie (napr. cefotaxím);
  • metronidazol (dospelí - 30 mg/kg denne v 2-4 dávkach; deti - 10 mg/kg 3-krát denne).
• U pacientov s posttraumatickými abscesmi sa metronidazol nahrádza rifampicínom v dávke 9 mg na 1 kg telesnej hmotnosti jedenkrát denne perorálne.
• U pacientov s imunodeficienciou (okrem HIV) je najpravdepodobnejším pôvodcom mozgového abscesu Cryptococcus neoformans, menej často Aspergillus spp. alebo Candida spp. V tejto súvislosti sa im predpisuje amfotericín B v dávke 0,5-1,0 mg/kg denne intravenózne alebo lipozomálny amfotericín B - 3 mg/kg denne intravenózne s postupným zvyšovaním dávky na 15 mg/kg denne. Ak absces vymizne podľa neurozobrazovacích metód, flukonazol sa predpisuje perorálne v dávke 400 mg/deň až 10 týždňov a potom sa pacienti prevedú na konštantnú udržiavaciu dávku 200 mg/deň.
• U pacientov s HIV je najpravdepodobnejším pôvodcom mozgového abscesu Toxoplasma gondii, preto sa pri empirickej liečbe takýchto pacientov používa sulfadiazín s pyrimetamínom.

Ak sa získa kultúra patogénu, liečba sa zmení s ohľadom na antibiogram. Ak je kultúra sterilná, pokračuje sa v empirickej antibakteriálnej liečbe.

Trvanie intenzívnej antibakteriálnej liečby je najmenej 6 týždňov, po ktorých sa odporúča predpísať perorálne antibakteriálne lieky počas ďalších 6 týždňov.

Použitie glukokortikoidov vedie k zníženiu závažnosti a rýchlejšiemu spätnému vývoju fibróznej kapsuly abscesu, čo je dobré pri adekvátnej antibakteriálnej liečbe, ale inak môže spôsobiť šírenie zápalového procesu mimo primárneho zamerania. Preto je predpisovanie glukokortikoidov opodstatnené iba pri narastajúcom edéme a dislokácii mozgu; v iných prípadoch si táto otázka vyžaduje diskusiu.

Chirurgická liečba abscesov mozgu a miechy

Hlavnou metódou liečby väčšiny intracerebrálnych abscesov mozgu je v súčasnosti jednoduchá alebo prítokovo-odtoková drenáž. Podstatou metódy je zavedenie katétra do dutiny abscesu, cez ktorý sa odvádza hnis a podávajú sa antibakteriálne liečivá. Ak je to možné, do dutiny sa na niekoľko dní zavedie druhý katéter s menším priemerom, cez ktorý sa vykonáva infúzia premývacieho roztoku (zvyčajne sa používa 0,9% roztok chloridu sodného, účinnosť pridania antibakteriálnych liečiv doň nebola preukázaná). Drenáž abscesu zahŕňa povinnú antibakteriálnu terapiu (najprv empirickú, potom s prihliadnutím na citlivosť izolovaného patogénu na antibiotiká).

Alternatívnou metódou je stereotaktická aspirácia obsahu abscesu bez inštalácie drenáže. Výhodou tejto metódy je nižšie riziko sekundárnej infekcie a miernejšie požiadavky na kvalifikáciu zdravotníckeho personálu (kontrola fungovania prítokovo-odtokového systému si vyžaduje špeciálne znalosti a zvýšenú pozornosť). Pri použití tejto metódy je však v približne 70 % prípadov potrebná opakovaná aspirácia.

Pri viacerých abscesoch sa najprv drénuje ložisko, ktoré je najvýznamnejšie v klinickom obraze alebo najnebezpečnejšie z hľadiska komplikácií (dislokácia mozgu, prienik hnisu do ventrikulárneho systému atď.).

V prípade subdurálnych abscesov alebo empyému sa používa drenáž; systém prítoku a odtoku sa nepoužíva.

Operácie úplného odstránenia abscesu spolu s kapsulou bez jej otvorenia sa v súčasnosti nepoužívajú kvôli vysokej traumatizácii. Výnimkou sú plesňové a nokardiózne (spôsobené Nocardia asteroides, menej často Nocardia brasiliensis) abscesy, ktoré sa vyvíjajú u imunodeficientných pacientov. Radikálne odstránenie abscesov v takýchto situáciách do istej miery zlepšuje prežitie.

Chirurgická liečba epidurálnych abscesov je rovnaká ako pri osteomyelitíde.

Predpoveď

Prognóza mozgových abscesov závisí od mnohých faktorov. Veľký význam má schopnosť určiť patogén a jeho citlivosť na antibakteriálne lieky, čo umožňuje cielenú patogenetickú terapiu. Dôležitú úlohu vo výsledku ochorenia zohráva reaktivita tela, počet abscesov, včasnosť a primeranosť liečebných opatrení.

Úmrtnosť z mozgových abscesov je približne 10 %, invalidita je približne 50 %. Takmer tretina prežívajúcich pacientov vyvinie epileptický syndróm.

Subdurálne empyémy sú prognosticky menej priaznivé ako mozgové abscesy, pretože absencia hnisavých hraníc ložiska naznačuje buď vysokú virulenciu patogénu, alebo extrémne nízku rezistenciu pacienta. Úmrtnosť pri subdurálnych empyémoch je približne 50 %. Pri plesňových empyémoch u imunodeficientných pacientov sa blíži k 100 %.

Epidurálne abscesy a empyémy majú zvyčajne priaznivú prognózu. Infekcia takmer nikdy nepreniká cez intaktnú dura mater a debridement osteomyelitického ložiska umožňuje elimináciu epidurálneho empyému.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]